Trwają obecnie prace techniczne. W tym czasie mogą występować przejściowe problemy z działaniem strony. Przepraszamy za utrudnienia i dziękujemy za wyrozumiałość.
Po raz pierwszy przezskórna biopsja wątroby została wykonana w Niemczech przez Paula Ehrlicha w 1883 roku. „Jednosekundową” ssącą biopsję wątroby wprowadził do kliniki G. Menghini w 1958 roku. 1 Badanie wykonywane tą techniką uważane jest za relatywnie bezpieczną metodę pozyskiwania bioptatu wątrobowego. Rozwój metod histopatologicznych, w tym immunohistochemicznych, hybrydyzacji in situ lub mikroskopii elektronowej znacznie poszerzył możliwości diagnostyczne i interpretacyjne biopsji
wątroby.
Poglądy na miejsce biopsji w diagnostyce ostrych i przewlekłych chorób wątroby uległy w ostatnich latach znacznym zmianom. W niektórych chorobach tradycyjne wskazania do wykonania biopsji wątroby są aktualnie podważane, ze względu na możliwość uzyskania tych samych lub zbliżonych informacji w badaniach nieinwazyjnych. Decyzja o wykonaniu biopsji wątroby opiera się na indywidualnej analizie ryzyka zabiegu i korzyści terapeutycznych wynikających ze znajomości obrazu patomorfologicznego wątroby. Znaczenie diagnostyczne biopsji wątroby istotnie zwiększa wymiana informacji między klinicystami i histopatologami, stąd najwięcej korzyści z tego badania czerpią lekarze współpracujący, również na poziomie naukowym, z uniwersyteckimi ośrodkami patomorfologicznymi.
Biopsja jest wykonywana z różnych powodów, lecz najczęściej w celu oceny stopnia włóknienia i aktywności zapalno-martwiczej, a rzadziej oceny ilościowej tłuszczu w hepatocytach. Poza tym biopsja pozwala na ocenę zaburzeń architektoniki wątroby, wynikających z proliferacji macierzy łącznotkankowej. Biopsja wątroby jest jedynym badaniem morfologicznym wątroby, które dostarcza informacji o charakterze kompleksowym, a nie wybiórczym. Jest ona jednak również badaniem inwazyjnym związanym z bólem oraz niewielkim ryzykiem krwawienia lub perforacji jelit (1/1000) i wyjątkowo rzadko zgonu (1/10 000). 2, 3 Poza tym biopsja wątroby jest badaniem kosztownym, mało popularnym wśród pacjentów i rzadko wykonywanym poza ośrodkami referencyjnymi. Inwazyjny charakter biopsji wyklucza jej szerokie wykorzystanie w badaniach przesiewowych lub monitorowaniu wyników leczenia u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby. Dynamiczny rozwój genetycznych, radiologicznych i laboratoryjnych metod diagnostycznych sprawia, że często konkurują one skutecznie z konwencjonalnymi badaniami, do których należy biopsja wątroby. Niekwestionowaną zaletą nieinwazyjnych metod diagnostycznych jest brak powikłań i konieczności hospitalizacji.
Na posiedzeniu Sekcji Hepatologicznej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E), które odbyło się 21 września 2013 roku w Warszawie z udziałem członków sekcji oraz zaproszonych gości, przedyskutowano aktualne wskazania do biopsji wątroby pod kątem przydatności w codziennej praktyce klinicznej. Członkami Sekcji Hepatologicznej PTG-E są lekarze różnych specjalności, głównie gastroenterolodzy zajmujący się chorobami wątroby, pracujący zarówno w szpitalach uniwersyteckich, jak i w ośrodkach regionalnych. Do współpracy nad wytycznymi zaproszono ekspertów z dziedziny histopatologii i chorób zakaźnych. W dyskusji panelowej uwzględniono aktualne wytyczne wiodących towarzystw hepatologicznych, tj. Amerykańskiego Towarzystwa Hepatologicznego – AASLD 4, 5, 6, 7 i Europejskiego Towarzystwa Hepatologicznego – EASL. 8, 9, 10 Podczas posiedzenia przypomniano klasyczne wskazania i przeciwwskazania do biopsji wątroby, omówiono zasady bezpieczeństwa obowiązujące podczas jej wykonywania, ustalono wymogi szkoleniowe do wykonywania tego zabiegu, a przede wszystkim szczegółowo omówiono miejsce biopsji w poszczególnych chorobach wątroby. Dokonano jednocześnie krytycznej oceny „bezrefleksyjnego” wykonywania biopsji w warunkach poszerzającego się dostępu do testów nieinwazyjnych. Uczestnicy panelu otrzymali czas na wypracowanie indywidualnych opinii, po którym każda z rekomendacji była przegłosowana drogą internetową. Rekomendację przyjmowano, jeśli poziom jej poparcia przekraczał 95%.
Ocena histopatologiczna bioptatu wątroby w diagnostyce przewlekłych zapaleń wątroby
Za reprezentatywny bioptat wątrobowy, pozwalający na pełną ocenę aktywności zapalnej (grading) i stopnia włóknienia (staging) uważa się wałeczek tkankowy długości 2-3 cm, zawierający co najmniej 11 przestrzeni wrotnych. 11 Utrwalanie w formalinie powoduje skrócenie bioptatu. Do przeprowadzenia badania wystarczy bioptat zawierający 6 kompletnych przestrzeni wrotnych, gdyż zazwyczaj znajdują się w nich najważniejsze cechy patologiczne, jednak nie jest wówczas możliwa ocena aktywności zapalenia i stopnia włóknienia.
U dorosłych do wykonania przezskórnej biopsji wątroby zaleca się stosowanie igieł 16 G (średnica 1,6 mm), co determinowane jest przeciętną wielkością przekroju płacika wątrobowego, którego przekrój wynosi ok. 1,5 mm. Liczba przestrzeni wrotnych jest wprost proporcjonalna do rozmiaru bioptatu, zatem im większy bioptat, tym pełniejsza i bardziej precyzyjna ocena histopatologiczna. Bioptat długości mniejszej niż 1,5 cm może być źródłem niepowodzeń w rozpoznaniu marskości wątroby u około 20% chorych, natomiast u pacjentów z podejrzeniem guza złośliwego wątroby użycie igły o średnicy mniejszej niż 18G (średnica bioptatu mniejsza niż 1,2 mm) może prowadzić do błędów diagnostycznych nawet w 2/3 przypadków. 12, 13
Należy unikać wykonywania biopsji wątroby podczas zabiegu chirurgicznego, ponieważ bioptat zawiera wtedy podtorebkowy miąższ, który nie jest reprezentatywny dla całego narządu. Do głębokości około 5 mm od torebki wątroby ilość podporowej tkanki włóknistej jest zwiększona oraz pojawiają się tam fizjologiczne przęsła włókien kolagenowych, co może nawet prowadzić do fałszywego rozpoznania marskości wątroby. 14
Bioptat utrwala się w 5-10% roztworze zbuforowanej formaliny. Ten sposób utrwalenia pozwala na zachowanie receptorów antygenowych, co jest ważne w przypadku konieczności wykonania badań immunohistochemicznych. Przed umieszczeniem bioptatu w pojemniku transportowym z roztworem formaliny wałeczek należy rozprostować i umieścić na bibule. Utrwalanie bioptatu odbywa się w temperaturze pokojowej przez co najmniej 24 godziny, w celu uzyskania odpowiednio intensywnego kontrastowania komórek i innych struktur tkankowych. Objętość płynu utrwalającego powinna być co najmniej 10-krotnie większa od objętości wałeczka tkankowego.
Zwykle wykonuje się co najmniej trzy skrojenia z różnych poziomów bloczka parafinowego. W diagnostyce rutynowej obligatoryjne jest stosowanie następujących barwień podstawowych: hematoksylina i eozyna, impregnacja włókien strukturalnych solami srebra oraz jedno z barwień wybiórczych na włókna kolagenowe, tj. trichrom Massona, Azan lub chromotrop. Srebrzenie ujawnia włókna podporowe miąższu (kolagen typu III), co pozwala na ocenę architektoniki zrazików i grubości beleczek, a w przypadku występowania zlewnej martwicy także na rozpoznanie miejsc zapadania się zrębu (zagęszczenia włókien retikulinowych). W dyspozycji histopatologa są różne barwienia (np. na obecność hemosyderyny, miedzi lub α1-antytrypsyny), badania immunohistochemiczne ekspresji antygenów oraz metody hybrydyzacji in situ. Przy podejrzeniu choroby Wilsona w celu oceny zawartości miedzi w tkance wątrobowej fragment bioptatu umieszcza się w chemicznie czystym pojemniku. 11 W przypadku diagnostyki przewlekłego wirusowego zapalania wątroby typu C oraz hemosyderozy lub hemochromatozy preparat poddaje się barwieniu na obecność złogów żelaza błękitem pruskim lub na żelazo koloidalne metodą Halla. 15
Informacjami wymaganymi na skierowaniu do badania histopatologicznego biopsji wątroby są dane personalne chorego oraz istotne informacje kliniczne. Należą do nich czynnik etiologiczny, prawdopodobna data początku choroby, wyniki badań obrazowych, pobierane przez chorego leki hepatotoksyczne oraz ilość spożywanego alkoholu.
Opis badania histopatologicznego musi być opatrzony numerem i zawierać informację o długości bioptatu i liczbie dostępnych ocenie przestrzeni wrotnych. Jeżeli materiał jest rozfragmentowany, to należy zamieścić tę informację w opisie. Architektonika narządu może być zachowana lub zaburzona. W ocenie martwicy należy zaznaczyć, czy ma ona charakter ogniskowy lub mostkujący. W przypadku występowania martwicy kęsowej należy zaznaczyć, czy blaszka graniczna zrazików jest zachowana czy też przerwana i na jakiej części obwodu. W opisie przestrzeni wrotnych ocenia się naciek zapalny pod kątem jego nasilenia i składu komórkowego. W obrębie triad wrotnych ocenia się przewody żółciowe, z ewentualnymi cechami ich niszczenia, zapalenia lub włóknienia. W ocenie naczyń bierze się pod uwagę włóknienie, poszerzenie, zakrzepy i zapalenie śródbłonka. W badaniu poszukuje się zmian zwyrodnieniowych i dysplastycznych hepatocytów, a jeśli występują, to ocenia się ich nasilenie. Przedmiotem opisu są także cechy cholestazy (zwyrodnienie pierzaste cytoplazmy hepatocytów, proliferacja przewodzików żółciowych), jej nasilenie i lokalizacja.
Rozpoznanie histopatologiczne powinno być sformułowane zgodnie z zaleceniami ustalonymi w 1994 roku podczas Światowego Kongresu Gastroenterologicznego w Los Angeles, w formie opisowej z podaniem czynnika etiologicznego przewlekłego zapalenia, oceną w systemie półilościowym aktywności zapalnej (grading) i stopnia włóknienia (staging) z podaniem użytego systemu oceny. 16 W rutynowej diagnostyce zalecana jest ocena w skali 4-punktowej, np. Battsa i Ludwiga, METAVIR lub Scheuera. 17, 18, 19 W opracowaniach naukowych powinno się raczej stosować skalę punktową HAI według Ishaka (Histological Activity Index). 13 W ocenie nasilenia stłuszczenia i zwyrodnienia balonowatego zalecana jest ocena według Kleiner tzw. NAFLDactivity score. 12 Ocenę numeryczną stosuje się w opisie bioptatów reprezentatywnych, natomiast w przypadku materiału zawierającego poniżej 6 przestrzeni wrotnych należy używać tylko opisowej formy diagnostycznej, np.: hepatitis chronica B minoris gradus, fibrosis portalis itd.
Jeśli bioptat wymaga oceny ultrastrukturalnej (mikroskop elektronowy), to jego niewielki fragment długości 1-2 mm powinien być umieszczony w 2% roztworze glutaraldehydu. Jeśli natomiast istnieje potrzeba wykonania badań molekularnych DNA/RNA, to fragment bioptatu bezpośrednio po pobraniu powinno się zamrozić w temp. –80°C. Jakakolwiek wstępna obróbka materiału może zniszczyć niektóre komponenty komórkowe (np. lipidy lub porfiryny). Transport zamrożonej tkanki wątrobowej do miejsca jej przechowywania powinien odbywać się w ciekłym azocie. W przypadku podejrzenia infekcji bakteryjnej, zakażenia grzybiczego lub mykobakteriozy fragment bioptatu należy umieścić na odpowiednim podłożu bakteriologicznym.
Obliczono, że standardowa biopsja wątroby dostarcza materiał tkankowy, który stanowi 1/50 000 część wątroby. Tak mała reprezentacja tego narządu może być przyczyną błędu próby (sampling error). Równoległe badania histopatologiczne dwóch bioptatów pochodzących z różnych miejsc w wątrobie wykazały brak zgodności w ocenie stopnia włóknienia w 22-37% przypadków u chorych z niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby (NAFLD) i w 33% przypadków u chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Brak zgodności jest jeszcze większy w przypadku uzyskania małego bioptatu wątroby. Poza tym ocena histopatologiczna nie jest wolna od błędu związanego z interpretacyjnym subiektywizmem. Zróżnicowane oceny zaawansowania włóknienia w NAFLD dokonywane przez tego samego patomorfologa w kolejnych badaniach występowały z częstością 68-85%, a brak zgodności oceny między różnymi patomorfologami występował z częstością 84%. 12 W opracowaniach naukowych w celu zminimalizowania tych różnic ocena histopatologiczna dokonywana jest przez co najmniej dwóch diagnostów. 15
Biopsja wątroby – aspekty techniczne
W przezskórnej biopsji wątroby stosuje się dwa rodzaje igieł, tj. ssące Menghiniego oraz tnące (np. True-cut lub Silvermana). Te ostatnie są używane od 1980 r., ostatnio w zestawach automatycznych ze sprężynowym mechanizmem spustowym. Podczas biopsji czas przebywania igły ssącej w wątrobie wynosi około 1 sekundy, natomiast igły tnącej 2-3 sekundy. Za pomocą igieł tnących pobiera się więcej materiału, co zwiększa możliwości oceny architektoniki wątroby. Ten rodzaj igieł jest preferowany w przypadku podejrzenia zaawansowanego włóknienia lub marskości wątroby. Niestety częstość powikłań podczas używania igieł tnących jest 3-3,5 razy większa niż podczas stosowania igieł ssących.
Warunkiem wykonania biopsji wątroby jest prawidłowy wybór miejsca nakłucia skóry. Pacjenta układa się na plecach, na skraju łóżka/kozetki z prawym przedramieniem umieszczonym pod głową, a kończynami dolnymi odchylonymi od wykonującego biopsję. Taka pozycja stwarza warunki do najlepszej ekspozycji miejsca biopsji. Niektórzy w tym celu układają wałek pod prawym bokiem pacjenta. Miejsce biopsji określa się metodą opukową, wybierając je w linii pachowej środkowej lub przedniej w międzyżebrzu znajdującym się w obrębie stłumienia wątrobowego (zazwyczaj jedno międzyżebrze poniżej górnej granicy stłumienia wątrobowego). Pomocne jest oznakowanie kolorowym znacznikiem miejsca planowanego wkłucia igły. W wyjątkowych sytuacjach u pacjentów z bardzo dużym powiększeniem wątroby dozwolone jest jej nakłucie pod prawym łukiem żebrowym. W miejscu planowanej biopsji skórę, tkankę podskórną i mięsień międzyżebrowy znieczula się 2% lidokainą, po czym skórę nacina się skalpelem na długości kilku milimetrów. Zestaw biopsyjny jest składany przez pielęgniarkę lub lekarza, jednak na tym ostatnim spoczywa obowiązek sprawdzenia szczelności umocowania igły, obecności mandrynu, objętości 1-2 ml soli fizjologicznej w strzykawce i ruchomości tłoka. Igłę biopsyjną wprowadza się do przestrzeni międzyżebrowej, nieco powyżej górnej krawędzi żebra. Przed wprowadzeniem igły do wątroby należy poprosić pacjenta o spokojny wydech oraz wstrzymanie oddechu na kilka sekund, co zmniejsza ryzyko rozerwania torebki wątroby lub nakłucia płuc. Wprowadzaniu igły towarzyszy ruch odprowadzenia tłoczka strzykawki w celu aspiracji bioptatu. Uzyskany materiał powinien zostać wystrzyknięty na suche podłoże i przeniesiony do płynu utrwalającego. Po zabiegu pacjent powinien leżeć przez przynajmniej 4-6 godzin. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i tętno co 15 minut przez pierwsze 2 godziny oraz co 30 minut przez następne 2-4 godziny. 20, 21
Modyfikacją biopsji przezskórnej jest biopsja z mikrotamponadą, która polega na zamykaniu wątrobowego kanału biopsyjnego materiałem syntetycznym wprowadzanym przez igłę. Wskazaniem do wykonania tej mało dostępnej biopsji są zaburzenia krzepnięcia krwi towarzyszące chorobie wątroby.
Zamiast opukiwania wybór miejsca nakłucia może być dokonywany pod nadzorem obrazu ultrasonograficznego. W tych warunków odnotowano mniej powikłań krwotocznych związanych z biopsją wątroby. 21 Nadzorowanie biopsji obrazem ultrasonograficznym zwiększa jednak czas trwania i koszty całego zabiegu. Nadzór ultrasonograficzny nie jest obligatoryjny podczas wykonywania biopsji, jednak bywa uzasadniony w niektórych sytuacjach klinicznych, związanych ze zwiększonym ryzykiem krwawienia lub ograniczoną orientacją przestrzenną. Monitorowanie położenia igły jest konieczne w przypadku wykonywania biopsji u pacjenta z ogniskowymi zmianami naczyniowymi prawego płata wątroby (naczyniak, pelioza), skrajną otyłością, obecnością licznych zrostów po przebytych zabiegach chirurgicznych oraz małą, zanikową wątrobą.
Przeznaczyniowa biopsja wątroby została po raz pierwszy wykonana w 1970 roku. 22 Badanie to polega na cewnikowaniu pod kontrolą fluoroskopii żył wątrobowych po nakłuciu prawej żyły szyjnej wewnętrznej (droga transjugularna) i przeprowadzeniu cewnika przez prawy przedsionek serca i żyłę główną dolną oraz na wprowadzeniu długiej igły biopsyjnej w kształcie litery „J”. Metoda ta poza uzyskaniem materiału tkankowego pozwala na pomiar gradientu ciśnieniowego w żyłach wątrobowych, który odzwierciedla ciśnienie krwi panujące w żyle wrotnej. Biopsja na drodze transjugularnej dostarcza mniejsze i bardzie rozdrobnione fragmenty tkanki wątrobowej niż biopsja przezskórna, a średnia liczba przestrzeni wrotnych dostępnych badaniu wynosi 7,5. 23 Z tego powodu często zachodzi konieczność wykonania podczas jednej procedury kilku biopsji. W technice tej używa się igieł o średnicy 18G lub 19G. Biopsja transjugularna stosowana jest w przypadkach, kiedy wykonanie biopsji przezskórnej jest niemożliwe lub ryzykowne, tj. u chorych z wodobrzuszem, patologiczną otyłością, a zwłaszcza zaawansowaną trombocytopenią lub koagulopatią.
Biopsja laparoskopowa jest rzadko wykonywanym badaniem, zwykle podczas laparoskopowego zabiegu chirurgicznego, podczas którego na podstawie obrazu powierzchni wątroby pojawia się podejrzenie obecności choroby tego narządu.
Kiedy wykonywać biopsję wątroby?
1. Wykonanie biopsji należy rozważyć, jeśli badanie histopatologiczne wątroby jest niezbędne do ustalenia rozpoznania choroby, oceny jej zaawansowania i/lub podjęcia decyzji dotyczącej postępowania terapeutycznego.
2. Wykonanie biopsji wątroby należy rozważyć w przypadku diagnostycznie niejednoznacznych wyników badań nieinwazyjnych, jeśli ocena histopatologiczna będzie miała bezpośredni wpływ na sposób leczenia lub postępowania z chorym.
3. Biopsja wątroby może być ważnym źródłem informacji o etiologicznie znanej chorobie, jeśli ocena zaawansowania włóknienia, aktywności zapalno-martwiczej lub stopnia stłuszczenia wątroby jest istotna dla wyboru sposobu leczenia.
4. Biopsja wątroby może być konieczna w celu uzyskania informacji o skuteczności postępowania terapeutycznego.
5. Wykonanie biopsji wątroby może być uzasadnione u chorych z cechami nadciśnienia wrotnego, których wątrobowa rezerwa czynnościowa jest zachowana (prawidłowe wartości stężenia albumin, bilirubiny i INR) lub wynik elastografii nie wskazuje na marskość wątroby.
6. Zwykle nie ma potrzeby wykonywania biopsji wątroby u pacjentów w wieku powyżej 75 lat i/lub ze współistniejącymi chorobami mającymi niekorzystny wpływ na czas przeżycia.
7. Szczególnym wskazaniem do biopsji wątroby jest gorączka niejasnego pochodzenia.
8. Biopsji wątroby nie należy wykonywać bez jasno sprecyzowanego celu oraz analizy stosunku korzyści do ryzyka tego badania.
Gdzie wykonywać biopsję wątroby?
1. Odpowiednim miejscem do wykonania biopsji wątroby jest oddział szpitalny.
2. Wykonanie biopsji wątroby w trybie ambulatoryjnym może być rozważane jedynie u chorych bez współistniejących chorób.
3. Wykonanie biopsji wątroby w trybie ambulatoryjnym jest możliwe, jeśli jednostka może zagwarantować dostęp do banku krwi i badań laboratoryjnych, 6-godzinną obserwację chorego przez wykwalifikowany personel oraz możliwość zorganizowania w ciągu 30 minut transportu medycznego. Chory musi być hospitalizowany w przypadku wystąpienia powikłań, w tym bólu wymagającego podania więcej niż 1 dawki leku analgetycznego w ciągu 4 godzin po biopsji.
Przygotowanie pacjenta do biopsji wątroby
1. Przed wykonaniem biopsji wątroby pacjent powinien uzyskać informację o charakterze badania, istocie swojej choroby i innych badaniach przydatnych w procesie diagnostycznym.
2. Pacjent powinien mieć świadomość ryzyka i korzyści wynikających z wykonania biopsji wątroby oraz musi udzielić pisemnej zgody na wykonanie tej procedury.
3. Pacjent powinien być uprzedzony o możliwości wykonania powtórnego nakłucia wątroby w przypadku niepowodzenia w pierwszej próbie.
4. Wykonanie przezskórnej biopsji wątroby powinno być poprzedzone wykonaniem badania ultrasonograficznego w celu wykluczenia nieprawidłowości anatomicznych i/lub zmian ogniskowych w wątrobie.
5. Przed planowaną biopsją wątroby należy odstawić: leki przeciwpłytkowe (7-10 dni), leki z grupy doustnych antagonistów witaminy K (5 dni), heparynę drobnocząsteczkową i rywaroksaban (12-24 godziny) oraz dabigatran (24-48 godzin).
6. Odstawienie leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych powinna poprzedzić wnikliwa ocena ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.
7. Po biopsji wątroby przywrócenie leków przeciwpłytkowych jest możliwe po 48-72 godzinach, doustnych antagonistów witaminy K po 24 godzinach, a rywaroksabanu i dabigatranu po 6-10 godzinach.
8. Pacjenci z wadami zastawkowymi serca, kardiomiopatią przerostową, zapaleniem wsierdzia w wywiadzie oraz po zabiegu choledochojejunostomii wymagają zastosowania pojedynczej dawki antybiotyku bezpośrednio przed wykonaniem biopsji wątroby.
9. Niewydolność nerek jest czynnikiem ryzyka krwawienia po biopsji wątroby. U pacjentów dializowanych przed planowaną biopsją należy wykonać hemodializę, najlepiej bez użycia heparyny.
1. Po biopsji wątroby pacjent powinien pozostawać w pozycji leżącej przez okres 4-6 godzin. W tym czasie należy nadzorować czynności życiowe (ciśnienie tętnicze, tętno, liczba oddechów) co 15 minut w ciągu pierwszej godziny, co 30 minut w ciągu 2-3 godzin, a następnie co godzinę do zakończenia okresu obserwacyjnego.
2. W przypadku wystąpienia tachykardii, hipotonii, przedłużającego się bólu lub gorączki należy rozpocząć diagnostykę przyczyny tych objawów, uwzględniając badania obrazowe wątroby.
2. Innymi przeciwwskazaniami są: brak możliwości przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych, brak stłumienia wątrobowego w rzucie wątroby, poszerzenie wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i/lub bakteryjne zapalenie dróg żółciowych oraz zmiany ropne skóry w przewidywanym miejscu wkłucia igły biopsyjnej.
3. U chorych niewspółpracujących, którzy bezwzględnie wymagają biopsji wątroby, badanie może być wykonane w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym.
4. U chorych z wodobrzuszem możliwe jest wykonanie biopsji wątroby przezskórnej lub laparoskopowej po wykonaniu pełnej paracentezy. Alternatywą jest biopsja z dostępu przeznaczyniowego.
Wymogi szkoleniowe
1. Biopsja wątroby jest procedurą, która wymaga szkolenia w zakresie techniki samego zabiegu, znajomości wskazań, przeciwwskazań oraz możliwych powikłań tego zabiegu, a także podstaw ultrasonograficznego obrazowania wątroby.
2. Szkolący się lekarz przed uzyskaniem samodzielności powinien wykonać pod nadzorem eksperta co najmniej 20 biopsji wątroby.
3. Szkolenie w zakresie przezskórnej biopsji wątroby powinien prowadzić lekarz posiadający doświadczenie, zarówno w wykonywaniu samej procedury, jak również w rozpoznawaniu i leczeniu potencjalnych powikłań.
Biopsja zmian ogniskowych wątroby
Zmiany ogniskowe w zdrowej wątrobie
1. Rozpoznanie charakteru i typu zmiany ogniskowej w zdrowej wątrobie jest domeną kontrastowych badań obrazowych, a celowana biopsja wątroby jest wykonywana wyłącznie w przypadku wątpliwości diagnostycznych.
2. Wskazania do wykonania celowanej biopsji wątroby są ustalane indywidualnie w zależności od kontekstu klinicznego i wyniku badań obrazowych wątroby.
3. W przypadku biopsji „niediagnostycznej” należy ją powtórzyć, a jeśli i ta nie dostarczy oczekiwanych informacji, to pacjenta należy poddać regularnemu nadzorowi klinicznemu lub podjąć decyzję o chirurgicznej resekcji guza z jego badaniem histopatologicznym.
4. Z powodu podwyższonego ryzyka krwawienia należy unikać wykonywania biopsji gruboigłowej dużych guzów, podejrzanych o nowotwór naczyniowy lub gruczolaka wątrobowokomórkowego.
Zmiany ogniskowe w marskiej wątrobie
1. Wskazaniem do biopsji zmiany ogniskowej o średnicy 10-20 mm znajdującej się w marskiej wątrobie jest brak typowych dla HCC cech (tętnicze wzmocnienie, wypłukiwanie kontrastu w późnej fazie żylnej) przynajmniej w jednym z dwóch badań obrazowych z użyciem kontrastu.
2. Wskazaniem do biopsji zmiany ogniskowej o średnicy powyżej 20 mm znajdującej się w marskiej wątrobie jest brak typowych dla HCC cech (tętnicze wzmocnienie, wypłukiwanie kontrastu w późnej fazie żylnej) w badaniu obrazowym z użyciem kontrastu.
3. Biopsję zmiany ogniskowej w wątrobie marskiej należy rozważyć w przypadku kwalifikacji pacjenta do farmakoterapii celowanej.
Liczne zmiany ogniskowe wątroby
1. W przypadku stwierdzenia nowotworu złośliwego poza wątrobą (potwierdzonego badaniem histopatologicznym) nie zaleca się wykonywania biopsji ze zmian ogniskowych w wątrobie o jednoznacznie przerzutowym charakterze w badaniach obrazowych.
2. W przypadku zmian ogniskowych wątroby o identycznej lub podobnej morfologii w badaniach obrazowych bez udokumentowanej obecności nowotworu złośliwego poza wątrobą wystarczające jest wykonanie biopsji tylko jednej z tych zmian.
Przewlekłe choroby wątroby
1. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C
1. Biopsja wątroby jest metodą referencyjną w ocenie włóknienia wątrobowego i należy do rutynowego postępowania w procesie kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego. Leczenie stosuje się w przypadku obecności włóknienia w stopniu I lub wyższym w czterostopniowej skali METAVIR.
2. U chorych zakażonych HCV (genotyp 1 i 4 ) zaleca się wykonanie biopsji wątroby w każdym przypadku kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego lub podejrzenia współistniejącej choroby wątroby.
3. Prawidłowa aktywność aminotransferaz nie ma wpływu na decyzję o wykonaniu biopsji wątroby.
4. U chorych zakażonych genotypami 2 i 3 HCV kwalifikacja do terapii przeciwwirusowej nie wymaga oceny histopatologicznej wątroby.
5. W ośrodkach dysponujących metodą elastoechografii lub testami laboratoryjnymi oceniającymi stopień włóknienia wątroby o potwierdzonej naukowo wiarygodności diagnostycznej wynik badania wskazujący na zaawansowane włóknienie lub marskość wątroby (stopnie III i IV) nie wymaga potwierdzenia biopsyjnego przed rozpoczęciem leczenia przeciwwirusowego.
6. Po transplantacji wątroby wykonanej z powodu marskości na podłożu zakażenia HCV zaleca się wykonanie biopsji w przypadku istotnego wzrostu aktywności aminotransferaz (także w celu różnicowania z ostrym odrzucaniem przeszczepu) lub po 6 miesiącach od transplantacji w celu ustalenia wskazań do rozpoczęcia leczenia przeciwwirusowego. Wykonywanie kolejnych biopsji wątroby uzależnione jest od protokołu ośrodka transplantacyjnego, a monitorowanie ewentualnego postępu choroby może odbywać się także przy użyciu metod nieinwazyjnych (elastoechografia).
2. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B
1. Na ogół nie ma potrzeby wykonywania biopsji wątroby w okresie immunologicznej tolerancji, czyli u pacjentów z prawidłową aktywnością aminotransferaz, HBsAg(+), HBeAg(+) i wysoką wiremią, bowiem nie stwierdza się wtedy aktywnego procesu zapalnego w wątrobie. Wyjątek mogą stanowić osoby powyżej 30 roku życia z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku raka pierwotnego lub marskości wątroby.
2. Nie zaleca się wykonywania biopsji wątroby u chorych znajdujących się w fazie „nieczynnego nosicielstwa”, czyli bez antygenemii HBe, z prawidłową aktywnością aminotransferaz i wiremią HBV-DNA poniżej 2 000 IU/ml (choroba mało zaawansowana bez konieczności leczenia).
3. Biopsję wątroby należy wykonać u chorych z HBe(+) wiremią HBV-DNA powyżej 2,000 IU/ml, niezależnie od aktywności aminotransferaz (cel: ocena zaawansowania choroby i kwalifikacja do leczenia).
4. W ośrodkach dysponujących metodą elastoechografii lub testami laboratoryjnymi oceniającymi włóknienie wątroby o potwierdzonej naukowo wiarygodności diagnostycznej wynik badania wskazujący jednoznacznie na zaawansowane włóknienie lub marskość wątroby (stopnie III i IV wg METAVIR) nie wymaga biopsyjnego potwierdzenia przed rozpoczęciem leczenia przeciwwirusowego. Nie zaleca się również wykonania biopsji, jeśli badania nieinwazyjne wykluczają obecność włóknienia i chory spełnia warunki przedstawione w punkcie 2.
5. Biopsję wątroby należy wykonać u chorych HBeAg(-) z wiremią HBV-DNA powyżej 2 000 IU/ml i nieprawidłowymi wynikami aktywności ALT (>30 IU/l u mężczyzn i >19 IU/l u kobiet) stwierdzonymi dwukrotnie w odstępie 3 miesięcy (cel: kwalifikacja do leczenia). Wskazanie to jest szczególnie silne u osób w wieku poniżej 30 lat.
3. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
1. Biopsja wątroby odgrywa ważną rolę w rozpoznaniu lub potwierdzeniu rozpoznania AIH oraz ocenie zaawansowania choroby.
2. Biopsja wątroby jest uzasadniona w przypadku podejrzenia współudziału innych czynników etiologicznych uszkodzenia wątroby lub zespołów nakładania.
3. Biopsję wątroby należy wykonać u chorych nieodpowiadających na leczenie glikokortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi, jeśli biopsji nie wykonano przed włączeniem leczenia.
4. Odstawienie lub zredukowanie dawki leków immunosupresyjnych jest możliwe wyłącznie u chorych bez wrotnego i okołowrotnego zapalenia (interface hepatitis) w badaniu histopatologicznym wątroby.
4. Pierwotna marskość żółciowa wątroby
1. Biopsja wątroby nie jest badaniem obligatoryjnym dla rozpoznania PBC, jednak może ona odgrywać ważną rolę w potwierdzeniu rozpoznania i określeniu zaawansowania choroby.
2. Biopsję wątroby należy wykonać u chorych podejrzanych o PBC bez obecności przeciwciał przeciwmitochondrialnych.
3. Biopsja wątroby jest badaniem diagnostycznie rozstrzygającym w przypadku podejrzenia „zespołu nakładania”.
1. Biopsja wątroby nie jest badaniem rutynowo wykonywanym u chorych z klasyczną postacią PSC.
2. Biopsja wątroby jest konieczna do rozpoznania „PSC małych przewodów żółciowych” oraz zespołów nakładania.
6. Alkoholowa choroba wątroby
1. U pacjentów z klinicznymi cechami alkoholowej choroby wątroby biopsja ma uzasadnienie w przypadku negowania przez chorego regularnego spożywania alkoholu lub podejrzenia współudziału innych czynników w uszkodzeniu wątroby.
2. Biopsja wątroby jest uzasadniona, jeśli istnieje potrzeba oceny zaawansowania choroby wątroby ze względów legislacyjnych lub na życzenie pacjenta.
3. Biopsję wątroby należy rozważyć u chorych z ciężką postacią alkoholowego zapalenia wątroby, wymagających leczenia glikokortykosteroidami. W przypadku obecności koagulopatii preferowana jest biopsja z dostępu przeznaczyniowego.
7. Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby
1. Aktualnie nie ma precyzyjnych wskazań do biopsji wątroby w NAFLD.
2. Biopsji wątroby nie należy traktować jako badania przesiewowego ukierunkowanego na poszukiwanie NAFLD lub monitorującego wyniki leczenia w tej chorobie (poza badaniami naukowymi).
3. Biopsji wątroby nie wykonuje się u chorych z przypadkowo stwierdzonym, lecz klinicznie i laboratoryjnie bezobjawowym NAFLD.
4. Biopsja wątroby jest usprawiedliwiona u chorych ze stłuszczeniem wątroby i zwiększonym ryzykiem występowania NASH i/lub podejrzanych o obecność zaawansowanego włóknienia wątroby, tj. z:
a) obecnością zespołu metabolicznego i zaburzeniami gospodarki węglowodanowej,
b) zwiększonym stężeniem ferrytyny i/lub zwiększonym wskaźnikiem wysycenia transferyny,
c) obecnością mutacji C282Y (heterozygota lub homozygota),
d) nieprawidłowymi wynikami elastoechografii lub testów serologicznych oceniających włóknienie,
e) patologiczną otyłością kwalifikowanych do zabiegów bariatrycznych,
f) pozytywnym wywiadem rodzinnym występowania marskości wątroby lub HCC.
5. U chorych z NAFLD należy rozważyć wykonanie biopsji wątroby w przypadku podejrzenia współistnienia innej przewlekłej choroby wątroby lub stłuszczenia wątroby o innej etiologii.
8. Choroba Wilsona
1. Biopsję wątroby należy rozważyć u chorego ze zmniejszonym stężeniem surowiczym ceruloplazminy i/lub zwiększonym wydalaniem miedzi przez nerki (po wykluczeniu innych przyczyn tych zjawisk).
2. W celach diagnostycznych zaleca się połączenie badania histopatologicznego z pomiarem stężenia tkankowego miedzi (metoda spektrometrii atomowej).
3. Choroby Wilsona nie można wykluczyć na podstawie ujemnej próby histochemicznej z rodaminą lub orceiną.
4. W celu pomiaru stężenia tkankowego miedzi należy wykonać biopsję i umieścić materiał w suchym, chemicznie czystym pojemniku. Stężenie miedzi w wątrobie można też oznaczać w materiale pochodzącym z odparafinowanego bloczka, lecz w przypadku skąpej ilości materiału wyniki pomiaru mogą być nieprecyzyjne.
5. Stężenie miedzi w wątrobie >250 μg/g (>4 μmol/g) suchej tkanki jest wysoce swoistą cechą diagnostyczną choroby Wilsona, natomiast stężenie <50 μg/g (<0,8 μmol/g) suchej tkanki z dużym prawdopodobieństwem wyklucza to rozpoznanie. W przypadku stężeń 50-250 μg/g suchej tkanki z obecnością histopatologicznych cech aktywnej choroby wątroby wskazane jest wykonanie badań molekularnych wykrywających najczęściej występujące na danym terenie mutacje genu ATP7B.
6. W ostrej niewydolności wątroby rozpoznanie choroby Wilsona powinno zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym z oceną tkankowego stężenia miedzi, a jeżeli biopsja wątroby nie jest wykonalna, to badaniem wyszczepionej wątroby (po transplantacji). Potwierdzenie choroby Wilsona ma znaczenie w planowaniu badań przesiewowych u bezobjawowego rodzeństwa lub dzieci pacjenta.
9. Hemochromatoza wrodzona
1. Biopsja wątroby nie jest konieczna do rozpoznania hemochromatozy wrodzonej, jednak ma istotne znaczenie w ocenie zaawansowania włóknienia wątroby.
2. Biopsję wątroby należy rozważyć u chorych ze zmutowanym genem HFE (homozygota C282Y lub heterozygota złożona), jeśli wyniki laboratoryjnych testów wątrobowych są nieprawidłowe i/lub stężenie surowicze ferrytyny przekracza 1000 ng/ml.
3. Biopsja wątroby jest uzasadniona u pacjentów z laboratoryjnymi i radiologicznymi cechami narządowego „przeciążenia żelazem”, niezależnie od wyniku badania genetycznego.
10. Polekowe uszkodzenie wątroby
1. Biopsja wątroby nie jest zalecana u chorych z ostrym polekowym uszkodzeniem wątroby ze względu na małą wartość diagnostyczną.
2. Biopsję wątroby należy rozważyć w przypadku podejrzenia przewlekłego polekowego uszkodzenia wątroby oraz polekowej duktopenii.
11. Zespół Budda-Chiariego i zespół niedrożności naczyń zatokowych
1. U chorych z uszkodzeniem wątroby spowodowanym zespołem Budda-Chiariego, zarostowym zapaleniem osierdzia lub niewydolnością prawokomorową serca nie ma potrzeby wykonywania biopsji wątroby. Uzasadnieniem wykonania tego badania może być podejrzenie obliteracji zakrzepowej małych naczyń żylnych lub współistnienia innej choroby wątroby.
2. Wykonanie biopsji wątroby jest uzasadnione w przypadku konieczności różnicowania ciężkiej postaci zespołu niedrożności naczyń zatokowych z innymi powikłaniami wątrobowymi występującymi we wczesnym okresie po przeszczepieniu szpiku kostnego.
Ostra niewydolność wątroby
1. Biopsji wątroby nie zaleca się u chorych z ostrą niewydolnością wątroby spowodowaną przez leki, preparaty ziołowe lub zakażenie HBV.
2. Biopsja wątroby może pomóc w ujawnieniu choroby Wilsona, autoimmunologicznego zapalenia wątroby, zakażenia Herpes virus, stłuszczenia drobnokropelkowego lub wątrobowego rozsiewu choroby nowotworowej.
3. Z powodu obecności koagulopatii preferowana jest biopsja z dostępu przeznaczyniowego.
4. Wykonanie biopsji w ciąży może być uzasadnione w przypadku podejrzenia ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych.
Transplantacja wątroby
1. Biopsja wątroby powinna być wykonana u chorych z przeszczepioną wątrobą i nieprawidłowymi wynikami testów wątrobowych, jeśli nie są one wynikiem obturacji dróg żółciowych. Zalecenie to jest niezależne od czasu, jaki upłynął od transplantacji.
Piśmiennictwo
1.
Menghini G. One-second needle biopsy of the liver. Gastroenterology 1958;35:190-199.
2.
Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy. A multicentre retrospective study on 68,276 biopsies. J Hepatol 1986;2:165-73.
3.
McGill DB. Liver biopsy: when, how, by whom, and where? Curr Gastroenterol Rep 2001;3:19-23.
4.
Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD; American Association for the Study of Liver Diseases. Liver biopsy. Hepatology 2009;49:1017-1044.
5.
Cooper C. Hepatitis C treatment highlights from the 2011 American Association for the Study of Liver Disease meeting. Clin Infect Dis 2012;55:418-25.
6.
Lindor K, Gershwin E, Poupon R, Kaplan M, Bergasa NV, Heathcote EJ, et al. AASLD practice guidelines. Primary biliary cirrhosis. Hepatology 2009;50:291- 308.
7.
Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012;55:2005-23.
8.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2011;55:245-64.
9.
European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical practice guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009;51:237-267.
10.
Habior A, Hartleb M, Milkiewicz P, Gutkowski K, Cichoż-Lach H, Mach T, i wsp. Rekomendacje Sekcji Hepatologicznej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące cholestatycznych chorób wątroby – adaptacja wytycznych europejskich. Gastroenterol Klin 2013;5:5-40.
11.
Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001;344:495-500.
12.
Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, Behling C, Contos MJ, Cummings OW, et al. Design and validation of histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005;41:1313-1321.
13.
Ishak K, Baptista A, Bianchi L, Callea F, De Groote J, Gudat F, et al. Histologic grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995;22:696-699.
14.
Colloredo G, Guido M, Sonzogni A, Leandro G. Impact of liver biopsy size on histological evaluation of chronic viral hepatitis: the smaller the sample, the milder the disease. J Hepatol 2003;39:239-244.
15.
Gabriel A, Miętkiewski J, Stolarczyk J, et al. Podsumowanie wstępne dotyczące wypracowania standardu oceny histopatologicznej bioptatów w przebiegu przewlekłych zapaleń wątroby – Katowice 15.04.1999. Pol J Pathol 1999;50:4, supp.1, 31-32.
16.
International Working Party (1994). Terminology of chronic hepatitis. Am J Gastroenterol 1994;90:181.
17.
Batts T, Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol 1995;19:1409-1419.
18.
Bedossa P, Poynard T and the French METAVIR Cooperative Study Group: An algorithm for grading activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996;24:289-293.
19.
Scheuer P. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment. J Hepatol 1991;13:372-374.
20.
Milkiewicz P. Biopsja wątroby. Wielka Interna. Gastroenterologia część I. Red. Dąbrowski A. Medical Tribune 2010;472-474.
21.
Gutkowski K. Przezskórna biopsja wątroby; wskazania, przeciwwskazania i możliwe powikłania. Przew Lek 2008;3:67-71.
22.
Hanafee W, Weiner M. Transjugular percutaneous cholangiography. Radiology 1967;88:35-9.
23.
Behrens G, Ferral H, Giusto D, Patel J, Thiel DH Van. Transjugular liver biopsy: comparison of sample adequacy with the use of two automated needle systems. J Vasc Interv Radiol 2011;22:341-345.
24.
Castera I, Negre I, Samii K, Buffet C. Pain experienced during percutaneous liver biopsy. Hepatology 1999;30:1529-1530.
25.
Eisenberg E, Konopniki M, Veitsman E, Kramskay R, Gaitini D, Baruch Y. Prevalence and characteristics of pain induced by percutaneous liver biopsy. Anesth Analg 2003;96:1392-1396.
26.
Lindor KD, Bru C, Jorgensen RA, Rakela J, Bordas JM, Gross JB, et al. The role of ultrasonography and automatic-needle biopsy in outpatient percutaneous liver biopsy. Hepatology 1996;23:1079-1083.
27.
Van der Poorten D, Kwok A, Lam T, Ridley L, Jones DB, Ngu MC. Twenty-year audit of percutaneous liver biopsy in a major Australian teaching hospital. Internal Medicine Journal 2006;36:692-699.
28.
Siegel CA, Silas AM, Suriawinata AA, van Leeuwen DJ. Liver biopsy 2005: when and how? Cleve Clin J Med 2005;72:199-201.
29.
Bubak ME, Porayko MK, Krom RAF, Wiesner RH. Complications of liver biopsy in liver transplant patients: increased sepsis associated with choledochojejunostomy. Hepatology 1991;14:1063-1065.
Dodaj do ulubionych
