Powikłania po operacjach bariatrycznych

szacowaną na 0,3-1,25% w zależności od typu operacji i obciążeń chorych chorobami współistniejącymi. Wiadomo, że częstość występowania tych powikłań zależy przede wszystkim od umiejętności i doświadczenia chirurga wykonującego operację bariatryczną, ale również od stanu ogólnego chorego (otyłość olbrzymia sprzyja rozwojowi wielu schorzeń, które współistnieją u większości osób wymagających operacji), przygotowania anestezjologa do znieczulenia chorego otyłego oraz przygotowania zespołu pielęgniarskiego do opieki nad chorym po operacji.

Powikłania chirurgii bariatrycznej

Powikłania chirurgii bariatrycznej mogą wystąpić w trakcie operacji, w ciągu 30 dni po niej (wczesne powikłania pooperacyjne) lub później (odległe powikłania pooperacyjne).

Wyróżnia się:

1. powikłania wynikające z zastosowanej procedury chirurgicznej:

• zależne od techniki operacyjnej (laparoskopowej lub otwartej)
• zależne od rodzaju operacji, wśród których są:
  – operacje restrykcyjne – regulowana opaska zakładana na żołądek (AGB – adjustable gastric banding), mankietowa resekcja żołądka (sleeve resection), pionowa plastyka żołądka (VBG – vertical banded gastroplasty), wgłobienie krzywizny większej żoładka (gastroplication ventriculi)
  – operacje restrykcyjno-wyłączające – ominięcie żołądkowo-jelitowe typu Y-Roux, pętlowe wyłączenie żołądkowo-jelitowe (mini gastric by-pass)
  – operacje wyłączające – wyłączenie żółciowo-trzustkowe metodą Scopinaro (BPD – biliopancreatic diversion), wyłączenie żółciowo-trzustkowe z wyłączeniem dwunastnicy (BPD-DS – BPD-duodenal switch)

2. następstwa przeprowadzonej operacji – zaburzenia wchłaniania, wymioty, biegunki, zespół pętli doprowadzającej (dumping syndrom), trudności w zaakceptowaniu zmiany nawyków żywieniowych.

Za niepowodzenie chirurgii bariatrycznej uznaje się nieosiągnięcie przez chorego zaplanowanej utraty masy ciała po operacji. Ubytek nadwagi (% EWL – excess weight loss) po zabiegu powinien sięgać co najmniej 50%. Grupa ta liczy 10-20% operowanych, a dominują w niej chorzy po zabiegach restrykcyjnych. Wymagają oni zamiany pierwotnej operacji na inną.

Powikłania po operacjach restrykcyjnych

Opaska regulowana (AGB)

Pierwsze operacje z opaską regulowaną przeprowadzono techniką otwartą w latach 80. ubiegłego wieku. Do rozpowszechnienia tej metody chirurgicznej przyczyniło się jednak w znacznym stopniu wykorzystanie dostępu laparoskopowego. Zdobyte przez lata doświadczenie sprawia, że optymistyczne nastawienie do tej operacji spowodowane uzyskiwanymi wynikami powinno się zmienić na umiarkowane. Większość danych mówiących o ubytku masy ciała obserwowanym po kilku latach od operacji świadczy, że wyniki AGB są najgorsze, % EWL wynosi bowiem zaledwie 48-52%. Wielu chorych wymaga też usunięcia opaski z powodu jej przemieszczenia się lub przeniknięcia do światła żołądka. Kolejne operacje podejmowane po zdjęciu opaski uważam za bardzo trudne. Pozostające w jamie otrzewnej ciało obce, jakim jest opaska, wywołuje silne odczyny w ścianie żołądka i okolicznych tkankach, a przemieszczeniom opaski może towarzyszyć powstawanie zbiorników płynu lub ropni w nadbrzuszu, co znacznie utrudnia kolejną interwencję.

Operacja jest też obarczona możliwością wystąpienia typowych powikłań chirurgicznych, np. krwawieniem z miejsc wprowadzenia trokarów, z naczyń żołądkowych krótkich lub śledziony. Postępowanie jest wówczas proste i polega na skoagulowaniu lub podkłuciu krwawiących naczyń, ważne jednak, by nie przeoczyć krwawienia.

Nie zawsze natomiast udaje się dostrzec uszkodzenie tylnej ściany przełyku lub żołądka. Najczęściej następuje to w trakcie niedelikatnego preparowania tylnej ściany żołądka podczas tunelizacji lub wprowadzania narzędzia służącego do przeciągnięcia opaski. Powstałe uszkodzenie wywołuje zapalenie otrzewnej (podobnie jak podczas ostrego przedziurawienia ściany żołądka), a jego umiejscowienie utrudnia zaopatrzenie otworu. Dochodzi też do zakażenia opaski, którą należy usunąć.

Kolejnym powikłaniem, zdarzającym się rzadko, jest przedziurawienie ściany żołądka w miejscu założenia szwu, za pomocą którego wytwarza się mufkę otaczającą opaskę i zapobiegającą jej zsunięciu. Zbyt ciasny mankiet i przeprowadzenie szwu przez pełną grubość ściany mogą powodować niedokrwienie tego obszaru żołądka i powstanie perforacji z jej typowymi następstwami. Przed założeniem szwów należy usunąć zgłębnik z żołądka, ponieważ przypadkowe uchwycenie go szwem stwarza konieczność wykonania ponownej laparoskopii, przecięcia szwu i założenia kolejnego.

Problem sprawia też umieszczenie pod skórą portu prowadzącego do opaski. Niektórzy autorzy opowiadają się za umocowaniem go w kanale podskórnym, inni natomiast są temu przeciwni i po prostu układają port na powięzi. Usunięcie umocowanego portu jest trudne, z kolei niestabilny port skręca się, co utrudnia dopełnianie opaski. Wraz z ubytkiem masy ciała konieczne staje się przemieszczenie portu, ponieważ utrzymywanie go w dotychczasowym położeniu może sprawiać dolegliwości. Niekiedy zdarza się przebicie portu przez skórę i zakażenie opaski, którą należy wówczas usunąć.

Mankietowa resekcja żołądka

Operacja ta była pierwotnie etapem ominięcia żołądkowo-trzustkowego z przełączeniem dwunastniczym (BPD-DS). W 2003 r. włączono ją do procedur bariatrycznych i od tego czasu zyskuje coraz więcej zwolenników, a w niektórych regionach świata ograniczyła stosowanie AGB. Zalety mankietowej resekcji żołądka to uzyskiwanie zadowalającego ubytku masy ciała oraz powodowanie mniejszych zmian w jamie otrzewnej, utrudniających kolejną interwencję. Niektórzy chirurdzy uzupełniają tę operację założeniem opaski na górną część żołądka, by nasilić działanie restrykcyjne.

Najczęstszymi powikłaniami mankietowej resekcji żołądka są krwawienia oraz tworzenie się przetok w miejscu zamknięcia ściany żołądka staplerem. Występowaniu krwawienia ma wprawdzie zapobiegać odpowiedni dobór ustawienia wysokości zszywek w staplerze, ale podczas niemal każdej operacji obserwuje się mniej lub bardziej obfite krwawienia. Wymagają one zaopatrzenia za pomocą klipsów naczyniowych lub założenia dodatkowego szwu w linii zszywek. Opanowanie krwawienia z naczyń żołądkowo-sieciowych bywa trudne, jeśli chowają się one w tkance tłuszczowej. Uszkodzenie śledziony podczas preparowania w jej okolicy jest niekiedy przyczyną trudnego do opanowania krwawienia i zmusza do usunięcia narządu.

Groźniejszym powikłaniem jest powstanie przetoki w lini szwów. Najczęściej zdarza się to w górnej części żołądka, w okolicy byłego kąta Hissa. Mimo sprawdzania szczelności zespolenia podczas operacji w linii zszywek może pojawić się nieszczelność, będąca następstwem błędu technicznego (przetoka ujawnia się w pierwszej dobie po zabiegu) lub niedokrwienia ściany żołądka (w dobach późniejszych). Typowymi wczesnymi objawami nieszczelności przewodu pokarmowego są tachykardia, ból brzucha, gorączka i niepokój chorego. Większość chirurgów decyduje się wówczas na jak najszybsze powtórzenie laparoskopii i próbę uszczelnienia zespolenia, najczęściej nieskuteczną. Lepsze wyniki przynosi wprowadzenie grubego drenu w okolicę zespolenia i zastosowanie protezy uszczelniającej pozostawionej na 4-6 tygodni. Jeśli takie postępowanie nie prowadzi do wygojenia przetoki, protezę zakłada się ponownie.

Zbyt mocne dociśnięcie staplera w okolicy kąta żołądka jest błędem technicznym, w następstwie którego powstaje czasem duża niedrożność przewodu pokarmowego. Po ustaleniu takiego rozpoznania w badaniu radiologicznym żołądka wykonanym po podaniu środka cieniującego należy rozważyć zmianę typu operacji bariatrycznej na zespolenie omijające.

Zrosty utworzone między tylną ścianą żołądka a trzustką utrudniają poruszanie się w tej okolicy. Łatwo wówczas o oparzenie trzustki czynną elektrodą, którego następstwem może być powstanie przetoki trzustkowej.

Powikłania po operacjach wyłączających

Typowymi powikłaniami wynikającymi z zastosowania techniki laparoskopowej są krwawienia z powłok w miejscach wprowadzenia trokarów oraz uszkodzenia narządów jamy brzusznej podczas wprowadzania pierwszego trokaru. Po operacjach wyłączających obserwuje się też powikłania powstające w następstwie zmiany pasażu w przewodzie pokarmowym, a zwłaszcza ominięcia dalszej części żołądka i skrócenia pasażu. Chorzy poddani takim zabiegom wymagają suplementacji witamin B₁, B₁₂ i D₃ oraz wapnia, a także monitorowania stężeń białka i żelaza. W trakcie miesiączki kobiety powinny przyjmować kwas foliowy. U 30-40% chorych po operacji BPD-DS rozwija się kamica pęcherzyka żółciowego, dlatego zaleca się okresowe wykonywanie u nich badania ultrasonograficznego. Wyłączenie dwunastnicy sprzyja wystąpieniu zaburzeń wchłaniania.

Zmiany w pasażu treści pokarmowej oraz wykonywanie nowych zespoleń żołądkowo-jelitowego i jelitowo-jelitowego ułatwiają powstawanie przepuklin wewnętrznych, dlatego zaleca się staranne zamykanie otworów w krezce jelita cienkiego, a także między krezką jelita a krezką poprzecznicy (przestrzeń Petersena).

W zespoleniach przewodu pokarmowego może dojść do krwawienia z linii zszywek. Chorzy z krwawieniem z zespolenia żołądkowo-jelitowego wymagają wykonania gastroskopii i ostrzyknięcia, skoagulowania lub podkłucia krwawiącego naczynia. W miejscu ostrzykiwania okolicy krwawienia może w przyszłości powstać zwężenie zespolenia, które trzeba rozszerzać endoskopowo. Owrzodzenia ściany żołądka są wskazaniem do zastosowania leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego. Leczenie chorych z nieszczelnością zespolenia jest podobne jak u chorych po mankietowej resekcji żołądka.

Rozpoznawanie krwawienia lub nieszczelności w zespoleniu dalszym, czyli jelitowo-jelitowym, jest trudniejsze. Krwiste stolce i obniżenie wartości morfologii krwi mogą być objawami krwawienia z tego zespolenia, jeśli wykluczono krwawienie z zespolenia żołądkowo-jelitowego. Nieskuteczność leczenia zachowawczego jest wskazaniem do podkłucia krwawiącego miejsca w trakcie ponownej operacji. Nieszczelność zespolenia jelitowo-jelitowego ujawnia się zapaleniem otrzewnej, a chory wymaga interwencji chirurgicznej polegającej na zamknięciu przetoki i zdrenowaniu jamy otrzewnej.

Operacja BPD-DS przynosi wprawdzie najlepsze wyniki i najczęściej powoduje ustąpienie chorób powstałych w następstwie otyłości, jest jednak wykonywana stosunkowo rzadko.

Podsumowanie

Liczba i różnorodność powikłań, jakie mogą wystąpić po operacjach bariatrycznych, uzasadniają przeprowadzanie tych zabiegów w ośrodkach odpowiednio przygotowanych. Umiejętności i doświadczenie personelu takich ośrodków przyczyniają się do ograniczenia częstości występowania powikłań chirurgii bariatrycznej, a także do ich wczesnego rozpoznawania i właściwego leczenia. Dotyczy to zarówno typowych powikłań chirurgicznych, jak i następstw zaburzenia wchłaniania po operacjach wyłączających.