Endoskopia diagnostyczna i tamowanie krwotoku z żylaków przełyku

śmiertelności z powodu krwawienia z żylaków przełyku z około 50% do 15-20% w ciągu 6 tygodni po epizodzie krwotoku ¹ . Nawrotowe krwawienia zdarzają się nawet u 60% nieleczonych pacjentów ³ . Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego pozostaje wciąż złotym standardem zarówno w diagnostyce oraz leczeniu krwotoku żylakowego, jak i w profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku.

Diagnostyka żylaków przełyku i ocena ryzyka krwawienia żylakowego

Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego wciąż pozostaje złotym standardem w diagnostyce żylaków przełyku i żołądka. Powinno się je wykonać u wszystkich pacjentów w chwili rozpoznania marskości wątroby. Endoskopia umożliwia klasyfikację żylaków, co jest istotne w szacowaniu ryzyka pierwszego krwawienia i/lub jego nawrotu. Poza oceną wielkości żylaków zasadnicze znaczenie ma także obecność tzw. znamion zagrażającego krwawienia w postaci czerwonych lub czerwonowiśniowych punktów i/lub pręg na powierzchni kolumn żylakowych (ryc. 1).

Rycina 1. Żylaki II stopnia z czerwonymi zmianami i bliznami po opaskowaniu

Dostępnych jest wiele klasyfikacji żylaków przełyku. Do oceny stopnia ich zaawansowania zaleca się wykorzystanie jednej z dwóch skal opisanych poniżej.

Klasyfikacja Organisation Mondiale d’Endoscopie Digestive (OMED):

• stopień 1 – żylaki małe i proste (niekręte), wygładzające się podczas insuflacji powietrza (ryc. 2)

  

  Rycina 2. Żylaki I stopnia

• stopień 2 – żylaki o krętym przebiegu, zajmujące <50% promienia dystalnej części przełyku (ryc. 3A, B)

  

  Rycina 3A, B. Żylaki II stopnia

  

  Rycina 3A, B. Żylaki II stopnia

• stopień 3 – duże i kręte żylaki przełyku, zajmujące >50% promienia dystalnej części przełyku (ryc. 4).

  

  Rycina 4. Żylaki III stopnia z czerwonymi zmianami

Klasyfikacja World Gastroenterology Organisation (WGO):

• żylaki małe, proste, nieznacznie uniesione ponad poziom błony śluzowej przełyku
• żylaki średnie, o krętym przebiegu, zajmujące mniej niż 1/3 światła przełyku
• żylaki duże, zajmujące ponad 1/3 światła przełyku ⁴ .

Zastosowanie jednej z powyższych klasyfikacji umożliwia ujednolicenie opisów badań endoskopowych, a także ma istotne znaczenie dla prognozowania wystąpienia krwawienia z żylaków.

Inną klasyfikacją żylaków przełyku, której można używać w praktyce klinicznej, zapewniającą zminimalizowanie subiektywnej oceny rozległości żylaków, jest skala zaproponowana w brytyjskich wytycznych z 2015 roku dotyczących postępowania w krwotokach żylakowych u chorych na marskość wątroby. Zakłada ona 3-stopniowy podział żylaków przełyku:

• stopień I – żylaki spłaszczające się po wypełnieniu przełyku powietrzem
• stopień II – żylaki niespłaszczające się po wypełnieniu przełyku powietrzem, o rozmiarach pośrednich między stopniem I a III
• stopień III – żylaki zajmujące całe światło przełyku ⁵ .

W przypadku potwierdzenia obecności żylaków przełyku konieczne są ocena zagrożenia krwawieniem oraz stwierdzenie aktywnego lub nowo przebytego krwawienia żylakowego. Do znamion przebytego krwawienia z żylaków przełyku należą: obecność aktywnego krwawienia z żylaka, obecność zmiany typu white nipple (biały czop włóknika na żylaku), obecność skrzepu na żylaku, brak innej niż żylaki przełyku nieprawidłowości mogącej być źródłem krwawienia.

W piśmiennictwie wiele uwagi poświęca się nieinwazyjnym lub mniej inwazyjnym sposobom wykrywania żylaków przełyku oraz oceny ryzyka krwawienia. Proponowane metody obejmują m.in.: ocenę liczby płytek krwi, ocenę wskaźnika protrombinowego, ocenę wielkości śledziony, średnicę żyły wrotnej, elastografię wątroby, endoskopię kapsułkową. Elastografia to nieinwazyjne badanie wykorzystujące emisję fal mechanicznych i pomiar ich prędkości rozchodzenia się w tkance, co bezpośrednio zależy od sztywności miąższu wątroby. Jest obecnie powszechnie stosowane w diagnostyce stopnia zwłóknienia miąższu wątroby i tym samym do określenia zaawansowania choroby narządu. W statystycznej analizie wyników badań elastograficznych stwierdzono korelację między zwiększeniem sztywności tkanki wątroby a występowaniem klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego, jednakże ocena obecności bądź wielkości żylaków przełyku na podstawie elastografii wątroby nie prezentuje wystarczającego poziomu wiarygodności ⁶ . Do tej pory nie wykazano również dostatecznej skuteczności czy dokładności innych metod nieinwazyjnych, dlatego nadal podkreśla się konieczność wykonywania badań endoskopowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wskaźnikiem prognostycznym o dużej skuteczności jest pomiar gradientu ciśnień w żyle wątrobowej (HVPG – hepatic venous pressure gradient), świadczący o wysokim ciśnieniu wrotnym. Pomiaru dokonuje się metodą inwazyjną, która polega na wprowadzeniu cewnika do żyły wątrobowej poprzez dostęp z żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą radiologiczną. HVPG jest różnicą między ciśnieniem zaklinowania a średnim ciś­nieniem w żyle wątrobowej ⁷ . Wartości powyżej 10 mmHg świadczą o formowaniu się żylaków przełyku i dekompensacji marskości wątroby. Krwawienie z żylaków przełyku występuje przy >12 mmHg. Natomiast wartości powyżej 20 mmHg wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nieskutecznego leczenia krwawienia z żylaków przełyku, wczesnego ponownego krwawienia oraz ze zwiększoną śmiertelnością w wyniku ostrego krwawienia z żylaków przełyku. Zastosowanie tej metody jest jednak mocno ograniczone ze względu na jej inwazyjność, wysokie koszty oraz ograniczoną dostępność ^{8, 9} .

U wszystkich chorych z marskością wątroby zaleca się wykonywanie ezofagogastroduodenoskopii:

• co 3 lata u osób z wyrównaną marskością wątroby bez żylaków przełyku
• co 2 lata u chorych z rozpoznanymi małymi żylakami przełyku
• co roku u pacjentów ze zdekompensowaną marskością wątroby ¹⁰ .

Profilaktyka pierwotna krwawienia z żylaków przełyku

Termin „profilaktyka pierwotna” odnosi się do zapobiegania pierwszemu krwawieniu z żylaków przełyku i obejmuje dwa kierunki działania: farmakoterapię (stosowanie nieselektywnych β-adrenolityków) oraz techniki endoskopowe (rekomendowaną metodą jest opaskowanie żylaków przełyku). Jest ona wskazana u pacjentów z czynnikami ryzyka pierwszego krwawienia z żylaków przełyku, do których należą: wielkość żylaków (średnie i duże), znamiona zagrażającego krwawienia na powierzchni żylaków (nawet w przypadku małych żylaków), zaawansowana niewydolność wątroby (klasa C w skali Childa-Pugha) niezależnie od wielkości żylaków, wysokie ciśnienie wrotne (HVPG >12 mmHg). Pacjenci z małymi żylakami przełyku, bez znamion zagrażającego krwawienia, z wyrównaną marskością wątroby (klasa A w skali Childa-Pugha) nie wymagają profilaktyki pierwotnej, zaleca się u nich jedynie nadzór endoskopowy. Zarówno farmakoterapia, jak i profilaktyczna endoskopia wykazują przewagę nad niezastosowaniem żadnej z metod prewencji pierwszego krwawienia z żylaków przełyku u pacjentów ze średnimi lub z dużymi żylakami, a także u osób z małymi żylakami przełyku i ze znamionami zagrażającego krwawienia ¹ . Mimo że mechanizm działania obu metod jest zupełnie różny (nieselektywne β-adrenolityki obniżają ciśnienie wrotne, z kolei opaskowanie żylaków przełyku poprzez obliterację naczyń, działając miejscowo, zmniejsza napięcie ścian żylaków), nie ma dowodów na wyższość połączenia tych sposobów zapobiegania krwawieniom w profilaktyce pierwotnej (w odróżnieniu od profilaktyki wtórnej) nad wykorzystaniem wyłącznie jednej z nich. Skuteczność obu tych metod jest porównywalna, a kryteria wyboru jednej z nich powinny uwzględniać takie czynniki, jak: przeciwwskazania do zastosowania wybranej formy prewencji, możliwe powikłania, koszty, preferencje pacjenta.

Skuteczność endoskopowego opaskowania żylaków przełyku w profilaktyce pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku została udowodniona w badaniach z randomizacją ^{11, 12} . Jest to również metoda z wyboru u osób, które nie tolerują terapii nieselektywnymi β-adrenolitykami. Endoskopową metodą niezalecaną w profilaktyce pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku jest – ze względu na swoją inwazyjność, wysokie koszty oraz potencjalne zagrażające życiu komplikacje – skleroterapia.

Nieselektywne β-adrenolityki obniżają ciśnienie wrotne w dwojakim mechanizmie działania: poprzez zmniejszenie rzutu serca spowodowane blokadą receptorów typu β₁ oraz poprzez wazokonstrykcję naczyń trzewnych wywołaną blokadą receptorów typu β₂. Do nieselektywnych leków β-adrenolitycznych stosowanych w profilaktyce pierwotnej zalicza się propranolol oraz nadolol (niedostępny w Polsce). Wielu autorów wskazuje również na korzyści ze stosowania karwedilolu, który wykazuje dodatkowe działanie α₁-adrenolityczne. Karwedilol jest skuteczniejszy w obniżaniu HVPG w porównaniu z tradycyjnymi β-adrenolitykami, jednak jego wyższość nad nieselektywnymi lekami β-adrenolitycznymi w profilaktyce pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku nie została dotychczas potwierdzona w badaniach klinicznych ¹³ . W badaniach z poprzednich lat wykazano, że terapia za pomocą β-adrenolityków znacząco zmniejsza ryzyko pierwszego krwawienia z 25% do 15% w ciągu 2 lat, a śmiertelność z 27% do 23% ¹⁴ . Dawkowanie tych leków należy ustalić indywidualnie, w zależności od tolerancji pacjenta, dążąc do obniżenia częstości rytmu serca o 25%, lecz nie poniżej 55 uderzeń/min ¹⁵ . Dołączenie nitratów do nieselektywnych β-adrenolityków zwiększa redukcję ciśnienia w żyle wrotnej, jednak duża liczba działań niepożądanych takiego połączenia oraz brak potwierdzenia jego skuteczności w dużych badaniach z randomizacją wykluczają obecnie nitraty z profilaktyki pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku ^{10, 16} .

Profilaktyka nawrotu krwawienia

W profilaktyce ponownego krwawienia z żylaków przełyku, czyli w profilaktyce wtórnej, optymalnym postępowaniem jest połączenie endoskopowego opaskowania żylaków z leczeniem farmakologicznym ¹³ . Zabiegi opaskowania powinno się wykonywać aż do całkowitej eradykacji żylaków przełyku co 1-4 tygodnie. Liczba zabiegów obejmuje zazwyczaj 3-4 sesje opaskowania. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu nieselektywnych β-adrenolityków w maksymalnie dużej, dobrze tolerowanej dawce. Jeżeli nie udaje się w ten sposób obniżyć ciśnienia wrotnego o co najmniej 20% w stosunku do wartości wyjściowej lub poniżej 12 mmHg, do farmakoterapii można dołączyć nitraty. Obniżenie ciśnienia wrotnego dzięki łączonemu stosowaniu wyżej wymienionych leków uzyskuje się u blisko 1/3 pacjentów, którzy nie zareagowali na monoterapię lekami β-adrenolitycznymi ¹⁷ . Ze względu na liczne działania niepożądane taki sposób postępowania terapeutycznego nie jest jednak powszechnie rekomendowany. Prewencja wtórna wydaje się szczególnie istotna, gdyż ryzyko nawrotu krwawienia u pacjentów, u których nie włączono leczenia profilaktycznego, wynosi około 60% w ciągu 1-2 lat, ze śmiertelnością sięgającą 30% ¹⁸ .

W profilaktyce wtórnej krwawienia z żylaków przełyku nie zaleca się skleroterapii oraz łącznego stosowania endoskopowego opaskowania i skleroterapii.

Leczenie aktywnego krwawienia

Pierwszym etapem postępowania u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku jest próba stabilizacji hemodynamicznej poprzez resuscytację płynową i podawanie leków wazoaktywnych. Należy dążyć do utrzymania średniego ciś­nienia krwi w granicach 80-100 mmHg, a tętna ≤100/min. Podczas przetaczania krwi nie wolno przekraczać stężenia hemoglobiny 7-8 g/dl i/lub hematokrytu 25%, aczkolwiek zawsze trzeba brać pod uwagę choroby współistniejące i stan kliniczny pacjenta. Dążenie do uzyskania stężenia hemoglobiny zbliżonego do wartości prawidłowych jest niekorzystne, ponieważ skutkuje wzrostem ciśnienia w układzie wrotnym i zwiększa ryzyko nawrotu krwawienia. Połączenie farmakoterapii i leczenia endoskopowego odgrywa kluczową rolę w redukcji ciśnienia w układzie wrotnym i kontroli krwawienia.

Leki wazoaktywne należy podać najszybciej, jak to możliwe, po wystąpieniu krwotoku żylakowego, jeszcze przed endoskopią górnego odcinka przewodu pokarmowego. W randomizowanych badaniach dowiedziono bowiem, że użycie wazokonstryktorów znacząco zmniejsza aktywne krwawienie i pomaga osiągnąć hemostazę, dzięki czemu przeprowadzenie endoskopii w celach zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych jest łatwiejsze. Ponadto leki te zmniejszają ryzyko nawrotu krwawienia oraz śmiertelność u pacjentów z ostrym krwotokiem żylakowym w przebiegu marskości wątroby ¹⁹ . Stosuje się 2 rodzaje terapeutyków: wazopresynę i jej analogi (terlipresyna) oraz somatostatynę wraz z analogami (oktreotyd). Zarówno oktreotyd, jak i terlipresyna są dostępne w Polsce i wykazują podobną skuteczność. Wybór leku zależy od doświadczeń własnych ośrodka, czynników ekonomicznych i profilu bezpieczeństwa. Proponowany czas trwania terapii wynosi 2-5 dni. Oktreotyd podaje się dożylnie, najpierw w bolusie 50-100 µg, a następnie we wlewie ciągłym z prędkością 50 µg/h. Z kolei terlipresynę podaje się dożylnie w dawce 1-2 mg co 4 godz. przez pierwsze 24-48 godz., a następnie zmniejsza się dawkę leku do 1 mg co 4 godz. Mimo że leki β-adrenolityczne są zalecane w profilaktyce pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku, to nie są rekomendowane w przypadku krwotoku żylakowego ze względu na możliwość obniżania ciśnienia tętniczego oraz osłabienie fizjologicznej reakcji organizmu na utratę krwi ²⁰ .

U chorych z marskością wątroby i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wdrożyć terapię antybiotykową. Istnieje bowiem u nich duże ryzyko infekcji bakteryjnych, wtórnie do translokacji bakteryjnej z przewodu pokarmowego ²⁰ . Zakażenia bakteryjne zdarzają się nawet u 20% takich pacjentów. Najczęściej występują: samoistne zapalenie otrzewnej, zakażenie układu moczowego oraz infekcje układu oddechowego ^{10, 21} . W badaniach wykazano, że profilaktyczna antybiotykoterapia u chorych z marskością wątroby i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego prowadzi nie tylko do zmniejszenia częstości infekcji bakteryjnych, lecz także do redukcji śmiertelności, a nawet ryzyka ponownego krwawienia ²² . Proponuje się dożylne lub doustne podawanie fluorochinolonów (np. cyprofloksacyny) lub dożylne stosowanie ceftriaksonu do 7 dni.

Endoskopia jest, poza farmakoterapią, podstawą leczenia krwawienia z żylaków przełyku. Powinna zostać wykonana w ciągu pierwszych 12 godz. od momentu przyjęcia chorego do szpitala. W przypadku niepowodzenia zahamowania krwawienia leczeniem endoskopowym można doraźnie (do 24 godz.) zastosować tamponadę sondą Sengstakena-Blakemore’a, po czym należy ponownie podjąć próbę terapii endoskopowej. W 2020 roku opublikowano pracę, której autorzy poruszyli kwestię braku przewagi pilnego endoskopowego tamowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (<6 godz. od rozpoznania) nad wczesnym podjęciem tych działań (6-24 godz. od rozpoznania). W badaniu przeprowadzonym na grupie 516 chorych z dużym ryzykiem ponownego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub zgonu nie wykazano związku pomiędzy pilnym endoskopowym zahamowaniem krwotoku a niższym odsetkiem śmiertelności pacjentów w ciągu 30 dni od wystąpienia krwawienia w porównaniu z wczesnym endoskopowym hamowaniem krwawienia ²³ .

Dwiema dostępnymi technikami endoskopowymi stosowanymi w przypadku krwotoku żylakowego są: endoskopowa sklerotyzacja żylaków przełyku (EST – endoscopic sclerotherapy) oraz endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku (EBL – endo­scopic band ligation). Metodą preferowaną w sytuacji krwawienia z żylaków przełyku jest EBL. Dostępne wyniki badań pokazują, że leczenie krwotoków z żylaków przełyku za pomocą opaskowania wiązało się ze znacząco większą skutecznością oraz z mniejszą liczbą powikłań i mniejszym ryzykiem ponownego krwawienia w porównaniu z metodami iniekcyjnymi ^{13, 24} . EBL w skojarzeniu z farmakoterapią jest rekomendowanym obecnie sposobem leczenia krwawienia z żylaków przełyku ¹³ . Nie stwierdzono dodatkowych korzyści wynikających z łączenia EBL z technikami sklerotyzacyjnymi ²⁵ .

Endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku

Technika EBL polega na umieszczeniu elastycznych opasek wokół żylaków przełyku, co powoduje ich okluzję, zakrzepicę, a w dalszej kolejności miejscową martwicę oraz włóknienie błony śluzowej. Opaski samoistnie odpadają po 5-8 dniach od ich założenia, pozostawiając powierzchowne owrzodzenie, które goi się przez następne 2-3 tygodnie, czasem z pozostawieniem blizny (ryc. 5).

Rycina 5. Żylaki I stopnia z bliznami po opaskowaniu

Na rynku dostępnych jest wiele urządzeń używanych do opaskowania żylaków przełyku, których działanie oparte jest na podobnych zasadach – polega ono na umieszczeniu elastycznej opaski wokół żylaka po tym, jak zostaje on zassany do przezroczystego, plastikowego cylindra, który znajduje się na końcu endoskopu. Przed przystąpieniem do opaskowania należy wykonać diagnostyczną endoskopię i zidentyfikować miejsca krwawienia. Aktywne krwawienie może bowiem znacząco ograniczać widoczność i utrudniać przeprowadzenie zabiegu. Pomocne mogą być też płukanie wodą lub założenie „na ślepo” opasek w miejscu połączenia przełykowo-żołądkowego, co może znacznie zmniejszyć krwawienie i ułatwić lokalizację żylaków wymagających opaskowania. Opaski powinno się zakładać w układzie spiralnym, zaczynając od dystalnego odcinka przełyku, przemieszczając się w kierunku proksymalnym, co jest zgodne z gradientem ciśnień wewnątrz żylaków, a także zapobiega nakładaniu się na siebie opasek. Ponadto powstały kompleks żylak–opaska może częściowo przesłaniać światło przełyku, a tym samym utrudniać przejście endoskopem w kierunku dystalnym i zwiększać ryzyko zsunięcia opaski podczas przesuwania endoskopu. Opaski umieszcza się zazwyczaj w dystalnej 1/3 części przełyku, nie głębiej niż 10 cm powyżej połączenia przełykowo-żołądkowego. Ten zakres uważa się za wystarczający do zaopatrzenia strefy krytycznej – obszaru powstawania i pękania żylaków przełyku w odpowiedzi na zmiany ciśnienia wrotnego ³ .

Technika EBL charakteryzuje się dużą (około 90%) skutecznością w opanowywaniu krwawienia z żylaków przełyku ³ . Powikłania po opaskowaniu żylaków dotyczą 2-20% pacjentów i są to w zdecydowanej większości przypadków przejściowa dysfagia oraz ból zamostkowy dobrze reagujący na leki przeciwbólowe. Obserwuje się też płytkie owrzodzenia w przełyku, w miejscu opaskowania, jednak sporadycznie występują krwawienia z tych zmian. Znacznie rzadziej dochodzi do poważnych powikłań, takich jak: masywne krwawienie (zazwyczaj pochodzi z owrzodzenia, wyjątkowo z pęknięcia ściany żylaka), perforacja przełyku, zwężenie przełyku czy zaburzenia jego motoryki ²⁶ .

Endoskopowa sklerotyzacja żylaków przełyku

Technika EST polega na podaniu do światła żylaka lub w jego okolicę substancji sklerotyzującej powodującej tworzenie się zakrzepu oraz stanu zapalnego w jego obrębie, co z czasem prowadzi do włóknienia i zbliznowacenia tkanki poddanej zabiegowi. Powszechnie stosowane substancje sklerotyzujące to: siarczan tetradecylu sodu, oleinian etanoloaminy, morrhuan sodu, polidokanol czy kleje tkankowe takie jak N-butylo-2-cyjanoakrylan (histoakryl). Pierwszą iniekcję wykonuje się dystalnie do miejsca krwawienia, następnie ostrzykuje się sąsiadujące żylaki, obejmując strefę 5-6 cm powyżej połączenia przełykowo-żołądkowego. Zasadniczym ograniczeniem stosowania technik iniekcyjnych w leczeniu krwawienia z żylaków przełyku jest wysoki (dotyczący nawet 40% pacjentów) wskaźnik występowania powikłań, również tych zagrażających życiu, takich jak: owrzodzenia przełyku, perforacja przełyku, zwężenie przełyku, zatorowość płucna, zapalenie śródpiersia, zapalenie osierdzia, hemothorax, chylothorax, odma opłucnowa, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome), ostra niewydolność nerek, zgon ^{26, 27} .

Mimo mniejszej skuteczności w porównaniu z opaskowaniem żylaków przełyku techniki iniekcyjne wciąż pozostają potencjalną opcją terapii, gdy wykonanie EBL jest trudne technicznie ¹³ . Dotyczy to takich przypadków, jak masywne aktywne krwawienie ograniczające widoczność, które nie pozwala na założenie opaski, czy występowanie w obrębie krwawienia tkanki bliznowatej, co uniemożliwia odpowiednie zassanie żylaków do urządzenia opaskującego.

Metody iniekcyjne z zastosowaniem histoakrylu są obecnie zalecane w przypadku krwotoku z żylaków dna żołądka. Technika ta uchodzi za bezpieczniejszą i efektywniejszą w leczeniu tego typu krwawienia w porównaniu z opaskowaniem czy sklerotyzacją ^{28, 29} . Obecność w żołądku błony śluzowej o większej grubości w stosunku do śluzówki przełyku oraz znaczny rozmiar izolowanych żylaków żołądka mogą utrudniać całkowite uchwycenie i zassanie żylaka podczas próby opaskowania. Jeżeli opaska niecałkowicie obejmie ścianę żylaka i jego światło nie zostanie kompletnie zamknięte, może dojść do ciężkiego krwotoku na skutek owrzodzenia i martwicy nieprawidłowo opaskowanego miejsca ³ . Znanym problemem w przypadku stosowania histoakrylu jest ryzyko trwałego uszkodzenia endoskopu przez polimeryzujący klej tkankowy, jeżeli nie zostanie on usunięty z igły przed jej wycofaniem przez endoskop ³⁰ .

Pozostałe techniki hamowania krwawienia z żylaków przełyku

Samorozprężalne metalowe stenty

Stosowanie samorozprężalnych metalowych stentów (SEMS – self-expandable metallic stents) może być alternatywną terapią ratunkową wobec tamponady balonowej z użyciem sondy Sengstakena-Blakemore’a. System implantacji powlekanych stentów (ELLA Danis) został opracowany z myślą o hamowaniu krwotoku żylakowego z przełyku u pacjentów, u których nie udało się opanować krwawienia za pomocą farmakoterapii i metod endoskopowych ³¹ . Technika ta może służyć jako terapia pomostowa dla powtórnej próby zahamowania krwawienia poprzez opaskowanie żylaków przełyku lub dla zabiegu przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-układowego (TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Stent jest implantowany maksymalnie na 14 dni i usuwany za pomocą endoskopu. Chociaż dane na temat zastosowania tej techniki są ograniczone, w pojedynczych badaniach wskazano na większe bezpieczeństwo i skuteczność użycia SEMS w tymczasowym tamowaniu krwawienia z żylaków przełyku w porównaniu z tamponadą balonową ³² .

Puder hemostatyczny

Działanie hemostatyczne pudru (hemospray) opiera się na tworzeniu stabilnej, mechanicznej bariery pokrywającej miejsce krwawienia po kontakcie pudru z wilgotną powierzchnią. Powłoka stopniowo „spływa” po mniej więcej 24 godz. z błony śluzowej do światła przewodu pokarmowego. Technika ta nie wymaga dużego doświadczenia endoskopowego, co ułatwia jej stosowanie w celu tymczasowego hamowania krwawień w sytuacji braku natychmiastowego dostępu do bardziej zaawansowanych metod endoskopowych, w tym przede wszystkim do opaskowania żylaków przełyku (ograniczenie to może dotyczyć wielu ośrodków leczniczych).

Hemospray był dotychczas stosowany w nieżylakowych krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Istnieją jednak doniesienia na temat przydatności tego środka jako dodatkowej obok farmakoterapii metody postępowania w ratunkowym, tymczasowym hamowaniu krwawienia z żylaków przełyku, stosowanej przed wdrożeniem ostatecznego leczenia endoskopowego – nie odnotowano dużych skutków ubocznych takiego postępowania ³³ . Poważnym powikłaniem omawianej techniki może być wystąpienie zatoru powietrznego, jako że puder hemostatyczny podaje się poprzez system z wytworzeniem wysokiego ciśnienia. Użycie pudrów hemostatycznych w leczeniu krwawień żylakowych wciąż pozostaje działaniem poza wskazaniami.

Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-układowe

W 10-15% przypadków nie udaje się zahamować krwotoku żylakowego za pomocą technik endoskopowych i leczenia farmakologicznego ¹³ . Jako postępowanie z wyboru w takich sytuacjach zaleca się założenie naczyniowego samorozprężalnego stentu pokrytego politetrafluoroetylenem pomiędzy normotensyjną żyłą wątrobową a hipertensyjnym wewnątrzwątrobowym odcinkiem żyły wrotnej. Dostęp do naczyń krążenia wątrobowego uzyskuje się poprzez żyłę szyjną z pomocą technik angiograficznych. Wytworzenie zespolenia prowadzi do szybkiego spadku, a nawet normalizacji ciśnienia wrotnego. Skuteczność TIPS w zatrzymaniu krwawienia sięga 90%. Mimo danych klinicznych świadczących o dużej efektywności tej metody jej mała dostępność, poważne potencjalne powikłania oraz konieczność przeprowadzenia zabiegu w wąskim oknie czasowym sprawiają, że stosowanie TIPS jest mocno ograniczone w omawianym wskazaniu ³⁴ .

Podsumowanie

Dostępne dane kliniczne pokazują, że endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku powinno być złotym standardem leczenia krwawień z żylaków przełyku, jak również w profilaktyce wtórnej. Skleroterapia ze względu na mniejszą skuteczność oraz większe ryzyko działań niepożądanych w porównaniu z opaskowaniem jest techniką z wyboru jedynie w sytuacjach, gdy założenie opaski jest niemożliwe. Najlepsze rezultaty terapeutyczne osiąga się w przypadku jak najszybszego od momentu wystąpienia krwotoku żylakowego zastosowania połączenia metody EBL z farmakoterapią. U wszystkich pacjentów po epizodzie krwawienia z żylaków przełyku należy włączyć profilaktykę wtórną. Ze względu na wysoką śmiertelność z powodu krwotoków żylakowych wciąż istnieje potrzeba prowadzenia badań nad udoskonaleniem istniejących technik terapeutycznych oraz opracowywania nowych metod leczenia endoskopowego o większej skuteczności, mniejszym odsetku powikłań i szerszej dostępności.