Przypadek 42 - Jak powinien przebiegać proces diagnostyczno-terapeutyczny u opisanego pacjenta z niepełnosprawnością intelektualną?

Mężczyzna 23-letni zgłosił się na wizytę razem z matką. Pacjent jest uczniem szkoły specjalnej. Według matki nie umie liczyć ani czytać, wykonuje jednak proste polecenia i pomaga w domu. Jego brat ma zespół Downa i również jest uczniem szkoły specjalnej.
Podczas wizyty chory był niespokojny, pobudzony, niechętny do konsultacji z lekarzem, nie nawiązywał kontaktu wzrokowego. Nie reagował na pytania dotyczące samopoczucia i powodu wizyty. Ostatecznie stwierdził jednak, że dzieje się z nim coś złego, od 2 dni nie może spać i budzi się co kilkanaście minut, a ponadto czuje silny ból głowy, chwieje się i ma zawroty głowy. Po zmierzeniu ciśnienia (170/100 mmHg) i podaniu kaptoprylu zlecono badania ogólne i wykonywanie pomiarów ciśnienia w domu oraz stosowanie amlodypiny + peryndoprylu, kaptoprylu i kwetiapiny (25 mg na noc).
Po 2 dniach matka pacjenta zgłosiła się na konsultację. Z jej relacji wynikało, że stan ogólny syna się poprawił, minęły problemy ze snem, ciśnienie jest w normie, ale chory zaczął odczuwać lęk, mówi o zagrożeniu ze strony znajomych, obawia się, że zrobią mu coś złego, stał się agresywny. Podała mu kwetiapinę w dawce 25 mg rano i pacjent nieco się uspokoił. Zalecono dalsze stosowanie kwetiapiny 2 × 50 mg (o ile będzie dobrze tolerowana) i wizytę kontrolną lub teleporadę. Wyniki badań ogólnych, w tym ocena stężenia elektrolitów i tyreotropiny – bez odchyleń od normy.
Przy kolejnej wizycie do leczenia włączono olanzapinę 10 mg 1 ×/24 h oraz kwetiapinę 50 mg w formie SR, aby ustabilizować niepokój i hiperaktywność. Stan pacjenta poprawia się, chory stopniowo wraca do zajęć szkolnych. Wskazana jest dalsza kontrola ciśnienia. Wizyta u psychologa nie została zaakceptowana przez pacjenta. Mężczyzna z rozpoznaniem schizofrenii został skierowany do psychiatry.

Pytanie kliniczne:
Jak powinien przebiegać proces diagnostyczno-terapeutyczny u opisanego pacjenta z niepełnosprawnością intelektualną?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku przedstawia 23-letniego mężczyznę, który wcześniej nie miał postawionej diagnozy psychiatrycznej. Pacjent jest uczniem szkoły specjalnej, a z informacji na temat jego funkcjonowania wynika, że zapewne jest osobą niepełnosprawną intelektualnie w stopniu co najmniej umiarkowanym. U pacjenta nastąpiło pogorszenie stanu psychicznego, powiązane ze wzrostem ciśnienia tętniczego. Włączenie leków hipotensyjnych spowodowało znaczącą redukcję zaburzeń zachowania, które dominowały w obrazie klinicznym. Stosowanie atypowych neuroleptyków u pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną i zaburzeniami zachowania jest właściwym postępowaniem, należy jednak zwrócić uwagę, że nawet niewielkie dawki leków z tej grupy mogą promować rozwój zespołu metabolicznego. Mając na uwadze fakt, że współpraca z pacjentami z niepełnosprawnością intelektualną z definicji jest utrudniona, należy unikać politerapii oraz leków powodujących przyrost masy ciała. Z bardzo dużą ostrożnością należy podchodzić do stawiania diagnozy schizofrenii u osób z niepełnosprawnością intelektualną o nasileniu większym niż lekka, gdyż ocena treści myślenia, a także obecności zaburzeń spostrzegania w tym przypadku jest wyjątkowo trudna. Z tego powodu proces diagnostyczny powinien być rozłożony w czasie.