Diagnostyka obrazowa guzów nadnerczy

pacjenta, który oczekuje od lekarza przede wszystkim odpowiedzi na pytania, czy stwierdzona zmiana może być złośliwa i czy należy ją usunąć. Stąd też badania nad metodami diagnostyki, w tym nad obrazowaniem nadnerczy, koncentrują się na odpowiedzi na powyższe dwa pytania.

Oczywistym wskazaniem do leczenia zabiegowego są względy onkologiczne, a więc złośliwy charakter zmiany. Nad drugim wskazaniem – endokrynologicznym, którym jest stwierdzenie czynności wydzielniczej, trwają dyskusje. Nie ulega wątpliwości, że należy operować guzy, które są źródłem nadmiaru hormonów powodujących istotne zmiany w stanie zdrowia, np. zespół Cushinga przy znacznym stężeniu kortyzolu albo zespół Conna przy hipersekrecji aldosteronu. Jednakże wydaje się, że w przypadku tzw. podklinicznej czynności hormonalnej do adrenalektomii należy kwalifikować chorego dopiero po potwierdzeniu, że nadmiar hormonów jest faktycznie przyczyną nadciśnienia czy zaburzeń gospodarki węglowodanowej, oraz wykazaniu jednostronnej, autonomicznej czynności wydzielniczej w nadnerczu z guzem ⁵ . W niektórych badaniach dowiedziono, że zespół metaboliczny nie musi wynikać z hiperkortyzolemii, a wręcz odwrotnie – występujący w nim hiperinsulinizm może powodować powstawanie guzów nadnerczy i stymulację wydzielania z nich kortyzolu ⁶ . Zawsze, nawet w przypadku zupełnego braku objawów, należy leczyć chirurgicznie guzy chromochłonne, ponieważ wyrzut katecholamin i przełom katecholaminowy mogą wystąpić nagle, sprowokowane np. podaniem leków (glikokortykosteroidów, metoklopramidu, niektórych leków przeciwdepresyjnych), urazem brzucha albo zabiegiem operacyjnym ^{7, 8} .

Dalsza część artykułu dotyczy wyłącznie badań obrazowych stosowanych w diagnostyce guzów nadnerczy. Zostaną jednak omówione w niej również metody obrazowania izotopowego, które w gruncie rzeczy są połączeniem diagnostyki obrazowej z oceną aktywności hormonalnej guza.

Badania obrazowe

Badania obrazowe to badania I rzutu w diagnostyce guza nadnercza, są wykonywane w celu określenia jego charakteru. Na ich podstawie możemy z bardzo dużym prawdopodobieństwem ustalić, czy guz ma charakter złośliwy, czy łagodny, i zadecydować o zabiegu operacyjnym w trybie przyspieszonym.

Badanie ultrasonograficzne

Ultrasonografia (USG) jamy brzusznej to często pierwsze badanie, w którym w nadnerczu stwierdzana jest zmiana ogniskowa. USG dobrze uwidocznia zdrowe nadnercza jedynie u płodów, noworodków i niemowląt, ponieważ w tej grupie wiekowej gruczoły te są bardzo duże – ich wymiary są niewiele mniejsze od rozmiarów nerek. Z czasem (już w pierwszych miesiącach życia) masa tych narządów się zmniejsza i u starszych dzieci oraz dorosłych przy zastosowaniu techniki ultradźwiękowej wykrywa się dopiero powiększone patologicznie nadnercza lub guzy. Łatwiejsze do zobrazowania są zmiany w prawym nadnerczu (dzięki wykorzystaniu okna wątrobowego dla fali ultradźwiękowej), natomiast w okolicach lewego nadnercza powstaje więcej zakłóceń i w rezultacie po tej stronie z reguły rozpoznawane są guzy powyżej 2 cm ⁹ . Badanie USG pozwala: zmierzyć guz, stwierdzić, czy jest on hiper- czy hipoechogeniczny, ocenić jego homogenność, a także wykryć zwapnienia i ogniska rozpadu. Najczęściej występujące w nadnerczach łagodne gruczolaki są zwykle jednorodne, ich echogeniczność jest niska. Łagodne, ale na ogół bardzo duże, myelolipoma, które zawierają najwięcej lipidów ze wszystkich guzów nadnerczy, są wyraźnie hiperechogenne. Badanie USG (szczególnie poszerzone o ocenę elastograficzną) umożliwia też odróżnienie gruczolaka od torbieli nadnercza, podczas gdy zmiany te w TK bez kontrastu mogą wyglądać identycznie ¹⁰ . Guzy chromochłonne są zazwyczaj duże i niejednorodne – często zawierają zwapnienia i można w nich wyróżnić ogniska rozpadu. Jednak mały guz chromochłonny może dawać obraz USG zbliżony do gruczolaka, podobnie jak rak nadnercza, w którym nie doszło jeszcze do intensywnego wzrostu zmian wstecznych. Podejmowano próby różnicowania zmian łagodnych i złośliwych z zastosowaniem metody wzmocnienia echa środkiem kontrastującym, ale nie udało się wykazać różnic we wzorcu unaczynienia między tymi zmianami ¹¹ .

W przypadku guzów nadnerczy USG należy zatem traktować jako badanie przesiewowe. Jedynie u dzieci jest badaniem z wyboru do oceny nadnerczy – pozwala bez narażenia małego pacjenta na promieniowanie jonizujące wykryć np. neuroblastoma czy krwiaki ¹⁰ . U dorosłych jest ono wykorzystywane do monitorowania łagodnych zmian pozostawionych do obserwacji, jednak w żadnym wypadku nie może być pojedynczym badaniem służącym do oceny charakteru guza na początku diagnostyki różnicowej.

Tomografia komputerowa

Rycina 1. Obraz TK: ubogolipidowy gruczolak prawego nadnercza. Przy ocenie densyjności ROI powinien być jak największy i położony centralnie w badanym obszarze

Badanie to jest przydatne do dokładnej oceny zmian w nadnerczach. Pozwala też na określenie tzw. fenotypu obrazowego guza. Może być wykonane bez użycia środka kontrastującego – oceniane są wówczas wymiary guza, jego homogenność oraz densyjność (współczynnik osłabienia promieniowania X wyrażony w jednostkach Hounsfielda [j.H.]; ryc. 1). Niska densyjność zmiany (<10 j.H.) świadczy o dużej zawartości lipidów w guzie i jest charakterystyczna dla łagodnych gruczolaków. W takiej sytuacji – pod warunkiem że w wywiadzie nie występują choroby nowotworowe, a w jamie brzusznej nie stwierdza się innych podejrzanych zmian – można odstąpić od badania z podaniem kontrastu ¹² . To ograniczenie związane jest z faktem, że opisywano przerzuty raka jasnokomórkowego nerki, których densyjność w fazie natywnej wynosiła mniej niż 10 j.H., imitowały więc one obraz bogatolipidowych zmian łagodnych. W takiej sytuacji oraz w każdym przypadku guza, którego wyjściowy współczynnik osłabienia promieniowania wynosi >10 j.H., bezwzględnie należy wykonać badanie z zastosowaniem środka kontrastującego w tzw. protokole nadnerczowym. Polega on na ocenie obrazu TK przed wstrzyknięciem kontrastu, a następnie po minucie i w tzw. fazie opóźnionej, czyli po 10 (ewentualnie 15) minutach od jego podania. Z pomiarów densyjności w kolejnych fazach badania wylicza się współczynniki wypłukiwania – bezwzględny i względny. Współczynnik bezwzględny to iloraz wypłukania kontrastu (czyli różnicy densyjności między fazą opóźnioną a po minucie) i wzmocnienia (czyli różnicy między densyjnościami w fazie po minucie a fazą natywną). Zmiany łagodne cechuje wysoki współczynnik wypłukiwania kontrastu: >50% po 10 minutach i >60% po 15 minutach. Współczynnikiem względnym możemy się posłużyć, gdy nie dysponujemy densyjnością w fazie natywnej. Przy jego wyliczeniu dzielnikiem nie jest wzmocnienie, lecz bezwzględna wartość densyjności we wczesnej fazie po podaniu kontrastu. Względny współczynnik wypłukiwania w zmianach łagodnych wynosi >40% ^{13, 14} . Schemat wyliczenia współczynników przedstawiono na rycinie 2A, B. Zastosowanie środka kontrastującego umożliwia też zobrazowanie niewidocznych w fazie natywnej niejednorodności w strukturze guza.

Rycina 2A, B. Schematycznie przedstawiony sposób wyliczenia współczynników wypłukiwania środka kontrastującego: bezwzględnego (preferowany; A) i względnego (B)

Rycina 2A, B. Schematycznie przedstawiony sposób wyliczenia współczynników wypłukiwania środka kontrastującego: bezwzględnego (preferowany; A) i względnego (B)

Badanie TK pozwala na wyodrębnienie spośród guzów nadnerczy gruczolaków bogatolipidowych, których wyjściowa densyjność wynosi <10 j.H., oraz ubogolipidowych, których wyjściowa densyjność jest wyższa – z reguły w granicach 10-20 j.H., ale współczynniki wypłukiwania są prawidłowe (>50% bezwzględny i >40% względny). Na ogół zmiany te są homogenne i mają regularne granice. Charakterystyczny obraz w badaniu TK mają szpiczakotłuszczaki (myelolipoma). Są to zazwyczaj duże guzy z obszarami tłuszczowymi o bardzo niskiej densyjności (<–30 j.H.) przemieszanymi z obszarami o wysokiej densyjności ¹⁵ (ryc. 3).

Rycina 3. Obraz TK: myelolipoma prawego nadnercza oraz lymphangioma lewego nadnercza

Badanie z kontrastem umożliwia też rozpoznanie torbieli nadnercza. Ich densyjność w fazie natywnej jest różna i zależy od gęstości zawartości torbieli, ale nie zmienia się w kolejnych fazach badania (współczynniki wypłukiwania kontrastu są bliskie 0). O pozostałych guzach można powiedzieć, że mają podejrzany fenotyp obrazowy. Składają się na niego: wysoka (>10 j.H.) densyjność w fazie natywnej, niskie współczynniki wypłukiwania kontrastu (<50% bezwzględny i <40% względny) oraz niehomogenność, tj. obecność ognisk rozpadu i zwapnień (ale nie zawsze stwierdzana). Guz o takim fenotypie może być: rakiem nadnercza, guzem chromochłonnym lub przyzwojakiem albo guzem przerzutowym – te zmiany bezwzględnie trzeba leczyć operacyjnie. Podejrzany fenotyp mogą mieć też zmiany występujące bardzo rzadko, np. krwiaki nadnercza, ganglioneuroma, albo wręcz wyjątkowo rzadko, np. schwannoma, łagodne, leiomyoma wywodzące się z mięśniówki naczyń nadnerczowych, ale też wysoce złośliwe leiomyosarcoma. Ich odróżnienie na tym etapie diagnostyki obrazowej jest praktycznie niemożliwe, często nie pozwalają na to również kolejne badania. Trudności nastręcza też ocena TK w przypadku guzów chromochłonnych i przyzwojaków. Nazywane są one radiologicznym kameleonem, ponieważ ich obraz TK może imitować zarówno ubogolipidowe gruczolaki, jak i guzy złośliwe ¹⁶ . Nasuwa się wówczas pytanie, czy biopsja zmiany nie byłaby korzystnym rozwiązaniem. Procedura ta nie jest jednak wskazana w guzach nadnerczy, a na pewno jest zakazana na wstępnym etapie diagnostyki. Nakłucie guza chromochłonnego lub przyzwojaka może doprowadzić do zagrażającego życiu przełomu katecholaminowego, a rak kory nadnercza może rozsiać się wzdłuż kanału po wkłuciu igły. Wynik badania cytologicznego materiału uzyskanego drogą biopsji cienkoigłowej nie pozwala odróżnić raka od gruczolaka nadnercza. Pobranie wycinka podczas zabiegu operacyjnego jest w gruncie rzeczy równie obciążające jak adrenalektomia i uzasadnione jedynie w przypadku dużych, nieoperacyjnych guzów, gdy w grę wchodzi np. chemioterapia dobrana do rodzaju guza. Niektóre ośrodki wykonują biopsje gruboigłowe, które są zasadne w przypadkach dużego podejrzenia zmian przerzutowych do nadnerczy, gdy nie jest możliwe zdefiniowanie ogniska pierwotnego innymi metodami ¹³ . W obserwowanych przez nas kilku przypadkach raka nadnercza, w których pacjentów poddano biopsji, na pierwszym etapie diagnostyki żaden z wyników nie był jednak rozstrzygający. Powyższe ograniczenia diagnostyczne powodują, że w dalszym różnicowaniu zmiany nadnercza o podejrzanym fenotypie sięgamy często po kolejne badania obrazowe.

Rezonans magnetyczny

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) dostarcza kolejnych ważnych informacji o diagnozowanym guzie nadnercza. Badanie to można wykonać bez kontrastu, niezbędnym elementem procedury jest natomiast ocena sygnału z guza tzw. metodą przesunięcia chemicznego, czyli ocena obrazów T1 w fazie i przeciwfazie. Guzy zawierające lipidy wewnątrzkomórkowe (a więc pochodzące z kory nadnercza) tracą sygnał („czernieją”) w przeciwfazie – jest to najbardziej charakterystyczne dla łagodnych gruczolaków (ryc. 4).

Rycina 4. Badanie MR: gruczolak lewego nadnercza – utrata sygnału w przeciwfazie

Należy jednak pamiętać o tym, że pewną, choć znacznie mniejszą niż w gruczolaku, ilość lipidów zawiera też rak kory nadnercza, a ocena, czy lipidów jest mało, czy dużo, jest subiektywna – to ocena jakościowa, a nie ilościowa ¹³ . Niekiedy podawany jest wzór na wyliczenie współczynnika utraty sygnału, określający, o ile procent mniejsza jest intensywność sygnału (SI – signal intensity) w przeciwfazie niż w fazie (według tej interpretacji SI z guza zawierającego lipidy zmniejsza się o co najmniej 16%) ¹⁷ . Problem polega na tym, że nawet w piśmiennictwie dotyczącym obrazowania MR SI opisywana jest jako mała, pośrednia lub duża, a czasem wyrażana graficznie w skali szarości, tym bardziej więc wartości liczbowe SI nie są podawane w praktyce. Dotychczas nie określono także, jaki jest prawidłowy, świadczący o łagodności zmiany, wzorzec wypłukiwania paramagnetyku z guza nadnercza – ocena dynamiki zmian po kontraście jest więc również jakościowa. Pojawiająca się czasem w opisach badań MR restrykcja dyfuzji także nie jest charakterystyczna dla zmian złośliwych nadnerczy. Stąd też MR jest bardzo przydatny w jednym tylko przypadku: gdy sygnał z guza ewidentnie nie ulega zmianie między fazą a przeciwfazą w obrazach T1-zależnych. Oznacza to, że guz nie zawiera żadnych lipidów i wobec tego na pewno nie jest gruczolakiem nadnercza. Zupełny brak lipidów przy wysokim wypłukiwaniu kontrastu ocenionym uprzednio w badaniu TK wskazuje na guz chromochłonny. Guz, którego współczynnik wypłukiwania kontrastu w TK jest niski i który nie traci sygnału w przeciwfazie, może być zarówno guzem chromochłonnym, jak i przerzutem do nadnercza albo rakiem kory nadnercza. Dodatkową cechą guza chromochłonnego, niewystępującą jednak stale, jest jego hiperintensywność w obrazach T2-zależnych ^{12, 16, 17} (ryc. 5).

Rycina 5. Badanie MR: guz chromochłonny lewego nadnercza – hiperintensywny w obrazach T2-zależnych

Zidentyfikowanie utkania chromochłonnego w guzie nadnercza jest bardzo ważne przed planowaną adrenalektomią, ponieważ wówczas konieczne jest podawanie przed zabiegiem leków blokujących receptory α, czasem z dodatkiem blokady receptorów β i kanałów wapniowych. Poza oznaczeniem dobowego wydalania frakcjonowanych metoksykatecholamin z moczem albo (trudniej na razie dostępnym) badaniem ich stężeń w osoczu pomocne mogą być tu badania scyntygraficzne ^{18, 19, 20} .

Badania izotopowe guzów nadnerczy

Scyntygrafia to metoda pozwalająca stwierdzić, czy badany guz wykazuje autonomiczną i wzmożoną czynność wydzielniczą (scyntygrafia z użyciem metajodobenzyloguanidyny [MIBG] lub norcholesterolu [NP-59]) bądź czy występują w nim charakterystyczne receptory (scyntygrafia receptorów somatostatynowych [SRS]).

Scyntygrafia z użyciem MIBG

MIBG (metajodobenzyloguanidyna, iobenguane) to analog guanidyny, strukturalnie przypominający noradrenalinę. Specyficznie kumuluje się w rdzeniu nadnerczy i guzach, które się z niego wywodzą. Wychwyt znakowanego ¹²³ I lub ¹³¹ I znacznika w prawidłowych nadnerczach jest słaby, ale obecny, dlatego w przypadku bardzo małych guzów chromochłonnych wychwyt w guzie może być trudny do odróżnienia od tła. Znacznik może być także, choć bardzo rzadko, akumulowany w innych guzach neuroendokrynnych. Opisywano też wychwyt MIBG w pojedynczych przypadkach gruczolaków i raków kory nadnerczy. Fakty te ograniczają nieco przydatność badania, choć w większości przypadków, w połączeniu z oceną TK i MR guza, jest ono wartościowym uzupełnieniem diagnostyki ^{20, 21} .

Scyntygrafia receptorów somatostatynowych

Czasem badanie to błędnie jest nazywane oktreoskanem. Określenie to pochodzi od pierwszego stosowanego w nim analogu somatostatyny – oktreotydu znakowanego jodem wiążącego się z receptorami somatostatynowymi. Obecnie wykorzystuje się do tego tektrotyd znakowany technetem (^99mTc-HYNICTOC), co znacznie skróciło czas badania, pozwala na uzyskanie obrazów lepszej jakości i nie wymaga blokowania tarczycy jak przed podaniem znacznika jodowego. Dziś jest to podstawowe badanie w diagnostyce guzów neuroendokrynnych, w tym zlokalizowanych w nadnerczach (a czasem również pozanadnerczowo) guzów chromochłonnych i przyzwojaków. Jest to również procedura z wyboru stosowana w celu pooperacyjnego monitorowania złośliwych guzów chromochłonnych (z dużą czułością i specyficznością pokazuje odrost guza i lokalizuje prze­rzuty) ^{20, 22} .

Scyntygrafia znakowanym norcholesterolem

Rycina 6. Aktywny hormonalnie gruczolak prawego nadnercza u chorego z hiperkortyzolemią i obustronnymi zmianami w TK – jednostronny wychwyt w badaniu scyntygraficznym ze znakowanym norcholesterolem

Obrazowanie kory nadnerczy jest możliwe dzięki wykorzystaniu ¹³¹ I-6β-jodometyl-19-norcholesterolu (potocznie jest on nazywany norcholesterolem lub NP-59). Znacznik ten, podobnie jak cholesterol, służy za substrat do produkcji hormonów kory nadnerczy. Intensywność jego wychwytu przez zdrowe nadnercza zależna jest od stężenia hormonu adrenokortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone) i w mniejszym stopniu (około 25%) od aktywności układu renina–angiotensyna. Jeżeli guz nadnercza wydziela autonomicznie kortyzol, hamuje to wydzielanie ACTH z przysadki, a w następstwie również pozostałą część gruczołu oraz drugie nadnercze. W efekcie wychwyt w badaniu scyntygraficznym występuje jedynie w rzucie nadnercza z wydzielającym guzem (ryc. 6). Zalecane w większości protokołów stosowanie deksametazonu przez kilka dni przed podaniem znacznika nie jest w tym przypadku niezbędne ^{20, 23} . Do oceny aldosteronoma konieczne jest natomiast zastosowanie tego wstępnego hamowania – eliminuje to zależny od ACTH wychwyt cholesterolu do produkcji glikokortykoidów i androgenów nadnerczowych, wówczas cały wychwyt znacznika w nadnerczu zależy od aktywności wydzielniczej gruczolaka produkującego mineralokortykoidy. Dobrze wykonane badanie norcholesterolem – z wykazaniem wychwytu w nadnerczu po stronie z guzem – może zastąpić cewnikowanie żył nadnerczowych z oceną lateralizacji wydzielania aldosteronu, będące obecnie złotym standardem przed operacyjnym leczeniem aldosteronoma ²⁴ . Scyntygrafia NP-59 jest jednak dość skomplikowana – wymaga w części przypadków podawania przez blisko tydzień deksametazonu i zazwyczaj blokowania wychwytu w tarczycy jodem, a odczytów dokonuje się po 2 i 5 dniach od podania znacznika. Wszystko to sprawia, że na razie badanie to jest wykonywane dość rzadko – w wysoce wyspecjalizowanych ośrodkach.

Badania PET

Obecność receptorów somatostatynowych w guzie można stwierdzić również metodą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography). Znacznikami w tych badaniach są znakowane promieniotwórczym galem tzw. DOTA-peptydy: DOTATOC, DOTA-TATE, DOTANOC, które wykazują silne powinowactwo do receptorów somatostatynowych. Ze względu na wysokie koszty tych znaczników badanie z ich zastosowaniem jest rzadko wykonywane.

Tak jak DOTA-PET jest odpowiednikiem SRS, tak za pozytonowy odpowiednik badania MIBG można uznać badanie PET z zastosowaniem znakowanej ¹⁸ F-dihydroksyfenyloalaniny ( ¹⁸ F-DOPA). Jest to amina, z której powstają wszystkie endogenne katecholaminy, wychwytywana i metabolizowana przez guzy chromochłonne i przyzwojaki. Wychwyt nie występuje natomiast w zdrowych nadnerczach, co – poza wyższą rozdzielczością uzyskanych obrazów – stanowi o przewadze tej metody nad MIBG.

Zdecydowanie najczęściej wykonywanym badaniem PET jest powszechnie stosowana w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu złośliwych nowotworów różnego pochodzenia FDG-PET z użyciem ¹⁸ F-fluorodeoksyglukozy ( ¹⁸ FDG). Znacznik jest transportowany do wnętrza komórki błonowymi kanałami dla glukozy, a następnie ulega fosforylacji. Stopień kumulacji ¹⁸ FDG zależy od aktywności metabolicznej komórek guza, stąd też wzmożony wychwyt wykazują przede wszystkim szybko rosnące złośliwe zmiany nowotworowe, ale również niezłośliwe guzy endokrynne o intensywnej czynności wydzielniczej. Mogą z tego wynikać błędy diagnostyczne – opisano przypadki łagodnych guzów nadnerczy wykazujących wzmożony wychwyt ¹⁸ FDG. Również guzy chromochłonne, zarówno złośliwe, jak i łagodne, ale wydzielające katecholaminy, wykazują zwiększone gromadzenie znacznika. Standaryzowany wskaźnik wychwytu (SUV – standardized uptake value) dla zdrowych nadnerczy nie przekracza 2,5. W zmianach złośliwych jest znacznie wyższy, np. dla raka kory nadnercza SUV z reguły przekracza 7, a w zmianach przerzutowych 8. Stwierdzono, że przyjęcie kryterium SUV_max = 3,1 zapewnia 98,5% czułość i 92% swoistość w odróżnianiu zmian złośliwych od łagodnych gruczolaków. Jeszcze większą czułość wykazuje łączna ocena PET i badania TK, ponieważ część zmian o wartościach SUV_max 3,1-6,5 ma charakter łagodny. Uwzględnienie więc poza intensywnością wychwytu ¹⁸ FDG przez guz jego fenotypu obrazowego pozwala na uniknięcie fałszywie dodatnich rozpoznań zmiany złośliwej ²⁵ .

Podsumowanie

Choć w diagnostyce guzów nadnerczy ocena czynności hormonalnej jest oczywiście niezwykle istotna, to najważniejszymi badaniami na pierwszym etapie diagnostyki są badania obrazowe. Pozwalają one na wyodrębnienie guzów o podejrzanym fenotypie obrazowym, a więc potencjalnie złośliwych, których dalsza diagnostyka i leczenie muszą odbywać się w trybie przyspieszonym. Niedopuszczalne, nawet w przypadku bardzo małych zmian, jest poprzestanie na ocenie ultrasonograficznej – do pełnej oceny guza nadnercza konieczne jest wykonanie TK z oceną jego densyjności i (w części przypadków) wyliczeniem współczynnika wypłukiwania kontrastu. U niektórych pacjentów decyzję o leczeniu operacyjnym można podjąć już na podstawie obrazu guza w TK. Pozostałe badania, takie jak: MR, badania scyntygraficzne oraz PET, mają charakter uzupełniający, a ich prawidłową interpretację bardzo ułatwia ocena łącznie z obrazami tomograficznymi.