Metody leczenia teleangiektazji

uwzględnić zagadnienia estetyczne, a niekiedy również medyczne.

Poszerzenia drobnych naczyń śródskórnych określa się mianem teleangiektazji lub wenulektazji, a popularnie nazywa pajączkami naczyniowymi. Początkowo są one pojedyncze, z czasem jednak łączą się w skupiska różnej wielkości, przypominające pajęcze sieci lub korony drzew. Często występują symetryczne na obu kończynach. Umiejscawiają się zazwyczaj wachlarzowato po stronie zewnętrznej ud, tworząc tzw. koronę żylną (corona phlebatica)  ¹ .

Ze względu na częste współistnienie teleangiektazji z innymi patologiami układu żylnego, zwłaszcza bardziej zaawansowanymi formami niewydolności żylnej, u chorych zgłaszających się z powodu pajączków naczyniowych warto wykonać badanie USG układu żylnego metodą Dopplera w celu oceny współistnienia niewydolności układu żył powierzchownych i (lub) głębokich. Bardziej lub mniej nasilone cechy niewydolności żylnej jednego z tych układów stwierdza się u ponad 30% chorych zgłaszających się z powodu teleangiektazji  ² .

Jednym z pierwszych objawów przewlekłej niewydolności żylnej jest poszerzenie sieci żył śródskórnych położonych w warstwie podbrodawkowej skóry właściwej. Zjawisko to jest następstwem lokalnego wzrostu ciśnienia żylnego połączonego z wrodzoną niestabilnością włókien podporowych ściany drobnych naczyń skórnych, co powoduje ich skłonność do rozkurczu i zwiotczenia. Naczynia takie są widoczne przez skórę jako sieć żył siatkowatych. Narastająca niewydolność może obejmować naczynia żylne większego kalibru, prowadząc do pełnowymiarowych żylaków.

Tabela. Kształty i kolory poszerzeń żylnych w zależności od głębokości ich położenia i średnicy naczyń

Poszerzenia żylne przybierają różne kształty i kolory. Zależy to od głębokości ich położenia oraz średnicy zmienionych patologicznie naczyń (tabela).

Poszerzenia o średnicy przekraczającej 0,4 mm są wyczuwalne podczas badania, a naskórek nad nimi jest uwypuklony. Uniesienie kończyny zazwyczaj zmniejsza wypełnienie naczyń żylnych i powoduje blednięcie sieci teleangiektazji. Zjawisko to jest słabiej widoczne w przypadku najdrobniejszej sieci szkarłatnych angiektazji, z których odpływ grawitacyjny krwi jest ograniczony ze względu na niewielką średnicę naczyń. Jeśli naczynie nie opróżnia się po uniesieniu kończyny lub uciśnięciu i przyjmuje barwę granatową, można podejrzewać zakrzep w jego świetle.

Rodzaje teleangiektazji

Wyróżnia się cztery podstawowe rodzaje teleangiektazji omówione niżej.

Teleangiektazje samoistne

Teleangiektazje samoistne są umiejscowione płytko pod skórą, ich średnica wynosi około 0,1 mm i mają barwę szkarłatną. Nie stwierdza się obecności żyły odżywczej. Występują zazwyczaj u kobiet po 40 r.ż., a ich leczenie sprawia szczególną trudność.

Rzadko obserwowaną ciężką postacią są samoistne teleangiektazje postępujące. Powstają zwykle u kobiet i przybierają wygląd zlewnych szkarłatnych konglomeratów angiektazji, z czasem postępujących i obejmujących całe kończyny dolne, górne oraz inne okolice ciała. Nie poznano etiologii tej postaci angiektazji ani nie opracowano skutecznej metody ich leczenia.

Teleangiektazje izolowane

Teleangiektazjom tym nie towarzyszą żylaki ani cechy niewydolności żylnej. Zazwyczaj są one zaopatrywane przez naczynie odżywcze i odchodzą pionowo w głąb skóry. Wyłączenie takiego naczynia z krwiobiegu przynosi dobry wynik leczniczy.

Teleangiektazje w przebiegu niewydolności żylnej

Z uwagi na nieco większą średnicę (do 0,4 mm) często unoszą one powierzchnię skóry. Zazwyczaj towarzyszą żylakom siatkowatym i innym cechom niewydolności żylnej. Często tworzą charakterystyczne wachlarze na bocznych powierzchniach ud, z widoczną centralnie niewydolną żyłą odżywczą. Korzystny wynik leczenia tej postaci angiektazji zależy od skuteczności zamknięcia tego naczynia.

Teleangiektazje wtórne

Powstają w następstwie podejmowanych wcześniej prób leczenia chirurgicznego lub skleroterapii, a także po urazach u osób z cechami niewydolności żylnej. Są to niewielkie sinawe konglomeraty, czasem mylone z podbiegnięciami krwawymi (siniakami). Mechanizm ich powstawania pozostaje niejasny. W piśmiennictwie zwraca się uwagę na znaczenie zaburzeń hormonalnych lub neoangiogenezy na skutek stymulacji syntezy cytokin angiogennych w miejscu urazu  ¹ .

Planowanie leczenia

Przy planowaniu leczenia teleangiektazji należy ocenić topografię ich występowania. Wykorzystanie metody transluminescencji umożliwia określenie kierunku odpływu krwi i odnalezienie niewydolnych naczyń odżywczych. Krew odpływa z pajączków skórnych do 6 głównych pni żylnych: żyły odpiszczelowej, żyły odstrzałkowej, żyły przednio-bocznej uda, żyły okalającej biodro powierzchownej oraz do żył sromowych zewnętrznych i tylno-przyśrodkowych. Ocena wydolności spływu żylnego pozwala oszacować możliwości leczenia, zlokalizować naczynia odżywcze i właściwie dobrać metodę postępowania.

Leczenie teleangiektazji

Leczenie chorych z teleangiektazjami jest objawowe i ukierunkowane na uzyskanie korzystnego efektu estetycznego. Współistnienie innych objawów niewydolności żylnej wymaga leczenia kompleksowego. Ze względu na ograniczoną skuteczność leczenia i duży odsetek nawrotów objawów, przed przystąpieniem do leczenia należy dokładnie poinformować chorego o przebiegu, metodzie i przewidywanych wynikach leczenia, zwracając szczególną uwagę na prawdopodobieństwo nawrotów oraz możliwe występowanie działań niepożądanych mogących powodować niekorzystne następstwa estetyczne w postaci przebarwień, blizn lub zasinień. Ważne jest również uświadomienie choremu, że w niektórych przypadkach leczenie bywa nieskuteczne. Pozwala to uniknąć nieporozumień, rozczarowania chorego oraz ewentualnego wysuwania przez niego roszczeń prawnych.

Dostępnych jest kilka metod leczenia, dlatego wskazane jest ustalenie strategii postępowania polegającej na wykorzystaniu początkowo zabiegów najmniej inwazyjnych, bez naruszania ciągłości powłok (laseroterapii przezskórnej), a w razie ich nieskuteczności zabiegów małoinwazyjnych (obliteracji farmakologicznej, koagulacji diatermią, ablacji falami o częstości radiowej, koagulacji przegrzaną parą wodną SVS). U chorych z zaawansowanymi zmianami zaleca się wykonywanie zabiegów mikrochirurgicznych (mikroflebektomii) lub łączonych, gdy z teleangiektazjami współistnieją większe poszerzenia żylne lub żylaki. Niektórzy autorzy sugerują rozpoczęcie leczenia od operacyjnego skorygowania niewydolności w układzie żylnym (operacji żylaków, crossektomii, zabiegów ablacji żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej), a dopiero po całkowitym wygojeniu przejście do etapu zabiegów estetycznych w obrębie pajączków  ³ .

Poniżej opisano metody postępowania u chorych z teleangiektazjami kończyn dolnych.

Obliteracja laserowa

Rycina 1. Aparat do ablacji laserowej.

Metoda ta wykorzystuje absorpcję energii przenoszonej przez promieniowanie laserowe (światło widzialne o długości fali 532-900 nm) przez hemoglobinę krwinek czerwonych znajdujących się w świetle naczynia. Miejscowy wzrost temperatury powyżej 40°C powoduje denaturację ściany naczynia, jego włóknienie i zamknięcie. Do zabiegu wykorzystywane są lasery o różnej długości fali i mocy, zazwyczaj diodowe oraz Nd:YAG (ryc. 1).

Obliteracja laserowa jest bolesnym zabiegiem, dlatego w celu zmniejszenia negatywnych doznań skórę przed zabiegiem schładza się zimnym żelem. Niektóre lasery są wyposażone w głowicę schładzającą oraz zimny nawiew, co zwiększa komfort zabiegu  ⁴ .

Technika zabiegu

Rycina 2. Wyniki ablacji laserowej: wygląd po 7 i 28 dniach.

Rycina 3. Aparatura ELOS.

Rycina 4. Wyniki RF: wygląd po 28 dniach.

Rycina 5. Blizna oparzeniowa po przezskórnej ablacji laserowej.

Zarówno chory, jak i lekarz muszą osłonić oczy specjalnymi okularami. Chory jest operowany w pozycji leżącej. Skórę pokrywa się żelem, który chłodzi i zapewnia właściwe przewodzenie energii. Głowicę przykłada się prostopadle do powierzchni skóry nad naczyniem przeznaczonym do zamknięcia. Nie należy uciskać głowicy, ponieważ powoduje to wypychanie krwi z naczynia, co zmniejsza skuteczność zabiegu. Wykonuje się 2-3 naświetlenia testujące, wykorzystując początkowo dawki energii zalecane przez producenta dla danego typu skóry. Jeśli w ciągu 5 minut pojawiają się reakcje skórne, takie jak rumień okołonaczyniowy i nieznaczny obrzęk, świadczące o skuteczności działania, kontynuuje się naświetlania, nie zmieniając dawek energii. Natomiast brak reakcji w ciągu 5-10 minut jest wskazaniem do zwiększenia mocy naświetlania o 10-15 J/cm ² . Energię można zwiększać stopniowo, oceniając skuteczność zabiegu w trakcie 5-minutowych przerw. Naczynie naświetla się wzdłuż jego przebiegu, a pola naświetlań mogą zachodzić na siebie. U większości chorych korzystne wyniki obserwuje się po 4-8 tygodniach od naświetlania (ryc. 2). W tym czasie należy wykonać badanie kontrolne i ewentualnie kontynuować leczenie.

Bezpośrednio po zabiegu skórę można schłodzić zimnymi kompresami, po czym przez 3 doby powinno się unikać ogrzewania naświetlonych okolic (podczas gorących kąpieli, w saunie) oraz przyjmowania leków upośledzających krzepliwość krwi (takich jak acenokumarol, kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna i inne). Na utrzymujący się rumień skórny można zastosować krem steroidowy. Przez 4 tygodnie po zabiegu okolica naświetlana nie powinna być eksponowana na działanie promieni słonecznych, by zapobiec przebarwieniom. Zaleca się stosowanie kosmetyków z filtrem SPF 30 lub silniejszym.

W celu uzyskania lepszych wyników i zmniejszenia ryzyka powikłań wykorzystuje się połączenie światła lasera diodowego o długości fali 900 nm z energią prądu o wysokiej częstotliwości. Technika ta jest nazywana synergią elektrooptyczną (electrooptical synergy, ELOS). Wstępne podgrzanie naczynia przez laser zmniejsza opór elektryczny w osi żyły co sprawia, że energia prądu dostarczana przez dwie elektrody przepływa przez naczynie przegrzewając i niszcząc je, nie uszkadzając przy tym naskórka i skóry, których opór jest większy. Znacznie ogranicza to przewodzenie w okolicznych tkankach i zmniejsza ryzyko oparzenia  ⁵ . Dawka energii podawanej w pojedynczym impulsie wynosi zazwyczaj 140-200 J/cm ² . Na tej zasadzie pracuje stosowany przez autora system ELOS (Aurora™, Polaris™) (ryc. 3). Zastosowanie synergii dwuzakresowego przenoszenia energii do ściany naczynia powoduje, że dawka całkowita energii absorbowanej przez naczynie jest mniejsza, a następstwa terapeutyczne wyrażone silniej (ryc. 4). Pozwala to ograniczyć ryzyko powstawania oparzeń, częstszych po zastosowaniu innych metod przezskórnych (np. lasera lub elektrokoagulacji).

System ELOS jest wykorzystywany zarówno w leczeniu teleangiektazji, jak i podczas zabiegów dermatologii estetycznej mających na celu odmładzanie skóry, a także do fotodepilacji  ⁶ .

Powikłania

Powikłania fotokoagulacji najczęściej są następstwem zastosowania zbyt dużych dawek energii. W trakcie zabiegu pojawiają się wówczas pęcherze, a oparzony naskórek przybiera szarawy odcień (objaw Nikolskiego)  ⁷ . Oparzenia laserowe powodują powstawanie ubytków skóry i trudno gojących się oparzelin, mogących prowadzić do utworzenia się nieestetycznych blizn oraz zmian o typie koloidów (ryc. 5).

Wyniki

Ocenia się, że prawidłowo wykonany zabieg fotokoagulacji jest skuteczny w blisko 80% przypadków.

Elektrokoagulacja

Metoda ta jest nieco bardziej inwazyjna, ponieważ wymaga nakłucia skóry mikrokaniulą doprowadzającą w okolicę drobnego naczynia prąd o wysokiej częstotliwości.

Metodę koagulacji elektrycznej z użyciem pojedynczych igieł stosuje się obecnie rzadko, ponieważ zabieg powoduje ból i pozostawia liczne punktowe białawe blizenki. Niekiedy wykonuje się go metodą Wilmena z wykorzystaniem dwubiegunowej elektrody w kształcie litery U. Prąd przepływający między jej ramionami koaguluje naczynie, uszkadzając naskórek tylko nieznacznie. Ślady powstałe w miejscu przyłożenia elektrod znikają po kilku tygodniach. Zabieg powoduje ból i trwa długo, co sprawia, że rzadko jest stosowany w leczeniu izolowanych niewielkich zmian naczyniowych  ⁸ .

Ostatnio do koagulacji teleangiektazji stosuje się falę elektromagnetyczną o częstotliwości radiowej (radiofrequency, RF). Rozwiązanie to opiera się na platformie generatora RF stosowanego podczas radioablacji żyły odpiszczelowej. Odpowiednie zmniejszenie mocy generatora i zastosowanie mikroigieł sprawiają, że skuteczność metody jest porównywalna ze skutecznością przezskórnych zabiegów laserowych, natomiast powodowane przez nią dolegliwości bólowe są mniejsze. Ograniczeniem jest konieczność wielokrotnych aplikacji w obrębie każdego pajączka w odstępach co 1-2 mm, co sprawia, że jest ona żmudna i długotrwała, zwłaszcza u chorych z zaawansowanymi zmianami. Jeśli pajączki są niewielkie, ta minimalnie inwazyjna i sprawiająca niewielki ból metoda jest wygodna, dzięki czemu staje się coraz bardziej popularna  ⁹ .

Po zabiegu pozostają drobne białawe blizenki, niemal niewidoczne, jeśli gojenie przebiega prawidłowo. Natomiast utrudnione gojenie lub skłonność do tworzenia się bliznowca powodują, że blizny bywają widoczne, zdarzają się też przebarwienia i bliznowce w miejscach aplikacji.

Obliteracja farmakologiczna

Obliteracja farmakologiczna jest najbardziej rozpowszechnioną metodą leczenia chorych z teleangiektazjami, choć zarazem najbardziej inwazyjną. Wymaga nakłucia naczynia i podania do jego światła czynnika chemicznego drażniącego śródbłonek naczyń, co prowadzi do wystąpienia reakcji zlepnej i zamknięcia naczynia. Zabiegi takie są wykonywane z powodzeniem od lat 20. XX wieku.

W następstwie podrażnienia dochodzi do uszkodzenia śródbłonka żyły i ekspozycji błony podstawnej, co zapoczątkowuje aktywację kaskady plazminogenu i procesy włóknienia ściany żylnej, a ostatecznie powoduje zamknięcie światła naczynia i ustanie w nim przepływu krwi  ¹⁰ .

Trzeba pamiętać, że celem skleroterapii nie jest wywołanie zakrzepicy, której wystąpienie powoduje wprawdzie niedrożność żyły, ale jest zjawiskiem niepożądanym. Pojawienie się skrzepliny w świetle może być przyczyną wystąpienia tzw. efektu tatuażu, czyli sinawych cieni w rzucie obliterowanego naczynia. W celu zmniejszenia odsetka powikłań zakrzepowych należy dążyć do podania środka obliterującego do żyły opróżnionej z krwi. Można to osiągnąć przez uciśnięcie naczynia odśrodkowo od miejsca wstrzyknięcia, przepłukując nakłutą żyłkę fizjologicznym roztworem soli lub podając do niej niewielką objętość powietrza.

Środki powierzchniowo czynne stosowane w skleroterapii teleangiektazji

Poniżej wymieniono środki wykorzystywane w celu obliteracji teleangiektazji.

1. Detergenty łączą się z lipidami błon komórkowych i uszkadzają je, prowadząc do szybkiego niszczenia błony podstawnej i warstwy środkowej. Wielkość uszkodzeń zależy od stężenia podanego środka. Typowymi stosowanymi detergentami są polidokanol i siarczan sodowy tetradecylenu.

2. Osmotyki są hipertonicznymi roztworami glukozy i chlorku sodu. Powodują one odwodnienie ściany naczynia i jej powolne niszczenie.

3. Substancje drażniące przyczyniają się do denaturacji białek ściany żylnej. Stosuje się sole jodu i ałun chromowy glicerolu.

W codziennej praktyce najczęściej wykorzystuje się polidokanol (Aetoxysclerol), siarczan sodowy tetradecylu (Fibro-vein) i alum chromu (Scleremo)  ¹¹ .

Technika zabiegu

Skleroterapię teleangiektazji wykonuje się u chorego w pozycji leżącej. W celu lepszego uwidocznienia zmian wygodne jest wykorzystanie specjalnego podświetlacza w czerwonej barwie światła, dzięki któremu naczynia są lepiej widoczne, zwłaszcza głębiej położone naczynia doprowadzające.

Wybór środka obliterującego i jego stężenia zależą od zaawansowania procesu chorobowego oraz preferencji lekarza wykonującego zabieg. Wykorzystuje się strzykawki jednokrotnego użytku z luźno osadzonym tłokiem (gumowym lub silikonowym), zapewniającym właściwą kontrolę podawania roztworu obliterującego. Ze względu na niewielką średnicę nakłuwanego naczynia wskazane jest używanie jak najcieńszych igieł, np. 3 F. Zagięcie igły ułatwia precyzyjne nakłucie stycznie do powierzchni skóry. Aby uniknąć podania środka obliterującego poza naczynie i opróżnić je z zalegającej krwi, nakłutą żyłkę można przepłukać niewielką ilością fizjologicznego roztworu soli lub przemieścić krew wprowadzonym pęcherzykiem powietrza. Podobny skutek przynosi uciśnięcie naczynia palcem poniżej miejsca wkłucia i przeciągnięcie drugim palcem wzdłuż osi naczynia w celu wypchnięcia krwi z jego światła. Następnie podaje się odpowiednią objętość środka obliterującego, przestrzegając przy tym zachowania objętości zalecanej przez producenta leku. W miarę wypełniania się środkiem obliterującym naczynie blednie i zanika. W badaniach doświadczalnych stwierdzono, że już po 20 sekundach od wstrzyknięcia środka obliterującego następują nieodwracalne zmiany w śródbłonku żyły, ale właściwy efekt estetyczny należy oceniać dopiero po około 4 tygodniach. Na zakończenie zabiegu trzeba ucisnąć miejsce wstrzyknięcia środka.

Rycina 6. Wynik skleroterapii: stan wyjściowy i wygląd 4 tygodnie po zabiegu.

Rycina 6. Wynik skleroterapii: stan wyjściowy i wygląd 4 tygodnie po zabiegu.

Jeśli zlokalizowano naczynie odżywcze, należy ostrzyknąć je w pierwszej kolejności, co zazwyczaj pozwala na wypełnienie wszystkich połączonych z nim naczyń i zmniejszenie liczny nakłuć, a tym samym uzyskanie lepszego efektu estetycznego. U chorych, u których nie zlokalizowano naczynia odżywczego, nastrzykiwanie teleangiektazji rozpoczyna się od naczyń o większej średnicy, starając się za każdym razem wypełnić jak największy obszar. Kolejne nakłucia nie powinny być wykonywane w odległości mniejszej niż 2 cm.

Obliteracje rozpoczyna się zazwyczaj w dolnej części kończyny i postępuje ku górze (metoda Sigga), niektórzy wybierają jednak kierunek odwrotny (metoda Tournaya). Należy uprzedzić chorego o możliwości pojawienia się bezpośrednio po zabiegu wzmożenia rysunku naczyniowego, obrzęku okołonaczyniowego i zwiększonego ucieplenia ostrzykniętej okolicy.

Stosowanie opasek elastycznych po obliteracji teleangiektazji budzi kontrowersje. Zdaniem niektórych autorów takie postępowanie zmniejsza liczbę możliwych powikłań, inni podważają skuteczność uciśnięcia opaską  ¹² . Autor proponuje stosowanie w codziennej praktyce klinicznej bandaża adhezyjnego przez 14 dni.

Jeśli w obliterowanym naczyniu rozpoznano zakrzepy, można podjąć próbę ich aspiracji lub wypłukania w celu zmniejszenia ryzyka przebarwień. Wyniki ocenia się po 4-6 tygodniach od wstrzyknięcia, a gdy pojedynczy zabieg okazuje się niewystarczający, można go powtarzać.

Wyniki

Ocenia się, że prawidłowo wykonany zabieg jest skuteczny u 70-80% chorych. Ostrzyknięte naczynie z czasem zanika, pozostawiając niekiedy bladobeżowy ślad, lub wyraźnie blednie (ryc. 6).

Powikłania

Działania niepożądane występują u około 1-3% chorych poddanych obliteracji. Ponieważ objętość podanego środka jest na ogół niewielka, do powikłań ogólnych dochodzi sporadycznie. Częstsze są powikłania miejscowe, takie jak przebarwienia, miejscowe zakrzepy, owrzodzenia skórne. Powstają one zazwyczaj w następstwie podania środka obliterującego poza naczynie, a także niewłaściwego doboru jego stężenia lub objętości. Martwica skóry jest przyczyną występowania trudno gojących się owrzodzeń, a następnie nieestetycznych blizn.

Podsumowanie

Leczenie poszerzeń drobnych naczyń śródskórnych bywa trudne i jest obarczone istotnym odsetkiem niepowodzeń. Efekt estetyczny jest niekiedy niekorzystny, dlatego szczególne znaczenie ma uświadomienie choremu wszelkich aspektów podejmowanych zabiegów, a zwłaszcza tej możliwości. Na szczęście u większości chorych udaje się uzyskać zamierzony skutek  ¹³ .