Przypadek 14 - Jak właściwie leczyć pacjentkę ze schizofrenią w starszym wieku?

Pacjentka 62-letnia, leczona z powodu schizofrenii, zgłosiła się ze skierowaniem od lekarza PZP w związku z pogorszeniem stanu psychicznego. Ostatni raz była hospitalizowana przed 10 laty, w tutejszym szpitalu. 

Przy przyjęciu: pacjentka z silnym lękiem, zgłaszała objawy somatyzacyjne i myśli suicydalne. Wiązała to z powrotem syna z zakładu karnego. Chora odczuwała niepokój, nie mogła spać w nocy, twierdziła, że jej ciało się wykręca. Powtarzała, że „nie ma myśli i osobowości”. Dotychczas przyjmowała amisulpryd w dawce 400 mg 1-1-0. 

W badaniu przy przyjęciu: świadomość jasna, orientacja auto- i allopsychiczna prawidłowa, nastrój obniżony, napęd w normie, afekt blady, obecne formalne zaburzenia myślenia, uczucie pustki w głowie, niepokój. Pacjentka nie ujawniała doznań psychotycznych, potwierdzała myśli samobójcze.

Na oddziale: pacjentka izolująca się, małomówna, z ubogim kontaktem pozawerbalnym. Napęd obniżony, nastrój obojętny, blada afektywnie. W postawie jednostajna. Zalegająca w łóżku. Początkowo na oddziale nie była chętna do rozmów. W trakcie dalszej hospitalizacji, podczas badania skupiała się na twierdzeniu, że „nie ma myśli i osobowości”. Wypowiedzi chorej były mało spontaniczne, nie wypowiadała się na inne tematy. Pomimo wielokrotnych zachęt nie chciała wychodzić na spacery. Izolowała się, nie nawiązywała relacji z innymi pacjentami.

Pacjentka na oddziale była leczona zachowawczo. Podczas hospitalizacji kilkukrotnie modyfikowano farmakoterapię. Początkowo do dotychczasowego leczenia dołączono olanzapinę – bez poprawy. Zadecydowano o kolejnej zmianie leczenia na klozapinę – z częściowym efektem. Ze względu na utrzymujący się nasilony niepokój wprowadzono augmentację pregabaliną w dawce 300 mg/24 h. Ostatecznie w związku z dominującymi objawami negatywnymi włączono kariprazynę (do 3 mg/24 h). W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano znaczną poprawę stanu psychicznego. Pod koniec hospitalizacji zmniejszyło się nasilenie formalnych zaburzeń myślenia. Wyrównały się nastrój i napęd. Obserwowano poprawę w zakresie afektu. W znaczny sposób poprawiła się aktywność, pacjentka chętnie korzystała ze spacerów, brała udział w warsztatach terapeutycznych, prawidłowo nawiązywała kontakty społeczne. Rytmy dobowe wyrównane. Sen i łaknienie w normie. Bez myśli samobójczych. W trakcie hospitalizacji nie ujawniała zachowań agresywnych ani autoagresywnych.

Pacjentka została wypisana z oddziału do domu w stanie poprawy, z dalszymi zaleceniami.

Pytanie kliniczne:

Jak właściwie leczyć pacjentkę ze schizofrenią w starszym wieku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Pacjentka w wieku senioralnym od wielu lat leczona z powodu schizofrenii paranoidalnej została przyjęta do szpitala w celu korekty leczenia przeciwpsychotycznego, ze względu na kolejny nawrót objawów choroby pomimo stosowania się do zaleceń lekarskich. Przebieg schizofrenii, który wiąże się z powstawaniem zmian neurodegeneracyjnych, może powodować, że mimo systematycznego leczenia farmakologicznego dochodzi do pogorszenia stanu psychicznego i nawrotu objawów pozytywnych lub negatywnych choroby podstawowej. W takiej sytuacji niezbędna jest korekta farmakoterapii. U osób w starszym wieku, z wieloletnim przebiegiem choroby stosowanie monoterapii nie zawsze jest skuteczną strategią terapeutyczną. Z drugiej strony najczęstszym jatrogennym błędem medycznym jest polipragmazja, związana zwykle z liczną współchorobowością i potrzebą leczenia wielu jednostek chorobowych. Należy pamiętać, że osiągnięcie remisji u osób w starszym wieku zazwyczaj trwa dłużej ze względu na fizjologiczne procesy starzenia się. Wybrana strategia farmakologiczna u opisanej pacjentki jest optymalna. Po utrwaleniu się poprawy stanu psychicznego należy rozważyć zasadność stosowania wskazanej ilości leków i sposobu dawkowania, mając na uwadze zwiększone ryzyko metaboliczne w przypadku przyjmowania klozapiny i pregabaliny.