Operacje bariatryczne – od technik po aspekty opieki okołooperacyjnej

efektów. Chirurgia bariatryczna jest obecnie jedyną potwierdzoną naukowo skuteczną metodą leczenia otyłości. Przestała ona być wyłącznie sposobem redukcji nadmiernej masy ciała – istotniejsze są efekty metaboliczne zabiegu prowadzące do ustępowania powikłań otyłości. Potwierdzono to w licznych badaniach naukowych, w których udokumentowano przewagę chirurgicznego leczenia otyłości nad metodami zachowawczymi w ustępowaniu chorób rozwijających się w jej następstwie ^{1, 2} . Dodatkowo leczenie operacyjne wydłuża życie pacjentów i wpływa na zmniejszenie ryzyka zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe ^{3, 4} . W efekcie otyłe osoby poddane zabiegom bariatrycznym zyskują szansę na dłuższe, lepszej jakości życie, a także znacząco zmniejszają się długoterminowe koszty ich leczenia.

Zapotrzebowanie na tego typu zabiegi i ich korzystne wyniki sprawiły, że chirurgia bariatryczna stała się jedną z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin chirurgii. Z jednej strony stale udoskonala się techniki operacyjne, dążąc do jak najlepszego efektu bariatrycznego i metabolicznego przy jednoczesnym minimalizowaniu inwazyjności zabiegu. Z drugiej strony coraz bardziej zwraca się uwagę na optymalną opiekę okołooperacyjną, która ma za zadanie zarówno zminimalizować ryzyko powikłań, jak i pomóc w uzyskaniu długofalowych efektów. Długoterminowe monitorowanie zdrowia pacjenta i multidyscyplinarna opieka w specjalnie przeznaczonych do tego centrach bariatrycznych są obecnie standardem postępowania na świecie. Również w Polsce można zauważyć dążenie do tworzenia ośrodków specjalizujących się w kompleksowej opiece bariatrycznej. Od 2016 roku dostępne są krajowe rekomendacje opieki bariatrycznej, powstają standardy oraz nowe modele skoordynowanej opieki bariatrycznej, dąży się do uzyskania jak najlepszych wyników zabiegów.

Wskazania do operacji bariatrycznych

W Polsce kwalifikacja chorych na otyłość do zabiegu bariatrycznego odbywa się na podstawie wytycznych Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (SChMiB) Towarzystwa Chirurgów Polskich (TChP) ⁵ oraz International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Do podstawowych kryteriów zalicza się:

• wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) >40 kg/m ²
• BMI 35-40 kg/m ² przy jednoczesnym występowaniu chorób, w przypadku których otyłość jest czynnikiem ryzyka, takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, hipercholesterolemia, zespół bezdechu sennego, zespół hipowentylacji otyłych czy choroby zwyrodnieniowe stawów.

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 2, to zabiegi bariatryczne stały się rekomendowaną metodą leczenia dla wszystkich chorych, u których stwierdza się otyłość III stopnia (BMI >40 kg/m ² ), a także dla osób z otyłością II stopnia (35-40 kg/m ² ) przy braku optymalnej kontroli sposobami zachowawczymi. Operacje takie są też rozważane w przypadku chorych na cukrzycę niereagującą na leczenie farmakologiczne z BMI 30-35 kg/m ² .

Coraz częściej zabiegi bariatryczne traktowane są również jako leczenie pomostowe w celu uzyskania lepszych efektów i zmniejszenia ryzyka powikłań innych operacji, takich jak np. endoprotezoplastyka stawów czy chirurgia kręgosłupa.

Za bezpieczną górną granicę wieku chorych kwalifikowanych do zabiegu bariatrycznego uznaje się 65 lat. Do kwalifikacji osób starszych, u których główną korzyścią jest poprawa komfortu życia, bez znaczącego wpływu na jego wydłużenie, powinno się podchodzić indywidualnie, starannie oceniając ryzyko okołooperacyjne względem potencjalnych korzyści. Warunkiem podjęcia leczenia w tej grupie wiekowej jest dobry stan ogólny chorego. Pod uwagę brany jest też jego wiek biologiczny.

Rodzaje zabiegów bariatrycznych

Dostępem z wyboru w operacjach bariatrycznych jest dostęp laparoskopowy, który wiąże się z mniejszą liczbą powikłań okołozabiegowych oraz krótszym czasem rekonwalescencji. Podobnie do leczenia powikłań powinno się stosować w miarę możliwości metody minimalnie inwazyjne. Najczęściej wykonywanymi w Polsce zabiegami bariatrycznymi są laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (SG – sleeve gastrectomy) i wyłączenie żołądkowe z zespoleniem na pętli Roux-en-Y (RYGB – Roux-en-Y gastric bypass) ⁶ . W badaniach ze średnio długim okresem obserwacji wykazano porównywalny efekt bariatryczny i metaboliczny obu metod ⁷ . Badania z długim czasem obserwacji dotyczące SG nie są jak dotąd dostępne, ponieważ metoda ta jako jednoetapowy zabieg bariatryczny została spopularyzowana stosunkowo niedawno. W porównaniu z RYGB SG jest technicznie prostsza do wykonania i obserwuje się mniejszą liczbę wczesnych powikłań pooperacyjnych. Czynniki te sprawiają, że w ostatnich latach SG staje się metodą preferencyjną, zwłaszcza w ośrodkach, które nie są centrami leczenia bariatrycznego i tym samym mają mniejsze doświadczenie w wykonywaniu bardziej zaawansowanych procedur bariatrycznych. Warto jednak zauważyć, że jednymi z coraz częściej zauważanych objawów niepożądanych SG są pojawienie się refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD – gastroesophageal reflux disease) lub zaostrzenie istniejącego refluksu, a także powikłania w postaci zapalenia błony śluzowej przełyku lub przełyku Barretta (BE – Barrett’s esophagus) ⁸ . Za główną przyczynę powstania BE uważa się zmianę anatomii okolicy wpustu żołądka z likwidacją kąta Hisa, a także więzadeł połączenia żołądkowo-przełykowego i więzadeł przeponowo-przełykowych stanowiących ważne elementy bariery antyrefluksowej ^{9, 10} . W związku z tym w przypadku pacjentów z zaawansowanymi objawami GERD preferowaną metodą może być RYGB ¹¹ . Jeżeli chory odniesie największą korzyść z zabiegu, który nie jest wykonywany w danym ośrodku, należy go skierować do ośrodka referencyjnego mogącego zaproponować mu optymalną formę leczenia.

Do nowszych technik operacyjnych bez udokumentowanych jeszcze wyników odległych należą: laparoskopowa plikacja żołądka, wyłączenie dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem (SADI – single anastomosis duodeno-ileal bypass) i endoskopowa rękawowa gastroplastyka żołądka. Natomiast ze względu na mniejszą długofalową skuteczność i stosunkowo dużą liczbę powikłań odchodzi się od takich zabiegów jak laparoskopowa regulowana opaska żołądkowa (LAGB – laparoscopic adjustable gastric band).

Protokoły ERAS/ERABS

Chirurgia bariatryczna jako jedna z młodszych, a jednocześnie bardzo dynamicznie rozwijających się dziedzin zabiegowych praktycznie od samego początku prezentuje nowoczesne podejście do postępowania okołooperacyjnego bazujące na protokołach kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS – enhanced recovery after surgery). Obecnie wszystkie interwencje w chirurgii bariatrycznej stosowane zarówno w trakcie przygotowania do zabiegu, jak i podczas opieki okołooperacyjnej wpisują się w standardy ERAS. Działania te mają na celu zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych poprzez optymalne przygotowanie pacjenta do zabiegu, a także zredukowanie fizjologicznej odpowiedzi stresowej na zabieg chirurgiczny dzięki zastosowaniu odpowiednich interwencji okołooperacyjnych, co ułatwia wczesny powrót funkcji życiowych i skrócenie pobytu szpitalnego. Protokół ERAS w chirurgii bariatrycznej (ERABS – enhanced recovery after bariatric surgery) wyznacza zasady zintegrowanej kompleksowej opieki medycznej przy jednoczesnym obniżeniu kosztów leczenia.

Konsultacje przedoperacyjne

Jedną ze składowych odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego w ramach protokołu ERABS są planowe konsultacje specjalistyczne przeprowadzone u wszystkich pacjentów. Zgodnie z wytycznymi SChMiB TChP chory powinien odbyć konsultacje z dietetykiem i psychologiem specjalizującymi się w opiece nad pacjentami bariatrycznymi. Ich celem jest wprowadzenie odpowiednich zmian żywieniowych i edukacja w zakresie odżywiania w okresie około- i pooperacyjnym, a także sprawdzenie stanu zdrowia psychicznego chorego i potencjalnych przeciwwskazań do zabiegu. Ocenia się wówczas motywację oraz możliwość ścisłej współpracy pacjenta w kwestii stosowania się do rekomendacji około- i pooperacyjnych. W okresie przed­operacyjnym powinien zostać także wdrożony program dietetyczny mający na celu redukcję masy ciała pacjenta oparty głównie na diecie niskokalorycznej. Udowodniono, że utrata na wadze bezpośrednio przed zabiegiem zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak nieszczelność zespolenia czy infekcja w ranie pooperacyjnej, częściowo poprzez uzyskanie lepszej kontroli glikemii, a także redukcję objętości wątroby, co sprzyja polepszeniu widoczności pola operacyjnego ¹² . Dodatkowo w badaniach wykazano pozytywną korelację między przedoperacyjną redukcją masy ciała a efektem bariatrycznym. Standardowo zaleca się utratę przynajmniej 5% aktualnej masy ciała, przy czym podkreśla się, że niepowodzenie w chudnięciu nie powinno dyskwalifikować pacjenta jako kandydata do leczenia bariatrycznego ¹² .

Nieodłącznym elementem kwalifikacji do zabiegu jest świadoma zgoda pacjenta. Zwraca się uwagę na potrzebę aktywnego udziału chorego w procesie leczenia, dlatego też przy podejmowaniu ostatecznej decyzji co do rodzaju wykonywanej operacji należy brać pod uwagę preferencje pacjenta. Ważne jest także przedstawienie choremu realnych spodziewanych wyników leczenia oraz podanie średniej utraty nadmiaru masy ciała (EBW – excess body weight) dla poszczególnych rodzajów zabiegów. Wygórowane oczekiwania co do efektów terapii są częstym zjawiskiem wśród pacjentów bariatrycznych i mogą niekorzystnie wpłynąć na stosowanie się do zaleceń dietetycznych. Dlatego też rzetelna rozmowa i przedstawienie wszystkich realnych korzyści (w tym podkreślenie, że celem leczenia chirurgicznego jest nie tylko utrata nadmiaru masy ciała, lecz także lepsza kontrola chorób towarzyszących, a nawet ich pełne wyleczenie, zmniejszenie ryzyka rozwoju wielu nowotworów i wydłużenie życia), potencjalnych objawów niepożądanych i wymagań, jakie są stawiane przed chorym, mają kluczowe znaczenie w nawiązaniu optymalnej współpracy chorego z lekarzem, a dzięki temu w uzyskaniu trwałych efektów bariatrycznych.

Ocena układu oddechowego

Jednym z częstszych zaburzeń układu oddechowego występujących u ludzi cierpiących na otyłość olbrzymią jest obturacyjny bezdech senny (OSA – obstructive sleep ap­noea). Zgodnie ze standardami opieki bariatrycznej opracowanymi przez SChMiB TChP u wszystkich kandydatów do zabiegu należy ocenić ryzyko bezdechu sennego za pomocą kwestionariusza STOP-Bang ¹³ . W razie uzyskania więcej niż 6 punktów konieczne jest skierowanie pacjenta na badanie zaburzeń snu i potencjalnie leczenie stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure). Wśród pacjentów z OSA zastosowanie CPAP w okresie okołooperacyjnym zmniejsza ryzyko reintubacji czy szpitalnego zapalenia płuc, a tym samym wpływa na skrócenie czasu hospitalizacji ¹¹ .

Znieczulenie

Preferowaną metodą znieczulenia do zabiegu jest znieczulenie bezopioidowe, a podczas operacji wybierana powinna być głęboka blokada nerwowo-mięśniowa, która w porównaniu z umiarkowaną blokadą znacząco wpływa na poprawę warunków operacyjnych i przez to na zmniejszenie ryzyka wczesnych powikłań pooperacyjnych ¹⁴ . Obecnie zastosowanie tej blokady jest możliwe w większości polskich szpitali dzięki obniżonym kosztom zakupu sugammadeksu – leku odwracającego głęboką blokadę nerwowo-mięśniową. Dodatkowo podanie multimodalnych środków przeciwbólowych, takich jak paracetamol i metamizol, oraz jednego z niesteroidowych leków przeciwzapalnych wraz z ograniczeniem leków opioidowych w okresie pooperacyjnym pozwala na wczesną mobilizację pacjenta, który powinien być uruchomiony 4 godz. po zakończeniu zabiegu.

Okołooperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa

Zakrzepica żył głębokich jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu po zabiegu bariatrycznym. Większość przypadków zakrzepicy jest diagnozowana w ciągu około 30 dni po wypisie ze szpitala i występuje u 0,29% wszystkich pacjentów. Ponadto pojawienie się zakrzepicy w okresie pooperacyjnym zwiększa śmiertelność pooperacyjną z 0,09% do 2,6% ¹⁵ . Wskazane jest zatem stosowanie zarówno farmakologicznej, jak i mechanicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej w okresie okołooperacyjnym, a także po wypisie pacjenta ze szpitala. Do tej pory nie udało się ustalić ujednoliconych standardów postępowania w zakresie odpowiedniego dawkowania leku i czasu trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej ¹¹ .

Wielodyscyplinarna opieka pooperacyjna

Zgodnie z wytycznymi SChMiB TChP każdy pacjent w ciągu pierwszego roku po operacji bariatrycznej powinien odbyć rutynową konsultację dietetyczną, podczas której specjalista ocenia efekty zastosowania wstępnych zaleceń. Celem wizyty są ewaluacja i wprowadzenie interwencji dietetycznych w przypadku często występujących we wczesnym okresie po zabiegu objawów, takich jak zespół poposiłkowy (dumping syndrome), dysfagia, biegunki, zaparcia, wymioty czy odwodnienie. Wymagane jest także odbycie co najmniej dwóch wizyt kontrolnych w poradni chirurgicznej (w tym jednej w ciągu 30 dni po operacji). Dodatkowo ośrodek zajmujący się chirurgicznym leczeniem otyłości powinien zapewnić pacjentowi możliwość konsultacji z psychologiem mającym doświadczenie w prowadzeniu tego typu chorych, a także całodobowego kontaktu z przedstawicielem zespołu bariatrycznego w okresie pooperacyjnym.

Ocena stanu odżywienia

Niedożywienie po operacjach bariatrycznych jest częstym zjawiskiem. Zależy ono częściowo od rodzaju wykonanego zabiegu (występuje częściej po RYGB niż SG), a także od wyjściowego stanu odżywienia pacjenta. U osób otyłych często mimo przeżywienia ilościowego obserwuje się niedożywienie jakościowe. Jego przyczyny są wieloczynnikowe i wiążą się zarówno ze spożywaniem jednorodnych, wysokokalorycznych produktów, jak i z przewlekłym stanem zapalnym, który wpływa na stężenie żelaza w organizmie czy przerost flory bakteryjnej w jelitach (SIBO – small intestinal bacterial overgrowth) mogący prowadzić do niedoborów niektórych witamin ¹² . Dlatego też oceny niedoborów mikro- i makroelementów powinno się dokonywać już na etapie przygotowania do zabiegu. Zazwyczaj u osób otyłych występują niedobory witamin, w szczególności witaminy D, B₁₂, tiaminy, kwasu foliowego, a także wapnia, żelaza, cynku i miedzi ¹² . Nieadekwatny stan odżywienia pacjentów w okresie przedoperacyjnym koreluje ze zwiększonym ryzykiem niedożywienia po zabiegu. W związku z tym suplementacja mikroelementów powinna rozpocząć się w okresie przed­operacyjnym i być kontynuowana do końca życia pacjenta ¹¹ . W ostatnich latach pojawiły się na rynku łatwo wchłanialne preparaty przeznaczone dla pacjentów bariatrycznych, które zawierają wszystkie potrzebne składniki. Poza tym zaleca się okresową kontrolę poziomu mikro- i makroelementów we krwi. Proponowany schemat badań kontrolnych to: co 3 miesiące w pierwszym roku, co 6 miesięcy w drugim roku i raz na rok w kolejnych latach po zabiegu.

Rola endoskopii w chirurgii bariatrycznej

Endoskopia stała się nieodłącznym elementem leczenia bariatrycznego. Jest ona przede wszystkim wykorzystywana w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej i w ramach kontroli pooperacyjnej. Według aktualnych zaleceń IFSO gastroskopia powinna być wykonywana u wszystkich pacjentów przed zabiegiem bariatrycznym ¹¹ . Pozwala ona rozpoznać nieprawidłowości mogące wpłynąć na proces terapeutyczny, np. nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego lub żylaki przełyku i żołądka stanowiące bezwzględne przeciwwskazanie do zabiegu bariatrycznego. Badanie służy również do diagnozowania chorób, które należy wyleczyć przed operacją bariatryczną, takich jak wrzód trawienny lub infekcja bakterią Helicobacter pylori. Gastroskopia pozwala też na wykrycie patologii związanych z GERD, które mogą istotnie wpłynąć na kwalifikację chorego do właściwego rodzaju zabiegu bariatrycznego. Należą do nich: zapalenie błony śluzowej przełyku, pozapalne zwężenie przełyku, BE lub przepuklina rozworu przełykowego. Dodatkowym aspektem przemawiającym za wykonaniem tego badania pozostaje fakt, że zmiany w obrazie endoskopowym diagnozowane są niezależnie od występowania objawów. Dlatego też zasadne wydają się nowe wytyczne IFSO, zgodnie z którymi endoskopia zalecana jest rutynowo u wszystkich pacjentów, niezależnie od symptomatologii ¹¹ .

Kontrolna gastroskopia powinna być wykonana rutynowo u wszystkich pacjentów po SG i pętlowym wyłączeniu żołądkowo-jelitowym po roku od zabiegu, a później co 2-3 lata ¹¹ . Uzasadnieniem tego postępowania są wspomniane wcześniej zmiany anatomiczne wprowadzone podczas niektórych operacji bariatrycznych, które zwiększają ryzyko wystąpienia GERD, refluksu żółciowego czy BE, będących potencjalnymi czynnikami ryzyka rozwoju nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Gastroskopia pooperacyjna powinna być także wykonana u chorych po RYGB i laparoskopowej opasce żołądkowej na podstawie objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego ¹¹ .

W niektórych przypadkach endoskopia może mieć także zastosowanie terapeutyczne. Balon żołądkowy wykorzystywany jest obecnie jako element przygotowania do operacji chorych ze szczególnie wysokim BMI oraz obciążonych dużym ryzykiem okołooperacyjnym. Ze względu na brak wystarczających dowodów na bezpieczeństwo oraz długoterminowy efekt tej metody nie jest ona stosowana jako ostateczny zabieg bariatryczny. Ponadto w ostatnich latach w ramach poszukiwania nowych minimalnie inwazyjnych metod chirurgicznych zaczęto wykorzystywać dostęp endoskopowy do wykonywania takich zabiegów jak endoskopowa rękawowa gastroplastyka żołądka czy EndoBarrier. Ich celem jest wytworzenie warunków zbliżonych do tych osiąganych po zabiegach laparoskopowej SG czy RYGB przy zastosowaniu dostępu wyłącznie endoskopowego.

Turystyka medyczna i zabiegi komercyjne

Turystyka medyczna to praktyka podróżowania za granicę w celu korzystania z usług medycznych, które nie są dostępne lub są mniej atrakcyjne we własnym kraju. Według danych z piśmiennictwa przynajmniej 2% zabiegów bariatrycznych na świecie jest wykonywanych w ten sposób ¹⁶ . Długie terminy oczekiwania na operację, a także wysokie koszty są głównymi powodami decydowania się pacjentów na skorzystanie z oferty turystyki medycznej ¹⁶ . Niestety taka praktyka pomimo pewnych zalet może wiązać się również ze specyficznymi trudnościami. Dlatego też każdy pacjent, który rozważa podróż do innego kraju w celu poddania się zabiegowi bariatrycznemu, powinien wziąć pod uwagę nie tylko koszt i rodzaj operacji, lecz także dostępność i jakość opieki okołooperacyjnej. Długoterminowy sukces zabiegu bariatrycznego zależy od długofalowej zmiany nawyków żywieniowych, porad dietetycznych, monitorowania stanu odżywienia i odpowiedniego poziomu aktywności fizycznej, które są składowymi wielodyscyplinarnego programu bariatrycznego i nie zawsze wchodzą w zakres usług oferowanych w ramach terapii za granicą.

Operacja bariatryczna jest zarówno w Polsce, jak i na świecie coraz częściej wykonywanym zabiegiem w sektorze usług komercyjnych. Ograniczona dostępność do świadczeń w ramach ubezpieczeń i długie kolejki oczekujących to główne powody skłaniające pacjentów do poddania się zabiegom w ramach prywatnej opieki medycznej. Wskazuje to na fakt, że mimo stałego wzrostu liczby wykonywanych operacji w ramach ubezpieczenia społecznego zapotrzebowanie na opiekę bariatryczną w społeczeństwie wciąż znacząco przewyższa wydolność sektora publicznego.

Podsumowanie

Chirurgia bariatryczna to bardzo dynamicznie rozwijająca się dziedzina medycyny. Prowadzonych jest wiele badań naukowych mających na celu poprawę opieki bariatrycznej, a także znacznie częściej niż w innych dziedzinach zabiegowych są aktualizowane standardy opieki i opracowywane nowe rekomendacje. Aby być na bieżąco, warto stale zapoznawać się z najnowszymi zaleceniami. Dodatkowo systematycznie wzrasta liczba pacjentów po zabiegach bariatrycznych, w związku z czym istnieje spore prawdopodobieństwo, że osoby te trafią pod opiekę specjalistów innych dziedzin chirurgicznych, zarówno w poradniach, jak i na szpitalnych oddziałach ratunkowych lub oddziałach chirurgicznych. Mając na uwadze przedstawione informacje, podstawowa wiedza na temat najczęstszych zabiegów bariatrycznych, ich powikłań i innych aspektów chirurgicznego leczenia chorych z otyłością olbrzymią jest niezbędna w zapewnieniu właściwej opieki nad pacjentami.