lek. dent. Amadeusz Kuźniarski

Nowotwory jamy ustnej i gardła stanowią poważne wyzwanie epidemiologiczne na świecie. Według Światowej Organizacji Zdrowia zajmują one siódme miejsce wśród wszystkich nowotworów¹, stanowiąc ok. 5% zdiagnozowanych przypadków². W Polsce, zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów, nowotwory złośliwe jamy ustnej stanowią ok. 4% wszystkich zachorowań³. Co roku diagnozowane są tysiące nowych przypadków tej choroby. Zauważalny jest także istotny wzrost częstości występowania zmian na błonie śluzowej jamy ustnej oraz nowotworów jamy ustnej u młodszych pacjentów. Niestety, liczba nowych pacjentów nadal rośnie, co przypisuje się m.in. używaniu wyrobów nikotynowych i tytoniowych, spożywaniu alkoholu oraz zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV – human papillomavirus) w jamie ustnej⁴.

Leczeniem z wyboru są poważne zabiegi chirurgiczne, które wiążą się z powstaniem rozległych ubytków tkanek, zarówno kostnych jak i miękkich. Dodatkowo, ze względu na mnogość przypadków klinicznych, często jako leczenie uzupełniające wdrażana jest chemioterapia lub radioterapia. Na skutek agresywnego leczenia pacjentów onkologicznych, o których mowa, dochodzi u nich do utraty kluczowych funkcji całej jamy ustnej, zaczynając od żucia, mowy, prawidłowego połykania, nie mówiąc już o zaburzeniu estetyki twarzy⁵ (ryc. 1A i B).

Mnogość możliwych lokalizacji nowotworów, ich stadiów oraz przez to różnorodności zastosowania zakresu leczenia chirurgicznego, a także uzupełniającego – w połączeniu z obniżającą się średnią wieku pacjenta − wymaga współcześnie od specjalistów protetyki szukania nowych, skutecznych i efektywnych metod leczenia. Jednocześnie, dane statystyczne jednoznacznie wskazują, iż prawdopodobieństwo pojawienia się pacjenta z opisywanym problemem w gabinecie stomatologicznym jest coraz większe. Jakie więc rozwiązania możemy zaproponować naszym pacjentom?

Współpraca specjalistów w leczeniu pacjenta onkologicznego

Zmiany miejscowe u omawianej grupy chorych stwarzają konieczność indywidualizacji leczenia oraz potrzebę zarówno odtworzenia funkcji jak i szczególnej ochrony pozostałego podłoża protezowanego przed szkodliwym oddziaływaniem uzupełnień protetycznych. Zabiegi resekcyjne w zakresie szczęki bardzo często doprowadzają do powstania połączenia między jamą ustną a jamą nosową, zatoką szczękową a nawet oczodołem. Podstawę natychmiastowego działania protetycznego stanowi stworzenie uzupełnienia (często tymczasowego), które będzie szczelnie zamykało powstałą jamę pooperacyjną, a jednocześnie nie prowadziło do traumatyzacji tkanek w zakresie marginesów cięcia. Ścisła współpraca pomiędzy lekarzami protetykami a chirurgami jest kluczowa dla efektywnego prowadzenia leczenia pacjenta, nie tylko bezpośrednio po zabiegu, ale też w szczególności w całym procesie rehabilitacji pooperacyjnej.

Uzupełnienia protetyczne można podzielić na 3 podstawowe grupy:

• natychmiastowe – wykonywane zaraz po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego
• wczesne – realizowane do 3 miesięcy po operacji
• ostateczne – wykonywane po 3-4 miesiącach od przeprowadzonego zabiegu.

Rycina 2. Płytka obturująca

Do pierwszej grupy należą tzw. płytki obturujące wykonywane z tworzyw termoplastycznych takich jak erkodul, erkocryl. Ich wielką zaletą jest możliwość wykorzystania w wielu przypadkach, bez względu na występowanie uzębienia resztkowego lub bezzębia. Celem ich zastosowania jest jak najszybsze odtworzenie możliwości prawidłowego spożywania pokarmów i przywrócenia fizjologicznego toru oddychania dzięki obturacji, czyli zamknięciu powstałej komunikacji z jamą nosową. Dodatkowo, w konsekwencji kształtowania fonetycznego podniebienia, bardzo często przywracana jest możliwość mowy. Co prawda, zastosowanie płytek obturujących nie zapobiega powstawaniu blizn utrudniających dalszą rehabilitację, natomiast wpływają one korzystnie na gojenie się tkanek w granicy cięcia resekcyjnego (ryc. 2).

Kluczowym aspektem tego etapu leczenia jest dynamicznie zmieniający się kształt, pole i objętość pola protetycznego, ze względu na rozległy stan zapalny – zarówno wynikający z ingerencji chirurgicznej jak i leczenia uzupełniającego a także następujące procesy regeneracyjne błony śluzowej. Dlatego też, w celu maksymalnego ograniczenia możliwości traumatyzacji tkanek miękkich oraz dostosowania zakresu uzupełnienia protetycznego, zapewnienia jego szczelności, z pomocą przychodzą nam materiały do wykonania miękkiego podścielenia. Materiały te zapewniają utrzymanie protezy przy jednoczesnym odciążeniu obrzeża operowanego. Wrażliwa na nacisk miękka warstwa podścielająca ma na celu ułatwienie leczenia protetycznego poprzez zwiększenie komfortu użytkowania protez, skracając okres adaptacji do protezy, jednocześnie umożliwiając kluczowe dla dalszego leczenia prawidłowe ukształtowanie pola protetycznego^6-9. Dodatkowo, w sytuacji wystąpienia szczeliny między materiałem podścielającym a płytą uzupełnienia, uszkodzenia lub nadmiernego nagromadzenia się płytki bakteryjnej, możliwa jest wymiana warstwy podścielającej bez ryzyka uszkodzenia uzupełnienia protetycznego.

W przypadku uzupełnień wczesnych i ostatecznych, w zależności od stanu podłoża protetycznego możemy stosować szeroki wachlarz uzupełnień protetycznych, przez akrylowe protezy osiadające – częściowe lub całkowite, przez protezy szkieletowe w przypadku występowania uzębienia resztkowego bądź też poprzez prace kombinowane wykorzystujące precyzyjne elementy retencyjne. Stosowane również mogą być uzupełnienia protetyczne typu overdenture. W niektórych przypadkach możliwe jest także zastosowanie rozwiązań implantoprotetycznych. Mimo ryzyka związanego z niepowodzeniem leczenia na skutek radioterapii często bywa to jedyne rozwiązanie, które jest w stanie przywrócić funkcję i zapewnić komfort pacjentowi w powrocie do zdrowia¹⁰. Musimy jednak pamiętać, że podłoże protetyczne u pacjentów onkologicznych ulega ciągłym zmianom, nawet po okresie wstępnej stabilizacji. Zmiana kondycji i liczby pozostałych zębów filarowych, nawracające stany zapalne, wysokie ryzyko potencjalnej wznowy onkologicznej, znacznego prawdopodobieństwa wystąpienia stomatopatii protetycznych skutkują koniecznością częstych wizyt kontrolnych oraz dużych modyfikacji w zakresie prowadzonego leczenia protetycznego¹¹ (ryc. 3A i B).