Współczesne trendy w leczeniu chorób tarczycy. Które choroby tarczycy należy leczyć operacyjnie lub technikami małoinwazyjnymi, a które jedynie aktywnie obserwować?

leczenia. Zarówno pacjent, jak i lekarz dzielą się informacjami oraz spostrzeżeniami na temat możliwości prowadzenia terapii. Decyzje podejmowane są wspólnie po uzgodnieniu przez obie osoby metody postępowania. Taka relacja lekarza z pacjentem wymaga wiele wysiłku od obu stron, ale też daje nowe możliwości terapeutyczne. Spośród obecnie dostępnych metod postępowania w chorobach tarczycy należy wyróżnić: aktywną obserwację, leczenie farmakologiczne, terapię radiojodem, leczenie zabiegowe technikami małoinwazyjnymi (MIT – minimally invasive treatment; np. ablację termiczną), leczenie operacyjne (klasyczne lub endoskopowe).

Celem niniejszego artykułu jest syntetyczne przedstawienie aktualnych trendów w leczeniu najczęstszych schorzeń nienowotworowych i raka tarczycy, ze szczególnym uwzględnieniem aktywnej obserwacji, ablacji termicznej i leczenia operacyjnego, zarówno klasycznego, jak i endoskopowego tzw. technikami bezbliznowymi.

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego tarczycy

Zdecydowana większość chorych z wolem łagodnym nie wymaga leczenia, gdyż choroba przebiega bezobjawowo. W razie występowania guzków konieczne jest pogłębienie diagnostyki poprzez wykonanie badania ultrasonograficznego (USG) i biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC) pod kątem oceny potencjalnej ich złośliwości. W przypadku wykluczenia nowotworu zalecane jest monitorowanie zmian z oceną kliniczną, ultrasonograficzną i czynności hormonalnej tarczycy z częstością co 6-18 miesięcy ¹ .

Decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna być podjęta przez chirurga z dużą rozwagą. Musi być poprzedzona rozmową z chorym i dokładnym wyjaśnieniem wszystkich powodów przeprowadzenia operacji oraz ewentualnych konsekwencji jej zaniechania. Omówienie potencjalnych skutków, w tym powikłań pooperacyjnych, które będą miały wpływ na późniejszą jakość życia pacjenta i możliwość kontynuowania dotychczas wykonywanej przez niego pracy, ma zasadnicze znaczenie przy podejmowaniu decyzji o zabiegu chirurgicznym ^{2, 3} . Zakres operacji tarczycy może obejmować: wycięcie jednego płata tarczycy z cieśnią (lobektomia) lub całkowite wycięcie tarczycy, a w przypadkach raka tarczycy także operację węzłową w postaci limfadenektomii profilaktycznej lub terapeutycznej. Nie zaleca się obecnie (poza szczególnymi przypadkami) wykonywania operacji częściowej lub prawie całkowitej (subtotalnej) resekcji tarczycy, która wiąże się z dość dużym odsetkiem wola nawrotowego, sięgającym 23% w ciągu 10-letniej obserwacji po zabiegu ⁴ .

Wskazania do operacyjnego leczenia schorzeń tarczycy możemy podzielić na: bezwzględne i względne. Wśród wskazań bezwzględnych wyróżniamy pilne i planowe.

Bezwzględnymi wskazaniami do pilnej operacji tarczycy są:

• rozpoznanie bądź podejrzenie nisko zróżnicowanego lub niezróżnicowanego raka tarczycy
• ucisk tchawicy z towarzyszącym stridorem i klinicznymi cechami zaburzeń wentylacji
• zaburzenia fonacji jako objaw ucisku nerwu krtaniowego wstecznego
• objawy zespołu żyły głównej górnej jako konsekwencji wola zamostkowego/śródpiersiowego
• znaczne zaburzenia połykania spowodowane mechanicznym uciskiem wola guzkowego na przełyk.

Do planowego leczenia chirurgicznego tarczycy kierowane są osoby z:

• podejrzeniem nowotworu/raka tarczycy po uzyskaniu wyniku cytologicznego z BACC ze zmiany ogniskowej/guza tarczycy
• wolem zamostkowym, śródpiersiowym bądź odszczepionym
• wolem o dużych rozmiarach w momencie rozpoznania choroby lub ze stałym powiększaniem się gruczołu tarczowego bez ewidentnych cech uciskowych
• chorobą Gravesa-Basedowa w celu leczenia definitywnego (zwłaszcza w przypadku orbitopatii tarczycowej lub nieakceptowania przez pacjenta terapii radiojodem jako leczenia definitywnego)
• wolem guzowym nadczynnym z objawami uciskowymi, które ma niską jodochwytność bądź nie decydują się na leczenie radiojodem
• pojedynczym guzem tarczycy (w tym także gruczolakiem toksycznym) powodującym deformację kosmetyczną szyi (np. lokalizacja guza w cieśni tarczycy).

Na decyzję o operacji tarczycy, ale bez rygoru konieczności jej wykonywania, mogą mieć wpływ duże wymiary wola powodujące defekt kosmetyczny.

Leczenie chirurgiczne chorób tarczycy u kobiet w ciąży jest wskazane tylko w szczególnych przypadkach. Najko­rzy­stniejszym okresem do przeprowadzenia zabiegu na gruczole tarczowym jest II trymestr ciąży.

Operacyjne leczenie chorób tarczycy jest przeciwwskazane u pacjentów ze współistniejącymi ciężkimi schorzeniami, takimi jak końcowe stadium choroby nowotworowej i zaawansowana niewydolność krążeniowo-oddechowa.

Ablacja termiczna nienowotworowych guzów tarczycy

Od blisko 10 lat zabiegi przezskórnej ablacji termicznej pod kontrolą badań obrazowych są coraz częściej proponowane jako opcje terapeutyczne w wybranych stanach klinicznych ⁵ . Ze względu na coraz większą liczbę dowodów naukowych oraz dostępność tych metod leczenia European Thyroid Association (ETA) uznało za właściwe opracowanie wytycznych dotyczących stosowania ablacji termicznej w leczeniu nienowotworowych guzów tarczycy u dorosłych, które to zalecenia opublikowano w 2020 roku ⁶ .

Ablacja termiczna jest dobrze tolerowana przez chorych, ale lekarz przeprowadzający tę procedurę powinien być odpowiednio przeszkolony, a pacjentom należy przekazać przed zabiegiem informacje o wprawdzie rzadkich, ale możliwych, powikłaniach. Podczas wyboru optymalnej metody leczenia łagodnych guzów tarczycy należy rozważyć: obserwację, zabieg operacyjny lub ablację termiczną. U osób ze zmianami litymi, nienadczynnymi ablacja termiczna prowadzi do zmniejszenia objętości guza tarczycy, czemu towarzyszy złagodzenie lub ustąpienie objawów uciskowych. Ponowny odrost guza jest jednak możliwy w miarę upływu czasu i może wymagać ponownego leczenia ablacyjnego lub operacji chirurgicznej. U pacjentów z guzami autonomicznymi terapia jodem radioaktywnym jest postępowaniem I rzutu, ale ablację termiczną można rozważyć u młodych osób z małymi guzami autonomicznymi ze względu na większe prawdopodobieństwo przywrócenia prawidłowej funkcji tarczycy przy jednoczesnym uniknięciu napromienienia. W przypadku guzków torbielowatych ablacja etanolem jest najskuteczniejszą i najtańszą metodą terapeutyczną. Ablację termiczną można rozważyć także w przypadku zmian torbielowatych, które nawracają po ablacji etanolem lub mają znaczną resztkową komponentę litą po punkcji komponenty płynowej i ablacji etanolem. Ablacja termiczna powinna być ograniczona do łagodnych zmian, które powodują objawy lub defekty kosmetyczne. Obecnie laserowa ablacja termiczna (LTA – laser thermoablation) i ablacja falą o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation) są technikami najdokładniej poznanymi oraz dającymi podobnie zadowalające wyniki kliniczne. Skuteczność ablacji mikrofalowej (MWA – microwave ablation) i zogniskowanej terapii ultradźwiękowej o wysokiej intensywności (HIFU – high-intensity focused ultrasound) nie zostały jak dotąd w pełni poznane, dlatego są one uznawane za metody II rzutu ⁶ .

Do LTA kwalifikują się objawowe guzy lito-płynowe bądź lite, które zostały ocenione przynajmniej w dwóch badaniach cytologicznych pobranych metodą BACC pod kontrolą USG jako zmiany łagodne (II stopnia według klasyfikacji Bethesda). W przypadku cytologicznie łagodnych zmian gąbczastych i czysto torbielowatych (klasa 2 w skali European Thyroid Imaging Reporting and Data System [EU-TIRADS]) można pominąć powtórną BACC ^{5, 6} . LTA nie należy wykonywać w przypadku guzów z ultrasonograficznymi cechami wysokiego ryzyka złośliwości (klasa 5 EU-TIRADS). Rak rdzeniasty tarczycy może nie wykazywać podejrzanych cech ultrasonograficznych ani jednoznacznych wyników cytologicznych, dlatego we wstępnej ocenie biochemicznej należy rozważyć jednokrotne oznaczenie stężenia kalcytoniny oraz hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stimulating hormone) ⁶ .

Nie zaleca się stosowania LTA wobec zmian bezobjawowych. Do leczenia za pomocą LTA powinno się kwalifikować łagodne guzy tarczycy, które powodują miejscowe objawy ucisku lub defekty kosmetyczne. Choć nie da się arbitralnie wskazać dolnej granicy wielkości guza, który zaczyna powodować objawy uciskowe, to jednak u większości pacjentek będzie to ≥3 cm, zwłaszcza jeśli zmiana stale się powiększa w okresie monitorowania pod kontrolą USG. U pacjentów z objawami uciskowymi w przebiegu wola wieloguzkowego nie zaleca się LTA jako metody alternatywnej wobec leczenia chirurgicznego ze względu na niewystarczającą skuteczność LTA u takich chorych i konieczność wielokrotnego powtarzania zabiegu. Jednak w wybranych przypadkach asymetrycznego wola wieloguzkowego z wyraźnie dominującym guzem można rozważyć wykonanie LTA, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne lub którzy nie kwalifikują się do operacji tarczycy ⁶ . U osób z chrypką lub po przebytej operacji tarczycy wskazana jest ocena czynności fałdów głosowych metodą laryngoskopii przed wykonaniem zabiegu LTA. Należy także ocenić stan czynnościowy tarczycy i potwierdzić w badaniu USG wykonanym przez operatora wskazania oraz warunki do przeprowadzenia zabiegu, z uwzględnieniem marginesu bezpieczeństwa względem struktur krytycznych (np. tchawicy, krtani, nerwów krtaniowych, naczyń szyjnych, skóry itp.). Wole guzkowe nadczynne oraz choroba Gravesa-Basedowa są przeciwwskazaniami do leczenia metodą LTA ⁶ .

Pacjent musi być dokładnie poinformowany (ustnie i pisemnie) o różnych dostępnych opcjach postępowania (w tym: aktywnej obserwacji, ablacji termicznej lub operacji chirurgicznej) oraz o zaletach i ograniczeniach każdej z tych metod, potencjalnych powikłaniach i ryzyku ich wystąpienia, spodziewanym wyniku leczenia i możliwej do uzyskania redukcji objętości guza, ale nie jego całkowitym zniknięciu, możliwym odroście guza, co może się wiązać z koniecznością powtórzenia zabiegu LTA lub zaistnieniem wskazań do operacji tarczycy, a także o potrzebie długoterminowej obserwacji po leczeniu ⁶ .

Praktyczne rekomendacje ETA dotyczące zastosowania technik przezskórnej ablacji termicznej pod kontrolą badań obrazowych w leczeniu łagodnych guzów tarczycy przedstawiono w tabeli 1. Zabieg można wykonywać w znieczuleniu miejscowym z sedacją lub bez niej (ryc. 1). Po zabiegu ablacji termicznej z reguły nie zmienia się czynność tarczycy, co w przypadku pacjentów w eutyreozie przed zabiegiem wiąże się z brakiem konieczności uzupełniania niedoboru hormonów tarczycy, tak jak to często jest niezbędne po leczeniu operacyjnym tarczycy.

Rycina 1A, B. Precyzyjną aplikację przezskórną wiązek laserowych w obrębie guza umożliwia wykorzystanie prowadnicy założonej na głowicę liniową aparatu do ultrasonografii. A. Widok śródzabiegowy. B. Prowadnica z igłami, przez które emitowane są wiązki laserowe do guza

Rycina 1A, B. Precyzyjną aplikację przezskórną wiązek laserowych w obrębie guza umożliwia wykorzystanie prowadnicy założonej na głowicę liniową aparatu do ultrasonografii. A. Widok śródzabiegowy. B. Prowadnica z igłami, przez które emitowane są wiązki laserowe do guza

Aktywna obserwacja mikroraka brodawkowatego tarczycy

W maju 2022 roku opublikowano uaktualnione rekomendacje polskich towarzystw naukowych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej w zakresie rozpoznania i leczenia raka tarczycy. Istota zmian dokonanych w polskich wytycznych polega na włączeniu do nich rekomendacji międzynarodowych oraz rezultatów badań naukowych, które już sprawdziły się prospektywnie ⁷ . Rozszerzenia te pozwalają na deeskalację postępowania leczniczego w przypadku raka tarczycy niskiego ryzyka, czyli na dopuszczenie tzw. aktywnego nadzoru (active surveillance) chorych z mikrorakiem brodawkowatym tarczycy (MBT) do wyboru z zastosowaniem technik małoinwazyjnych po indywidualnym uzgodnieniu takiego postępowania z chorym.

W przypadku przedoperacyjnego rozpoznania raka brodawkowatego w stopniu zaawansowania cT1aN0M0 w pojedynczej zmianie ogniskowej o średnicy ≤1 cm w największym wymiarze można odstąpić od leczenia operacyjnego, o ile jest to zmiana małego ryzyka i kwalifikuje się do aktywnego nadzoru, a chory wyrazi zgodę na takie postępowanie. Niektórzy autorzy zamiast pojęcia „aktywny nadzór” preferują termin „aktywna obserwacja”. Obydwu tych określeń używa się zamiennie w piśmiennictwie.

Zasady, którymi należy się kierować przy kwalifikacji chorego do aktywnej obserwacji, wymieniono w tabeli 2.

Tabela 2. Postępowanie u chorych na raka brodawkowatego tarczycy małego ryzyka cT1aN0M0 – kryteria kwalifikacji do aktywnej obserwacji i do leczenia operacyjnego

Aktywną obserwację powinno się realizować w ośrodku dysponującym możliwościami jej prowadzenia przez ≥1 rok. Po tym czasie na dalszą obserwację można skierować chorego do endokrynologa w miejscu zamieszkania lub sprawować nadzór w ośrodku referencyjnym.

Protokół aktywnej obserwacji obejmuje kontrolne badania USG co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a następnie raz w roku.

W razie stwierdzenia progresji (wzrost guzka ≥3 mm lub wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych) konieczne jest skierowanie pacjenta do leczenia operacyjnego o zakresie zależnym od zaawansowania choroby.

Po stwierdzeniu MBT należy poinformować pacjenta o dostępnych metodach postępowania, do których zalicza się:

• operację – hemityroidektomię
• aktywną obserwację
• zastosowanie technik MIT.

Decyzję o wyborze sposobu postępowania lekarz powinien podjąć wspólnie z chorym po uwzględnieniu preferencji pacjenta, zgodnie z zasadą wspólnego podejmowania decyzji ⁷ .

Ablacja termiczna mikroraka brodawkowatego tarczycy

W 2021 roku ukazały się europejskie rekomendacje, w których usystematyzowano zastosowanie przezskórnego leczenia małoinwazyjnego pod kontrolą USG wobec zmian złośliwych tarczycy ⁸ . W przypadku nowotworów złośliwych tarczycy MIT można brać pod uwagę u chorych: obciążonych niekorzystnym wywiadem medycznym, z grupy zwiększonego ryzyka operacyjnego, w starszym wieku, po wielokrotnych zabiegach chirurgicznych lub odmawiających zgody na leczenie operacyjne czy aktywną obserwację. Decyzja o zastosowaniu MIT powinna zostać podjęta przez zespół wielospecjalistyczny, wspólnie z chorym, po dokładnym przedstawieniu pacjentowi zalet oraz ograniczeń dostępnych metod ⁷ .

W leczeniu MBT nie zaleca się stosowania ablacji etanolem i HIFU.

Warto podkreślić, że MIT to procedury stanowiące alternatywę dla aktywnej obserwacji, a nie dla leczenia chirurgicznego. Wynika to ze wskazań oraz doboru pacjentów, a także z ograniczeń tych technik (brak weryfikacji histopatologicznej, brak możliwości wykorzystania leczenia uzupełniającego radiojodem).

Wskazania do zastosowania MIT u chorych na raka brodawkowatego tarczycy przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Kryteria kwalifikacji pacjentów z mikrorakiem brodawkowatym tarczycy do leczenia zabiegowego technikami małoinwazyjnymi (ablacji termicznej) i leczenia operacyjnego

Główne zalety technik MIT to: możliwość oferowania aktywnego leczenia, które wydaje się równie skuteczne jak chirurgiczne usunięcie zmiany, możliwość ich przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych, ze zmniejszoną inwazyjnością, bez konieczności znieczulenia ogólnego, przy niewielkim ryzyku powikłań i niedoczynności tarczycy po zabiegu. Leczenie takie potencjalnie może zapobiegać odczuwanemu przez pacjenta lękowi związanemu ze świadomością, że guz może rosnąć i w końcu wymagać bardziej intensywnego leczenia chirurgicznego, co jest częstym problemem w przypadku aktywnej obserwacji.

Metody MIT można także zastosować w razie nawrotów strukturalnych raka brodawkowatego tarczycy w celu minimalizacji zwiększającego się ryzyka powikłań po reoperacji, a także w przypadku niewielkich (<1 cm), wolno rosnących, pojedynczych przerzutów w układzie chłonnym bocznym szyi jako alternatywę dla przedziałowej limfadenektomii szyjnej bądź jako inną opcję leczenia pojedynczych przerzutów odległych.

Lobektomia w leczeniu zróżnicowanego raka tarczycy niskiego ryzyka

Najważniejszym elementem strategii chirurgicznej jest staranna diagnostyka przedoperacyjna w kierunku raka w każdym przypadku planowanej operacji tarczycy.

Podejmowanie leczenia operacyjnego tarczycy bez wcześniejszej BACC jest dopuszczalne tylko w wyjątkowych sytuacjach. Jeżeli wynik BACC poprzedzającej zabieg nie dawał podstaw do rozpoznania raka, a mimo to wciąż utrzymuje się podejrzenie nowotworu złośliwego, wskazane jest rozważenie operacji diagnostycznej.

W obecnie obowiązujących polskich rekomendacjach dopuszcza się całkowite wycięcie jednego płata tarczycy z cieśnią (hemityroidektomię) u chorych, u których rozpoznano przedoperacyjnie raka brodawkowatego w pojedynczej zmianie ogniskowej o wymiarach ≤2 cm, w stadium cN0, kiedy nie ma ewidentnych wskazań do operacji obustronnej, a zespół leczący uzyskał zgodę pacjenta na takie postępowanie ⁷ .

Taka operacja oszczędzająca narząd pozwala na minimalizację ryzyka powikłań pooperacyjnych, co przekłada się na lepszą jakość życia pacjentów, przy jednoczesnym zachowaniu bardzo dobrych wyników onkologicznych leczenia. Potwierdzenie tego można znaleźć w licznych doniesieniach ⁷ . Należy podkreślić, że wyżej wymienione zalecenie znajduje uzasadnienie w świetle wyników uzyskanych w polskim badaniu prospektywnym, w którym u chorych na raka brodawkowatego tarczycy w stadium cT1N0M0 (ognisko pierwotne o średnicy ≤2 cm) nie zaobserwowano różnic pod względem odsetka 5-letnich niepowodzeń leczenia ⁹ . Oczywiście w Polsce w razie zaistnienia czynników zwiększonego ryzyka nawrotu raka brodawkowatego (np. rozpoznania jego agresywnego podtypu, tj. wariantu wysokokomórkowego, hufnalowego, z rozlanym włóknieniem, wieloogniskowości) lub wykrycia nacieku naczyń i nerwów czy też nacieku pozatarczycowego bądź przerzutów w węzłach chłonnych zalecane jest leczenie uzupełniające radiojodem, co wiąże się z koniecznością wtórnej radykalizacji, jeśli początkowy zakres leczenia chirurgicznego ograniczał się jedynie do wycięcia płata tarczycy z cieśnią.

Warto zwrócić uwagę na dobre przygotowanie i duże doświadczenie polskich ośrodków specjalistycznych, w których przeprowadzane są operacje u chorych na raka tarczycy, w tym zabiegi całkowitego wycięcia tarczycy (tyroidektomia), co przekłada się na stosunkowo małe ryzyko utrwalonych powikłań pooperacyjnych. Jest to sytuacja odmienna od tej panującej w Stanach Zjednoczonych, gdzie około 80% operacji tarczycy wykonują chirurdzy operujący rocznie mniej niż 5 pacjentów z chorobami tego gruczołu. Dlatego rekomendowana jest koncentracja chirurgii raka tarczycy w ośrodkach o charakterze high-volume i tworzenie oddziałów określanych mianem tzw. unitów narządowych, typu Thyroid Surgery Unit lub Endocrine Surgery Unit (podobnie jak oddziałów zajmujących się leczeniem chorych na raka piersi – odpowiednio Breast Unit).

Operacje bezbliznowe tarczycy przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA)

Dostęp szyjny zaproponowany przez Teodora Kochera w XIX wieku nadal pozostaje złotym standardem w klasycznej chirurgii tarczycy. Jednak technika operacji tarczycy z dostępu przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA – transoral endoscopic thyroidectomy by vestibular approach) zaproponowana przez Anuwonga w 2014 roku stanowi kuszącą opcję dla chorych oczekujących doskonałych efektów kosmetycznych operacji. Zamysł tej operacji jest bowiem zgodny z koncepcją chirurgii przez naturalne otwory ciała (NOTES – natural orifice transluminal endoscopic surgery), niepozostawiającej blizn na skórze, dlatego cechuje się najlepszym efektem kosmetycznym (ryc. 2) ¹⁰ .

Rycina 2. Układ trokarów w obrębie przedsionka jamy ustnej w trakcie endoskopowej operacji wycięcia tarczycy z dostępu przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA)

Metoda ta w szybkim tempie zyskała popularność dzięki wypracowaniu wystandaryzowanej techniki operacyjnej (zarówno endoskopowej, jak i w asyście robota chirurgicznego) oraz krótkiej krzywej uczenia ocenianej na 15-20 zabiegów ¹¹ . Obecnie operacja TOETVA jest wykonywana na całym świecie na oddziałach zajmujących się chirurgią endokrynologiczną na poziomie uniwersyteckim, w tym także w Polsce ^{10, 11, 12, 13, 14} . Należy jednak zaznaczyć, że nie jest to procedura odpowiednia dla każdego pacjenta i dla każdego chirurga. Operator zainteresowany wykonywaniem zabiegów tą techniką powinien mieć duże doświadczenie w klasycznej chirurgii tarczycy oraz w chirurgii laparoskopowej, uczestniczyć w przynajmniej kilku zabiegach TOETVA wykonywanych w ośrodku szkolącym, przebyć odpowiednie szkolenie warsztatowe na zwłokach, a swoje pierwsze zabiegi przeprowadzać z asystą chirurga biegle posługującego się tą techniką operacyjną. W praktyce oznacza to, że zabiegi TOETVA powinny być wykonywane jedynie w wysoko specjalistycznych ośrodkach high-volume chirurgii endokrynologicznej.

W kwalifikacji pacjentów do operacji tarczycy techniką TOETVA należy przestrzegać ściśle określonych zasad:

• pacjentka (bo najczęściej dotyczy to kobiet) powinna być bardzo zmotywowana do uniknięcia blizny na szyi
• objętość tarczycy nie może być zbyt duża (<30 ml)
• wymiary tarczycy określone na podstawie przedoperacyjnej diagnostyki obrazowej nie powinny przekraczać 8-10 cm
• maksymalny wymiar guza nie powinien być większy niż 40-50 mm.

Powyższe warunki muszą być spełnione, gdyż przestrzeń robocza, w której wykonywana jest operacja, jest ograniczona. Do zabiegu tą techniką można kwalifikować guzy zweryfikowane wstępnie jako III lub IV stopnia w skali Bethesda, a także raka brodawkowatego tarczycy w stopniu zaawansowania do T1bN0M0.

Przeciwwskazania do operacji TOETVA to:

• przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego
• przebycie napromieniowania rejonu głowy i szyi bądź górnego śródpiersia
• przebycie wcześniej operacji na szyi (w tym wole nawrotowe)
• objętość tarczycy >45 ml lub maksymalny wymiar guza dominującego >50 mm
• obecność klinicznie jawnych przerzutów do węzłów chłonnych bądź przerzutów odległych
• naciek na tchawicę/przełyk
• przedoperacyjny niedowład fałdu głosowego
• nadczynność tarczycy
• wole śródpiersiowe
• ropień jamy ustnej.

Ponadto do operacji TOETVA nie kwalifikują się pacjenci z nisko zróżnicowanym bądź niezróżnicowanym rakiem tarczycy, z naciekiem pozatarczycowym i/lub z przerzutami do bocznych węzłów chłonnych szyi ^{13, 14} .

Rozważna kwalifikacja chorych do tego typu zabiegów oraz dalsza wnikliwa ocena wyników tych operacji mają zasadnicze znaczenie w osądzie dokonującego się postępu w zakresie wideochirurgii tarczycy w Polsce i na świecie.

Bezpieczeństwo operacji tarczycy

Śródoperacyjny neuromonitoring nerwów krtaniowych (IONM – intraoperative neuromonitoring) jest obecnie integralną częścią nowoczesnej chirurgii tarczycy w wielu ośrodkach. Przez ostatnie lata na świecie wzrosło zainteresowanie IONM, a sprzęt do neuromonitoringu jest dostępny w ponad 180 placówkach operujących tarczycę w Polsce, co przekłada się na blisko 35% operacji tarczycy wykonywanych w naszym kraju z użyciem neuromonitoringu (dane według szacunków Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej z maja 2022 roku).

Schneider i wsp. przedstawili wyniki badania, w którym zweryfikowali hipotezę, że neuromonitoring ciągły jest prawdopodobnie lepszy niż przerywany w zapobieganiu porażeniu strun głosowych po operacji tarczycy ¹⁵ . W badaniu porównywano IONM przerywany z ciągłym u pacjentów z łagodnymi oraz złośliwymi chorobami tarczycy leczonych w ośrodku zajmującym się chirurgią na poziomie uniwersyteckim w ciągu ostatnich 10 lat. Oceniano wczesne pooperacyjne i trwałe porażenie strun głosowych. Do ilościowego określenia wpływu zmiennych klinicznych i histopatologicznych na wczesne pooperacyjne oraz trwałe porażenie strun głosowych zastosowano analizę regresji logistycznej. W sumie do badania włączono 6029 pacjentów, z których 3139 poddano ciągłemu i 2890 przerywanemu IONM w trakcie operacji tarczycy. Na podstawie analizy nerwów narażonych na ryzyko uszkodzenia (odpowiednio 5208 w porównaniu z 5024) stwierdzono, że zastosowanie ciągłego IONM wiązało z 1,7-krotnie niższym odsetkiem przypadków porażenia strun głosowych we wczesnym okresie pooperacyjnym niż monitoring przerywany (1,5% w porównaniu z 2,5%). Przełożyło się to na 30-krotnie niższy odsetek przypadków utrwalonego porażenia strun głosowych (0,02% w porównaniu z 0,6%). W analizie regresji logistycznej z uwzględnieniem wielu zmiennych wykazano, że zastosowanie ciągłego IONM niezależnie zmniejszyło ryzyko wczesnego pooperacyjnie porażenia strun głosowych 1,8-krotnie (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,56) i trwałego porażenia strun głosowych 29,4-krotnie (OR 0,034) w porównaniu z przerywanym IONM. Jedno trwałe porażenie strun głosowych na 75 wczesnych porażeń strun głosowych odnotowano w grupie poddanej ciągłemu IONM w porównaniu z jednym takim powikłaniem na 4,2 u osób po przerywanym IONM. Prawdopodobieństwo, że wczesne pooperacyjne porażenie strun głosowych stanie się trwałe, było 17,9-krotnie mniejsze u pacjentów poddawanych ciągłemu IONM niż u chorych, u których zastosowano przerywany IONM. W związku z tym autorzy doszli do wniosku, że ciągły IONM jest lepszy od przerywanego IONM w zapobieganiu porażeniu strun głosowych ¹⁵ . Warto w tym miejscu dodać, że według europejskiego rejestru guzów endokrynnych Eurocrine® (www.eurocrine.eu) w 2020 roku przerywany IONM stosowano w Europie w 78% operacji tarczycy, a ciągły jedynie w 8% operacji tarczycy. To oczywiste zatem, że metoda ciągłego IONM zasługuje na popularyzację także wśród polskich chirurgów.

Podsumowanie

Choroby tarczycy są częstym problemem klinicznym. Leczenie operacyjne może być jedynym rozsądnym wyborem bądź alternatywą dla innych dostępnych obecnie metod leczenia zabiegowego (ablacji termicznej) lub aktywnej obserwacji u wyselekcjonowanych pacjentów. W zależności od rozpoznania, stopnia zaawansowania choroby i indywidualnych preferencji pacjenta oraz doświadczenia chirurga (wspólne podejmowanie decyzji) można wykonać jednostronną lub obustronną operację tarczycy, techniką klasyczną lub endoskopowo. Wycięcie jedynie płata tarczycy można rozważyć u niektórych chorych z asymetrycznym wolem guzowym obojętnym bądź ze zróżnicowanym rakiem tarczycy niskiego ryzyka i przy niewielkim ryzyku nawrotu choroby jako bezpieczniejszą opcję niż całkowite wycięcie tarczycy. Pacjent po takim zabiegu wymaga jednak obserwacji przez całe życie ze względu na ryzyko nawrotu i czasami, choć rzadko, reoperacji. Natomiast całkowite wycięcie tarczycy praktycznie eliminuje ryzyko nawrotu choroby guzkowej w przyszłości, a w przypadkach zróżnicowanego raka tarczycy umożliwia także zastosowanie uzupełniającej terapii radiojodem i ułatwia kontrolę po leczeniu, jednak wiąże się z nieco większym ryzykiem powikłań pooperacyjnych oraz z koniecznością leczenia substytucyjnego jatrogennej niedoczynności tarczycy do końca życia. W związku z tym całkowite wycięcie tarczycy jako opcja w leczeniu nienowotworowych schorzeń i raka tarczycy powinno być zarezerwowane dla chirurgów z dużym doświadczeniem w przeprowadzaniu tego typu operacji, dla których ryzyko utrwalonych powikłań pooperacyjnych nie odbiega istotnie od ryzyka po oszczędzających zabiegach tarczycy. Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu jest szczególnie zalecane podczas operacji obustronnych oraz z zastosowaniem technik małoinwazyjnych, może bowiem korzystnie wpłynąć na minimalizację ryzyka dysfunkcji głosu po zabiegu i jest wartościową metodą śródoperacyjnej kontroli jakości leczenia chirurgicznego.