Spis treści
Znieczulenie osób otyłych do operacji jest wyzwaniem dla anestezjologa, głównie z uwagi na współistniejące schorzenia i zwiększone ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Odpowiedni dobór technik anestezjologicznych, zachowanie zasad postępowania i kanonów bezpieczeństwa pozwalają na bezpieczne przeprowadzenie chorego przez znieczulenie.
Dotychczas najwięcej opracowań dotyczących sposobów leczenia otyłości pochodziło ze Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej. W tej populacji nadwagę i otyłość
stwierdza się u 66% dorosłych, a otyłość olbrzymia występuje u 3% mężczyzn i 7% kobiet. W Stanach Zjednoczonych podejmowano pierwsze operacyjne sposoby leczenia otyłości, począwszy od resekcji jelita i zespoleń omijających. Problem otyłości spowodował powstanie wielu programów rządowych mających na celu promocję zdrowego trybu życia i odżywiania.
Otyłość jest istotnym problemem dotyczącym dorosłych i dzieci również w populacji europejskiej. Statystyki podają, że w Polsce otyłość stwierdza się u 21,2% mężczyzn i 22,4% kobiet populacji, a nadwagę u 40,4% mężczyzn i 27,9% kobiet (źródło: Wieloośrodkowe Badania Stanu Zdrowia Ludności 2003-2005).
Idealny model leczenia otyłości to dieta połączona z odpowiednio zaplanowanymi ćwiczeniami i właściwym wsparciem psychologicznym. Takie postępowanie jest pozbawione ryzyka związanego z zabiegiem operacyjnym i znieczuleniem oraz potencjalnymi powikłaniami po operacji. Niestety, nie zawsze udaje się uniknąć operacji mającej na celu zmniejszenie masy ciała. Zabiegi zarówno klasyczne, jak i wykonywane metodą laparoskopową należy zaliczyć do kategorii ratujących życie.
Autorzy pragną podkreślić, że niniejsze opracowanie dotyczy jedynie problemów anestezjologicznych oraz kwalifikacji i oceny ryzyka związanego ze znieczuleniem ogólnym i przewodowym wykonywanym do operacji bariatrycznych. Problemy chirurgiczne nie mieszczą się w ramach tego doniesienia.
Doświadczenie własne
Artykuł mógł powstać dzięki współpracy autorów z Katedrą i Kliniką Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego kierowanej przez Prof. Marka Krawczyka. Począwszy od lat 90. ubiegłego wieku w Klinice rozpoczęto program chirurgicznego leczenia chorych z otyłością olbrzymią. Udział w tym programie pozwolił autorom zapoznać się z przeciwnościami i problemami, które napotyka zespół sprawujący opiekę okołooperacyjną nad tą grupą chorych, w tym z różnorodnymi problemami natury technicznej związanymi ze sprzętem medycznym, transportem chorych i innymi aspektami ich pobytu w szpitalu.
Dotychczas w Klinice przeprowadzono 300 zabiegów z zakresu chirurgii bariatrycznej (operacji zmniejszenia żołądka metodą klasyczną lub laparoskopową). Laparoskopia jest mniej inwazyjna, przyczynia się do skrócenia całkowitego czasu pobytu chorego w szpitalu i związanych z nim kosztów.
Chorzy otyli nie są poddawani zabiegom w trybie chirurgii jednego dnia ani w trybie ambulatoryjnym. Ich leczenie jest obarczone większym ryzykiem, dlatego zawsze odbywa się w szpitalu, do którego są przyjmowani planowo lub w trybie ostrego dyżuru.
Odrębności opieki okołooperacyjnej nad chorymi z otyłością olbrzymią
Prowadzenie okołooperacyjne chorych z otyłością olbrzymią jest skomplikowanym zadaniem medycznym. W wielu krajach istnieją stowarzyszenia lekarzy i pielęgniarek zajmujących się wyłącznie chorymi otyłymi. Na przykład w Wielkiej Brytanii istnieje Towarzystwo Anestezjologów Bariatrycznych (SOBA – Society of Bariatric Anaesthetists). Wyodrębnienie tej specjalizacji ma na celu optymalizację postępowania oraz wprowadzenie standardów w celu zmniejszenia ryzyka powikłań i śmiertelności w tej grupie chorych. Opracowanie standardów jest możliwe dzięki audytom przeprowadzanym na szeroką skalę i analizie danych pochodzących z wielu ośrodków mających doświadczenie w chirurgii bariatrycznej. Prowadzi to do upowszechnienia działań opartych na zasadach dobrej praktyki klinicznej (GCP – good clinical practice). Najlepszym przykładem jest działanie Narodowego Instytutu Dobrej Praktyki Klinicznej w Wielkiej Brytanii (National Institute of Clinical Excellence).
W badaniu przeprowadzonym w grupie 9850 chorych w wieku od 25 do 74 lat w ramach szwajcarskiego programu MONICA (MONitoring of trends and determinants in CArdiovacsular disease) udowodniono, że otyłość przyczynia się do zwiększenia śmiertelności z powodu schorzeń układu sercowo-naczyniowego i nowotworów złośliwych. Prawdopodobieństwo zgonu chorego otyłego w okresie okołooperacyjnym jest większe niż obserwowane u chorego o prawidłowej budowie i masie ciała.
Obecnie anestezja jest działaniem niezwykle bezpiecznym. Powikłania, łącznie ze zgonem, występują z częstością 1:100 000, 1:200 000 lub 1:300 000, w zależności od wykonywanego zabiegu. Tradycyjnie powikłania (w tym zgony) są częstsze wśród dzieci i ciężarnych. U kobiet w ciąży powikłania anestezjologiczne są skutkiem głównie aspiracji treści żołądkowej do płuc lub braku możliwości intubacji tchawicy podczas indukcji znieczulenia.
Ryzyko anestezji, a co za tym idzie śmiertelność w grupie chorych zakwalifikowanych do operacji bariatrycznych, wydaje się również zdecydowanie większe ze względu na mnogość problemów zdrowotnych i niekorzystnych zmian zachodzących w różnych układach organizmu ludzkiego w następstwie otyłości.
Definicja otyłości olbrzymiej
Chorobliwa lub olbrzymia otyłość to stan, w którym wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) przekracza 35. Wartość BMI jest ilorazem masy ciała wyrażonej w kilogramach i wzrostu wyrażonego w metrach.
Wartość BMI przekraczająca 27 u kobiet i 28 u mężczyzn odpowiada występowaniu nadwagi sięgającej 25% powyżej idealnej masy ciała.
Problemy z ułożeniem i przemieszczaniem chorych
Olbrzymia masa ciała może sprawiać duże kłopoty z ułożeniem chorego na stole operacyjnym. Stoły służące do zabiegów bariatrycznych powinny mieć większe rozmiary i wzmocnione układy hydrauliczne służące do poruszania stołem (ryc. 1).
Rycina 1. Ułożenie na stole operacyjnym chorego przed operacją bariatryczną.
W innym przypadku może dochodzić do uszkodzeń urządzeń na sali operacyjnej.
Osobnym problemem jest transport chorych i przekładanie ich ze stołu operacyjnego na łóżko. Przyjęcie odpowiedniego planu postępowania pozwala zmniejszyć liczbę przenoszeń. Najlepiej, jeśli chory po zabiegu operacyjnym sam przechodzi na wózek transportowy. Wiele ośrodków dysponuje specjalnymi systemami służącymi do podnoszenia chorych.
Ocena ryzyka okołooperacyjnego
Skala ASA
Najpopularniejszą skalą oceny ryzyka operacyjnego pozostaje skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA – American Society of Anesthesiology). Wprowadzono ją do praktyki klinicznej w latach 60. ubiegłego wieku i pozostaje ona do dziś najczęściej wykorzystywaną metodą oceny ryzyka operacyjnego, a także śmiertelności. Nie jest wprawdzie precyzyjna, ale jej zaletami są prostota i łatwość w użyciu. Skala ta nie uwzględnia wielu czynników, które mogą wpływać na przeżycie pacjenta, takich jak wiek, stopień zaawansowania choroby podstawowej, rozległość zabiegu operacyjnego, stan ogólny chorego przed operacją. O jej niedoskonałości świadczy fakt, że wśród chorych zakwalifikowanych do kategorii V (chory w stanie agonalnym, który nie przeżyje 24 godzin bez względu na to, czy wykonano zabieg operacyjny, czy nie) śmiertelność wynosi według różnych źródeł od 10 do 60%, choć teoretycznie wszyscy z tej grupy powinni umrzeć. Na szczęście tak jednak nie jest. Wprowadzona ostatnio do klasyfikacji ASA kategoria VI dotyczy potencjalnych dawców narządów. Klasyfikację ASA przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Klasyfikacja ASA
Ocena chorego w skali ASA obowiązuje przed każdą operacją i znieczuleniem. Chorzy z otyłością olbrzymią kwalifikują się do kategorii IV. Otyłość sama w sobie niewątpliwie poważnie ogranicza ich aktywność. Co więcej, osoby otyłe są obciążone wieloma chorobami współistniejącymi, zwiększającymi ryzyko zgonu i wystąpienia poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym.
Skala POSSUM
Skalę tę opracowano w celu dokładniejszej oceny ryzyka powikłań i zgonów w zależności od wykonywanej procedury chirurgicznej i stanu chorego przed zabiegiem operacyjnym. Po raz pierwszy przedstawiono ją w 1991 r. W przeciwieństwie do skali ASA ocenę ryzyka zgonu oparto w tym systemie na ocenie stanu przed operacją. Uwzględniono również rodzaj zabiegu jako czynnik ryzyka wpływający na rokowanie.
POSSUM to skrót od Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity. W skali ujęto 12 zmiennych fizjologicznych i 6 czynników operacyjnych, które stwarzają zagrożenie zgonem w okresie okołooperacyjnym. Istotny jest fakt, że zespół leczący może wpływać na poprawę tych zmiennych dzięki odpowiedniemu przygotowaniu chorego do zabiegu. Poszczególne czynniki cechuje współczynnik wpływu zależny od ich wartości. Ryzyko zgonu i wystąpienia powikłań obliczono, stosując regresję logistyczną.
W niektórych ośrodkach są wykorzystywane zmodyfikowane skale oceny ryzyka operacyjnego P-POSSUM, ponieważ uważa się, że skala oryginalna zawyża to ryzyko w grupie chorych z niewielkimi obciążeniami. Opracowano również warianty oceny skali dla różnych zabiegów chirurgicznych, np. V-POSSUM dla operacji naczyniowych. Skalę POSSUM przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Skala POSSUM – czynniki fizjologiczne i związane z operacją ujęte w skali oceny ryzyka
Skala POSSUM, choć dokładniejsza, nie jest jednak stosowana powszechnie w codziennej praktyce ze względu na jej złożoność. Najczęściej służy do oceny ryzyka podczas badań klinicznych lub dla potrzeb opracowań naukowych. Co ważne, złożoność tej skali świadczy o rosnącym zrozumieniu dla różnorodności czynników ryzyka wpływających na możliwość wystąpienia powikłań ze zgonem włącznie. Prawdopodobnie bardzo przydatne byłoby stworzenie skal specjalistycznych dla poszczególnych rodzajów zabiegów.
Ocena ryzyka kardiologicznego
Najpopularniejszą skalę oceny ryzyka kardiologicznego stworzyli ćwierć wieku temu Goldman i wsp. (tab. 3).
Tabela 3. Skala ryzyka kardiologicznego u chorych wymagających operacji (według Goldmana i wsp.)
Ocena układu oddechowego
Ocena wydolności układu oddechowego jest niewątpliwie jednym z obowiązkowych elementów oceny chorego z otyłością olbrzymią. Układ oddechowy jest zmieniony, a większość chorych ma przed operacją problemy z oddychaniem i bezdechy senne.
Skomplikowane testy czynnościowe płuc nie są w tej grupie bardziej przydatne niż proste parametry spirometryczne, takie jak pomiar pojemności życiowej (FVC – forced vital capacity) lub nasilonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1 – forced expiratory volume in 1 second). Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości w interpretacji wyników badań spirometrycznych, należy wykonać badanie gazometrii krwi tętniczej. Stwierdzenie prężności tlenu poniżej 9 kPa w połączeniu z dusznością spoczynkową może wskazywać na konieczność stosowania po operacji respiratora lub okresowej wentylacji nieinwazyjnej.
Otyłość jako problem anestezjologiczny
Przygotowanie do znieczulenia chorego z otyłością olbrzymią stanowi wyzwanie dla anestezjologa. Podstawą sukcesu jest dokładna znajomość historii choroby i większości aktualnych problemów medycznych danego pacjenta. Podobnie jak w przypadku pozostałych chorych, dobry kontakt z pacjentem i wzajemne zaufanie pomagają w pokonywaniu trudności i potencjalnych powikłań okresu okołooperacyjnego.
Depresja
Wielu chorych z otyłością olbrzymią cierpi na depresję. Jest ona przeciwwskazaniem do zabiegu operacyjnego i skłania do terapii psychologicznej. Wiele kompleksów związanych z masą ciała sprawia, że należy szczególnie dbać o zachowanie intymności w trakcie badań i przygotowań do zabiegu operacyjnego oraz transportu chorego. Bardzo ważną rolę odgrywa tu rodzina i udzielane przez nią wsparcie i opieka w okresie okołooperacyjnym.
Powikłania neurologiczne
Chorzy otyli są narażeni na powikłania neurologiczne począwszy od udaru, a skończywszy na uszkodzeniu nerwów obwodowych w następstwie nieprawidłowego ułożenia na stole operacyjnym.
Układ oddechowy
Najwięcej problemów dotyczy układu oddechowego.
W otyłości olbrzymiej dochodzi do zmniejszenia funkcjonalnej pojemności zalegającej (75-80%) i pojemności życiowej. Zwiększa się objętość zamykania pęcherzyków płucnych. Przepona jest wyraźnie uniesiona ku górze. Klatka piersiowa jest ciężka, co sprawia, że jej podatność jest mała. Podatność płuc u chorych otyłych wynosi 37-44% podatności stwierdzanej u chorego o prawidłowej masie ciała.
Zmiany w obrębie nosogardła, podniebienia miękkiego i języka zwiększają skłonność do bezdechów sennych, które występują u 60-90% chorych. W tej grupie rozpoznaje się też zespół Pickwicka (nadmierna senność). Osoby otyłe oddychają częściej niż osoby o prawidłowej masie ciała (o około 40%). Objętość oddechu wynosi u nich 50-80% objętości prawidłowej, a praca oddychania wzrasta nawet o 70%.
Opisane zmiany ograniczają możliwość stosowania premedykacji wieczornej i porannej u tych chorych ze względu na zagrożenie wystąpieniem niewydolności oddechowej. Podczas zabiegu mogą się pojawić problemy ze sztucznym oddychaniem przy użyciu tradycyjnych metod wentylacji. Czasem prawidłową oksygenację można uzyskać tylko dzięki prowadzeniu wentylacji ciśnieniowej z wysokimi częstotliwościami. Po operacji w pobliżu chorego powinien być dostępny zestaw do wentylacji nieinwazyjnej z ciągłym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym.
Trzeba pamiętać, że u chorych otyłych bardzo szybko dochodzi do zmniejszenia saturacji krwi. Zwiększona masa ciała powoduje wzrost zużycia tlenu, a jednocześnie zwiększone jest wytwarzanie dwutlenku węgla. Poprawę oksygenacji w trakcie zabiegu chirurgicznego uzyskuje się dzięki uniesieniu wezgłowia stołu operacyjnego o 30% i zwiększeniu zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej.
Należy liczyć się z trudnościami w intubacji tchawicy. Zdaniem wielu autorów w ocenie stopnia trudności intubacji można posłużyć się skalą Mallampatiego (ryc. 2).
Rycina 2. Skala oceny stopnia trudności intubacji Mallampati. Stopień 1 – widoczne podniebienie miękkie, języczek, gardło i zarys migdałków, stopień 2 – widoczne podniebienie miękkie i języczek, stopień 3 – widoczne podniebienie miękkie i podstawa języczka, stopień 4 – nie widać podniebienia miękkiego
Wydaje się jednak, że problemy napotykane u chorych otyłych są poważniejsze, zwłaszcza że większość z nich wymaga indukcji znieczulenia o szybkiej sekwencji z powodu przepukliny rozworu przełykowego przepony, refluksu żołądkowego oraz osłabionej motoryki przewodu pokarmowego związanej ze stresem.
Układ krążenia
Otyłość powoduje również zmiany w układzie krążenia. Wzrasta objętość krwi krążącej przy utrzymującej się dyslipidemii. Nawet jeśli ciśnienie tętnicze jest prawidłowe, jamy serca są duże i cienkościenne. Pojemność minutowa serca jest zwiększona.
Jeśli natomiast współistnieje nadciśnienie tętnicze, dochodzi do koncentrycznego przerostu mięśnia lewej komory, a w jego następstwie – do niewydolności mięśnia sercowego. Uważa się, że przyrost masy ciała o 10 kg prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego o 3-4 mmHg, a ciśnienia rozkurczowego o 2 mmHg. Do pomiaru ciśnienia u chorych otyłych powinno się używać mankietu z balonem o średnicy 42 cm.
U chorych otyłych obserwuje się częstsze występowanie prawokomorowej niewydolności serca, choroby wieńcowej oraz miażdżycy. Występują zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza u chorych z kardiomiopatią. Zwiększa się też prawdopodobieństwo rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej. Niektórzy chorzy wymagają wprowadzenia filtru do żyły głównej dolnej.
Framingham i wsp. badali zależność między otyłością a występowaniem choroby niedokrwiennej serca i ryzykiem nagłego zgonu.
Zaburzenia ze strony innych układów i narządów
U wielu chorych otyłych współistnieją cukrzyca, nietolerancja glukozy i inne zaburzenia endokrynologiczne, a także uszkodzenia układu kostnego i stawowego.
W przebiegu otyłości niejednokrotnie rozpoznaje się niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NASH – non-alcoholic steatotic hepatitis). Ujawnia się ono zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych. U niektórych chorych stwierdzana jest również przebudowa marska wątroby.
Utrudnienia techniczne
U chorych otyłych naczynia żylne są słabo widoczne, co znacznie utrudnia uzyskanie dostępu do żył obwodowych. Wprowadzenie wkłucia centralnego wymaga odpowiednich kaniul. W celu ustalenia położenia żył centralnych i obwodowych wykorzystuje się niekiedy badanie ultrasonograficzne.
Kłopotliwy bywa również pomiar ciśnienia metodą bezkrwawą. Mankiety muszą mieć odpowiedni rozmiar i powinny być bardziej wytrzymałe. Praktyczne wydaje się mierzenie ciśnienia metodą krwawą przy użyciu przetwornika i układu monitorującego w monitorze modułowym. Wprowadzenie kaniuli pozwala również na pobieranie próbek krwi do badań laboratoryjnych.
Zastosowanie znieczulenia przewodowego lub blokad regionalnych w tej grupie chorych wymaga użycia odpowiedniego sprzętu (dłuższych igieł). Wskazane jest ustalenie położenia przestrzeni i struktur nerwowych za pomocą badania ultrasonograficznego lub stymulatora nerwów.
Znieczulenie ogólne
Odpowiedni dobór technik anestezjologicznych pozwala zwykle na bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez znieczulenie pod warunkiem zachowania zasad postępowania i wszelkich kanonów bezpieczeństwa. Zastosowanie środków o krótkotrwałym działaniu, szybkim klirensie i nieaktywnych metabolitach pozwala obudzić chorego jeszcze na stole operacyjnym. Wymaga on obserwacji na oddziale wybudzeniowym z powodu licznych zagrożeń i możliwości wystąpienia powikłań, głównie ze strony układu oddechowego. Odpowiednio dobrana farmakoterapia podczas anestezji pozwala ograniczyć konieczność wentylacji tych chorych w okresie pooperacyjnym. Postępowanie anestezjologiczne wpływa również na globalny czas pobytu w szpitalu i ograniczenie kosztów leczenia chorych otyłych.
Podsumowanie
Chorzy otyli są często przyjmowani na oddziały chirurgiczne w celu wykonania operacji planowych lub w ramach ostrego dyżuru. Opracowane schematy postępowania pomocne są w zaplanowaniu i przeprowadzeniu adekwatnej diagnostyki, leczenia i opieki w okresie okołooperacyjnym. Przyczyniają się one również do zmniejszenia śmiertelności w każdej grupie chorych, nie tylko otyłych. Z uwagi mnogość schorzeń współistniejących z otyłością i jej postacią olbrzymią wydaje się jednak, że warto opracować skale ryzyka pomocne w ocenie i kwalifikacji do zabiegu oraz w ograniczeniu śmiertelności w tej grupie chorych.
Następny artykuł:
Domowe żywienie pozajelitowe – czy musi być dramatem dla chorego?
Dodaj do ulubionych
