Żywienie kliniczne w profilaktyce i leczeniu powikłań po operacjach brzusznych

• jomości zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze badanej osoby
• wiedzy na temat współczesnych możliwości dostarczenia pożywienia każdemu pacjentowi niezależnie od jego stanu klinicznego (np. nieprzytomnemu).

Chory potrzebuje jedzenia tak samo jak każdy zdrowy człowiek, a choroba nie zmniejsza zapotrzebowania na energię, białko, tłuszcze, węglowodany, witaminy i pierwiastki śladowe, lecz je zwiększa. Ciężko chorzy i zwykle ciężko niedożywieni pacjenci nie mogą przyjmować normalnego pożywienia, ale mogą i powinni być żywieni drogą przewodu pokarmowego doustnie lub przez cienki zgłębnik wprowadzony przez nos do żołądka z wykorzystaniem dostępnych w każdej aptece szpitalnej diet przemysłowych albo dożylnie za pomocą gotowych do użycia mieszanin odżywczych. (Podawanie dożylne płynów krystalicznych nie zastępuje żywienia, ponieważ nie zawierają one żadnych składników odżywczych i nie powinny być stosowane dłużej niż 5-7 dni, pod warunkiem że chory jest prawidłowo odżywiony).

Celem niniejszego artykułu jest przekazanie aktualnej wiedzy na temat diagnostyki niedożywienia oraz roli żywienia klinicznego w profilaktyce i leczeniu powikłań po dużych operacjach na narządach jamy brzusznej.

Czynniki zwiększające ryzyko powikłań po operacjach brzusznych

Każdy zabieg przeprowadzany na układzie pokarmowym niesie ze sobą ryzyko powikłań, które są tym częstsze, im bardziej inwazyjna jest operacja, im dłużej trwa i do im większej utraty krwi dochodzi w czasie zabiegu oraz w zależności od tego, czy operacja jest planowa, przyspieszona czy doraźna. Z czynników ryzyka niezwiązanych z samą operacją największe znaczenie ma niedożywienie. Dalsze miejsca zajmują: otyłość zwykła i sarkopeniczna, wiek pacjenta oraz choroby towarzyszące.

Wszystkie te czynniki powinny zostać uwzględnione w ramach przygotowania do dużej operacji chorego na raka układu pokarmowego. Chirurg musi zdawać sobie sprawę, że im wyżej w przewodzie pokarmowym umiejscowiony jest nowotwór, tym szybciej rozwija się niedożywienie, które jest chorobą ogólnoustrojową, a towarzyszące mu zapalenie i osłabienie odporności zwiększają ryzyko powikłań związanych z niedożywieniem.

Niedożywienie związane z chorobą

Niedożywienie związane z chorobą obejmujące zarówno niedożywienie, jak i otyłość figuruje w International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10), w działach E40-46 (niedożywienie) oraz E64-68 (otyłość). Jak każda choroba powinno być diagnozowane, leczone i wpisane jako rozpoznanie do historii choroby. Dodatkowo w Polsce od 2012 roku obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia nakazujące dokonywanie oceny stanu odżywienia u każdego hospitalizowanego pacjenta z wykorzystaniem kwestionariuszy Subjective Global Assessment (SGA) i/lub skali Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002), które są dostępne w każdym szpitalu. Pacjenci niedożywieni lub narażeni na ryzyko niedożywienia powinni zostać poddani leczeniu żywieniowemu zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (PTŻPDiM; inaczej POLSPEN). Zarówno żywienie dojelitowe dietami przemysłowymi przez zgłębnik, jak i żywienie pozajelitowe są w pełni refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), co poprawia budżet szpitala ^{1, 2, 3, 4} . Jednak ani stworzone podstawy prawne, ani działalność szkoleniowa PTŻPDiM oraz Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego (PTŻK) nie przełożyły się na zwiększenie świadomości lekarzy (poza anestezjologami) i pielęgniarek na temat wiążących się z niedożywieniem zagrożeń dla zdrowia i życia pacjentów ani na zwiększenie częstości jego rozpoznawania i leczenia.

Zgodnie z wytycznymi European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) niewystarczające żywienie doustne trwające 14 dni lub całkowite wstrzymanie podaży pożywienia przez 7 dni jest bezwzględnym wskazaniem do interwencji żywieniowej, w której na pierwszym miejscu stawia się żywienie doustne dietami przemysłowymi. Czy lekarze o tym wiedzą? Z badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych w 2014 roku ⁵ z udziałem 1 248 680 chorych wynika, że niedożywieni pacjenci przebywali w szpitalu znamiennie dłużej, koszty ich leczenia były znacznie wyższe, a śmiertelność aż 5-krotnie większa w porównaniu z osobami prawidłowo odżywionymi. Zgodnie z wciąż aktualną definicją niedożywienia białkowo-kalorycznego według ESPEN jest to stan spowodowany brakiem podaży pożywienia prowadzący do zmian w składzie ciała polegających na zmniejszeniu komórkowej i tłuszczowej masy ciała, do upośledzenia fizycznej i umysłowej sprawności człowieka oraz wpływający na pogorszenie przebiegu chorób. Wynika z tego, że nie podejmując żadnych działań w celu zapobiegania niedożywieniu i jego leczenia, wyrażamy na to zgodę.

Nie ma drugiej takiej choroby, która by występowała u 35-55% przewlekle chorych na schorzenia nienowotworowe i u 40-90% pacjentów onkologicznych w momencie przyjmowania ich do szpitala, a także była bezpośrednią przyczyną zwiększonej częstości powikłań i zgonów, przedłużonej hospitalizacji oraz znamiennie wyższych kosztów leczenia przy jednoczesnym zmniejszeniu jego skuteczności, a przy tym była tak rzadko rozpoznawana i jeszcze rzadziej leczona.

Niedożywienie szpitalne

Niedożywienie szpitalne, które zostało opisane po raz pierwszy w 1955 roku przez amerykańskich chirurgów, jest najczęstszym jatrogennym powikłaniem leczenia szpitalnego. Niezauważone i nieleczone rozwija się w ciągu zaledwie 8-10 dni hospitalizacji u 30% pacjentów prawidłowo odżywionych i ulega pogłębieniu u 70% chorych niedożywionych w momencie przyjęcia do szpitala. Główną jego przyczyną jest brak wiedzy o żywieniu oraz zainteresowania większości lekarzy i pielęgniarek żywieniem jako integralnym elementem leczenia chorób i zapobiegania niedożywieniu. W praktyce klinicznej przejawia się w nadużywaniu zlecenia „Nic doustnie” i płynoterapii bez określenia czasu ich trwania. Tymczasem każdy lekarz, a zwłaszcza chirurg, powinien wiedzieć, że wstrzymanie podaży pożywienia pokrywającego zapotrzebowanie tylko przez 5 dni powoduje niedobór co najmniej 300 g białka, tyle samo tłuszczu i około 9000 kcal, a to oznacza ciężkie niedożywienie wymagające pilnego leczenia żywieniowego przed planowaną operacją ^{1, 2, 3, 4, 5} . Twórca żywienia pozajelitowego, mający polskie korzenie, Stanley J. Dudrick w oryginalnej pracy opublikowanej w 1968 roku napisał: „Żywienie pozajelitowe jest wskazane u chorych, którzy nie mogą, nie powinni lub nie chcą odżywiać się normalnie bądź żywią się w sposób niedostateczny” ^{6, 7} . Jeżeli zamiast „żywienia pozajelitowego” napiszemy „leczenie żywieniowe”, to jest to wskazanie uniwersalne, obowiązujące zawsze w stosunku do każdego człowieka. Tymczasem praktyka szpitalna jest taka, że chorym, u których wstrzymuje się żywienie doustne, podaje się dożylnie płyny krystaliczne, często przez wiele dni, traktując to jako sposób żywienia, chociaż chory poza 50 g glukozy o wartości 200 kcal nie otrzymuje żadnych składników odżywczych (tab. 1).

Tabela 1. Przeciętne zapotrzebowanie na energię, makroskładniki odżywcze i elektrolity u mężczyzny o masie ciała 70 kg i najczęściej stosowana płynoterapia w szpitalu

Uwaga! Przed podaniem choremu dożylnie płynów zawierających elektrolity należy przeczytać ulotkę informującą o zawartości elektrolitów w określonej objętości roztworu i policzyć całkowitą planowaną podaż z uwzględnieniem składu innych roztworów, w których pacjent otrzymuje leki (np. antybiotyki), a następnie porównać z zapotrzebowaniem. U ciężko chorych, a do takich należą osoby z powikłaniami po operacjach, bezpieczną płynoterapię można prowadzić tylko na podstawie bilansu wodno-elektrolitowego.

Trzeba pamiętać jednak, że zaledwie 10 dni tak prowadzonej płynoterapii powoduje niedobór około 16 000 kcal, 600 g białka, 600 g tłuszczu, a także 2000 g glukozy będącej podstawowym źródłem energii dla mózgu, części rdzeniowej nerek, erytrocytów i komórek odpornościowych oraz nasila glukoneogenezę wątrobową, której celem jest endogenna produkcja glukozy ze znajdujących się w mięśniach aminokwasów glukogennych (alaniny, glutaminy, asparaginy, seryny i cysteiny), co zwiększa utratę białka i nasila niedożywienie.

Otyłość

Wbrew powszechnej opinii otyłość jest kolejną formą niedożywienia, ponieważ o stanie odżywienia decyduje białko, którego niedobory stwierdza się u otyłych osób, a nie tłuszcz, którego z kolei jest u nich za dużo. Nadwaga i otyłość występują odpowiednio u 40% i 20% populacji. Pacjenci ci są coraz częściej hospitalizowani i poddawani dużym operacjom, m.in. z powodu raka, a ponieważ większość lekarzy uważa, że są oni dobrze odżywieni, nie dokonuje u tych osób oceny stanu odżywienia, wychodząc z założenia, że dobrze im zrobi, jak trochę schudną. Problem polega jednak na tym, że w stanach katabolizmu ustrój zużywa głównie białko, a nie tłuszcz, a przedłużona płynoterapia u tych pacjentów jest tak samo groźna jak u chorych bez otyłości i może prowadzić do ostrego niedożywienia typu kwashiorkor, które stanowi zagrożenie dla życia. Dlatego chorzy z nadwagą i otyłością wymagają oceny stanu odżywienia, a szczególną uwagę należy zwrócić na stężenie albumin, białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), morfologię z rozmazem i ewentualnie badanie składu ciała metodą impedancji bioelektrycznej (BIA – bioelectrical impedance analysis). Podaż energii powinna wynosić 25-30 kcal/kg należnej masy ciała (n.m.c.), a okres płynoterapii po operacji nie powinien trwać dłużej niż 5-7 dni. W pierwszej kolejności należy rozważyć żywienie doustne standardową dietą przemysłową.

Sarkopenia

Sarkopenia to zespół zaburzeń w składzie ciała polegający na zmniejszaniu się masy mięśni szkieletowych i pogarszaniu ich funkcji. Ponieważ u chorych jednocześnie zwiększa się ilość tkanki tłuszczowej, zespół ten nazywany jest otyłością sarkopeniczną. Coraz częściej jest ona rozpoznawana u osób w wieku >60 lat, została uznana za nowy wskaźnik ryzyka powikłań po operacyjnym leczeniu raka układu pokarmowego. W rutynowej ocenie stanu odżywienia kluczowe są tomografia komputerowa i badanie składu ciała metodą BIA. Znaczenie przedoperacyjnego rozpoznania sarkopenii w przewidywaniu powikłań po operacjach raka ocenili Zhang i wsp. ⁸ , którzy na podstawie badań wykonanych u 7360 chorych na raka przewodu pokarmowego, w tym u 1638 z sarkopenią, wykazali, że jest ona istotnym czynnikiem ryzyka powikłań i powinna być rozpoznana przed operacją.

Wiek

Wiek jest kolejnym czynnikiem, który zwiększa ryzyko powikłań po operacjach brzusznych. Niedożywienie stwierdza się u >60% chorych w wieku >75 lat. Wpływ na pogorszenie stanu odżywienia mają: choroby towarzyszące, utrata apetytu i malejąca aktywność fizyczna. Ocena stanu odżywienia powinna być obowiązująca, podobnie jak leczenie żywieniowe i rehabilitacja fizyczna przed zabiegiem i po nim.

Rodzaje niedożywienia

Wyróżniamy 3 rodzaje niedożywienia:

• przewlekłe niedożywienie białkowo-kaloryczne typu marasmus
• ostre niedożywienie białkowo-kaloryczne typu kwashiorkor
• niedożywienie typu mieszanego.

Przewlekłe niedożywienie białkowo-kaloryczne typu marasmus

Jest następstwem przewlekłego głodzenia, towarzyszy chorobom przewlekłym przebiegającym z utratą apetytu, a jego głównym objawem jest niezamierzona utrata masy ciała i niewielki spadek stężenia albumin. Jeżeli utrata masy ciała wynosi ≥4 kg w ciągu 6 miesięcy, stężenie albumin <3,4 g/dl, a chory został zakwalifikowany do dużej operacji, powinien być żywiony doustnie dietą szpitalną o znanej zawartości energii i białka (odpowiednio: 1800-2000 kcal i 60 g, co się w polskich szpitalach raczej nie zdarza), trzeba dodać 3-4 opakowania wysokobiałkowej diety przemysłowej o zawartości 300 kcal i 16-18 g białka w jednym opakowaniu.

Ostre niedożywienie białkowo-kaloryczne typu kwashiorkor

Występuje najczęściej u chorych z otyłością (ze wskaźnikiem masy ciała [BMI – body mass index] ≥30 kg/m ² ) po dużych operacjach, którzy w okresie okołooperacyjnym otrzymywali wyłącznie płyny krystaliczne, a więc ciężko niedożywionych. Ze względu na brak utraty masy ciała (obrzęki) rozpoznanie ustala się głównie na podstawie obserwacji stanu pacjenta (nagłe pogorszenie, zaburzenia świadomości, wstrząs) i wyników badań laboratoryjnych (niskie stężenie albuminy, wysokie stężenie CRP, zaburzenia wodno-elektrolitowe, niedokrwistość niedobarwliwa). Chorego należy przenieść na oddział intensywnej terapii ze względu na zagrożenie życia. Ratunkiem jest żywienie pozajelitowe, które można rozpocząć dopiero po wyrównaniu zaburzeń, co wymaga czasu, którego pacjent już nie ma.

Niedożywienie typu mieszanego

Jest połączeniem dwóch powyższych rodzajów niedożywienia białkowo-kalorycznego. Występuje najczęściej u chorych na ciężkie ostre zapalenie trzustki, u osób z ostrym stanem zapalnym w brzuchu i w ostrej fazie choroby Leśniowskiego-Crohna. Charakteryzuje się zmniejszeniem masy ciała, stężenia albumin, odporności oraz niedokrwistością i wzrostem stężenia CRP. Rozwija się w ciągu kilku dni i wymaga pilnego leczenia żywieniowego, którego rodzaj zależy od przewagi jednego z rodzajów niedożywienia.

Leczenie żywieniowe należy wdrożyć u wszystkich pacjentów, u których stwierdza się brak możliwości włączenia diety doustnej (o znanej zawartości białka i energii) przez 7 dni (u chorych onkologicznych przez 5 dni), pod warunkiem że dana osoba jest prawidłowo odżywiona. Jeżeli nie, to żywienie należy rozpocząć w ciągu 48 godz.

Ryzyko niedożywienia oznacza, że w dniu badania pacjent jest odżywiony prawidłowo, ale ze względu na chorobę i planowane leczenie żywienie doustne zostanie wstrzymane na co najmniej tydzień. W tej sytuacji żywienie dietą przemysłową należy rozpocząć w ciągu 1-2 dni, nie czekając na wystąpienie niedożywienia. Na niedożywienie narażeni są również chorzy, u których dzienne spożycie pokarmów utrzymuje się na poziomie 50% zapotrzebowania przez 7 dni, oraz pacjenci, których stan odżywienia oceniono na stopień B w skali SGA lub ≥3 punkty w badaniu NRS 2002. U wszystkich tych pacjentów stwierdza się wskazania do interwencji żywieniowej.

Następstwa niedożywienia

Następstwa niedożywienia dzielimy na pierwotne i wtórne.

Do pierwotnych skutków należą:

• niezamierzony spadek masy ciała spowodowany ubytkiem masy i siły nie tylko mięśni szkieletowych, lecz także mięśni oddechowych, serca i jelit, co odpowiednio prowadzi do: niewydolności oddechowej, zwolnienia rytmu serca i osłabienia perystaltyki jelit
• zmniejszenie stężenia albumin i upośledzenie odporności komórkowej
• zaburzenia trawienia oraz wchłaniania spowodowane zanikiem kosmków jelitowych i komórek błony śluzowej
• niedokrwistość niedobarwliwa i zaburzenia krzepnięcia.

Do wtórnych następstw zalicza się:

• zwiększenie chorobowości, śmiertelności i częstości zakażeń
• przedłużenie pobytu w szpitalu i wzrost kosztów leczenia.

Należy pamiętać, że utrata 40% beztłuszczowej masy ciała prowadzi do śmierci, a czas przeżycia prawidłowo odżywionego człowieka podejmującego np. strajk głodowy wynosi około 2 miesięcy, natomiast chorego głodzonego po urazie lub operacji zaledwie 2-3 tygodnie.

Ocena stanu odżywienia

Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 2012 roku oraz wytycznymi NFZ, który refunduje procedury konieczne do diagnostyki i leczenia niedożywienia związanego z chorobą, ocena stanu odżywienia wchodzi w skład podstawowych badań, które powinny być wykonywane u każdego pacjenta przyjmowanego do szpitala. Ma ona na celu identyfikację osób prawidłowo odżywionych, chorych z ryzykiem niedożywienia i niedożywionych.

Ocenę rozpoczynamy od wywiadu żywieniowego, w którym zwracamy uwagę na zmiany w sposobie żywienia, np. czy pacjent dostarcza z pożywieniem mniej kalorii niż zwykle, czy wystąpiła u niego nietolerancja pewnych pokarmów, czy schudł oraz czy wiąże to wszystko z chorobą.

Badanie kliniczne ma na celu ocenę stanu ogólnego pacjenta, wykrycie następstw choroby zasadniczej i niedożywienia. W trakcie obu tych badań wypełniamy kwestionariusz SGA lub NRS 2002.

Zgodnie z zaleceniami WHO badający wylicza u chorego wskaźnik masy ciała ze wzoru:

BMI = masa ciała (kg)/wzrost (m) ²

Następnie na podstawie BMI rozpoznaje:

• niedowagę: BMI <18,5 kg/m ²
• prawidłową masę ciała: BMI 18,5-24,9 kg/m ²
• nadwagę: BMI 25,0-29,9 kg/m ²
• otyłość: BMI >30,0 kg/m ² .

Wynik badania, który ma bardzo ważne znaczenie w planowaniu żywienia klinicznego, należy wpisać na pierwszej stronie historii choroby, gdyż niedowaga oraz nadwaga i otyłość są rozpoznaniem klinicznym choroby towarzyszącej, która wymaga leczenia. W rozpoznaniu niedożywienia największe znaczenie ma niezamierzony ubytek masy ciała. Jeżeli utrata masy ciała wynosi 10% lub >4,5 kg w ciągu 6 miesięcy albo 5% lub >3 kg w ciągu 5 miesięcy, a ponadto stwierdza się spadek stężenia albumin <3,2 g/dl, wzrost stężenia CRP i niedokrwistość niedobarwliwą (hemoglobina [Hb] <12 g/dl), to mamy do czynienia z wyniszczeniem, którego leczenie żywieniowe musi być prowadzone przez specjalistę (np. anestezjologa) ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, który jest powikłaniem zagrażającym życiu.

Zapotrzebowanie na energię i makroskładniki odżywcze

Wszystkie procesy czynnościowe i metaboliczne zachodzące w organizmie wymagają stałego dostarczania energii, którą organizm czerpie z utleniania (spalania) węglowodanów, tłuszczów i białka, zapewnianych codziennie w ilościach niezbędnych do pokrycia zapotrzebowania. Całość przemian energetycznych ustroju, obejmujących zarówno rozkład związków organicznych (katabolizm), jak i ich syntezę (anabolizm), określamy mianem przemiany materii, którą dzielimy na podstawową (spoczynkową) i całkowitą. Podstawowa przemiana materii (PPM) oznacza spoczynkowe zapotrzebowanie energetyczne i wynosi u dorosłego mężczyzny 1 kcal/h/kg m.c. Oznacza to, że PPM mężczyzny o masie ciała 60 kg wynosi:

1 kcal × 24 h × 60 kg = 1440 kcal

PPM kobiety jest o 10% mniejsza ze względu na fizjologicznie większą zawartość tłuszczu w organizmie. Jest to jednocześnie najmniejsza ilość energii, jaka powinna być dostarczana codziennie każdemu choremu, u którego wstrzymano doustną podaż pożywienia, niezbędna do podtrzymania podstawowych procesów życiowych, takich jak: oddychanie, bicie serca, perystaltyka jelit, wydzielanie moczu itd. Jeżeli pacjent nie dostaje tej ilości energii (a najczęściej nie dostaje; tab. 1), zużywa własne zapasy, czyli około 16 000 kcal w ciągu 10 dni płynoterapii.

Ocena zapotrzebowania na energię, makroskładniki odżywcze i wodę pozwala na zaplanowanie żywienia dostosowanego do aktualnych potrzeb pacjenta. Zapotrzebowanie na energię zdrowego dorosłego człowieka wynosi 25-35 kcal/kg n.m.c. i w normalnych warunkach jest pokrywane w wyniku utleniania węglowodanów (50-55%), tłuszczu (25-30%) i białka (15-20%). Wartość energetyczna 1 g węglowodanów wynosi 4 kcal, 1 g białka 4 kcal, a 1 g tłuszczu 9 kcal. Ponieważ masa ciała ludzi wykazuje znaczne różnice wynikające z nadwagi i otyłości, w planowaniu żywienia posługujemy się prawidłową, należną lub idealną masą ciała, które można obliczyć za pomocą odpowiednich wzorów.

Prawidłowa masa ciała to BMI w granicach 18,5-24,9 kg/m ² .

Należną masę ciała oblicza się za pomocą wzoru Broca:

• M = wzrost (cm) – 100 ±2 kg
• K = wzrost (cm) – 110 ±2 kg

Idealną masę ciała można obliczyć na podstawie wzoru Hamwiego:

• M = 48 kg + 2,7 kg na każde 2,54 cm wzrostu >1,54 m
• K = 45,5 kg + 2,2 kg na każde 2,54 cm wzrostu >1,52 m

W praktyce najczęściej planujemy żywienie na podstawie BMI, natomiast u chorych z nadwagą lub otyłością zgodnie z należną lub idealną masą ciała.

Przeciętne zapotrzebowanie na białko wynosi 1-1,5 g/kg n.m.c./24 h. Zwiększając podaż tego składnika, trzeba zawsze ocenić wydolność nerek. Przy planowaniu podaży należy pamiętać, że 6,25 g białka zawiera 1 g azotu i że stosunek kalorii do azotu zapewniający maksymalne wykorzystanie białka waha się w granicach 90-200 kcal na 1 g azotu. Niedożywionym ustabilizowanym chorym najczęściej podaje się 150 kcal na 1 g azotu. Każdy pacjent pozostający na diecie szpitalnej powinien otrzymać białko w ilości 0,9-1,0 g/kg n.m.c. lub 19-20 g białka w każdym z trzech posiłków. Warto zapamiętać, że zdrowy człowiek traci codziennie 60 g białka, a chory lub po przebyciu dużej operacji 2-3 razy tyle, i że głodzenie nie poprawia wyników leczenia żadnej choroby.

Węglowodany po strawieniu i wchłonięciu są dostępne w formie glukozy, która w tkankach jest utleniana do CO₂ i H₂O i wykorzystywana do utrzymania stałego stężenia glukozy niezbędnej dla mózgu, krwinek czerwonych, części rdzeniowej nerek i kory nadnerczy, dla których jest jedynym źródłem energii. W ciągu doby mózg zużywa blisko 120 g glukozy, a erytrocyty około 40 g. Zapotrzebowanie na glukozę zdrowych dorosłych ludzi nie przekracza 4-5 g/kg n.m.c./24 h, a podawanie większych ilości nie zwiększa jej utleniania. U chorych po dużych operacjach, zakażonych lub z powikłaniami występuje oporność na insulinę powodująca upośledzone wychwytywanie glukozy przez komórki, co prowadzi do hiperglikemii, którą nie zawsze można opanować podawaniem insuliny. Podstawowe zapotrzebowanie na glukozę zdrowego dorosłego człowieka wynoszące 180-200 g/24 h pozwala na pokrycie obligatoryjnego zapotrzebowania dla mózgu i pozostałych tkanek glukozależnych. Niedobór prowadzi do glukoneogenezy wątrobowej, czyli wytwarzania glukozy z białek zawartych w mięśniach, co pogłębia niedobór białka i niedożywienie związane z nieumiejętnym leczeniem żywieniowym.

Tłuszcze stanowią skoncentrowane źródło energii (1 g = 9 kcal), regulują wydzielanie kwasu solnego w żołądku, ułatwiają przełykanie pokarmu i nadają mu smak, wchodzą w skład błon komórkowych, dostarczają niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, chronią przed nadmierną utratą ciepła, dostarczają i ułatwiają wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). W ich trawieniu biorą udział żółć oraz lipaza trzustkowa.

Wszystkie makroskładniki odżywcze wchłaniają się w pierwszych 100 cm jelita czczego. Dlatego przy żywieniu dojelitowym przez zgłębnik nosowo-jelitowy koniec zgłębnika powinien znajdować się w drugiej poziomej części dwunastnicy lub tuż poza więzadłem Treitza, a nie – jak polecają niektórzy autorzy – 60-70 cm poniżej najniższego zespolenia, gdyż praktycznie mało co tam się wchłania, natomiast zwiększa to ryzyko biegunki i zniechęca do kontynuowania żywienia zarówno lekarza, jak i pacjenta. Nie wolno zapominać, że dorosły człowiek wydziela w ciągu doby około 1,5 l śliny, 1,5 l soku żołądkowego, 2 l soku trzustkowego i 1 l żółci. Jeżeli pacjent nie pije, to do dwunastnicy dociera blisko 6 l soków trawiennych, do jelita krętego 2 l, do zastawki krętniczo-kątniczej mniej więcej 750 ml, a do odbytnicy około 150 ml. Oczywiście u chorych głodzonych (płynoterapia) lub żywionych pozajelitowo ze względu na brak bodźca pokarmowego ilość wydzielanych soków trawiennych jest znacznie zmniejszona, co prowadzi do: zastoju żółci, zaniku komórek błony śluzowej i mięśni jelita, translokacji bakteryjnej, osłabienia odporności oraz kolonizacji bakteryjnej górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki.

Czym jest żywienie kliniczne?

Żywienie kliniczne jest dyscypliną naukową, która zajmuje się profilaktyką, diagnostyką oraz leczeniem zaburzeń odżywiania i metabolizmu spowodowanych niedostatecznym lub nadmiernym przyjmowaniem energii i składników odżywczych. W zależności od głównej przyczyny zaburzenia te przebiegają pod postacią niedożywienia lub otyłości, która charakteryzuje się przyrostem tkanki tłuszczowej oraz stłuszczeniem narządów i tkanek. Zaburzenia te, ogólnie nazywane złym odżywieniem (malnutrition), stanowią coraz większy problem kliniczny, zdrowotny i ekonomiczny na całym świecie. Niestety większość lekarzy nie potrafi ani prawidłowo rozpoznać niedożywienia lub ryzyka jego wystąpienia, ani podjąć interwencji żywieniowej dostosowanej do sytuacji.

W ostatnich latach zaszło wiele zmian dotyczących żywienia i jego roli w przygotowaniu chorych do zabiegów chirurgicznych oraz ich prowadzeniu w okresie okołooperacyjnym. Zaprzestano głodzenia pacjentów przed zabiegiem ⁹ . Opracowano zasady przyspieszonego zdrowienia po leczeniu operacyjnym (ERAS – enhanced recovery after surgery) ¹⁰ , w których żywienie i wczesne uruchamianie, zwłaszcza chorych na raka, uznano za najważniejsze elementy mogące przyspieszyć zdrowienie i poprawić wyniki leczenia onkologicznego. Mimo to nadal niedożywienie u hospitalizowanych pacjentów jest rozpoznawane o wiele za rzadko, a jeszcze rzadziej bywa uznawane za przyczynę powikłań pooperacyjnych i leczone. Zgodnie z wytycznymi ESPEN żywienie kliniczne (clinical nutrition), którego synonimami są żywienie medyczne (medical nutrition) lub leczenie żywieniowe (nutritional treatment), obejmuje żywienie drogą przewodu pokarmowego, w tym:

• wzbogacanie pokarmu przemysłowymi dietami cząstkowymi zawierającymi jeden składnik odżywczy, czyli białko, węglowodany lub tłuszcz – diety cząstkowe pozwalają na wzbogacenie diet naturalnych u chorych żywionych doustnie dietą szpitalną, której skład i wartość odżywcza muszą być znane
• wspomaganie żywieniowe u chorych, którzy zwykłą dietą nie są w stanie pokryć zapotrzebowania na energię i białko – w zależności od stopnia pokrycia zapotrzebowania należy podać choremu 1-3 opakowania diety przemysłowej zawierającej 300 kcal i 18 g białka w jednym preparacie
• żywienie dojelitowe obejmujące wszystkie formy żywienia klinicznego, w których stosuje się diety przemysłowe, a więc: żywienie doustne, żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub nosowo-jelitowy, przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy) lub jejunostomię odżywczą
• żywienie pozajelitowe, w którym używa się mieszanin odżywczych o znanych składzie i objętości, przygotowanych przez wyspecjalizowane firmy farmaceutyczne. Często łączy się żywienie dojelitowe z pozajelitowym, np. gdy pierwszą metodą nie możemy pokryć zapotrzebowania. Jeżeli z różnych przyczyn rozpoczęliśmy żywienie pozajelitowe, a stan pacjenta poprawił się na tyle, że możemy przynajmniej częściowo żywić go dojelitowo, to trzeba zmniejszyć podaż drogą dożylną i uzupełnić zapotrzebowanie dietą przemysłową podawaną doustnie lub przez zgłębnik
• żywienie wspomagające odporność (immunomodulacyjne) – ponieważ ciężkiemu niedożywieniu zawsze towarzyszy osłabienie odporności komórkowej i humoralnej, czego następstwem są zagrażające zdrowiu i życiu powikłania septyczne, występujące szczególnie często u chorych operowanych z powodu nowotworów układu pokarmowego, do praktyki klinicznej dołączono żywienie immunomodulacyjne. Wprowadzenie do żywienia klinicznego składników ważnych dla układu immunologicznego, takich jak: arginina, glutamina, kwasy tłuszczowe omega-3, nukleotydy, antyoksydanty, witaminy E i C oraz cynk i selen, dało różne wyniki, ale zdaniem wielu autorów ze względu na niedobory wymienionych składników ich stosowanie w okresie okołooperacyjnym u wyniszczonych chorych na nowotwory układu pokarmowego i u pacjentów z ostrym martwiczym zapaleniem trzustki jest warte rozważenia.

Powikłania żywienia dojelitowego

Żywienie dojelitowe, jak każda metoda leczenia, nie jest wolne od powikłań wynikających zazwyczaj z nieprzestrzegania zasad wyboru, przechowywania i podawania diety. Najczęściej popełniane błędy polegają na przechowywaniu diet w lodówkach zamiast w temperaturze pokojowej oraz na zbyt szybkim spożyciu diety doustnej, której jedno opakowanie należy wypijać małymi łykami w ciągu 45-60 min. Główne powikłania to: kurczowe bóle brzucha, wzdęcie brzucha, biegunka. Zasadniczą metodą postępowania jest wstrzymanie podaży diety na 6-12 godz. i rozpoczęcie od najmniejszej dawki (10 ml/h). Jeżeli objawy nietolerancji się powtórzą, należy przejść na żywienie pozajelitowe ¹¹ . Powikłaniem zagrażającym życiu jest zachłystowe zapalenie płuc w następstwie aspiracji kwaśnej treści żołądka do drzewa oskrzelowego. Czynnikami ryzyka są: refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia w opróżnianiu żołądka, ciężka choroba. W zapobieganiu im najważniejsze jest ułożenie górnej części ciała chorego pod kątem 30°.

Leczenie żywieniowe nie obejmuje stosowania różnego rodzaju diet naturalnych, w tym diet zmodyfikowanych stosowanych w chorobach. Jest to dietoterapia zaplanowana i prowadzona przez dietetyka. Odgrywa ona bardzo ważną rolę w utrzymaniu stanu odżywienia, zapobieganiu niedożywieniu i we wspomaganiu leczenia chorób dietozależnych. Dietoterapia nie jest refundowana przez NFZ.

Żywienie w okresie okołooperacyjnym

Zgodnie z wytycznymi ESPEN i PTŻPDiM leczenie żywieniowe przed zabiegiem chirurgicznym powinno się wdrożyć u wszystkich chorych, u których planuje się wykonanie dużej operacji na górnym odcinku przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, trzustka), oraz u pacjentów z ciężkim niedożywieniem, u których stwierdzono co najmniej 2 z niżej podanych wskaźników:

• niezamierzoną utratę masy ciała >10% (5 kg) w ciągu 6 miesięcy lub >5% (3 kg) w ciągu 3 miesięcy
• stężenie albumin w surowicy <3,2 g/dl
• całkowitą liczbę limfocytów <800 w 1 ml krwi obwodowej
• niedokrwistość niedobarwliwą (Hb <12 g/dl).

Dodatkowymi czynnikami, które należy brać pod uwagę przy ustalaniu wskazań do żywienia przed operacją, są choroba pierwotna (np. nowotwór górnego odcinka przewodu pokarmowego, ostry rzut choroby zapalnej jelit) oraz czas nieprzyjmowania pożywienia (nudności, wymioty, biegunka) przed przyjęciem do szpitala. Jeżeli czas trwania tych dolegliwości jest dłuższy niż 3 dni, pacjent wymaga żywienia i wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych przed zabiegiem. Żywienie przed operacją nie powinno trwać krócej niż 8-10 dni i być kontynuowane po zabiegu. Żeby nie przedłużać czasu pobytu chorego w szpitalu, oceny stanu odżywienia należy dokonać zaraz po przyjęciu, a czas pobytu wykorzystać na rehabilitację i poprawę stanu ogólnego pacjenta. W ostatnich latach coraz większego znaczenia w przygotowaniu chorych do operacji nabiera prehabilitacja, która obejmuje: ocenę stanu odżywienia i jego poprawę w przypadku wykrycia niedożywienia, poprawę ogólnej wydolności organizmu poprzez odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne, wsparcie psychologiczne (szczególnie potrzebne chorym na nowotwory) i eliminację szkodliwych nałogów, w tym: palenia papierosów, nadużywania alkoholu oraz leków psychotropowych i narkotyków.

Wytyczne ESPEN

• Żywienie dojelitowe po operacji jest wskazane u chorych, u których przewidywana podaż doustna pokarmu przez 10 dni będzie pokrywała mniej niż 70% zapotrzebowania. W tej sytuacji leczenie żywieniowe należy rozpocząć bezzwłocznie.
• Wczesne żywienie przez zgłębnik (w ciągu 24 godz. od zabiegu) jest wskazane u chorych po rozległych operacjach górnego odcinka przewodu pokarmowego, głowy i szyi, po ciężkim urazie oraz niedożywionych w dniu zabiegu.
• Głównymi celami pooperacyjnego leczenia żywieniowego są: zmniejszenie ujemnego bilansu azotowego, zapobieganie niedożywieniu, utrzymanie prawidłowego stanu odporności i przyspieszenie zdrowienia po operacji.
• Żywienie pozajelitowe po operacji jest wskazane u chorych, którzy nie mogą pokryć zapotrzebowania poprzez żywienie dojelitowe. W tej sytuacji najlepiej zastosować żywienie pozajelitowe/dojelitowe.

Ponieważ po planowej operacji brzusznej powrót perystaltyki jelita cienkiego następuje po upływie 5-8 godz. od zakończenia zabiegu, wczesne żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-żołądkowy można rozpoczynać w ciągu pierwszych 24 godz. po operacji, przestrzegając następujących zasad:

• w dniu operacji – 10 ml/h
• pierwsza doba po operacji – 20 ml/h
• druga doba po operacji – 40 ml/h
• trzecia doba po operacji – 60 ml/h.

W ciągu następnych dni ilość podawanego preparatu żywieniowego powinno się zwiększać w zależności od zaplanowanej podaży diety, zawartości białka i energii w 1 ml diety oraz dobrej tolerancji żywienia przez chorego. Należy pamiętać, że trawienie składników odżywczych rozpoczyna się w żołądku, dlatego żywienie doustne jest fizjologiczną metodą żywienia, a najbardziej nasilone trawienie i wchłanianie ma miejsce w dwunastnicy i pierwszych mniej więcej 100 cm jelita czczego. Jeżeli zatem żywienie doustne nie jest możliwe, najczęściej rozpoczynamy żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Im niżej znajduje się koniec zgłębnika, tym większe jest niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań, takich jak: kurczowe bóle brzucha, wzdęcia i biegunka. W opublikowanej niedawno metaanalizie, którą objęto 1240 pacjentów operowanych z powodu raka górnego odcinka przewodu pokarmowego, chorych podzielono na 2 grupy. Jedna z nich była prowadzona po operacji systemem tradycyjnym, a w drugiej zastosowano wczesne żywienie dojelitowe. W drugiej grupie częstość powikłań pooperacyjnych była o 45% mniejsza niż w pierwszej grupie. We wnioskach autorzy podkreślają, że wczesne żywienie dojelitowe (doustne lub przez zgłębnik) poprawia wyniki leczenia, zmniejsza częstość powikłań i skraca czas pobytu pacjenta w szpitalu ¹² .

Wpływ stanu odżywienia na występowanie powikłań po operacjach

Przedoperacyjne niedożywienie stanowi największy, pojedynczy czynnik zwiększonego ryzyka pooperacyjnej chorobowości, śmiertelności, przedłużonego pobytu w szpitalu i wzrostu kosztów leczenia. Z badań wynika, że >50% chorych hospitalizowanych cierpi na niedożywienie lub otyłość i że żywienie w okresie okołooperacyjnym przekonująco poprawia przebieg pooperacyjny, zmniejszając odsetek powikłań, śmiertelność i koszty leczenia pacjentów poddanych dużym operacjom z powodu raka układu pokarmowego ¹³ . Badania przeprowadzone w szpitalach w Austrii i Szwajcarii wskazują, że leczenie żywieniowe było stosowane u okresie okołooperacyjnym u chorych na raka układu pokarmowego w większości ocenianych ośrodków i przyczyniło się do znamiennego zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych oraz skrócenia czasu pobytu pacjentów w szpitalu. Zdaniem autorów wszyscy chorzy na raka przewodu pokarmowego zakwalifikowani do planowanych dużych operacji powinni być wcześniej poddani ocenie stanu odżywienia. Wszyscy, u których wykryto niedożywienie lub ryzyko niedożywienia, powinni być żywieni przez 7-10 dni przed operacją i mniej więcej 10 dni po zabiegu. Najlepiej dietami przemysłowymi przeznaczonymi dla chorych onkologicznych ¹⁴ . Sungurtekin i wsp. u 100 chorych operowanych z powodu raka przewodu pokarmowego przeanalizowali skuteczność oceny SGA, NRI (Nutritional Risk Index), stężenia albumin, białka całkowitego i liczby limfocytów w rozpoznawaniu niedożywienia. Przy przyjęciu niedożywienie stwierdzono u 44% chorych, u których stan odżywienia oceniono za pomocą kwestionariusza SGA, natomiast przy użyciu NRI niedożywienie wykryto u 61% uczestników. Te same badania powtórzone przy wypisie wykazały niedożywienie odpowiednio u 67% i 82% pacjentów, na co wpływ miało niedożywienie szpitalne. Wszystkie wskaźniki biochemiczne były obniżone u chorych niedożywionych i były tym niższe, im cięższe było niedożywienie. U pacjentów niedożywionych odnotowano statystycznie znamiennie wyższą śmiertelność, więcej powikłań i dłuższy czas pobytu w szpitalu.

W Polsce w roku 2016 z inicjatywy prof. Stanisława Kłęka zostały wydane standardy leczenia żywieniowego w onkologii opracowane przez zespół wybitnych chirurgów i onkologów ¹⁵ , w których omówiono metody oceny stanu odżywienia, badania biochemiczne niezbędne do rozpoznania i monitorowania stanu odżywienia, metody interwencji żywieniowej oraz zasady żywienia w okresie okołooperacyjnym. Znakomicie napisane wytyczne rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej, Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu powinny być znane każdemu chirurgowi leczącemu chorych onkologicznych oraz stosowane w praktyce.

Żywienie kliniczne w leczeniu powikłań po operacjach brzusznych

Leczenie powikłań pooperacyjnych stanowi jeden z najtrudniejszych problemów współczesnej chirurgii. Każde powikłanie powoduje bezpośrednie zagrożenie życia, wymaga wczesnego rozpoznania, ustalenia przyczyny i wielokierunkowego leczenia. Chociaż od dawna wiadomo, że powikłania pooperacyjne występują częściej u chorych ciężko niedożywionych, to rzadko ten czynnik jest brany pod uwagę jako przyczyna braku zrastania się zespolonego jelita, co ma katastrofalne skutki. Wszystkie powikłania pooperacyjne mają pewne cechy wspólne: występują w okresie nasilonego katabolizmu, a towarzyszące im zapalenie i zakażenie spowodowane spadkiem odporności nasilają katabolizm, który zwiększa utratę białka nawet do 160 g/24 h, co błyskawicznie pogłębia niedożywienie i niewydolność wielonarządową. W tej sytuacji poprawa stanu odżywienia jest zasadniczym warunkiem skutecznego leczenia przetoki, nawet jeżeli konieczna będzie interwencja operacyjna. Klasycznymi powikłaniami wymagającymi żywienia pozajelitowego i/lub dojelitowego są: zewnętrzne przetoki jelitowe, całkowite rozejścia rany operacyjnej z wytrzewieniem, niedrożność porażenna jelit, zapalenie otrzewnej, ostra lub przewlekła niewydolność jelit (zespół krótkiego jelita). Przy rozważaniu wskazań do leczenia żywieniowego należy brać pod uwagę również powikłania zlokalizowane poza jamą brzuszną, takie jak: zapalenie płuc, niewydolność krążeniowo-oddechowa, niewydolność nerek, powikłania zakrzepowe, sepsa i inne. Wszystkie powikłania zwiększają zapotrzebowanie na energię i białko, którego nie da się pokryć płynoterapią pogłębiającą katabolizm i niedożywienie ^{14, 15, 16, 17} . Dlatego u każdego chorego, u którego wystąpi jakiekolwiek powikłanie wymagające przedłużenia lub wstrzymania doustnej podaży pożywienia, należy pilnie oznaczyć stężenie albumin w surowicy i rozpocząć żywienie kliniczne. Już w 2004 roku wykazano, że spadek stężenia albumin poniżej 3,2 g/dl i liczby limfocytów poniżej 3000 mm ³ znamiennie zwiększa ryzyko powikłań oraz śmiertelność wśród chorych operowanych z powodu raka układu pokarmowego ¹⁸ .

Żywienie kliniczne w leczeniu zewnętrznych przetok jelitowych

Zewnętrzne pooperacyjne przetoki jelitowe należą do najcięższych powikłań w chirurgii jamy brzusznej, są określane mianem katastrofy w brzuchu. W lokalizacji przetok najczęściej stosuje się klasyfikację anatomiczną, zgodnie z którą wyróżnia się przetoki: przełykowe, żołądkowo-dwunastnicze, jelita czczego, jelita krętego i grubego. Ze względu na wielkość wydzielania przetoki jelita cienkiego dzielimy na: wysoko wydzielające >500 ml/24 h, średnio wydzielające 200-500 ml/24 h i nisko wydzielające <200 ml/24 h. Im większe wydzielanie z przetoki, tym większe trudności w utrzymaniu prawidłowego bilansu wodno-elektrolitowego. Dobowa utrata białka drogą wysoko wydzielającej przetoki może wynosić nawet 75 g, co należy uwzględnić w planowaniu żywienia, aby zapobiec szybko postępującemu wyniszczeniu. Prowadzenie chorego z przetoką bardzo ułatwia badanie laboratoryjne składu wydzieliny z przetoki i – jeżeli tylko jest możliwe – podawanie do obwodowego odcinka jelita cienkiego treści wydzielanej przez przetokę. Postępowanie takie hamuje, nawet o 50%, wydzielanie z przetoki i dostarcza niezbędne składniki, których nie zastąpi żaden płyn wytworzony fabrycznie ^{16, 17} .

Przed wprowadzeniem do praktyki klinicznej żywienia pozajelitowego przez Dudricka ⁶ obowiązującą taktyką w leczeniu zewnętrznych pooperacyjnych przetok jelitowych była doraźna operacja, po której umierało ponad 600 chorych, a głównymi przyczynami zgonów były: utrata treści jelitowej, zaburzenia wodno-elektrolitowe, ciężkie niedożywienie i powikłania septyczne. Wprowadzenie żywienia pozajelitowego jako jednego z elementów kompleksowego leczenia przetok, którego prekursorem był w Polsce dr hab. Marek Pertkiewicz, pozwoliło na samoistne zagojenie przetoki u 150 (77,3%) spośród 191 chorych, ze śmiertelnością wynoszącą 22,7%. Żywienie pozajelitowe prowadzono zgodnie z zasadami, podając 1,2-1,5 g białka, 0,9-1,2 g tłuszczu, 4 g węglowodanów i 25-30 kcal/kg n.m.c. U części chorych stosowano kombinowane żywienie pozajelitowo-dojelitowe ^{16, 17} .

Żywienie kliniczne w leczeniu niegojących się ran pooperacyjnych

Nie ulega wątpliwości, że gojenie się ran zarówno powłok, jak i zespoleń jelitowych zależy od stanu odżywienia. Niedobory białka, kolagenu, cynku, witaminy C, a także zapalenie i osłabienie odporności towarzyszące niedożywieniu utrudniają gojenie się ran, co prowadzi do powikłań, np. wytrzewienia, przedłuża pobyt chorego w szpitalu i zwiększa koszty leczenia. Rozpoczynanie żywienia pozajelitowego lub dojelitowego już po rozejściu się rany (z wytrzewieniem czy bez niego) jest działaniem spóźnionym, chociaż trzeba je podejmować jako istotny element kompleksowego leczenia. W każdym przypadku warto sprawdzić, czy u chorego przeprowadzono ocenę stanu odżywienia przed operacją i jaki był jej wynik. Na błędach należy bowiem się uczyć, a nie je powielać. Warto pamiętać, że u pacjentów z zakażonymi ranami z dużym wysiękiem dobowa utrata białka może wynosić nawet 100 g, czyli dwa razy tyle, ile wynosi utrata białka u zdrowego człowieka. Wymaga to zapamiętania i wyrównania niedoborów, a nie poprzestania na wyrzuceniu mokrych opatrunków i nałożeniu suchych. Według Banasiewicza ¹⁹ w celu optymalnego gojenia się rany operacyjnej należy rozważyć postępowanie żywieniowe na wszystkich trzech etapach opieki nad chorym chirurgicznym, tj. w okresach: przedoperacyjnym, bezpośrednio związanym z zabiegiem operacyjnym i pooperacyjnym. Ze swojej strony dodam, że na pierwszym miejscu należy rozważyć żywienie dojelitowe z wykorzystaniem diet przemysłowych, które umożliwiają dokładne planowanie podaży białka i energii oraz elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin.

Żywienie kliniczne w niewydolności jelit

W 2015 roku eksperci ESPEN zdefiniowali niewydolność jelit jako: „zmniejszenie funkcji jelita poniżej minimalnej możliwości wchłaniania makroskładników odżywczych i/lub wody i elektrolitów wymagające ich dożylnej podaży dla utrzymania zdrowia i/lub wzrostu” ¹⁹ . Ze względu na przyczynę niewydolność jelit podzielono na ostrą i przewlekłą. Pierwsza jest następstwem ostrych zaburzeń perystaltyki uniemożliwiających żywienie dojelitowe. Najczęstszą przyczyną jest ostre niedokrwienie jelita spowodowane zatorem, zakrzepicą lub naciekiem nowotworowym jednej z tętnic krezkowych. Żywienie należy rozpocząć w ciągu tygodnia od operacji, po wyrównaniu zaburzeń metabolicznych. Sposób żywienia zależy od rozległości i lokalizacji martwicy jelita. Najczęściej stosuje się żywienie pozajelitowe, które uzupełniamy żywieniem dojelitowym. Po wyrównaniu zaburzeń metabolicznych i uzyskaniu poprawy stanu ogólnego dalsze żywienie, trwające często wiele lat, prowadzi się w warunkach domowych ²⁰ .

Podsumowanie i rekomendacje

Niedożywienie jest chorobą, która pogarsza skuteczność i wyniki leczenia, zwiększa chorobowość oraz śmiertelność, a także przedłuża czas i podwyższa koszty leczenia. Dotyczy 35-55% osób z rozpoznanymi nienowotworowymi chorobami przewlekłymi i 20-80% pacjentów onkologicznych w zależności od umiejscowienia (jelito grube – przełyk) i stopnia zaawansowania guza. Leczenie niedożywienia polega oczywiście na żywieniu dostosowanym do stanu klinicznego pacjenta (żywienie kliniczne, leczenie żywieniowe) i jego zapotrzebowania. Tymczasem jest ono bardzo rzadko rozpoznawane i jeszcze rzadziej leczone mimo stworzonych przez Ministerstwo Zdrowia podstaw prawnych i korzystnej refundacji przez NFZ, co prowadzi do niedożywienia szpitalnego, które jest najczęstszym powikłaniem hospitalizacji. Czy możemy zmienić tę zdumiewającą sytuację, w której pracownicy ochrony zdrowia nie potrafią zapewnić chorym podstawowego elementu opieki medycznej, jakim jest żywienie dostosowane do potrzeb? Moim zdaniem możemy. Trzeba tylko podjąć działania na szczeblu każdej kliniki czy oddziału chirurgicznego, zwłaszcza leczącego pacjentów onkologicznych, u których związane z chorobą niedożywienie jest najczęstsze.

Kluczowe jest zainteresowanie kierownika/ordynatora wprowadzeniem oceny stanu odżywienia i żywienia klinicznego chorych przygotowywanych do dużych operacji na górnym odcinku przewodu pokarmowego i trzustce. Jak to zrobić?

• Sprawdzić, czy w zespole, którym kieruje, są członkowie PTŻPDiM lub PTŻK. Mogą oni stanowić trzon zespołu żywieniowego, który zarejestruje dyrektor szpitala. Ustalić zadania i wprowadzić od zaraz zasadę, że po wstrzymaniu odżywiania doustnego czas płynoterapii nie może być dłuższy niż 7 dni (u chorego onkologicznego 5 dni) i w tym czasie należy ocenić stan odżywienia pacjenta oraz ustalić rodzaj interwencji żywieniowej.
• Sprawdzić, czy w szpitalu działa zespół leczenia żywieniowego. Według danych PTŻPDiM zespoły leczenia żywieniowego funkcjonują w 70% szpitali. Jeżeli jest, to spotkać się z kierownikiem, by ustalić zakres i zasady współpracy. W każdym szpitalu żywienie kliniczne prowadzą anestezjolodzy, a zatem u nich należy szukać rady i pomocy.
• Sprawdzić, jakie diety przemysłowe są dostępne w aptece szpitalnej. Zwrócić uwagę zwłaszcza na diety doustne, które stanowią podstawowy element terapii onkologicznej. Zapoznać się z ich składem.
• Zaprosić przedstawicieli firm dystrybuujących diety przemysłowe. Przyjadą, dostarczą katalogi, diety i sprzęt do ich podawania. Omówią zasady ich stosowania, nawiążą współpracę. Adresy tych firm dostarczy apteka. W spotkaniu powinien wziąć udział cały zespół, łącznie z pielęgniarkami, gdyż ich udział w realizacji programu żywienia jest bardzo ważny.
• Przy kwalifikowaniu do dużej operacji pacjenta z grupy ryzyka powikłań musi paść pytanie o jego stan odżywienia. Jeżeli wykryto niedożywienie (spadek masy ciała, stężenie albumin <3,2 g/dl, hemoglobiny <12 g/dl), należy odłożyć zabieg, rozpocząć doustne żywienie dietą przemysłową i prehabilitację przez 8-10 dni.