Przypadek 32 - Czy w przypadku hiperprolaktynemii wdrożone postępowanie jest właściwe?

Pacjentka 33-letnia, z wieloletnim wywiadem schizofrenii, wielokrotnie hospitalizowana w szpitalu psychiatrycznym, zgłosiła się ze skierowaniem od lekarza psychiatry z powodu pogorszenia stanu psychicznego (trwającego od około 2 tygodni). Chora jest mieszkanką domu pomocy społecznej. Przy przyjęciu świadoma, wszechstronnie zorientowana. Afekt blady, kontakt utrudniony. Wypowiedzi zdawkowe, o przedłużonej latencji, zdradzające obecność urojeń cenestetycznych. Pacjentka zgłaszała wrażenie „palenia w środku” i wydobywających się z wnętrza ciała krzyków. Chora w widocznym lęku, skarżyła się na silny niepokój. Nastrój i napęd psychoruchowy znacznie obniżone. W ostatnim czasie pacjentka ograniczyła spożywanie pokarmów stałych. Obciążona somatycznie nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2. Dotychczas stosowała klozapinę w dawce do 300 mg/24 h, amisulpryd 800 mg/24 h. Leki przyjmowała nieregularnie. W trakcie hospitalizacji zachowywała się spokojnie, większość czasu spędzała w łóżku, nie nawiązywała kontaktów z innymi pacjentami, nie uczestniczyła w zajęciach terapeutycznych. Nastrój obojętny, wypowiedzi zdawkowe, tok myślenia spowolniały. Potwierdzała występowanie doznań omamowych. Negowała myśli suicydalne, nie przejawiała zachowań agresywnych ani autoagresywnych. W związku ze zgłaszanymi przez chorą zaburzeniami miesiączkowania, mlekotokiem, nadmierną sennością w ciągu dnia skontrolowano stężenie prolaktyny (3812 mj./l). Wykonano badanie rezonansu magnetycznego celowane na przysadkę mózgową – nie stwierdzono niepokojących zmian rozrostowych. Z uwagi na prawdopodobieństwo hiperprolaktynemii polekowej oraz występowanie objawów negatywnych zadecydowano o odstawieniu amisulprydu i zastąpieniu go kariprazyną w dawce początkowej 3 mg/24 h.

Pytanie kliniczne:

Czy w przypadku hiperprolaktynemii wdrożone postępowanie jest właściwe?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek dotyczy młodej kobiety chorej na schizofrenię z wieloletnim wywiadem chorobowym i niesatysfakcjonującą współpracą w leczeniu. Pacjentka jest pensjonariuszką domu pomocy społecznej, w toku choroby utrzymują się u niej zarówno objawy pozytywne, jak i negatywne schizofrenii. Chora na stałe otrzymywała dwa leki przeciwpsychotyczne – klozapinę i amisulpryd. Z uwagi na występujące kliniczne oraz laboratoryjne objawy hiperprolaktynemii podjęto decyzję o modyfikacji terapii. Odstawienie amisulprydu i wdrożenie leczenia kariprazyną jest prawidłowym postępowaniem terapeutycznym. Kariprazyna to lek przeciwpsychotyczny III generacji o niskim potencjale wywoływania hiperprolaktynemii. Dodatkowo wykazuje korzystny wpływ na uporczywe objawy negatywne występujące w przebiegu schizofrenii. Systematyczne przyjmowanie leków jest kluczowym elementem terapii. W opisanym przypadku brak współpracy w tym zakresie może wynikać z działań niepożądanych związanych z leczeniem. Amisulpryd i rysperydon to atypowe leki przeciwpsychotyczne często wywołujące hiperprolaktynemię. Do innych możliwych do zastosowania działań w przypadku hiperprolaktynemii polekowej zaliczamy redukcję dawki leku przeciwpsychotycznego lub dołączenie leku korygującego (np. bromokryptyny lub kabergoliny). Taka strategia byłaby odpowiednia, gdyby pacjentka odnosiła istotne korzyści z zastosowanego leczenia lub gdyby był to jedyny lek możliwy do zastosowania u chorej, przynoszący remisję objawów choroby. Ważnym elementem oddziaływań terapeutycznych w przypadku braku współpracy w leczeniu jest psychoedukacja pacjenta. Warto zwrócić uwagę, że u chorych, u których nie ma pewności co do zadowalającej współpracy w leczeniu, klozapina powinna być stosowana jako ostateczność.