Laparoskopowe dystalne resekcje trzustki

chirurgią otwartą. Wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania LEOPARD z zaślepieniem próby wskazują na wyższość MIDP u pacjentów z rakiem trzustki (PDAC – pancreatic ductal adenocarcinoma) w zakresie skrócenia czasu powrotu do pełnej sprawności, poprawy jakości życia oraz zmniejszenia częstości występowania opóźnionego opróżniania żołądka ² . Wśród badaczy pojawiły się jednak wątpliwości dotyczące wyników onkologicznych uzyskiwanych u chorych leczonych MIDP w przypadku PDAC w kontekście częstości resekcji R0, zakresu resekcji powięzi Geroty oraz zakresu limfadenektomii ³ . Nad tym problemem pochyliło się m.in. European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS). To organizacja założona w 2016 roku, której celem jest prowadzenie międzynarodowych badań dotyczących bezpiecznego wdrażania małoinwazyjnych operacji trzustki. Obecnie E-MIPS zrzesza 146 ośrodków z 23 krajów w całej Europie. Trwa właśnie randomizowane, międzynarodowe badanie DIPLOMA, które ma na celu porównanie wyników leczenia onkologicznego w grupie pacjentów poddawanych MIDP z uzyskanymi u chorych leczonych metodą chirurgii otwartej pod względem odsetka mikroskopowo radykalnych resekcji PDAC ⁴ . W ośrodkach zrzeszonych w E-MIPS w 2019 roku 56% dystalnych resekcji trzustki (558 pacjentów) wykonano technikami minimalnie inwazyjnymi – w 71,9% przypadków była to laparoskopia. Konwersję do metody otwartej odnotowano w 10,9% operacji, a 90-dniowa śmiertelność u pacjentów poddanych MIDP wynosiła 1,1% ⁵ .

W ostatnich latach uwaga badaczy skupia się na porównaniu wyników leczenia PDAC za pomocą poszczególnych technik operacyjnych z grupy MIDP – metody laparoskopowej oraz robotowej. Wskazano, że operacje wykonywane z użyciem robota cechują się porównywalną całkowitą przeżywalnością pacjentów, skutecznością w zakresie resekcji R0, mniejszym odsetkiem konwersji do metody otwartej oraz skuteczniejszą limfadenektomią w porównaniu z zabiegami laparoskopowymi. Na niekorzyść chirurgii robotowej przemawiają jej mniejsza dostępność, wyższy koszt i dłuższy czas trwania operacji. W niektórych badaniach stwierdzono także większą częstość występowania powikłań oraz dłuższy czas hospitalizacji pacjentów operowanych za pomocą robota. Co istotne, operacje robotowe prawdopodobnie cechuje krótsza krzywa uczenia w porównaniu z procedurami laparoskopowymi. Autorzy publikacji zgadzają się, że potrzebne są silne dowody oparte na dobrej jakości prospektywnych, randomizowanych badaniach, żeby jednoznacznie określić rolę chirurgii robotowej w dystalnej resekcji trzustki ^{6, 7, 8, 9, 10, 11, 12} .

Kwalifikacja do operacji

Najczęstszym wskazaniem do dystalnej resekcji trzustki jest zmiana ogniskowa trzonu i/lub ogona trzustki. Według szacunków American Cancer Society w 2023 roku w Stanach Zjednoczonych na raka trzustki zachoruje około 64 000 osób, a 50 500 chorych umrze na ten nowotwór. Śmierć z powodu PDAC stanowi 7% wszystkich zgonów związanych z nowotworami złośliwymi w Stanach Zjednoczonych ¹³ . Stale rosnąca zachorowalność na raka trzustki nadal idzie w parze z rozpoznaniem w zaawansowanym stadium choroby oraz 5-letnią przeżywalnością na poziomie około 5% ¹⁴ .

Guzy zlokalizowane w trzonie trzustki, które stanowią 30-40% wszystkich zmian ogniskowych tego narządu, często diagnozowane są w stadium bardziej zaawansowanym niż zmiany w głowie trzustki, ponieważ dłużej pozostają bezobjawowe. Pierwszym objawem guzów zlokalizowanych w głowie trzustki jest często bezbólowa żółtaczka, a zmiany w dystalnych częściach narządu powodują zwykle niespecyficzne dolegliwości pod postacią bólu okolicy lędźwiowej. Rak gruczołowy stanowi 90% nowotworów złośliwych trzustki, reszta to głównie nowotwory neuroendokrynne, wywodzące się z komórek wewnątrzwydzielniczych trzustki (około 5%), oraz zmiany o innej etiologii. Leczeniem z wyboru jest resekcja chirurgiczna ¹⁵ .

W anglojęzycznym piśmiennictwie często używane jest określenie „resekcja lewostronna” (left-sided resection), które odnosi się do zakresu wycinanego narządu względem żyły krezkowej górnej (SMV – superior mesenteric vein). Zmiany ogniskowe trzustki zlokalizowane na prawo od SMV to guzy głowy trzustki kwalifikowane do pankreatoduodenektomii, a zmiany umiejscowione na lewo od SMV kwalifikują się do dystalnej resekcji trzustki. Problem stanowią guzy położone w cieśni trzustki (na wysokości SMV) – zależnie od rozmiaru i kierunku naciekania zmiany wykonuje się: pankreatoduodenektomię rozszerzoną na lewą stronę SMV, dystalną resekcję trzustki rozszerzoną na prawą stronę lub całkowitą pankreatektomię. W trudnych przypadkach decyzję o zakresie resekcji chirurgicznej zwykle podejmuje się w trakcie operacji na podstawie dokładnej oceny stanu miejscowego. Trzeba zawsze pamiętać o skrupulatnej, śródoperacyjnej ocenie pod kątem rozsiewu choroby nowotworowej do otrzewnej, wątroby lub odległych węzłów chłonnych, a w razie stwierdzenia cech rozsiewu należy odstąpić od operacji resekcyjnej i wykonać biopsję guza w celu kwalifikacji do dalszego leczenia onkologicznego ¹⁵ .

Operacje resekcyjne w przypadku raka trzustki obejmują wycięcie zmiany ogniskowej z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek (resekcja R0) oraz wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (ryc. 1). W przypadku dystalnej resekcji trzustki z powodu PDAC wskazane jest jednoczesne usunięcie śledziony, a u mniej więcej 40% chorych konieczne okazuje się wycięcie en bloc innych okolicznych narządów, takich jak np.: nadnercze, żołądek czy jelito grube. Operacje resekcyjne trzustki powinny być przeprowadzane w ośrodkach referencyjnych wykonujących minimum 15-20 operacji resekcyjnych trzustki rocznie (high-volume centers), co przekłada się na lepsze wyniki leczenia w tej grupie pacjentów ¹⁵ .

Rycina 1. Staranna limfadenektomia węzłów chłonnych grupy 11 i 18

Technika operacyjna clockwise

Laparoskopowa dystalna resekcja trzustki w porównaniu z laparoskopową pankreatoduodenektomią jest procedurą mniej skomplikowaną technicznie, ze zdecydowanie krótszą krzywą uczenia się, co zwiększa szanse na jej szerokie zastosowanie w różnych rejonach świata. Dotychczas opisano wiele technik MIDP, m.in.: laparoskopię, operacje robotowe, zabiegi wykonywane z dostępu z pojedynczego portu (SILS – single incision laparoscopic surgery) oraz MIDP z ręczną asystą (HALS – hand-assisted laparoscopic surgery). Jedną z dobrze poznanych technik operacyjnych jest tzw. resekcja zgodna z ruchem wskazówek zegara (clockwise approach). Została ona po raz pierwszy zaprezentowana w 2002 roku przez Horacia J. Asbuna z Mayo Clinic (Floryda, USA) i szybko zaadaptowana do minimalnie inwazyjnej chirurgii trzustki ¹⁶ .

Podczas operacji metodą clockwise pacjenta układa się na prawym boku (pod kątem 15-30°), nogami w dół (w pozycji przeciwnej do Trendelenburga). Takie ustawienie pozwala uzyskać dobry dostęp do lewego górnego kwadranta jamy brzusznej. Chory musi być dobrze zabezpieczony, ponieważ w trakcie operacji może zajść konieczność zmiany pozycji stołu, np. w celu ułożenia pacjenta na plecach. Operator stoi po prawej stronie chorego, a dostęp do jamy brzusznej uzyskuje się z użyciem 4 trokarów:

• trokaru 10 mm wprowadzonego nad pępkiem, około 16 cm poniżej wyrostka mieczykowatego mostka
• trokaru 12 mm wprowadzonego około 8 cm na lewo w lewym śródbrzuszu
• trokaru 5 mm wprowadzonego około 2 cm poniżej łuku żebrowego w lewym nadbrzuszu
• trokaru 5 mm wprowadzonego w prawym nadbrzuszu:
  • w przypadku resekcji ogona trzustki bliżej linii pośrodkowej ciała
  • w przypadku resekcji na wysokości cieśni bardziej na prawo.

Dodatkowy, piąty, trokar (5 mm) umieszczony w prawym nadbrzuszu może się okazać niezbędny w celu trakcji żołądka i/lub lewego płata wątroby.

Procedura clockwise opiera się na 5 krokach ^{16, 17} :

1. Mobilizacja zagięcia śledzionowego okrężnicy oraz proksymalnego odcinka zstępnicy wzdłuż linii Toldta w celu uwidocznienia dystalnej części trzustki oraz powięzi Geroty

Na tym etapie operacji trzeba także wypreparować i przeciąć naczynia żołądkowe krótkie oraz więzadło żołądkowo-okrężnicze (od boku do części przyśrodkowej) w celu zmobilizowania żołądka, co pozwala uzyskać szeroki dostęp do torby sieciowej (ryc. 2). Należy zwrócić szczególną uwagę na warstwę, w której się poruszamy (wejście za nerkę), bądź niedostateczne zmobilizowanie okrężnicy i/lub żołądka, co utrudnia dostęp do trzustki. Po wykonaniu tego kroku, przy prawidłowym ułożeniu pacjenta, zagięcie śledzionowe okrężnicy grawitacyjnie przemieści się ku prawej flance jamy brzusznej pacjenta i odsłoni miąższ trzustki.

Rycina 2. Otwarcie torby sieciowej – przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego za pomocą noża harmonicznego pozwala uzyskać szeroki dostęp do trzustki

2. Preparowanie wzdłuż dolnego brzegu trzustki

Prawidłowo wykonany krok pierwszy pozwala dobrze uwidocznić dolny brzeg trzustki. Przemieszczając się przyśrodkowo wzdłuż trzonu trzustki, należy zidentyfikować więzadło Treitza, żyłę krezkową dolną (IMV – inferior mesenteric vein) oraz dwunastnicę. W zależności od lokalizacji guza oraz miejsca, gdzie IMV uchodzi do spływu wrotnego, konieczne może być jej podwiązanie. Na tym etapie operacji guz jest zwykle dobrze widoczny, a margines potencjalnej resekcji można potwierdzić za pomocą śródoperacyjnego USG. Następnie należy odpreparować miąższ trzustki od przestrzeni zaotrzewnowej w miejscu jego przecięcia (ryc. 3). Istotne w tym kroku jest szerokie zmobilizowanie żołądka w celu uwidocznienia górnego brzegu trzustki.

Rycina 3. Odpreparowanie miąższu trzustki od przestrzeni zaotrzewnowej w celu jej przecięcia, które najczęściej wykonujemy za pomocą staplera liniowego

3. Przecięcie miąższu trzustki i naczyń śledzionowych

Jeśli przecięcie miąższu trzustki wykonuje się na lewo od pnia trzewnego, to naczynia śledzionowe zwykle przecina się en bloc z miąższem trzustki za pomocą staplera. W przypadku resekcji na lewo od pnia trzewnego należy oddzielnie wypreparować i podwiązać naczynia śledzionowe po przecięciu miąższu trzustki. Do przecięcia trzustki zwykle używa się staplera liniowego w rozmiarze 60 mm (ręcznego lub automatycznego). Wysokość zszywek zależy od grubości narządu, jednak zwykle wybiera się te wysokości 4,8 mm. Po zamknięciu staplera należy odczekać 15-20 s w celu odpowiedniej kompresji tkanek. Etap zakładania i zamykania staplera trwa zwykle 3-5 min. W przypadku posługiwania się staplerem ręcznym należy zwrócić szczególną uwagę na zminimalizowanie jego ruchów przy zamykaniu.

4. Preparowanie tkanek wzdłuż górnego brzegu trzustki

Podciągając kikut trzustki grasperem, należy odpreparować narząd w płaszczyźnie między jego tylną powierzchnią a powięzią przednerkową.

5. Mobilizacja śledziony oraz umieszczenie preparatu w worku

Preparat usuwa się poprzez poszerzenie cięcia w okolicy pępka. Śledziona może zostać rozkawałkowana, aby umożliwić wyjęcie preparatu przez niewielki otwór. Zwykle udaje się usunąć preparat przez cięcie szerokości około 4 cm (jeśli guz nie przekracza tego wymiaru). Ważne, żeby nie uszkodzić utkania trzustki, marginesu resekcji oraz guza.

Radykalna proksymalno-dystalna modułowa pankreatosplenektomia

W 2003 roku opisana została metoda radykalnej proksymalno-dystalnej modułowej pankreatosplenektomii (RAMPS – radical antegrade modular pancreatosplenectomy), której celami było poprawienie wyników leczenia poprzez uzyskanie odpowiedniego marginesu resekcji chirurgicznej w tylnej płaszczyźnie oraz szeroka limfadenektomia ¹⁸ .

Pierwszy etap operacji RAMPS polega na wypreparowaniu i przecięciu trzustki na wysokości jej cieśni. Resekcję narządu wykonuje się w kierunku dystalnym, a płaszczyzna resekcji jest określana na podstawie rozmiaru i lokalizacji guza. W przypadku zmian zlokalizowanych przyśrodkowo, bliżej przedniej powierzchni trzustki, ograniczonych do jej miąższu, autorzy sugerują resekcję w płaszczyźnie do przodu od lewego nadnercza z jego zaoszczędzeniem (ryc. 4, 5). W przypadku zmian zlokalizowanych bardziej dystalnie, bliżej tylnej powierzchni trzustki lub przekraczających jej granicę (penetrujących w stronę nadnercza), zaleca się wykonanie resekcji w tylnej płaszczyźnie obejmującej lewe nadnercze, tłuszcz zaotrzewnowy oraz powięź Geroty ¹⁸ .

Rycina 4. Wypreparowanie tętnicy śledzionowej w jej proksymalnym odcinku (przy odejściu od pnia trzewnego) wykonywane w przypadku guzów zlokalizowanych w trzonie trzustki

Rycina 5. Wypreparowanie tętnicy śledzionowej w jej dystalnym odcinku (na wysokości trzonu trzustki) wykonywane w przypadku guzów zlokalizowanych w ogonie trzustki

Choć pierwotnie technika RAMPS opisywana była jako metoda otwartej resekcji trzustki, to dość szybko została zaadaptowana do laparoskopii i chirurgii robotowej ^{19, 20, 21} . Na podstawie dostępnych wyników metaanaliz stwierdzono, że zabiegi RAMPS wykonywane laparoskopowo w pewnych kwestiach przeważają nad operacjami otwartymi (mniejsza utrata krwi, krótszy czas do rozpoczęcia żywienia drogą doustną), jednak nie wykazano istotnej statystycznie różnicy między tymi technikami pod względem czasu trwania operacji, częstości powikłań (w tym występowania przetoki trzustkowej), infekcji rany pooperacyjnej, częstości reoperacji, długości hospitalizacji, odsetka resekcji R0 oraz śmiertelności okołooperacyjnej. Co jednak istotne, w przypadku laparoskopowych RAMPS stwierdzono mniejszą liczbę wycinanych węzłów chłonnych ^{20, 21} . Omawiane metaanalizy opierają się jednak na badaniach nierandomizowanych.

Na podstawie metaanaliz porównujących wyniki dystalnej pankreatektomii przeprowadzonej metodą RAMPS z operacją wykonaną technikami standardowymi wykazano większy odsetek resekcji R0 oraz większą liczbę resekowanych węzłów chłonnych w grupie pacjentów poddanych RAMPS ²² , co poprawia przeżywalność wolną od choroby, jednak nie ma istotnego wpływu na przeżycie całkowite pacjentów w tej grupie ²³ .

Inne techniki operacyjne

Istnieje wiele modyfikacji wyżej opisanych metod operacyjnych. Wynikają one często z: preferencji zespołu operującego, doświadczeń ośrodka, możliwości technicznych oraz ergonomii pracy bloku operacyjnego. Zawsze należy dążyć do wypracowania jak najlepszej metody leczenia pod kątem zarówno efektu chirurgicznego (minimalizacja częstości powikłań), jak i onkologicznego (resekcja R0, skuteczna limfadenektomia). W naszym ośrodku podczas wykonywania laparoskopowej dystalnej pankreatosplenektomii przestrzegamy poniższych zasad:

1. Pacjenta układamy na plecach, z rozłożonymi i podpartymi nogami, w pozycji odwrotnej do Trendelenburga.

2. Operator stoi między nogami pacjenta, a asystenci ustawiają się po prawej i lewej stronie pacjenta.

3. Używamy 4 lub 5 trokarów:

• trokaru 10 mm umieszczonego pod pępkiem – optyka
• trokaru 5/10 mm umieszczonego w prawym śródbrzuszu – trokar roboczy
• trokaru 15 mm umieszczonego w lewym śródbrzuszu – trokar roboczy (stapler)
• trokaru 5 mm umieszczonego w lewej flance oraz w okolicy wyrostka mieczykowatego mostka – retrakcja żołądka, wątroby (hak Nathansona).

4. Resekcję trzustki przeprowadzamy zgodnie z metodą RAMPS.

Taka technika operacyjna, wypracowana przez lata, pozwoliła nam uzyskać satysfakcjonujące wyniki leczenia oraz niski odsetek konwersji do operacji otwartej (ryc. 6).

Rycina 6. Dodatkowe zaopatrzenie kikuta trzustki za pomocą matrycy z klejem do tkanek