Postępowanie miejscowe w oparzeniach

może dojść do upośledzenia kilku lub wszystkich funkcji skóry ¹ . Zniszczenie powierzchownych jej warstw uruchamia kaskadę odpowiedzi zapalnej w głębiej położonych tkankach. Uszkodzony naskórek i skóra właściwa wytwarzają warstwę martwych tkanek (strup) stanowiącą doskonałą pożywkę dla bakterii ² . Proces gojenia rany oparzeniowej uzależniony jest od etiologii, głębokości i rozległości oparzenia oraz od rodzaju podjętej interwencji terapeutycznej ³ .

Klasyfikacja

Głębokość oparzenia

Wczesna ocena głębokości oparzenia sprawia trudność nawet doświadczonym lekarzom. Pomoc w ocenie powinny stanowić takie czynniki, jak:

• czynnik sprawczy – głębokość oparzenia jest zawsze proporcjonalna do czasu działania i temperatury oraz rodzaju czynnika sprawczego, a najgłębsze oparzenia spowodowane są energią elektryczną

• wygląd skóry – barwa skóry odzwierciedla głębokość uszkodzenia

• czucie – brak czucia wskazuje na uszkodzenie zakończeń nerwowych w warstwie skóry właściwej ⁴ .

W zależności od głębokości oparzenia klasyfikuje się je jako uszkodzenie częściowej lub pełnej grubości. Wyróżnia się 4 stopnie oparzenia (tab. 1) ² :

• Stopień I obejmuje tylko naskórek, charakteryzuje się zaczerwienieniem, bolesnym pieczeniem i obrzękiem skóry. Stan ten trwa zazwyczaj 5-10 dni i po złuszczeniu naskórka ulega wygojeniu z dobrym efektem estetycznym.

• Stopień II dzieli się na oparzenie powierzchowne (IIa) i głębokie (IIb):

– stopień IIa – zniszczeniu ulegają naskórek i zewnętrzna warstwa skóry właściwej. Oprócz zaczerwienienia i obrzęku występują pęcherze wypełnione żółtawym płynem surowiczym (ryc. 1). W przypadku braku cech zakażenia rany proces gojenia się trwa około 14 dni i pozostawia niewielkie przerostowe blizny

– stopień IIb – zniszczeniu ulegają naskórek i warstwy skóry właściwej o różnej głębokości. Dominuje intensywny ból. Skóra jest pozbawiona pęcherzy, a jej zabarwienie (od białego poprzez różowe do czerwonego) zależy od działającego na nią czynnika (ryc. 2). Proces gojenia trwa 21-35 dni i pozostawia przerostowe blizny. Infekcja może powodować dalsze niszczenie tkanek, pogłębiając uszkodzenie do stopnia III.

• Stopień III oznacza zniszczenie skóry pełnej grubości, również tkanek leżących głębiej, nerwów, naczyń, tkanki tłuszczowej i podskórnej. Skóra może być barwy brązowej, brunatnej lub czarnej i może być pokryta białoszarymi strupami (ryc. 3). Ze względu na zniszczenie receptorów bólowych w warstwie skóry właściwej powierzchnia oparzona jest niewrażliwa na dotyk.

• Stopień IV to martwica tkanki podskórnej i tkanek położonych głębiej: kości, stawów, mięśni i ścięgien.

Rozległość

Rozległość oparzenia określa się jako procent oparzonej skóry w stosunku do całkowitej powierzchni ciała (TBSA – total body surface area). Do oceny rozległości u osób dorosłych najczęściej wykorzystuje się tzw. regułę dziewiątek (ryc. 4), z kolei u dzieci – tablice Lunda i Browdera, uwzględniające oprócz lokalizacji urazu także wiek dziecka. Istnieje jeszcze nieco uproszczona metoda oceny rozległości oparzenia, w której przyjmuje się, że wielkość dłoni poszkodowanego odpowiada 1% TBSA.

Tabela 1. Klasyfikacja urazu oparzeniowego²

Miejscowe leczenie oparzeń

Celem skutecznego leczenia ran oparzeniowych jest zapobieganie infekcjom poprzez wczesne usunięcie martwicy (nekrektomia) i chirurgiczne zamknięcie rany oparzeniowej przeszczepami skórnymi (ryc. 5) ^{5, 6, 7, 8} . W przypadku oparzeń okrężnych konieczne jest wykonanie escharotomii, czyli nacięcia martwicy. Nacięcia prowadzone są z ominięciem stawów w linii boczno-przyśrodkowej. Zabiegi escharotomii i nekrektomii obarczone są dużym ryzykiem krwawienia i wykonuje się je w warunkach sali zabiegowej po uprzedniej sedacji chorego.

Rycina 1. Oparzenie ramienia – stopień IIa

Rycina 2. Oparzenie pleców i ramienia – stopień IIb

Wyróżniamy trzy sposoby leczenia rany oparzeniowej:

• sposób otwarty (bez opatrunku)

• sposób zamknięty (pod opatrunkiem)

• wczesna nekrektomia i pokrycie ran auto-, alloprzeszczepami lub innymi materiałami.

Miejsca takie jak twarz, krocze i pośladki leczymy metodą otwartą ⁸ .

Nowoczesne opatrunki

W zachowawczym leczeniu oparzeń zastosowanie znajduje większość dostępnych opatrunków i preparatów o działaniu miejscowym. Opatrunki aktywne wykorzystywane do leczenia rany oparzeniowej dzielimy na: biologiczne, biologiczno-syntetyczne i syntetyczne. Korzystny wpływ danego opatrunku na proces gojenia wynika z jego właściwości i struktury materiału, a przede wszystkim jest rezultatem trafnego doboru preparatu, uwzględniającego miejscową charakterystykę rany (tab. 2). W leczeniu rany oparzeniowej oprócz takich czynników, jak: lokalizacja urazu, typ oparzenia (np. oparzenia mozaikowe), głębokość i rozległość uszkodzenia tkanek, ciężkość urazu, faza procesu gojenia, intensywność wysięku i obecność zakażenia, należy brać pod uwagę także ogólny stan kliniczny pacjenta (w tym również stan immunologiczny i współwystępowanie chorób przewlekłych) oraz jakość udzielonej pomocy przedlekarskiej.

Rycina 3. Oparzenie dłoni – stopień III

Rycina 4. Reguła dziewiątek⁴

Wstępny etap postępowania (optymalnie bezpośrednio po urazie oparzeniowym) polega na stosowaniu różnego rodzaju preparatów hydrożelowych, dostępnych w formie płytek i płatów różnej wielkości i odpowiednio wyprofilowanych. Dzięki temu istnieje możliwość dopasowania opatrunku do powierzchni urazu i określonej okolicy ciała, trudnej do zaopatrzenia tradycyjną płytką (np. maska twarzowa). Opatrunki te chronią ranę przed wysychaniem i tworzeniem się strupa, ponieważ w ponad 90-95% składają się z wody, a dzięki właściwościom odbierania części energii cieplnej z powierzchni tkanek wykazują nawet kilkunastogodzinne działanie chłodzące i kojące. W przeprowadzonych badaniach stwierdzono, że zastosowanie hydrożelu natychmiast po urazie przyspiesza proces gojenia i naskórkowania, a w dalszych etapach postępowania zmniejsza też ryzyko powstania blizn przerostowych ^{9, 10, 11} .

Rycina 5. Stan po nekrektomii i zamknięciu rany przeszczepami skórnymi

Na kolejnych etapach zachowawczego leczenia rany oparzeniowej rekomenduje się wykorzystywanie indywidualnie dobieranych opatrunków specjalistycznych. Największe zastosowanie znajdują opatrunki i preparaty o właściwościach chłonnych, oczyszczających i/lub przeciwdrobnoustrojowych. Na uwagę zasługują m.in. opatrunki hydrowłókniste bez dodatku srebra (Ag) lub z jego zawartością (sekwestrujące wysięk i drobnoustroje), opatrunki z węglem aktywowanym (pochłaniające endotoksyny bakteryjne), preparaty hydrofobowe fizycznie inaktywujące patogeny, a także szeroka gama produktów zawierających Ag oraz antyseptyki ¹² . Opatrunki specjalistyczne są dostępne zarówno w formie uniwersalnej, na różne typy ran, jak i w formie wzmocnionej szwem nylonowym włókniny lub profilowanej do oparzonej części ciała (np. rękawiczka). Warunkiem efektywnego gojenia rany oparzeniowej jest uwzględnienie właściwości fizykochemicznych w odpowiednim doborze opatrunku, zwłaszcza w odniesieniu do preparatów srebrowych występujących w postaci hydrofobowej i hydrofilowej. Choć wszystkie wykazują działanie przeciwdrobnoustrojowe (związane z zawartością Ag), to charakteryzuje je różna chłonność i zdolność żelowania oraz różne przyleganie do powierzchni rany. Do mniej sączących ran, najczęściej o niewielkiej powierzchni, przeznaczone są cienkie opatrunki siatkowe z Ag ze względu na ich ograniczone właściwości absorpcji. Rany silnie wydzielające wymagają zastosowania dodatkowej warstwy chłonnej. W fazie oczyszczania rany z martwicy, kiedy wysięk jest znaczny, a jego nadmiar może powodować macerację, zastosowanie znajdują opatrunki chłonne. Duża zdolność pochłaniania wysięku wpływa bowiem na ograniczenie częstości zmian opatrunku, co zmniejsza dolegliwości bólowe towarzyszące czynnościom pielęgnacyjnym oraz minimalizuje ryzyko uszkodzenia nowo powstałych tkanek. W większości przeprowadzonych badań potwierdzono skuteczność opatrunków srebrowych w leczeniu oparzeń oraz ich szerokie spektrum przeciwbakteryjne ¹² . W niezakażonych ranach oparzeniowych niepełnej grubości, o niepowikłanym przebiegu można stosować opatrunki siatkowe impregnowane żelem, maścią (np. parafiną) lub emulsją. Zawartość antyseptyków zapewnia ranie ochronę przeciwbakteryjną, a dodatek impregnatu chroni ją przed uszkodzeniem w czasie zmiany opatrunku. Opatrunki siatkowe przeznaczone są do ran słabo sączących, wymagają bowiem częstych zmian, pokrycia wtórnym opatrunkiem i umocowania jałową opaską dzianą. Właściwości niektórych preparatów siatkowych sprawiają, że można nimi zaopatrywać miejsce zarówno pobrania, jak i położenia przeszczepu. W lekkich urazach o małej powierzchni stosuje się również żele amorficzne w tubie bądź w sprayu, które tworzą na ranie powłokę ochronną. Niektóre z nich zawierają dodatek Ag wykazującego działanie przeciwdrobnoustrojowe. W leczeniu oparzeń do II stopnia oraz na miejsce pobrania przeszczepów można stosować też hydrokoloidy zapewniające intensywne nawilżenie rany, zabezpieczające ją przed infekcją oraz wspomagające proces demarkacji martwicy, przyspieszając tym samym proces gojenia.

Substytuty skóry

W leczeniu ran głębokich i pełnej grubości o różnych etiologiach ważną rolę odgrywają substytuty skóry. Jest to heterogeniczna grupa materiałów wykorzystywanych do czasowego lub stałego zamknięcia rany. Wyróżnia się substytuty skóry biologiczne (allogeniczne, autologiczne, ksenogeniczne), mające bardziej nienaruszoną pozakomórkową strukturę matrycy, oraz syntetyczne (biodegradowalne, niebiodegradowalne), modulowane do konkretnego przypadku. Sztuczna skóra (integra) i sztuczny naskórek (suprathel) to opatrunki syntetyczne, zbudowane z tworzyw sztucznych, stanowiące osłonę przed środowiskiem zewnętrznym i czasowo zastępujące skórę/naskórek. Integra jest biokompatybilną matrycą zbudowaną z kolagenu bydlęcego i siarczanu 6-chondroityny z chrząstek rekina oraz z dodatkowej cienkiej warstwy zewnętrznej wykonanej z silikonu. Po kilku tygodniach odbudowy usuwa się warstwę ochronną silikonu i w to miejsce dokonuje autogennego przeszczepu cienkiego naskórka. Z kolei suprathel jest wchłanialnym opatrunkiem polimerowym powstałym z połączenia trzech związków (poly-lakcyd, poly-trimetylenokarbonat i poly-kaprolakton). Wykorzystywany jest w leczeniu oparzeń pośredniej grubości skóry, jego niezwykła elastyczność umożliwia zastosowanie go w miejscach trudno dostępnych, a biodegradowalność daje możliwość pozostawienia go aż do chwili zakończenia procesu naskórkowania. Największą skuteczność wykazuje po wczesnym założeniu, zanim dojdzie do zakażenia rany i nasilenia się wysięku ^{13, 15, 16, 17} .

Do opatrunków biologicznych zaliczamy świńskie przeszczepy skórne ksenogenne i przeszczepy allogenne (między osobnikami tego samego gatunku); świeże, pobrane od żywych osobników, bądź mrożone, pobrane ze zwłok. Stosowane są zazwyczaj na ranę ziarninującą lub ranę chirurgicznie oczyszczoną z martwicy. Przeszczepy te pełnią funkcję ochronną przed nałożeniem autogennego przeszczepu skóry, tzw. autograftu. Wśród opatrunków biologicznych do leczenia oparzeń na uwagę zasługują też błony kolagenowe oraz błony owodniowe ludzkie ^{18, 19, 20} .

Tabela 2. Rodzaje opatrunków stosowanych w zachowawczym leczeniu oparzeń¹⁴

Metody wspomagające leczenie

Coraz szersze zastosowanie w leczeniu różnego rodzaju ran, w tym również oparzeniowych, znajduje terapia wykorzystująca ciśnienie negatywne, czyli niższe od atmosferycznego. Korzystnymi efektami stosowanej metody są: usunięcie tkanek martwiczych, redukcja wysięku i obrzęku, poprawa ukrwienia łożyska rany oraz hamowanie wzrostu bakterii. Ponadto terapia podciśnieniowa wpływa korzystnie na proces odbudowy ziarniny przez stymulowanie procesu angiogenezy, co znacząco przyspiesza możliwość położenia przeszczepu skóry (ryc. 6) ^{7, 21, 22, 23, 24} .

Inną metodą wspomagającą proces leczenia ran oparzeniowych jest terapia w komorze hiperbarycznej, która oprócz redukcji wysięku i obrzęków działa bakteriobójczo i bakteriostatycznie, dzięki czemu wspomaga proces przygotowania rany przed nałożeniem skórnego przeszczepu autologicznego ²⁵ . Dawka tlenu powinna być uzależniona od zastosowanego ciśnienia, czasu i częstotliwości ekspozycji oraz obliczona indywidualnie dla danego pacjenta ^{26, 27} .

Rycina 6. Zastosowanie terapii podciśnieniowej na ranę oparzeniową

Wśród dziedzin wspomagających proces leczenia rany oparzeniowej wymienia się prężnie rozwijającą się inżynierię tkankową, wykorzystującą zdolność regeneracji rozmaitych komórek ludzkiego organizmu. Dzięki zawieszeniu w osoczu bogatopłytkowym komórek macierzystych i własnych komórek naskórka oraz ich namnażaniu w warunkach in vitro uzyskuje się możliwość regeneracji skóry pełnej grubości ²⁸ .

Podsumowanie

Miejscowe postępowanie z raną oparzeniową powinno być nieodłącznie związane z leczeniem ogólnoustrojowym chorego. Niezmiernie ważne są: odpowiednia diagnostyka, ocena stanu klinicznego pacjenta, wczesna resuscytacja płynowa, terapia bólu, leczenie choroby oparzeniowej oraz odpowiednio wcześnie rozpoczęta fizjoterapia.

Prawidłowo dobrane miejscowe leczenie rany oparzeniowej połączone z odpowiednio prowadzoną terapią powikłań ogólnoustrojowych i wcześnie podjętymi działaniami rehabilitacyjnymi umożliwiają nie tylko zagojenie się rany, lecz także uzyskanie pozytywnego efektu funkcjonalnego i kosmetycznego.