Objawy negatywne w schizofrenii − charakterystyka i możliwości leczenia

Pacjenta ze schizofrenią z objawami negatywnymi charakteryzuje grupa cech, które sprawiają chyba największy kłopot nie tylko psychiatrom, ale również osobom, które z nim żyją, są blisko niego. Chodzi o to, że objawy te są trudne do wychwycenia jako symptomy schizofrenii i trudno poddają się terapii; co więcej, chorzy bez pomocy z zewnątrz mają małą szansę na poprawę swojej sytuacji. Dlatego wymagają oni szczególnego wsparcia i zaangażowania ze strony placówek opieki medycznej, instytucji pomocy społecznej i członków rodziny

Schizofrenia, jedna z najpoważniejszych chorób przewlekłych z obszaru psychicznego, charakteryzuje się występowaniem kilku rodzaju objawów, w tym pozytywnych i negatywnych. Do objawów pozytywnych zalicza się doznawanie przez chorego bodźców sprzecznych z rzeczywistością – urojeń, omamów, natomiast objawy negatywne związane są m.in. z wycofywaniem się chorego z życia społecznego, utratą zainteresowań, bladością emocjonalną albo apatią, które w konsekwencji, bez odpowiedniej pomocy choremu, mogą doprowadzić do jego całkowitej izolacji od świata. 

Diagnostyka i leczenie pacjentów z objawami negatywnymi to obecnie jedno z większych wyzwań w obszarze zdrowia psychicznego. Objawy negatywne pozostają niejako w cieniu objawów pozytywnych, tymczasem mogą sygnalizować trudny do uchwycenia początek choroby, kiedy człowiek zaczyna coraz bardziej wycofywać się z życia i zagłębiać w świat przeżyć wewnętrznych. 

Objawy negatywne występują nawet u 90% pacjentów doświadczających pierwszego epizodu choroby oraz u 40% przewlekle chorych. Najczęściej spotykane wycofanie społeczne i emocjonalne często jest bagatelizowane, tłumaczone lenistwem lub usposobieniem chorego. 

Objawy negatywne wybijają się na plan pierwszy w schizofrenii prostej, jednej z postaci choroby, podczas gdy inne objawy są trudne do stwierdzenia. Przy braku objawów wytwórczych, tzn. psychotycznych lub przejawów dezorganizacji psychicznej, postawienie właściwej diagnozy bywa trudne. To właśnie objawy negatywne stanowią wówczas istotę procesu chorobowego.

− U części pacjentów choroba rozpoczyna się i kończy na objawach negatywnych. Ma to miejsce wtedy, gdy na żadnym etapie procesu chorobowego nie jesteśmy w stanie stwierdzić dominacji innych objawów. Bywa, że początek choroby rozwija się podstępnie: czasami przypomina zaburzenia osobowości, niekiedy stany depresyjne bądź zaburzenia lękowe, czyli nerwicowe, a tak naprawdę jest początkiem schizofrenii. Później, w przebiegu choroby, zwykle występuje nasilenie innych objawów: wytwórczych, afektywnych, ruchowych, dezorganizacji psychicznej i znowu po tym okresie wzmożenia aktywności, szczególnie w zakresie objawów psychotycznych, ponownie objawy negatywne stają się podstawą obrazu chorobowego jako etap zejściowy, z którym najtrudniej sobie poradzić w sensie terapeutycznym. I to jest chyba największe wyzwanie dla psychiatrów oraz innych członków zespołu terapeutycznego, których zadaniem jest pomóc pacjentowi – wymienia dr Artur Kochański, psychiatra z Lubelskiego Stowarzyszenia Ochrony Zdrowia Psychicznego, organizacji pozarządowej działającej od ponad 30 lat na terenie Lublina i Lubelszczyzny. Dlaczego to jest takie trudne, szczególnie dla osób bliskich pacjentowi? Ponieważ objawy negatywne to nic innego jak zubożenie życia psychicznego oraz aktywności w życiu codziennym. Apatia, anhedonia, osłabienie ekspresji emocjonalnej, ograniczenie potrzeb w obszarze funkcji poznawczych – to wszystko powoduje, że pacjent coraz bardziej zapada się w siebie, w świat wewnętrznych przeżyć, odczuć, myśli, będący prawdopodobnie zmieniony chorobowo; jest to świat bardzo osobliwych przeżyć, często udziwniony, a nawet dziwaczny. Dla niektórych pacjentów jest on bardzo atrakcyjny, podczas gdy świat zewnętrzny jest przy nim tak bardzo przykry, wręcz zagrażający, że chory coraz bardziej zapada się w rodzaj autyzmu, świat przeżyć wewnętrznych. 

− Gdy do psychiatry, terapeuty lub innego profesjonalisty działającego w obszarze zdrowia psychicznego trafia pacjent, który sprawia wrażenie wycofanego i rodzi to podejrzenie depresji, zaburzeń osobowości lub zaburzeń nerwicowych, to należy mieć na uwadze, czy przypadkiem nie jest to proces rozwijającej się schizofrenii. I na każdym etapie postępowania sprawdzać, czy te objawy nie są tak naprawdę rodzajem manifestacji innych problemów, z którymi pacjent się zmaga, np. objawów psychotycznych – zwraca uwagę dr Kochański. Jeśli pacjent jest zamknięty w sobie i niechętny do aktywności, może się okazać, że podlega zaburzeniom myślenia lub spostrzegania, które go pochłaniają, a ponadto powodują silny lęk, brak zdolności wyjścia poza świat wewnętrznych przeżyć. − Jeśli słucha głosów, to one go odrywają od rzeczywistości, wręcz kierują jego aktywnością w świecie realnym. Zanim więc postawimy rozpoznanie schizofrenii prostej albo stwierdzimy, że mamy do czynienia z zejściowym procesem schizofrenii z przewagą objawów negatywnych, musimy najpierw upewnić się, czy pacjent przypadkiem nie jest psychotyczny. I czy tych objawów rzekomo negatywnych nie powinniśmy leczyć, intensyfikując leki przeciwpsychotyczne, czyli neuroleptyki – mówi dr Kochański. – Ponadto warto zastanowić się, czy te objawy negatywne to nie jest depresja. − Wielu pacjentów, którzy wyglądają, jakby mieli objawy negatywne, tak naprawdę przeżywa głęboko obniżony nastrój i spowolnienie psychoruchowe. Jest to dosyć częste, jeśli chodzi o fazę zejściową schizofrenii po objawach wytwórczych albo dezorganizacji psychicznej, czyli po pobudzeniu psychotycznym. Szczególnie kiedy do tego dołączy się leki neuroleptyczne, które mogą mieć działanie depresjogenne – tłumaczy dr Kochański. – Wrażenie negatywnych mogą dawać również objawy dezorganizacji psychicznej. Pacjent wygląda na niezdecydowanego ze względu na sprzeczne tendencje: jedne siły psychiczne popychają go do działania, a drugie blokują, powstrzymują przed tym działaniem. Również katatoniczne zahamowanie może sprawiać wrażenie rozwiniętych objawów negatywnych. Należy też zwrócić uwagę na przyjmowane przez pacjenta leki, czy go nie tłumią zanadto, nie powodują senności, spłycenia emocji, zubożenia myślenia lub objawów depresyjnych. I wreszcie – na ile środowisko działa w sposób, który powoduje efekty objawów negatywnych – zwraca uwagę dr Kochański. To może być zbyt intensywna stymulacja, która ma miejsce wtedy, gdy pacjentowi stawiane są zbyt duże wymagania. Będzie on na nie reagował apatią i wycofaniem, ze względu na coraz większy lęk przed aktywnością, której nie jest w stanie wypełnić. Z drugiej strony możemy mieć do czynienia ze zbyt małą stymulacją, kiedy pacjent przywykł do postawy wycofania, ponieważ nikt od niego niczego nie wymaga i we wszystkim jest wyręczany. 

Tym, co najbardziej działa leczniczo na chorego, oprócz koniecznej farmakoterapii, nie tylko w działaniach psychiatrycznych, ale też w psychoterapeutycznych, jest – zdaniem eksperta − relacja pomiędzy pacjentem a lekarzem i/lub terapeutą. Po to, żeby ona się wytworzyła, trzeba zainicjować pewne działania. Jeśli chodzi o pacjentów chorujących na schizofrenię, szczególne znaczenie ma leczenie środowiskowe, czyli aktywne wychodzenie i budowanie relacji terapeutycznej w otoczeniu, gdzie ten człowiek żyje.

− Jeśli oczekujemy, że pacjent z ciężkim zaburzeniem psychicznym do nas przyjdzie, albo nawet zostanie przyprowadzony, to budujemy dodatkową barierę, która i tak jest już bardzo wysoka ze względu na same objawy tej choroby. Ta bariera czasami jest związana z trudnymi relacjami. Gdy choroba narasta, pacjent coraz bardziej konfliktuje się ze swoimi bliskimi. Często są oni pierwszymi ofiarami jego urojeniowych przekonań na temat świata. Jeśli więc my, medycy, mówimy, żeby taka osoba przyszła lub została przyprowadzona do lekarza przez któregoś z członków rodziny, to bardzo utrudniamy sobie zadanie, żeby dotrzeć do pacjenta. Bo jeśli taka nieprzyjazna, w rozumieniu pacjenta, osoba ma uczestniczyć w procesie leczenia, to jakim sposobem to leczenie ma być skuteczne? Z drugiej strony, sam pacjent bardzo często nie jest w stanie samodzielnie wyjść z domu i przyjść do poradni. Pokonać niekiedy bardzo odległy dystans, sprostać tym wszystkim procedurom związanym z rejestracją, umówieniem się na wizytę. Bo jego świat psychiczny jest bardzo rozbity. Wszystkie zdolności emocjonalne, poznawcze, radzenia sobie w określonych sytuacjach są bardzo osłabione, a jego działania – niespójne. Żeby można było mówić o tym, by chory trafił pod opiekę i wreszcie miał do niego dostęp profesjonalista (czasami niekoniecznie od razu psychiatra), to ten profesjonalista musi się do niego pofatygować. Do jego domu – tłumaczy dr Kochański. 

Opieka czynna − podstawa leczenia 

Podstawą leczenia osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, do których należy schizofrenia, jest tzw. opieka czynna, i to na wielu etapach leczenia. A nieraz konieczna przez całe życie pacjenta. Ważną osobą w tym procesie jest opiekun, koordynator. Często jest to terapeuta, który czuwa nad ciągłością opieki. Troszczy się o pacjenta, ponieważ jego podopieczny w niektórych momentach chorowania nie jest w stanie sam się o siebie zatroszczyć. W procesie tym chodzi też o to, żeby aktywie podtrzymywać kontakt z chorym. Nie czekać, aż sam się skontaktuje z lekarzem, z ośrodkiem terapeutycznym, bo – jak już powiedziałem – bardzo często z powodu objawów negatywnych albo z innych powodów może zaniedbać swoje leczenie. Rolą terapeuty jest ten kontakt aktywnie podtrzymać. I działać prewencyjnie, czyli przeciwdziałać pogorszeniom. Jeśli w kontakcie z pacjentem jest coś, co terapeutę niepokoi, jego zadaniem jest przewidzieć, że jeśli w porę nie wykona pewnych ruchów, stan psychiczny chorego się popsuje. – Terapeuta czynnie opiekujący się pacjentem interweniuje, zapobiegając negatywnym konsekwencjom, prosząc o wcześniejszą wizytę u lekarza psychiatry lub u innych profesjonalistów nie tylko w obszarze zdrowia psychicznego, ale np. kontaktując się z pomocą społeczną. Bo jeśli pewne sprawy, choćby urzędowe, nie zostaną załatwione, może to doprowadzić do pogorszenia stanu psychicznego pacjenta. Jest to ważna praca, z jednej strony mająca na celu ochronę chorego przed nadmiernym obciążeniem zadaniami, którym nie jest on w stanie sprostać, a z drugiej strony polegająca na rozsądnym wymaganiu od niego zaangażowania – po to, żeby nie zapadł się w świat wewnętrznych odczuć, przeżyć i myśli. Z jednej strony chodzi więc o przeciwdziałanie autyzmowi, a z drugiej o taką stymulację, która nie przeciąży pacjenta – wyjaśnia dr Kochański i przywołuje przykład swojego pacjenta. 

Przykład pacjenta z objawami negatywnymi

Pan Marek (40 lat) mieszka samotnie w małej miejscowości. Zanim trafił do Lubelskiego Stowarzyszenia Ochrony Zdrowia Psychicznego, był leczony przez kilka lat w poradni zdrowia psychicznego (PZP), niedaleko miejsca zamieszkania, do której docierał raz na 2-3 miesiące i tam otrzymywał leki przeciwdepresyjne, bo na takie problemy się skarżył. − Kiedy pan Marek trafił pod opiekę naszego zespołu leczenia środowiskowego, nadarzyła się wreszcie możliwość zobaczyć, jak wygląda jego życie codzienne. Lekarz psychiatra odwiedził go w domu i po tej wizycie uznaliśmy w zespole, co koniecznie należy zrobić. Zaangażowaliśmy terapeutę środowiskowego, który odwiedzał (i robi to do tej pory) pacjenta przynajmniej raz w tygodniu. Kiedy psychiatra i terapeuta środowiskowy mieli szansę porozmawiać dłużej z tym mężczyzną w bezpiecznym dla niego środowisku, czyli w jego własnym domu, okazało się, że to nie jest depresja, tylko schizofrenia z bardzo bogatymi objawami wytwórczymi. Pacjent prezentował jednocześnie zubożenie pod każdym względem – ekspresji emocjonalnej, gotowości do rozmowy, czyli aktywności intelektualnej, a przede wszystkim aktywności fizycznej w zakresie dbania o siebie i o dom – relacjonuje dr Kochański. Jak wyglądała sytuacja tego pacjenta? Pan Marek zdobywał się na wysiłek, by raz na 2-3 miesiące pojechać do PZP, a raz w tygodniu wyjść do pobliskiego sklepu, żeby zrobić zakupy. Jakoś funkcjonował. Nie utrzymywał i po dziś dzień nie utrzymuje żadnych kontaktów społecznych, jedynie bardzo sporadyczne z najbliższą rodziną, która go unika. Nie był więc pacjentem całkiem zamkniętym w sobie i we własnym domu. Natomiast, jak się okazało, każde wyjście okupywał wielodniowym kryzysem psychicznym. Był w stanie zdobyć się na wysiłek, żeby załatwić najważniejsze dla siebie sprawy, ale każdorazowo opłacał to bardzo silnymi stanami lękowymi, tym bardziej że nie był w pełni zabezpieczony farmakologicznie, ponieważ leczono go tylko antydepresyjnie. − Kiedy trafił pod naszą opiekę, przede wszystkim zmieniliśmy mu leki. Zaczęliśmy go oswajać ze światem zewnętrznym, a formą oswajania są m.in. częste spotykania z terapeutą środowiskowym – kontynuuje ekspert. 

Środowisko tego pacjenta nie jest wspierające. Rodzina przestała mu pomagać. − Dodatkowo w miejscowości, w której mieszka, mówi się, jakoby był kiedyś posądzony o molestowanie seksualne, pedofilskie. Nie wiadomo, ile jest w tym prawdy. Wszystko to razem pokazuje złożoność sytuacji. Widać na omawianym przykładzie, jak trudno jest pomagać choremu człowiekowi, gdy w grę wchodzi mała społeczność, która ma powody, by odsunąć się od takiej osoby – ze względu na rozpowszechniane, choćby niepotwierdzone, doniesienia. W takich okolicznościach rodzi się pytanie o to, czy jesteśmy w stanie zaktywizować tego pacjenta w tej konkretnej sytuacji społecznej. Czy nie będzie konieczne zabranie go do hostelu albo mieszkania terapeutycznego. A także na ile prawdziwe są podejrzenia dotyczące jego skłonności seksualnych, bo na razie on nie chce o tym rozmawiać. Mamy tu do czynienia z wieloma trudnościami, bo i natury psychiatrycznej, i psychologicznej, a także społecznej. Plus utrwalona już u niego bezradność, aspołeczność i bariery, które wytworzyły się z racji pewnych nawyków – przedstawia sytuację dr Kochański. 

Szczęśliwie dla pana Marka, miał on nadzór lokalnej pomocy społecznej i dzięki temu trafił do ośrodka, gdzie postawiono mu właściwą diagnozę i zaopiekowano się nim w sposób adekwatny do jego choroby i sytuacji. − Na szczęście, niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z małą gminą, czy z dużym miastem, pracownicy socjalni (jeśli nie sami, to za pośrednictwem rodziny lub sąsiadów) są w stanie dotrzeć do osób potrzebujących pomocy, jeśli widoczna jest jakaś dysfunkcja. I my też zostaliśmy zaproszeni do odwiedzenia tego chorego przez pracownika socjalnego. Na tym polega bogactwo psychiatrii środowiskowej: że współpracujemy z różnymi instytucjami, organizacjami, służbami i osobami – zachwala dr Kochański. I im większa jest świadomość lokalnej społeczności, zarówno problemów społecznych, jak i tego, że żyje wśród nich ktoś potrzebujący pomocy, a także im większa jest świadomość możliwości rozwiązań problemów społecznych i zdrowotnych, tym większa szansa, żeby zainterweniować i żeby stało się to odpowiednio wcześnie.

− Myślę, że pozostawienie takiego człowieka jak pan Marek bez pomocy byłoby niewłaściwe zwyczajnie po ludzku. Ponadto jego problemy psychiczne i społeczne narastałyby, zwłaszcza wobec plotek z podtekstem seksualnym. Przypomnę, że w przebiegu schizofrenii treści psychotyczne bywają bardzo udziwnione. Często sprawiają wrażenie podbarwionych seksualnie. I nawet jeśli dana osoba nigdy nie dokonała czynu karalnego, to gdy tylko ujawni treść i myślenie tego typu, wzbudza powszechny lęk. I tak było w sytuacji tego pacjenta – zwraca uwagę dr Kochański. Na szczęście pan Marek dostał prawidłowe leczenie, pełną opiekę środowiskową, a jego życie zmienia się na lepsze. 

Leczenie

Złożone podłoże objawów schizofrenii, ich różnorodność i mnogość sprawiają, że leczenie pacjentów z tą chorobą jest procesem przewlekłym i wymagającym wsparcia rodziny chorego i/lub jego opiekunów społecznych. Farmakologiczne leczenie ma na celu zmniejszenie objawów choroby i jednocześnie ograniczanie działań niepożądanych. 

− W postępowaniu z pacjentem ze schizofrenią trzeba być bardzo czujnym i obserwować, czy pod rozwiniętymi objawami negatywnymi nie kryje się psychoza. Zawsze powinniśmy brać pod uwagę, że mimo występujących w przewadze objawów negatywnych pacjentowi może przynieść korzyść leczenie farmakologiczne. Wśród neuroleptyków mamy dwa, których działanie jest ukierunkowane na leczenie chorych z objawami negatywnymi. Są to arypiprazol i kariprazyna. Natomiast wiele leków, szczególnie II generacji, takich jak olanzapina, amisulpryd, rysperydon, może być tutaj pomocne, ponieważ dobrze radzą sobie z objawami wytwórczymi, a jednocześnie nie tłumią pacjenta. Nie powodują nasilania się objawów negatywnych, szczególnie gdy są stosowane w adekwatnych dawkach. Poza neuroleptykami, czyli lekami antypsychotycznymi, ważne jest, żeby stosować także te, które mogą pomóc w leczeniu depresji. Trzeba bowiem brać pod uwagę, że objawy depresyjne mogą przybierać maskę objawów negatywnych – wskazuje dr Kochański. 

W przeciwieństwie do leczenia grupy pacjentów z pełnym spektrum objawów negatywnych, leczenie pacjentów ze schizofrenią z przeważającymi i przetrwałymi objawami negatywnymi doczekało się dotychczas tylko jednego badania dotyczącego statystycznej przewagi leku – kariprazyny – nad innym lekiem II generacji. Dlatego to kariprazyna jest zalecana w leczeniu tych chorych.

Zdaniem specjalisty nie należy jednak przeceniać znaczenia działania samych leków w zwalczaniu objawów negatywnych. − Leczenie farmakologiczne jest dobrym początkiem, natomiast bez tych wszystkich form aktywizacji, wsparcia na odpowiednim poziomie trudno mówić o procesie zdrowienia w schizofrenii, szczególnie chorych z przewagą objawów negatywnych. Musimy z jednej strony pomóc pacjentowi farmakologicznie, obniżyć u niego poziom lęku, zmniejszyć nasilenie objawów depresyjnych, czyli dać mu podstawowe narzędzie, żeby chciał się wydostać z tego swojego wewnętrznego świata. Ale jeśli mu nie pokażemy, którą drogą pójść, jak rozwiązywać codzienne problemy, nie wzmocnimy jego kompetencji społecznych, to nie będzie wiedział, jak tę aktywizację prowadzić. Wrócę raz jeszcze do tego, jak ważna jest psychiatria środowiskowa i działanie terapeutów środowiskowych, pomocy społecznej, wsparcie psychologiczne lub psychoterapia. W powrocie pacjenta do życia konieczna jest dobra (oparta na nadziei i zaufaniu) relacja terapeutyczna, bo wtedy chory chętniej podda się farmakoterapii, oraz jego aktywizacja – podsumowuje dr Kochański.

Jednocześnie warto dobrze wyedukować rodzinę i dać jej wsparcie. Rodzinie chorego przysługują takie same prawa do działań terapeutycznych co pacjentowi ze schizofrenią. Czasami rodzina z różnych przyczyn (własnej choroby, trudnych relacji z pacjentem) nie jest w stanie reagować na potrzeby bliskiego ze schizofrenią. Wtedy jedyną szansą jest leczenie takiej osoby bez udziału rodziny. Nie wolno tego zaniechać. Należy szukać wszelkich możliwych źródeł pomocy, ze wskazaniem na zasoby lokalnej społeczności i leczenia środowiskowego pacjentów w kryzysie psychicznym.