Neuromonitoring w chirurgii tarczycy

dojść do: całkowitego bezgłosu, duszności, stridoru oraz ostrej niewydolności oddechowej zagrażającej życiu. Stan ten niejednokrotnie wymaga wykonania tracheotomii. Uszkodzenie GZNKG jest najbardziej niedoszacowanym porażeniem fałdów głosowych w statystyce powikłań chirurgii tarczycy. Częstość tego uszkodzenia szacuje się na 0,3-58% podczas zabiegu, a jego stwierdzenie jest praktycznie niemożliwe w pooperacyjnym badaniu laryngoskopowym, dlatego powikłania związane z tym nerwem są często pomijane. Jego jednostronne uszkodzenie prowadzi do zmiany barwy głosu i istotnie osłabia jego siłę. Z kolei obustronne uszkodzenie może być przyczyną zachrypniętego, monotonnego głosu, który szybko ulega osłabieniu w miarę wokalizacji. Jego uszkodzenie jest szczególnie uciążliwe dla osób pracujących głosem ¹ .

Śródoperacyjny neuromonitoring jest coraz powszechniej akceptowanym narzędziem do identyfikacji zarówno NKW, jak i GZNKG. W 2011 roku Randolph i wsp. opracowali rekomendacje w zakresie identyfikacji NKW, a w 2013 roku Barczyński i wsp. wraz z International Neural Monitoring Study Group opracowali wytyczne dotyczące sposobu i techniki identyfikacji GZNKG z wykorzystaniem metody neuromonitoringu ^{2, 3} .

Częstość porażeń fałdów głosowych zależy od rodzaju operacji (zabieg pierwotny/wtórny), patologii gruczołu tarczowego (wole nienowotworowe/rak tarczycy/choroba Gravesa-Basedowa), rozległości zabiegu operacyjnego (częściowe/całkowite usunięcie gruczołu tarczowego), a także od doświadczenia samego chirurga ⁴ .

Od lat złotym standardem prewencji uszkodzeń nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy jest śródoperacyjna identyfikacja nerwów krtaniowych. Wzrokowa identyfikacja NKW i GZNKG pozwala jedynie na anatomiczne potwierdzenie ciągłości nerwów krtaniowych, bez możliwości oceny ich funkcji. Wprowadzenie do chirurgii tarczycy neuromonitoringu, umożliwiającego zarówno potwierdzenie ciągłości anatomicznej, jak i ocenę funkcji nerwów krtaniowych, rozpoczęło nową erę w operacjach tarczycy, które w ciągu ostatnich trzech dekad stały się znacznie bezpieczniejsze i precyzyjniejsze. Zastosowanie monitorowania nerwów krtaniowych daje szansę na uniknięcie najcięższego powikłania chirurgicznego leczenia schorzeń tarczycy, jakim jest obustronne porażenie fałdów głosowych, poprzez możliwość zakończenia operacji po stwierdzeniu jednostronnego uszkodzenia nerwu (staged thyroidectomy) ^{1, 5, 6} .

Od ponad dwóch dekad śródoperacyjny neuromonitoring NKW jako metoda wystandaryzowana jest coraz częściej stosowany na świecie oraz w Polsce. Korzyści wynikające z wykorzystania neuromonitoringu w aspekcie klinicznym, a także edukacyjnym oraz prawnym decydują o powszechnej akceptacji tej metody zarówno przez doświadczonych chirurgów, jak i lekarzy w trakcie specjalizacji.

Operacje tarczycy

Chirurgiczne leczenie schorzeń tarczycy od zawsze wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń głosu, który jest ważnym elementem prawidłowego funkcjonowania człowieka w społeczeństwie, a dla wielu osób również podstawowym narzędziem pracy. Zaburzenia głosu po operacji tarczycy są skutkiem niezamierzonego uszkodzenia NKW lub GZNKG, które leżą w bezpośrednim sąsiedztwie gruczołu tarczowego ¹ . Do najczęstszych mechanizmów jego uszkodzenia należy trakcja (np. pociąganie wola zza mostka); znacznie rzadziej dochodzi do jego przecięcia lub elektrokoagulacji. Samo położenie NKW i GZNKG względem tarczycy jest zmienne. W ponad 30% przypadków dochodzi do jego rozgałęzienia przed wejściem do krtani, co utrudnia jego identyfikację w odróżnieniu od otaczających struktur, a to z kolei zwiększa ryzyko jego uszkodzenia ⁷ . Jeannon i wsp. na podstawie przeglądu 27 prac, w których łącznie przeanalizowano ponad 25 000 operacji tarczycy, wykazali, że średnia częstość porażeń NKW wynosiła 9,8%. Odsetek powikłań wahał się na poziomie 2,3-26% ⁴ . Tak duża rozbieżność wynika z wielu czynników; operacje wtórne na gruczole tarczowym, wole olbrzymie, wole zamostkowe, a także operacje z powodu raka tarczycy oraz choroby Gravesa-Basedowa obarczone są wyższym odsetkiem powikłań niż zabiegi na wolu wieloguzkowym ⁸ . Jednostronne porażenie NKW przebiega najczęściej pod postacią chrypki, zaburzeń barwy głosu lub połykania, natomiast wskutek jego obustronnego uszkodzenia może dojść do duszności i ostrej niewydolności oddechowej zagrażającej życiu. Stan ten niejednokrotnie wymaga wykonania tracheotomii. U ponad 20% pacjentów porażenie fałdów głosowych w następstwie uszkodzenia NKW może przebiegać bezobjawowo, stąd badanie laryngologiczne jest jedynym obiektywnym narzędziem właściwej oceny odsetka porażeń NKW i powinno być wykonywane zawsze zarówno przed operacją tarczycy, jak i po zabiegu ^{1, 2} . W przypadku uszkodzenia GZNKG – powikłania najbardziej niedoszacowanego w chirurgii tarczycy – pacjent nie jest w stanie wydobyć wysokich dźwięków, jego głos wytraca się w miarę modulowania, co ma istotne znaczenie dla osób pracujących głosem ^{1, 3} .

Już w 1938 roku jeden z pionierów chirurgii tarczycy Frank Lahey na podstawie wykonanych ponad 3000 tyroidektomii zaobserwował, że rutynowa identyfikacja NKW podczas operacji tarczycy zmniejsza częstość jego uszkodzeń. Obecnie wzrokowa identyfikacja NKW jest złotym standardem w chirurgii tarczycy, a uzupełnieniem tej metody od ponad 20 lat jest zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW oraz GZNKG w czasie trwania zabiegu. Przewaga monitorowania nerwów krtaniowych nad samą wizualizacją wzrokową polega na możliwości oceny już nie tylko zachowanej ciągłości anatomicznej nerwu, lecz także jego funkcji w trakcie trwania operacji ^{2, 3, 5, 6} .

Technika monitorowania nerwów krtaniowych

Śródoperacyjny neuromonitoring polega na elektromiograficznej odpowiedzi z mięśni głosowych po stymulacji prądem elektrycznym nerwów krtaniowych (NKW oraz GZNKG), unerwiających motorycznie fałdy głosowe. Po raz pierwszy monitorowanie nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy wykorzystał Shedd w 1966 roku ⁹ . Do dziś najbardziej rozpowszechniony jest system monitorowania integralności nerwów oparty na zastosowaniu w trakcie zabiegu rurki intubacyjnej z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi. Podczas intubacji pacjenta rurka ta zostaje precyzyjnie umieszczona pomiędzy fałdami głosowymi (ryc. 1-3).

Rycina 1. Schemat działania śródoperacyjnego neuromonitoringu

Rycina 2. Dotchawicza rurka intubacyjna z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi

Rycina 3. Pacjentka zaintubowana rurką z elektrodami powierzchniowymi

W trakcie operacji tarczycy z użyciem sondy elektrycznej (mono- lub bipolarnej) dochodzi do stymulacji nerwu prądem o natężeniu 0,5-2,0 mA. Po okresie latencji następuje skurcz mięśni głosowych, który jest odbierany przez elektrody powierzchniowe umieszczone w rurce intubacyjnej i przekazywany do części odbiorczej, czyli neuromonitora, na którym ukazuje się zapis w postaci fali elektromiograficznej (EMG). Amplituda fali EMG powyżej 200 µV informuje o prawidłowej funkcji nerwu, a jej brak przy natężeniu prądu 1-2 mA świadczy o tzw. utracie sygnału (LOS – loss of signal) i uszkodzeniu nerwu krtaniowego. Szczegółowa znajomość algorytmu rozwiązywania problemów związanych z LOS jest kluczowa dla chirurga w celu właściwego prognozowania pooperacyjnej funkcji nerwu. Algorytm ten został szczegółowo omówiony w rekomendacjach dotyczących zastosowania neuromonitoringu w operacjach tarczycy ^{2, 3} .

Ważną rolę w wykonaniu zabiegów na tarczycy z wykorzystaniem neuromonitoringu nerwów krtaniowych odgrywa współpraca z anestezjologiem. Istotne jest prawidłowe umieszczenie odpowiednio dobranej rurki intubacyjnej, tak aby elektrody powierzchniowe przylegały do fałdów głosowych. W celu uzyskania odpowiedzi z mięśni głosowych podczas stymulacji nerwów krtaniowych konieczne jest zastosowanie krótko działających środków zwiotczających podczas intubacji ² .

Nowoczesne aparaty podczas stymulacji nerwu generują zarówno sygnał akustyczny, jak i pod postacią zapisu elektromiograficznego (fali EMG) na monitorze. Zapis fali EMG świadczący o odpowiedzi z nerwów krtaniowych powinien być archiwizowany i załączony w formie wydruku do dokumentacji medycznej.

Monitorowanie nerwów krtaniowych jest techniką wystandaryzowaną. Oznacza to, że we wszystkich ośrodkach, gdzie ta metoda jest stosowana, obowiązuje przyjęty schemat operacji tarczycy z wykorzystaniem neuromonitoringu, który obejmuje badania laryngologiczne wykonane przed operacją (L1) i po (L2) zabiegu, a także identyfikację oraz ocenę czynności nerwu błędnego (V1) i nerwu krtaniowego (R1) przed usunięciem płata tarczycy oraz po wycięciu płata tarczycy (odpowiednio R2 i V2) ² . Badanie laryngologiczne wykonane przed leczeniem operacyjnym umożliwia zdiagnozowanie nawet dyskretnych zaburzeń ich funkcji, które często mogą przebiegać bezobjawowo; ponadto prawidłowa fonacja nie zawsze świadczy o braku zaburzeń w funkcjonowaniu fałdów głosowych. W związku z tym istotniejsze znaczenie ma badanie laryngologiczne wykonane po operacji tarczycy, gdyż około 30% porażeń fałdów głosowych może przebiegać przy prawidłowo zachowanej fonacji ¹ . Stymulacja nerwu błędnego przed identyfikacją NKW przeprowadzana jest w celu weryfikacji prawidłowego położenia rurki intubacyjnej z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi, co warunkuje optymalne wykorzystanie techniki neuromonitoringu. Stymulacja nerwu błędnego po wycięciu gruczołu tarczowego jest najbardziej czułym sposobem oceny funkcji NKW, wyklucza możliwość jego potencjalnego uszkodzenia w całym przebiegu (od jego odejścia od nerwu błędnego aż do wejścia do krtani) ^{1, 2} .

Niewątpliwym postępem w rozwoju śródoperacyjnego neuromonitoringu jest wprowadzenie stymulacji ciągłej poprzez nerw błędny (neuromonitoring ciągły). Technika ta polega na założeniu na początku zabiegu na nerw błędny specjalnej elektrody odbiorczej, która umożliwia w sposób ciągły monitorowanie funkcji NKW. Przewaga tej metody nad stymulacją przerywaną polega na tym, że poprzez stymulację ciągłą można wykryć zagrażające uszkodzenie NKW, np. w trakcie wytaczania wola zza mostka (możliwość uniknięcia nadmiernej trakcji) ^{10, 11} .

Kliniczny aspekt zastosowania neuromonitoringu w chirurgii tarczycy

Neuromonitoring podczas operacji tarczycy ułatwia identyfikację NKW i GZNKG oraz precyzyjne wypreparowanie tych nerwów z okolicznych tkanek ¹² . Należy zwrócić uwagę, że identyfikacja nerwów krtaniowych jest trudna zwłaszcza dla początkującego chirurga, umiejętność tę nabywa się przez wiele lat ¹³ . Wynika to częściowo z bardzo zmiennej anatomii przebiegu nerwu wobec okolicznych tkanek (ryc. 4, 5). Neuromonitoring zazwyczaj potwierdza uprzednio dokonaną identyfikację wzrokową nerwów krtaniowych, a w przypadkach szczególnie trudnych ocena elektrofizjologiczna poprzedza ich rozpoznanie wzrokowe. Podczas operacji z wykorzystaniem neuromonitoringu często stosowana jest technika mappingu, która polega na identyfikowaniu nerwu w polu operacyjnym poprzez przemieszczanie sondy do stymulacji w małych, regularnych odstępach (1-2 mm) wzdłuż tchawicy ² . Sygnał wywołanego potencjału w okolicy nerwu naprowadza operatora na jego położenie oraz umożliwia właściwe określenie jego przebiegu. Technika mappingu ma szczególne zastosowanie w bliznowato zmienionym polu operacyjnym w czasie zabiegów wtórnych na gruczole tarczowym ¹⁴ . Skuteczność identyfikacji NKW z zastosowaniem neuromonitoringu wynosi 98-100% i jest istotnie statystycznie większa w porównaniu z wizualizacją wzrokową, co potwierdziły liczne badania wieloośrodkowe ^{1, 2, 15, 16, 17} .

Wykorzystanie neuromonitoringu zmniejsza liczbę pooperacyjnych porażeń fałdów głosowych, co po raz pierwszy potwierdzili Barczyński i wsp. w randomizowanym badaniu klinicznym obejmującym ocenę 2000 nerwów krtaniowych narażonych na ryzyko uszkodzenia podczas 1000 operacji tarczycy ¹⁸ . Autorzy wykazali, że liczba przejściowych porażeń nerwu u osób operowanych z użyciem neuromonitoringu była o 2,9% i 0,9% niższa odpowiednio w grupie pacjentów dużego ryzyka (operacje z powodu raka tarczycy z limfadenektomią centralną, wole olbrzymie, zamostkowe) i małego ryzyka (wole wieloguzkowe) w porównaniu z liczbą tych powikłań u chorych poddanych zabiegowi, podczas którego zastosowano tylko wizualizację wzrokową (bez neuromonitoringu).

W chirurgii tarczycy podstawą prawidłowo wykonanej operacji jest całkowite wycięcie patologicznie zmienionej tkanki (tyroidektomia jest wykonywana, gdy zmiany w tarczycy dotyczą obu płatów, lobektomia – w przypadku zmian zlokalizowanych w jednym płacie). Zabiegi częściowej resekcji tarczycy nie powinny być wykonywane ze względu na konieczność ich radykalizacji w przypadku pooperacyjnego rozpoznania raka tarczycy oraz ze względu na możliwość nawrotu wola. Zabiegi wtórne na gruczole tarczowym obarczone są wielokrotnie wyższym odsetkiem powikłań, zwłaszcza w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych ^{14, 19} . Neuromonitoring umożliwia precyzyjne uwolnienie nerwów krtaniowych od otaczających tkanek i istotnie zwiększa radykalność przeprowadzanych operacji. Barczyński i wsp. wykazali, że średni wychwyt jodem ¹³¹ I po całkowitym wycięciu tarczycy z zastosowaniem śródoperacyjnego neuromonitoringu w porównaniu z zabiegami, podczas których nie korzystano z neuromonitoringu, wynosił 0,67% ±0,39% vs 1,59% ±0,69% (p <0,001), a odsetek chorych z jodochwytnością poniżej 1% zwiększył się w przypadku użycia neuromonitoringu aż o 45% ²⁰ . Niewątpliwy wpływ na uzyskanie tak dobrych wyników miało zastosowanie starannej techniki preparowania w okolicy guzka Zuckerkandla i więzadła Berry’ego z wykorzystaniem neuromonitoringu ^{7, 20} .

Neuromonitoring umożliwia prognozowanie pooperacyjnej czynności NKW już podczas operacji, co praktycznie wyeliminowało ryzyko jego obustronnego uszkodzenia ^{2, 5, 6, 20, 21} . W chirurgii tarczycy wraz z wprowadzeniem neuromonitoringu pojawiło się pojęcie dwuetapowej tyroidektomii. Polega ona na odstąpieniu od operacji drugiego płata tarczycy w razie podejrzenia uszkodzenia nerwu po stronie już zoperowanej (obecność utraty sygnału po pierwotnie operowanej stronie). Takie postępowanie ma na celu uchronić pacjenta przed obustronną parezą NKW i ewentualną tracheotomią ²⁰ .

Kolejną korzyścią wynikającą z zastosowania neuromonitoringu podczas operacji tarczycy jest możliwość precyzyjnej lokalizacji typu i miejsca uszkodzenia NKW, a także technika ta umożliwia określenie rodzaju uszkodzenia nerwu krtaniowego ² .

Wartość edukacyjna śródoperacyjnego neuromonitoringu. Badania naukowe

Neuromonitoring stanowi szczególną wartość zarówno dla młodych chirurgów w trakcie szkolenia, jak i już doświadczonych, ale przeprowadzających stosunkowo niewiele operacji tarczycy. Sprawne wykonywanie zabiegów na tarczycy przez chirurga wymaga przeprowadzenia ponad 100 tyroidektomii rocznie ²² . Technika ta umożliwia młodym chirurgom poznanie wariantów anatomicznych obu nerwów, ich zmienności anatomicznej, wynikającej z różnych czynników (przemieszczenie tchawicy, wole zamostkowe, naciek raka tarczycy na okoliczne tkanki). Ponadto nie należy zapominać o możliwych anomaliach, takich jak identyfikacja nerwu krtaniowego niewstecznego – jest to bardzo rzadka anomalia rozwojowa wykrywana po stronie prawej u około 0,5% pacjentów ¹² .

Poznanie mechanizmów uszkodzenia NKW w trakcie zabiegów wpływa na kształtowanie techniki operacyjnej bezpiecznej tyroidektomii zarówno młodszych chirurgów, jak i tych posiadających duże świadczenie ² .

Wraz z wprowadzeniem neuromonitoringu do chirurgii tarczycy rozpoczęły się liczne badania z zakresu neurofizjologii i neuropatologii nerwów krtaniowych, co zaowocowało pogłębieniem naszej wiedzy w tych dziedzinach. Serpell i wsp. zaobserwowali, że w przypadku rozgałęzienia NKW w odcinku zewnątrzkrtaniowym włókna ruchowe NKW, odpowiedzialne za przywodzenie i odwodzenie fałdów głosowych, są zlokalizowane najczęściej w gałęzi przedniej tego nerwu ²¹ .

Medyczno-prawne aspekty zastosowania neuromonitoringu w chirurgii tarczycy

Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu daje możliwość uzyskania dokumentacji medycznej potwierdzającej prawidłową funkcję NKW po zakończonym zabiegu chirurgicznym. Dokumentacja ta może być archiwizowana jako dowód zachowania najwyższej staranności w identyfikacji i zachowaniu czynności NKW w czasie operacji.

Ponadto wiedza na temat funkcji fałdów głosowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym ułatwia i ukierunkowuje rozmowę z pacjentem w przypadku wystąpienia chrypki w pierwszych dniach po zabiegu. Pozwala na różnicowanie zaburzeń głosu zależnych od uszkodzenia NKW z nieprawidłowościami, które mogą być spowodowane innymi czynnikami (trudna intubacja, obrzęk pooperacyjny głośni, jatrogenne uszkodzenie krtani itp.).

Wdrożenie metody neuromonitoringu do chirurgii tarczycy niewątpliwie wpłynęło na kształtowanie standardów postępowania podczas tego rodzaju zabiegów. Stanowi też istotny element śródoperacyjnej kontroli jakości leczenia chirurgicznego ^{2, 3, 23} .

Perspektywy rozwoju neuromonitoringu w Polsce

W Niemczech śródoperacyjny neuromonitoring stosuje się w ponad 90% operacji tarczycy, we Francji w blisko 15%, a w Stanach Zjednoczonych u około 40% pacjentów. W Polsce przeprowadza się rocznie ponad 30 000 operacji tarczycy; jest to czwarty co do częstości wykonywania zabieg z zakresu chirurgii ogólnej. Spośród ponad 300 oddziałów chirurgicznych zajmujących się leczeniem schorzeń tarczycy w 2011 roku zaledwie kilka ośrodków dysponowało sprzętem do śródoperacyjnej identyfikacji NKW, w związku z czym jedynie 1-2% operacji tarczycy w Polsce było monitorowanych. Ośrodki posiadające sprzęt do neuromonitoringu wykorzystywały go przede wszystkim u pacjentów z podwyższonym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Po pierwszej dekadzie stosowania neuromonitoringu w Polsce metoda ta zaczęła się cieszyć ogromną popularnością – obecnie monitorowanych jest 25-30% operacji tarczycy. Zastosowanie neuromonitoringu nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, niemniej sytuacja taka może niebawem ulec poprawie w związku z aktywnymi pracami powołanej do życia w 2010 roku Polskiej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu, która działa w ramach Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej. Jej członkowie stoją na stanowisku, że wskazane jest wyposażenie ośrodków chirurgii endokrynologicznej w aparaturę do neuromonitoringu. Stwierdzono również potrzebę prowadzenia programu rutynowych szkoleń w zakresie standaryzowanej techniki neuromonitoringu nerwów krtaniowych oraz stosowania tej metody w trakcie operacji wybranych chorób tarczycy.

W celu popularyzacji śródoperacyjnego neuromonitoringu w chirurgii tarczycy powstała witryna internetowa na temat tej metody: www.neuromonitoring.com.pl, a liczba odwiedzin tej strony świadczy o rosnącej świadomości zarówno samych pacjentów, jak i lekarzy zajmujących się schorzeniami tarczycy.