Etiopatogeneza i leczenie torbieli włosowej

z leczeniem, jak i pośrednie związane z absencją chorobową tych pacjentów, są wysokie. Pomimo że torbiel włosowa nie jest chorobą zagrażającą życiu, z powodu dużej nawrotowości znacznie pogarsza jego jakość. Torbiel włosowa może przejść w fazę ostrą – ropień, który nieleczony może doprowadzić do ropowicy tkanek pośladków i krocza oraz ciężkich powikłań septycznych.

Definicję choroby po raz pierwszy opublikował Hodgest w 1880 r. Określił ją mianem pilo-nidal sinus (gniazdo, zatoka zawierająca włosy), definiując chorobę jako przewlekłą zatokę zawierającą włosy umiejscowioną między pośladkami. ¹ W piśmiennictwie można znaleźć alternatywne określenia torbieli włosowej, takie jak przetoka włosowa, zatoka włosowa, torbiel pilonidalna, przetoka pilonidalna, zatoka pilonidalna, torbiel nadguziczna, torbiel kości ogonowej. ^{2, 3} Na uwagę zasługuje oryginalne określenie choroba jeepów (jeep disease) powstałe na skutek wzrostu zachorowań na torbiel włosową wśród żołnierzy jeżdżących jeepami w czasie drugiej wojny światowej. Niektóre dane podają, że aż 79 000 żołnierzy amerykańskich chorujących na torbiel włosową wymagało wówczas hospitalizacji. ⁴

Rys historyczny

Pierwsza publikacja opisująca torbiel włosową pojawiła się w „Boston Medical Surgical Journal” w  1847 r. Anderson w artykule „Hair extracted from an ulcer” opisał przypadek 21-letniego mężczyzny skarżącego się na ból w okolicy kości guzicznej, którego przyczyną była przetoka umiejscowiona w tej okolicy. Podczas operacji chirurg znalazł i usunął z przetoki włosy, a rana zagoiła się po trzech tygodniach od operacji. ⁵

Epidemiologia

Torbiel włosowa jest chorobą częstą. Jest przyczyną około 10% ropnych chorób okolicy anorektalnej. ⁶ Choroba dotyczy najczęściej młodych, bardzo owłosionych mężczyzn między 15 a 35 r.ż. Torbiel włosowa może również występować u kobiet, ale 2-4-krotnie rzadziej (dane te są rozbieżne). ^{3, 7}

Ważną rolę w powstaniu tej choroby grają hormony płciowe działające na gruczoły łojowe. Z powodu genetycznie obfitego owłosienia szczególnie dużą zapadalność na torbiel włosową obserwuje się wśród osób rasy kaukaskiej, zaś przedstawiciele rasy afrykańskiej i azjatyckiej rzadko są dotknięci tą chorobą. ³ Za czynniki ryzyka wystąpienia torbieli pilonidalnej uznaje się ponadto tendencję rodzinną, otyłość, wielogodzinne podróże samochodem oraz zapalenie mieszków włosowych w innych częściach ciała.

Etiopatogeneza

Większość autorów uważa, że torbiel włosowa jest chorobą nabytą, chociaż są i tacy, którzy poważnie biorą pod uwagę jej wrodzony charakter. ⁸ Teoria wrodzonego charakteru choroby znajduje swoje potwierdzenie w pojedynczych przypadkach wystąpienia torbieli włosowej u małych dzieci. ⁶ W większości przypadków za podstawową przyczynę choroby uznaje się jednak infekcję spowodowaną wnikaniem włosów do przetoki. ⁹ Włosy należy w tym przypadku traktować jako ciało obce, wokół którego tworzy się stan zapalny. Czynnikami sprzyjającymi są swoiste warunki w szparze pośladkowej – utrudniony dostęp powietrza, wilgoć, otarcia naskórka oraz obecność bakterii beztlenowych. Dośrodkowa siła ssąca powoduje, że włosy, bakterie, złuszczony naskórek oraz wydzielina z mieszków włosowych zostają wciągnięte do bruzdy pośladkowej, masy keratynowe przytykają i rozszerzają mieszki włosowe, dochodzi do infekcji i powstania ropnia.

Rozpoznawanie

Rozpoznanie choroby opiera się na wywiadzie, przedmiotowym badaniu klinicznym oraz, jeśli torbiel zostanie wycięta, na badaniu histopatologicznym. Badanie histopatologiczne służy w tym przypadku do wykluczenia innych patologii, gdyż obraz najczęściej nie jest charakterystyczny i odpowiada stanowi zapalnemu wokół ciała obcego.

Obraz kliniczny

W okolicy bruzdy pośladkowej widać jeden lub kilka otworów sączących wydzielinę ropną. Czasem widoczne są sterczące kępki włosów. Niekiedy wyciągnięcie tych włosów pęsetą powoduje ustąpienie stanu zapalnego i znaczne złagodzenie dolegliwości. Zdarza się, że widoczne są otworki bez żadnej wydzieliny i stanu zapalnego. Bezobjawowa cysta włosowa nie powinna być operowana.

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe najczęściej nie są potrzebne. W razie wątpliwości diagnostycznych przed zabiegiem można wykonać ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze i przezkroczowe, które wykluczą lub potwierdzą komunikację choroby z kanałem odbytu.

Różnicowanie

Torbiel włosową najczęściej różnicuje się z przetoką odbytu, chorobą Leśniowskiego-Crohna i zapaleniem gruczołów apokrynowych.

Przetoka odbytu

Sporadycznie może się zdarzyć, że właściwe rozpoznanie torbieli ustala się dopiero w trakcie operacji przetoki odbytu, która penetruje w kierunku kości guzicznej i jest pierwotnie torbielą włosową. Zróżnicowanie tych dwóch chorób przed operacją ma znaczenie praktyczne, gdyż przetokę z reguły operuje się w ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej, a cystę włosową w ułożeniu na brzuchu.

W różnicowaniu może pomóc wykonanie przed zabiegiem ultrasonograficznego badania transrektalnego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna okolicy anorektalnej może obejmować okolicę pośladków i kości guzicznej. Decydujące w rozpoznaniu jest badanie histopatologiczne oraz występowanie objawów jelitowych charakterystycznych dla choroby Leśniowskiego-Crohna.

Zapalenie gruczołów apokrynowych (hidradenitis suppurativa)

Zapalenie gruczołów apokrynowych może umiejscawiać się w okolicy kości guzicznej. Przeważnie zmiany są bardziej rozległe, dotyczą skóry i tkanki podskórnej. O rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny i badanie histopatologiczne.

Należy wspomnieć, że zapalenie gruczołów apokrynowych może współistnieć zarówno z przetoką odbytu, jak i z cystą włosową. Na oddziale proktologii niejednokrotnie operowaliśmy takich pacjentów. ¹⁰

Leczenie

Sposób leczenia jest uzależniony od fazy choroby oraz od dolegliwości pacjenta.

Ostra faza choroby – ropień

Ropień zawsze wymaga szybkiego opróżnienia chirurgicznego.

Bezobjawowe torbiele włosowe

Torbiele bezobjawowe nie wymagają leczenia.

Objawowe przewlekłe torbiele włosowe

Stosowane metody to leczenie zachowawcze lub chirurgiczne wycięcie torbieli.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze stosuje się w przypadku łagodnego przebiegu choroby oraz przy braku zgody pacjenta na operację.

Polega ono na usunięciu włosów z otworów przetoki, zachowaniu wzorowej higieny tej okolicy oraz częstej depilacji okolicy szpary międzypośladkowej. Skuteczna jest depilacja laserowa. Stosowane są też mało inwazyjne zabiegi miejscowe, np. ozonoterapia.

Inne proponowane niegdyś zabiegi, np. wstrzykiwanie fenolu, nie znajdują obecnie zastosowania.

Leczenie operacyjne

Wybór metody leczenia operacyjnego torbieli włosowej zależy od kilku czynników.

Pierwszym jest tryb operacji – czy jest to sytuacja nagła (ropień, ropowica okolicy krzyżowo-ogonowej), czy zabieg planowy. Jedynym właściwym postępowaniem w sytuacji nagłej jest nacięcie i drenaż zbiorników ropnych.

Kolejnym czynnikiem decydującym o wyborze metody operacji jest wielkość torbieli i lokalizacja towarzyszących jej przetok skórnych. Planowy tryb zabiegu w takich przypadkach daje możliwość dokładnego dopasowania metody pod względem rozległości i przebiegu cięcia skórnego pozwalającego na usunięcie zmiany w całości.

Trzecim czynnikiem jest charakter choroby – pierwotny lub nawrotowy. W nawrotowych torbielach staramy się unikać stosowania metody, którą pacjent był leczony poprzednio. Pacjenci po kilkukrotnych operacjach trafiają często do chirurgów plastyków, proponujących zazwyczaj metody z przesunięciem płata z uwagi na niewielki odsetek nawrotów. ¹¹

Wśród metod operacyjnych można wyróżnić dwie zasadnicze grupy zabiegów:

• metody klasyczne (wycięcie z gojeniem na otwarto lub zszyciem rany w linii pośrodkowej) oraz
• metody zaawansowane (wycięcie z uzupełnieniem ubytku przesuniętym płatem skórnym lub plastyką skóry poza linią pośrodkową).
  
  

Wymienione metody różnią się częstością występowania nawrotów, powikłań oraz czasem potrzebnym do wygojenia rany.

Zarówno nacięcie z drenażem stosowane w stanach nagłych, jak i metody klasyczne powszechnie wykorzystywane przez wiele lat w planowym leczeniu torbieli, nie wymagają szerokiego omówienia. Skuteczność klasycznego wycięcia mierzona liczbą nawrotów oceniana jest jako dość duża. ¹² Jednak czas gojenia rany po wycięciu z pozostawieniem do wtórnego gojenia, sięgający czasami 3 miesięcy, nie spełnia oczekiwań pacjentów ani lekarzy. Długi czas wyłączenia z pracy i aktywnego życia spowodował, że chirurdzy coraz częściej sięgają po zaawansowane metody operacji pozwalające skrócić czas gojenia.

Do najczęściej stosowanych metod operacji należy zaliczyć:

• wycięcie równoległe do szpary pośladkowej sposobem Bascoma II
• wycięcie skośne sposobem Suchorskiego
• wycięcie z plastyką skóry płatem romboidalnym i modyfikacje operacji sposobem Limberga
• wycięcie z plastyką skóry sposobem V-Y lub Z
• wycięcie z plastyką przesuniętym płatem Karadakisa.
  
  

Wszystkie wymienione typy operacji mają wspólne założenia: doszczętne wycięcie zmiany oraz zeszycie warstwowe tkanek bez napięcia z zachowaniem należytego ukrwienia w obrębie brzegów rany. Szczelne zeszycie trójwarstwowe rany bez napięcia jest możliwe jedynie po odpowiednim uruchomieniu płata i tkanek bezpośrednio sąsiadujących z przesuwanym płatem. Różnice między poszczególnymi typami zabiegów polegają głównie na sposobie poprowadzenia cięcia, jego rozległości i umiejscowieniu.

Metoda Bascoma II

Niewielkie i nierozgałęzione torbiele zajmujące nieduży obszar skóry okolicy szpary pośladkowej wymagają operacji oszczędzającej. Takie możliwości stwarza operacja sposobem Bascoma II. Polega ona na wykonaniu cięcia równoległego do linii pośrodkowej po jednej ze stron torbieli, a następnie cięcia łukowatego obejmującego torbiel z drugiej strony (ryc. 1).

Rycina 1. Schemat operacji sposobem Bascoma II

Zasadniczym elementem operacji jest uformowanie cięcia tak, by oba wierzchołki rany znajdowały się poza linią pośrodkową po tej samej stronie szpary pośladkowej, co po wygojeniu rany prowadzi do przesunięcia szpary poza tę linię i jednocześnie spłaszczenia rany. Spłaszczenie rany zmniejsza ryzyko wnikania włosów do otwartych porów skóry tej okolicy i zapobiega nawrotowi choroby. Kolejnym etapem po wycięciu zmiany jest uruchomienie płatów skóry pełnej grubości i warstwowe zszycie rany. Zakładamy 3 warstwy szwów: powięziowe, podskórne i skórne, stopniowo zmniejszając napięcie w kolejnych warstwach (ryc. 2).

Rycina 2. Zdjęcie operacji sposobem Bascoma II (A, B, C)

Rycina 2. Zdjęcie operacji sposobem Bascoma II (A, B, C)

Rycina 2. Zdjęcie operacji sposobem Bascoma II (A, B, C)

Według danych z piśmiennictwa oraz własnego doświadczenia autorów czas do pełnego wygojenia rany wynosi średnio 3 tygodnie. Prace na ten temat opublikowane w latach 2008-2012 potwierdzają krótki czas gojenia się rany, a częstość nawrotów nie przekracza 8%. ^{13, 14}

Wycięcie metodą Suchorskiego

Wycięcie metodą Suchorskiego (oblique incision – wycięcie skośne) polega na wykonaniu cięcia o kształcie wydłużonej liter S. Metoda przeznaczona jest głównie dla tych pacjentów, u których torbiel włosowa nie jest rozległa, ale ujście zewnętrzne przetoki skórnej jest stosunkowo oddalone od pierwotnej lokalizacji torbieli. Zwykle ujście to lokalizuje się w płaszczyźnie strzałkowej – dogłowowo lub w kierunku odbytu. W tym drugim przypadku konieczne jest wykluczenie współistnienia przetoki odbytu w badaniu rektoskopowym oraz w ultrasonograficznym badaniu transrektalnym.

Wykonanie cięcia w kształcie wydłużonej litery S stwarza możliwość objęcia swoim zakresem torbieli oraz nawet daleko odsuniętego od niej ujścia zewnętrznego (ryc. 3).

Rycina 3. Schemat operacji wycięcia skośnego sposobem Suchorskiego

Część środkowa cięcia powinna być poprowadzona asymetrycznie w stosunku do linii pośrodkowej, co spowoduje przesunięcie jej poza linię pośrodkową po zamknięciu rany.

Według aktualnych danych częstość nawrotów po zastosowaniu metody skośnego wycięcia oscyluje wokół 1,5%, a częstość występowania powikłań nie przekracza 9%. ¹⁵

Operacja sposobem Limberga

W przypadku torbieli pilonidalnej nawrotowej lub rozległej w płaszczyźnie poprzecznej ze współistniejącymi licznymi przetokami skórnymi szerzącymi się bocznie w stosunku do szpary pośladkowej najodpowiedniejsza wydaje się operacja wycięcia torbieli z plastyką płatem romboidalnym (sposobem Limberga).

Wycięcie w kształcie rombu obejmuje torbiel wraz ze zlokalizowanymi bocznie ujściami, nawet jeśli torbiel szerzy się na oba pośladki jednocześnie. Powstały ubytek zostaje pokryty płatem skóry o zbliżonym kształcie i powierzchni przesuniętym z bezpośredniego sąsiedztwa rany (ryc. 4).

Rycina 4. Schemat operacji z płatem romboidalnym (sposób Limberga)

Metoda ta, zarówno w wersji tradycyjnej, jak i w modyfikacji, wymaga zachowania odpowiednich proporcji w zakresie długości cięć. W operacji tradycyjnej długość płata nie może przekraczać jego szerokości, a w przypadku modyfikacji operacji dłuższy bok niesymetrycznego płata powinien być równy przekątnej ubytku powstałego po wycięciu torbieli. Przestrzeganie tych zasad sprzyja prawidłowemu ukrwieniu płata, a tym samym wpływa bezpośrednio na prawidłowe gojenie i zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych (ryc. 5).

Rycina 5. Zdjęcie operacji sposobem Limberga (A, B, C)

Rycina 5. Zdjęcie operacji sposobem Limberga (A, B, C)

Rycina 5. Zdjęcie operacji sposobem Limberga (A, B, C)

 

Wyniki leczenia metodą z przesunięciem płata romboidalnego publikowane w aktualnym piśmiennictwie potwierdzają krótki czas potrzebny do wygojenia rany nieprzekraczający 3,5 tygodnia, ^{16, 17} a jednocześnie niewielki odsetek nawrotów (0-17%; w większości publikowanych prac nieprzekraczającym jednak 10%).

Z uwagi na rozległość rany operacyjnej zabieg ten jest obarczony stosunkowo dużym odsetkiem powikłań w porównaniu z obserwowanym po innych operacjach, po zastosowaniu płata Limberga wynosi on bowiem 10-30%. ¹⁸ Interpretując te wyniki, należy uwzględnić, że do tego typu zabiegu są kwalifikowani chorzy z torbielą nawrotową lub bardzo rozległą. Odległy efekt kosmetyczny w ocenie pacjentów jest jednak zadowalający, mimo dużego urazu związanego z wykonaniem tej procedury. ¹⁹

Plastyka skóry V-Y lub Z

Pierwsze doniesienia o dużej skuteczności operacji torbieli z plastyką sposobem Z pojawiły się w pracy opublikowanej w latach 70. XX wieku w „Plastic and Reconstructive Surgery”. Wykazano w niej brak nawrotów po takim zabiegu wśród chorych operowanych tradycyjnymi metodami, po których częstość nawrotów wynosiła w zależności od metody od 28 do 60%. Skuteczność leczenia metodą z przesunięciem płata wynika z leczenia przyczynowego, a nie jedynie postępowania objawowego. Ceną tego postępowania jest konieczność wykonania rozległego cięcia umożliwiającego przesunięcie płata i zeszycie rany bez napięcia, co z kolei skutkuje defektem kosmetycznym często trudnym do zaakceptowania, szczególnie przez młodych pacjentów. W opracowaniach z ostatnich lat odsetek chorych niezadowolonych z efektu kosmetycznego sięga nawet 90%. ²⁰

Podsumowując, należy podkreślić, że plastyka Z lub V-Y to radykalne metody leczenia obarczone niewielkim odsetkiem nawrotów, które powinny jednak być rekomendowane głównie zdeterminowanym chorym z nawrotowymi torbielami, czasem po kilkukrotnych operacjach znacznie zniekształcających skórę okolicy krzyżowo-ogonowej, ponieważ estetyczny efekt końcowy może nie spełniać oczekiwań pacjentów.

Metoda Karadakisa

Nie opublikowano dotychczas doniesień jednoznacznie świadczących o tym, że torbiel pilonidalna częściej dotyka pacjentów otyłych. Leczenie takich chorych wydaje się jednak łatwiejsze, zwłaszcza jeśli zaplanowano wykonanie operacji sposobem Karadakisa.

Założenia operacji w aspekcie technicznym są bardzo podobne do operacji sposobem Bascoma II – przesuwany jest płat uwolniony przez cięcie równoległe i niesymetryczne do szpary pośladkowej po jednej ze stron. Kształt i przebieg cięcia podyktowany jest zakresem skóry i tkanki podskórnej objętej chorobą. Większa grubość tkanki podskórnej w okolicy przesuwanego płata sprzyja wypełnieniu ubytku powstałego po wycięciu i powoduje pożądane spłycenie szpary pośladkowej (ryc. 6).

Rycina 6. Schemat operacji sposobem Karadakisa

Skuteczne przesunięcie i przymocowanie płata w sposób opisany przez Karadakisa jest łatwiejsze u chorych z obfitą tkanką podskórną tej okolicy, dlatego głównie takim chorym dedykowana jest ta metoda operacji.

Wyniki leczenia metodą Karadakisa potwierdzają niewielki odsetek nawrotów, który w nielicznych dostępnych publikacjach wynosi około 4-8%. Operacja nie jest jednak zbyt popularna, co wynika z dużego stopnia trudności technicznej przeprowadzenia zabiegu. ²¹

Czy depilacja skóry po operacji torbieli zmniejsza odsetek nawrotów?

Zdania na ten temat są podzielone. Autorzy niniejszego artykułu zalecają pacjentom depilacje po zabiegu. Ciekawą metaanalizę w dużej grupie 1960 pacjentów opublikowali Petersen i wsp. ²² Spośród 504 pacjentów po operacji torbieli włosowej, którzy zgłosili się na badanie kontrolne, 113 regularnie się depilowało, a 391 nie. Odsetek nawrotów w grupie pierwszej wyniósł 30,1% w porównaniu z 19,7% w grupie drugiej. Zdaniem autorów tego opracowania golenie może powodować mikrourazy skóry, nieprawidłowe wrastanie włosów i wtórną infekcję.

Powikłania torbieli włosowej

Nieleczona lub źle leczona torbiel włosowa może skutkować powikłaniami w postaci powstania ropnia, przetoki, a nawet metaplazji nowotworowej.

Ropień

W wielu przypadkach ropień jest pierwszym objawem torbieli włosowej i, jak każdy ropień, wymaga szybkiego otwarcia oraz drenażu chirurgicznego.

Przetoka odbytu

Długotrwała infekcja może doprowadzić do powikłania w postaci rozgałęzienia biegnącego do kanału odbytu. Użyteczną metodą diagnostyczną w tych przypadkach jest ultrasonograficzne badanie przezkroczowe i przezodbytnicze. ¹⁰

Transformacja nowotworowa

Transformacja nowotworowa zdarza się rzadko (u około 0,1% chorych). Opisywano przypadki przemiany nowotworowej cysty w raka nabłonkowego lub brodawczakowego. ^{23, 24, 25}

Nawrót torbieli włosowej

Nawrotowość zależy od kilku czynników, m.in. doszczętności zabiegu chirurgicznego i rodzaju operacji. Wczesny nawrót spowodowany jest najczęściej niedoszczętnym zabiegiem, przyczyną odległych nawrotów może być natomiast zakażenie innego mieszka włosowego.

Podsumowanie

Torbiel włosowa jest chorobą często występującą, pozornie łatwą do leczenia, operowaną na każdym oddziale chirurgicznym. Niemniej mnogość stosowanych metod operacyjnych, a także duża nawrotowość świadczą o tym, że nie opracowano dotychczas perfekcyjnego sposobu operacji. Wydaje się, że indywidualne podejście do każdego pacjenta (ocena wielkości torbieli, technicznych możliwości wykonania konkretnego zabiegu), a także doświadczenie operatora mogą wpłynąć na sukces terapeutyczny.