Przypadek 40 - Czy zastosowane postępowanie terapeutyczne było prawidłowe? Jak leczyć pacjentkę ze schizofrenią lekooporną?

Pacjentka 55-letnia, wielokrotnie hospitalizowana psychiatrycznie z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej (ostatni raz 10 lat temu). Kontynuowała leczenie w poradni zdrowia psychicznego, regularnie zgłaszając się na wizyty. Przez kilkanaście lat była leczona klozapiną, jednak 2 miesiące przed aktualną hospitalizacją lekarz PZP zmodyfikował farmakoterapię ze względu na wystąpienie ślinotoku. Wcześniej chora przyjmowała prydynol, arypiprazol i klozapinę, a bezpośrednio przed obecnym przyjęciem olanzapinę (5 mg), prydynol (2 × 1 tabl.), hydroksyzynę (w razie bezsenności). Od czasu zmiany leków doszło do pogorszenia stanu psychicznego i pobudzenia.
Z wywiadu uzyskanego od siostry pacjentki wynikało, że chora zaczęła się inaczej zachowywać mniej więcej miesiąc temu. Nie spała w nocy, nie chciała wpuścić rodziny do domu, mówiła do siebie, trzaskała drzwiami, przeklinała. Wcześniej funkcjonowała dobrze przez 3,5 roku.
Przy przyjęciu: pacjentka niespokojna, skarżyła się na lęk i drażliwość. Twierdziła, że w nocy prześladowały ją różne obrazy pojawiające się „w głowie”. Zgłaszała natrętne myśli, w których przeklinała różne osoby. Ksobnie interpretowała otoczenie. Uskarżała się ponadto na występujące w ostatnim czasie konflikty i złe traktowanie przez siostrę, z którą mieszkała od lat.
Podczas badania: tok myślenia rozkojarzony, rozwlekły, odpowiedzi poza płaszczyzną pytania. Nastrój obniżony. Afekt labilny, momentami płaczliwa, chwilami śmieje się nieadekwatnie. Ujawnia omamy słuchowe i wzrokowe. Urojenia odsłonięcia myśli, czytania w myślach, ksobne. Bezkrytyczna wobec choroby.
Podczas hospitalizacji: początkowo zastosowano olanzapinę w dawce stopniowo zwiększanej od 5 do 15 mg 1 ×/24 h, lorazepam 2 × 1 mg, kwas walproinowy 2 × 300 mg. Stan psychiczny pacjentki nie uległ poprawie. Po 2 tygodniach chora dalej była niespokojna, podenerwowana, wyzywała inne pacjentki, twierdziła, że podglądano ją podczas kąpieli. Zgłaszała, że gdy się zdenerwuje, w jej głowie pojawiają się szumy. Zwiększono dawkę olanzapiny do 20 mg. W następnym tygodniu dwukrotnie w godzinach wieczornych pacjentka była pobudzona, niespokojna, drażliwa, zachowywała się w sposób niedostosowany, nie reagowała na uwagi, nie chciała spać. Otrzymała leki uspokajające doraźnie. Zmodyfikowano leczenie, włączając rysperydon 1-0-2 mg z równoczesną redukcją dawki olanzapiny do 10 mg wieczorem. Bez poprawy. Podjęto decyzję o zmianie leczenia na perazynę, stopniowo zwiększając dawkę od 3 × 25 mg do 125-100-125 mg. Pacjentka była spokojniejsza, ale nadal skarżyła się na złe traktowanie przez siostrę i wspominała różne urazy doznane w przeszłości. Zwiększono dawkę kwasu walproinowego do 3 × 500 mg, olanzapiny do 20 mg i rozpoczęto stopniową redukcję dawki perazyny aż do odstawienia. Pacjentka zgłaszała, że w dalszym ciągu przeklina w myślach siostrę, która niesprawiedliwie ją traktowała, oraz księdza, który kiedyś ją skrytykował. Swoje przemyślenia spisywała na kartce. Z informacji uzyskanych z rozmowy telefonicznej z siostrą pacjentki wynikało, że chora wysyłała do niej SMS-y z przekleństwami, w których groziła, że ją zabije. Momentami jednak, podczas odwiedzin, była miła i dziękowała jej za opiekę. Podjęto decyzję o ponownej próbie włączenia do leczenia klozapiny. Stopniowo zwiększano dawkę do 400 mg/24 h, uzyskując poprawę funkcjonowania społecznego i zmniejszenie napięcia. Nadal utrzymywały się natrętne myśli. Zadecydowano o włączeniu do leczenia sertraliny w dawce 50 mg, uzyskując ustąpienie natręctw.
Pacjentka została wypisana do domu w stanie poprawy: spokojna, dobrze funkcjonująca społecznie, w pozytywnych relacjach z rodziną, bez skarg somatycznych i natrętnych myśli.

Pytania kliniczne:
Czy zastosowane postępowanie terapeutyczne było prawidłowe? Jak leczyć pacjentkę ze schizofrenią lekooporną?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek przedstawia istotne pogorszenie stanu psychicznego u pacjentki leczonej klozapiną, u której lekarz podjął decyzję o modyfikacji terapii z powodu występujących działań niepożądanych – ślinotoku. Klozapina jest lekiem przeciwpsychotycznym stosowanym w terapii lekoopornej schizofrenii. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy wnikliwie ocenić zagrożenie dla pacjenta wynikające z kontynuowania terapii oraz ryzyko potencjalnego pogorszenia stanu psychicznego. W przytoczonym opisie nie mamy informacji, czy podejmowano próbę włączenia leczenia korygującego. Zalecanym postępowaniem przy dobrej odpowiedzi na zastosowane leczenie jest redukcja dawki leku lub dołączenie leku korygującego. W przypadku ślinotoku występującego po klozapinie można próbować zastosować klonidynę, amitryptylinę, pirenzepinę, glikopirolan, doniesienia wskazują również na skuteczność leków z grupy benzamidów (sulpiryd, amisulpryd, metoklopramid). Wydaje się, że przedstawione postępowanie terapeutyczne w czasie hospitalizacji było słuszne. Olanzapina jest atypowym neuroleptykiem o podobnej do klozapiny budowie chemicznej i zbliżonym profilu działania – z tego powodu jest najlepszym wyborem terapeutycznym w przypadku konieczności zmiany klozapiny na inny lek. Pomimo podawania olanzapiny w dawce 20 mg/24 h nie osiągnięto oczekiwanej stabilizacji stanu psychicznego, w związku z czym podjęto decyzję o ponownym włączeniu do leczenia klozapiny. Ostatecznie uzyskano zadowalającą poprawę stanu psychicznego pacjentki, a opisany przypadek wyczula klinicystów na potrzebę zachowania szczególnej ostrożności przy konieczności odstawienia klozapiny. Klozapina jest lekiem wieloreceptorowym i odstawienie nawet niewielkiej dawki po wieloletnim stosowaniu może być związane z pogorszeniem stanu psychicznego i nasileniem objawów psychotycznych. Wyłącznie w przypadku wystąpienia zagrażających życiu działań niepożądanych, takich jak agranulocytoza, konieczna jest szybka interwencja terapeutyczna. W pozostałych przypadkach zmianę leczenia należy rozłożyć w czasie. Ponadto w trakcie zmiany należy włączyć słabe klasyczne neuroleptyki o działaniu wieloreceptorowym, np. chloroprotyksen w niewielkich dawkach.