Przypadek 16 - Jakie powinno być dalsze postępowanie terapeutyczne?

Pacjentka, lat 32, została przyjęta w trybie pilnym z psychiatrycznej izby przyjęć, po interwencji członków rodziny. Zgodnie z ich relacją kobieta od mniej więcej 6 lat co pewien czas zachowywała się agresywnie. Od około 3 lat, okresowo, prowadziła rozmowy z samą sobą. Do krewnych zamieszkałych w innym mieście wysyłała liczne paczki zawierające np. ubrania – twierdziła, że nie chce być im nic winna. Według relacji rodziny spędzała czas, licząc coś przy komputerze – utrzymywała, że pracuje jako księgowa, ale od 3 lat nie uzyskiwała żadnych dochodów, zaciągnęła jedynie pożyczkę w banku. Zdarzało się, że zaniedbywała podstawowe czynności. Rodzinę zaniepokoiło również, że w dokumentach bankowych określiła się jako wdowa, wpisała także podwójne nazwisko, mimo że bliscy nie wiedzieli nic o jej rzekomym zamążpójściu. Pacjentka nie była dotychczas leczona psychiatrycznie. 

Badanie psychiatryczne – wywiad uzyskany od pacjentki: kobieta jest jedynaczką, mieszka z rodzicami. Ukończyła liceum wieczorowe, ale nie zdała matury. Od około miesiąca pacjentka odczuwa pogorszenie nastroju i nerwowość. Powodem jest „brak bratniej duszy” – jej koleżanki wyszły za mąż i nie ma z nimi takich relacji, jak przed kilkoma laty. Stan psychiczny: świadomość jasna, orientacja co do własnej osoby i czasu – prawidłowa, co do miejsca – pacjentka twierdzi, że jest w szpitalu psychiatryczno-ginekologicznym. Nastrój obojętny, afekt blady. Chora zgłasza omamy słuchowe pod postacią pisków i szumów, neguje omamy w postaci głosów. Wypowiada treści urojeniowe dotyczące oddziaływania (czuje negatywną energię bijącą od ekranu komputera) oraz liczne dotyczące fałszywych wspomnień. Neguje występowanie myśli suicydalnych. Sen okresowo zaburzony, apetyt w normie.

Hospitalizacja (172 dni na oddziale psychiatrycznym): po przyjęciu na oddział chora wypowiadała liczne treści urojeniowe dotyczące zdalnej pracy w charakterze księgowej w firmie Idylla z siedzibą we Wrocławiu. Podawała nazwisko rzekomego pracodawcy oraz NIP zakładu pracy niewidniejący w wykazie COIG. Stwierdzono występowanie omamów pamięciowych, których treść dotyczyła tragicznie zmarłych partnerów życiowych, w tym rzekomego męża. Urojeniowym wspomnieniom towarzyszyło wyraźne poczucie autentyczności – kobieta utrzymywała, że jest wdową, i podpisywała się podwójnym nazwiskiem. Pacjentka bez wglądu chorobowego – twierdziła, że jest na oddziale z powodu alergii lub dlatego, że „była nerwowa po wyrwaniu zęba”. Odczuwała silny lęk dotyczący wykonywanych badań – pobierania krwi, rezonansu magnetycznego. Obserwowano zaburzenia afektu: zubożenie, spłycenie oraz niedostosowanie afektywne. Zaburzenia asocjacji: rozluźnienie skojarzeń, alogię, hipoabulię. Zaburzenia w wyrażaniu emocji: wyraźne spłycenie i zubożenie. Pacjentka zdradzała cechy dysocjacji, rozszczepienia osobowości.

W trakcie pobytu wykonano rezonans magnetyczny głowy z użyciem środka kontrastowego –nie stwierdzono odchyleń istotnych klinicznie. Zgodnie z zaleceniami po konsultacji neurologicznej przeprowadzono diagnostykę w kierunku choroby Wilsona i porfirii – badania nie potwierdziły występowania tych schorzeń. Przeprowadzono również konsultację okulistyczną i ginekologiczną, wykonano USG jamy brzusznej – wyniki bez odchyleń.

U pacjentki postawiono rozpoznanie schizofrenii paranoidalnej. W trakcie hospitalizacji podjęto liczne próby farmakoterapii neuroleptykami drugiej generacji (olanzapina, rysperydon, arypiprazol, amisulpryd). Stan pacjentki nie uległ znaczącej poprawie, utrzymywały się objawy psychotyczne w postaci urojeń, blady afekt z redukcją napędu psychoruchowego i okresowym niepokojem oraz obniżeniem nastroju. Ze względu na niepełną odpowiedź zdecydowano się na zastosowanie klozapiny i augmentację lamotryginą, jednak z uwagi na wystąpienie objawów niepożądanych lamotryginę odstawiono, dołączając ostatecznie dobrze tolerowany przez pacjentkę arypiprazol. Po stopniowym osiągnięciu docelowych dawek leczniczych klozapiny (700 mg/24 h) i arypiprazolu (30 mg/24 h) nastąpiła poprawa stanu psychicznego. Omamy słuchowe ustąpiły. Poprawił się nastrój. Pacjentka dostosowała się do warunków szpitalnych, współpracowała z personelem medycznym. Czynnie uczestniczyła w życiu oddziału, nawiązywała kontakty interpersonalne. Nie wykazywała zachowań agresywnych. Przyjęła wiadomość o diagnozie, nie uzyskała jednak pełnego wglądu w chorobę. 

Ponieważ u pacjentki rozpoznano schizofrenię paranoidalną, postanowiono ocenić jej funkcjonowanie poznawcze. Do badania wykonanego kilka dni przed wypisem wybrano Przesiewową Skalę Funkcji Poznawczych w Schizofrenii (CSSS – Cognitive Screening Scale for Schizophrenia). W trakcie badania pacjentka pozostawała spokojna, pogodna, pozytywnie nastawiona do testu i badającego. Uważnie słuchała przedstawianych treści i starała się wykonać wszystkie zadania. Najlepiej poradziła sobie z zadaniem sprawdzającym zdolność skupienia uwagi i podatność na zakłócenia. Zadowalające wyniki uzyskała także w ocenie obszarów myślenia przez analogię oraz tworzenia pojęć nadrzędnych. Jednak wynik ogólny (4/22) wypadł poniżej normy, wskazując na zaburzenia funkcji poznawczych w przebiegu choroby.

Wypis: ze względu na przewlekły charakter choroby podstawowej pacjentka wymaga pomocy innych osób w zakresie kontrolowania przyjmowanych leków, zgłaszania się na kontrolne wizyty lekarskie oraz codziennych czynności. Wnioskowano o ustalenie stopnia niepełnosprawności – została orzeczona niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym. Przy wypisie pacjentka w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości somatycznych. Świadomość jasna, orientacja pełna, nastrój wyrównany, napęd w normie. Bez myśli i tendencji suicydalnych, ostrych objawów psychotycznych i zachowań agresywnych. Obecne rezydualne objawy w postaci pseudomnezji. Sen i apetyt w normie. Opuściła oddział pod opieką rodziny.

Dalsze leczenie ambulatoryjne: pacjentka zmotywowana do dalszego leczenia w warunkach ambulatoryjnych, pod opieką matki regularnie stawia się na wizyty w poradni zdrowia psychicznego, współpracuje w ramach terapii, przyjmuje leki regularnie i z dobrą tolerancją.

Pytanie kliniczne: 

Jakie powinno być dalsze postępowanie terapeutyczne?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek obrazuje przebieg schizofrenii, która pojawia się w relatywnie młodym wieku u kobiety, co jest zwykle niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Ponadto u pacjentki od wielu lat występują objawy psychotyczne, które nie były leczone, co dodatkowo pogarsza rokowanie. Potwierdza to wielomiesięczna hospitalizacja, w czasie której włączano zgodnie z obrazem klinicznym kolejne leki przeciwpsychotyczne, bez zadowalających efektów terapeutycznych. Prawidłowym postępowaniem było przeprowadzenie dodatkowych badań w celu znalezienia przyczyny lekooporności psychozy lub zidentyfikowania ewentualnego innego jej źródła. Ostatecznie u pacjentki postawiono diagnozę schizofrenii oraz ustabilizowano stan psychiczny za pomocą terapii skojarzonej klozapiną i arypiprazolem w wysokich dawkach. Leczenie to pozwoliło uzyskać remisję objawów, jednak nadal utrzymywały się objawy rezydualne określone przez autorkę opisu przypadku jako pseudomnezje. Optymalną strategią terapeutyczną na przyszłość byłoby zastosowanie arypiprazolu w formie długo działających iniekcji oraz kontynuowanie terapii klozapiną w celu uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej. Warto zaznaczyć, że ostateczną ocenę efektów działania klozapiny należy przeprowadzić dopiero po 12 tygodniach stosowania leku. W przypadku braku redukcji objawów rezydualnych warto rozważyć dołączenie niewielkich dawek kariprazyny w celu poprawy funkcjonowania i redukcji objawów negatywnych.