Zastosowanie chirurgii onkoplastycznej w leczeniu chorych na raka piersi

obecności chorób współistniejących, stylu życia i preferencji pacjentki. Chirurgia – najstarsza spośród stosowanych metod – nadal pozostaje fundamentem leczenia i nie może być zastąpiona przez jakikolwiek inny rodzaj terapii. Na podstawie analizy operacji wykonywanych u kobiet chorych na raka piersi w ciągu ostatnich kilku dekad zauważa się dużą dynamikę zmian dotyczących zakresu i sposobu przeprowadzania zabiegów. Wprawdzie nowotwory złośliwe szczątkowego gruczołu piersiowego stwierdzane są (choć znacznie rzadziej) również u mężczyzn, jednak z uwagi na wymiary gruczołu ich ewolucja nie jest już tak wyraźna i nie będzie przedmiotem niniejszej pracy, a określenie „osoby dotknięte rakiem piersi” będzie domyślnie dotyczyć kobiet.

Historyczne sposoby leczenia raka piersi

Do lat 50. ubiegłego wieku zabieg opisany przez Williama Halsteda wykonywany u chorych na raka piersi polegał na amputacji gruczołu wraz ze skórą, brodawką sutkową i jej otoczką oraz węzłami chłonnymi dołu pachowego i mięśniem piersiowym większym po stronie zajętej piersi. Warto wspomnieć historyczną, obowiązującą ponad 100 lat temu, doktrynę: „Wytnij tyle, ile to możliwe”. Zasada ta wynikała z zaproponowanej w 1906 roku przez Williama Handleya teorii odśrodkowego szerzenia się komórek nowotworu. Zgodnie z nią poszerzano maksymalnie zakres pola operacyjnego, usuwając dodatkowo węzły chłonne zamostkowe i nadobojczykowe (zabieg Wangensteena), a znaczny ubytek po rozległym zabiegu uzupełniano przesuniętą przyśrodkowo kontralateralną piersią (zabieg Jerome’a Urbana). Uważano, że uzyskanie jak największego marginesu chirurgicznego miało zmniejszyć ryzyko nawrotu.

Tendencja do powiększania zakresu zabiegu uległa odwróceniu, kiedy w latach 50. XX wieku David H. Patey udowodnił zbliżoną skuteczność operacji u chorych, u których podczas amputacji piersi nie wycinano mięśnia piersiowego ² . Kolejnym kamieniem milowym stało się dowiedzenie przez Umberta Veronesiego skuteczności leczenia oszczędzającego pierś. Zabieg wykonywany u pacjentek z guzami o największym wymiarze nieprzekraczającym 2 cm polegał na wycięciu kwadrantu piersi z guzem (kwadrantektomii) i osełką skóry położoną nad usuwanym fragmentem oraz na wycięciu wszystkich węzłów chłonnych pachy po stronie chorej piersi (limfadenektomii pachowej). Obligatoryjnym elementem leczenia oszczędzającego (BCT – breast-conserving therapy) jest napromienianie piersi. W badaniu Veronesiego potwierdzono bezpieczeństwo nowego rodzaju operacji w kwestii przeżywalności, porównywalnej z uzyskiwaną u chorych poddawanych mastektomii, i wykazano dobry efekt estetyczny u 70% operowanych ³ .

Skuteczność chirurgicznego leczenia raka piersi

Odsetek chorych na raka piersi przeżywających 5 lat wynosi w Polsce 78,7% ¹ . Obserwowana na przestrzeni ostatnich dekad poprawa wyników leczenia jest rezultatem coraz lepszej znajomości biologii raka piersi, obniżenia stopnia zaawansowania nowotworu dzięki mammograficznym programom przesiewowym oraz włączeniu informacji o typach molekularnych (dzięki badaniom immunohistochemicznym bioptatów pobranych z guza) do planowania rodzajów stosowanego leczenia i ustalenia sekwencji poszczególnych metod w zestawieniu optymalnym dla pojedynczej pacjentki. Kolejnym istotnym elementem łączącym wszystkie wymienione wyżej osiągnięcia i poprawiającym wyniki leczenia jest prowadzenie terapii (przeważnie łącznie z diagnostyką) w wyspecjalizowanych, wielodyscyplinarnych jednostkach przeznaczonych dla chorych na raka piersi (Breast Units). Na podstawie analizy efektów leczenia prowadzonego w Szkocji, obejmującej 13 722 chore na raka piersi, zaobserwowano, że utworzenie w 1995 roku wielodyscyplinarnych zespołów pozwoliło na obniżenie umieralności spowodowanej rakiem piersi o 18% ⁴ . W kolejnej analizie wskazano, że odsetek kobiet z rakiem piersi przeżywających 5 lat, które były leczone przez wyspecjalizowanego chirurga piersiowego, był o 9% wyższy (a 10 lat – o 8%) w porównaniu z wynikami uzyskiwanymi u pacjentek operowanych przez pozostałych chirurgów zajmujących się chorymi na różne nowotwory. Ryzyko śmierci z powodu raka piersi było u osób leczonych przez chirurgów piersiowych o 16% niższe ⁵ .

Chirurg nie jest samotną wyspą, a osiągnięcie wysokiej skuteczności leczenia jest wynikiem działania w zespole interdyscyplinarnym, w ścisłej współpracy z radioterapeutą, onkologiem klinicznym (chemioterapeutą), radiologiem i patomorfologiem.

Leczenie oszczędzające pierś

Większość kobiet udaje się zatem wyleczyć. Stres związany z rozpoznaniem potencjalnie śmiertelnej choroby i działaniami niepożądanymi agresywnego leczenia mija zwykle po upływie 1-2 lat. Uwaga leczonych może koncentrować się wówczas na niekorzystnych skutkach terapii, w tym na suboptymalnym efekcie estetycznym, obecnym u części operowanych, który może obniżać jakość życia.

Wycięcie części piersi (kwadrantu) wraz z fragmentem skóry nad guzem, nazywane również szerokim wycięciem (wide excision), jest nadal praktykowane przez wielu chirurgów. Operacja pozwala na skuteczne usunięcie guza, jednak niekorzystnym następstwem tej metody, obserwowanym u 30% operowanych, jest zły efekt estetyczny (ryc. 1-3). Rak piersi pojawia się częściej w kwadrancie górnym zewnętrznym z uwagi na największą liczbę zrazików gruczołu w tej lokalizacji. Jest ona jednocześnie najbardziej korzystna pod względem efektu estetycznego. Ryzyko zniekształcenia jest znacząco większe w przypadku położenia zmian w dolnych kwadrantach piersi. Pojawia się wówczas deformacja zwana ptasim dziobem (bird’s beak), w której brodawka kieruje się w stronę łuku żebrowego, a deficyt objętości prowadzi do widocznego zniekształcenia (ryc. 2). Deformacja po szerokim wycięciu jest skutkiem usunięcia części gruczołu i spowodowanego w ten sposób ubytku objętości – im większy preparat w stosunku do wymiarów piersi, tym większe ryzyko zniekształcenia. Blizna może powodować retrakcję tkanek i zmianę położenia kompleksu brodawka sutkowa–otoczka. Pusta przestrzeń w jamie powstałej po wycięciu guza, początkowo wypełnionej płynem, jest przykryta skórą ulegającą zaciągnięciu. Niekiedy usunięcie fragmentu gruczołu z cięcia biegnącego na granicy otoczki, określanego często jako kosmetyczne, prowadzi do pojawienia się wgłębienia i zmiany kąta nachylenia brodawki sutkowej (ryc. 3). Jakkolwiek podczas zabiegu efekt może prezentować się korzystnie, uruchomienie drenażu ssącego przez instrumentariuszkę tuż po odejściu operatora zadowolonego z krótkiego czasu trwania operacji uwidocznia deficyt w polu operacyjnym. Pusta przestrzeń jest następnie wypełniona przez płyn, ale jego ewakuacja drogą punkcji lub samoistne wchłonięcie się prowadzą niejednokrotnie do wystąpienia defektu, a powstała w ten sposób asymetria może spowodować obniżenie jakości życia. Dwie fundamentalne wartości określające skuteczność leczenia chorych na nowotwory złośliwe to przeżywalność i właśnie jakość życia.

Rycina 1. Asymetria piersi spowodowana ubytkiem po wycięciu guza górnego zewnętrznego kwadrantu lewej piersi

Rycina 2. Deformacja typu ptasi dziób (bird's beak) po wycięciu guza położonego na granicy kwadrantów dolnych prawej piersi

Rycina 3. Zaciągnięcie prawe brodawki sutkowej po wycięciu guza z tzw. cięcia kosmetycznego poprowadzonego na granicy otoczki

Informowanie pacjentek ze złym efektem estetycznym, że obecny stan jest konsekwencją leczenia raka i że należało coś poświęcić w celu ratowania życia, nie jest postępowaniem aktualnym i usprawiedliwionym. Możliwe jest bowiem zoperowanie chorej w powtarzalny sposób, pozwalający z powodzeniem uniknąć wyżej opisanej deformacji. Przełomowość legendarnej pracy Veronesiego polega na wykazaniu bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu oszczędzającego pierś. Kolejnym, zapewne mniej spektakularnym, ale ważnym kierunkiem było uzyskanie dalszej poprawy wyników u wspomnianych 30% leczonych.

Chirurgia onkoplastyczna

„Przywracamy to, co zniszczyła choroba, nie dlatego, by schlebiać próżności, lecz by uleczyć umysł i duszę człowieka skrzywdzonego”.

(Gaspare Tagliacozzi, chirurg z Bolonii, XVI wiek)

W latach 80. XX wieku w celu uniknięcia niekorzystnych następstw szerokiego wycięcia chirurgiczne usunięcie nowotworu zaczęto łączyć z technikami stosowanymi w chirurgii plastycznej pozwalającymi na modelowanie piersi – ich podnoszenie, zmniejszanie etc. (Jean-Yves Petit, Jean-Yves Bobin, Michel Abbes). Werner Audretsch zaproponował termin „chirurgia onkoplastyczna” (oncoplastic surgery) łączący oba sposoby operowania. Ubytek powstały po wycięciu guza może zostać uzupełniony:

• tkankami przesuniętymi z innej części modelowanej piersi (volume displacement)
• tkankami przesuniętymi spoza piersi w postaci uszypułowanych płatów z zachowanym dopływem krwi (volume replacement).

Przykładami pierwszego sposobu (volume displacement) są wycięcie guza położonego powyżej kompleksu brodawka sutkowa–otoczka i uzupełnienie ubytku fragmentem piersi przesuniętym z jej dolnej części (plastyka sposobem dolnego płata szeroko stosowana podczas zabiegu mastopeksji, czyli podniesienia opadającej piersi) oraz operacje wykorzystujące płat górny, górno-przyśrodkowy lub kombinacje wyżej wymienionych płatów. Płat stanowi zdeepitelializowany fragment gruczołu obejmujący kompleks brodawka sutkowa–otoczka przemieszczony w miejsce wyciętej części piersi: w chirurgii plastycznej – nadmiaru gruczołu, a w chirurgii onkologicznej – loży po wycięciu guza. Onkoplastyka łączy oba cele (ryc. 4, 5). Pierś modelujemy zatem podczas zabiegu wycięcia guza.

Rycina 4A-D. A. Guz dolnego wewnętrznego kwadrantu lewej piersi. Pierś obrysowana do zabiegu mastoplastyki sposobem płata górno-przyśrodkowego, limfadenektomii pachowej lewostronnej i symetryzacji. B. Wypreparowany płat i preparat obejmujący kwadranty dolne z guzem. C. Preparat obejmujący kwadranty dolne z guzem. D. Efekt po 4 tygodniach od zabiegu

Rycina 4A-D. A. Guz dolnego wewnętrznego kwadrantu lewej piersi. Pierś obrysowana do zabiegu mastoplastyki sposobem płata górno-przyśrodkowego, limfadenektomii pachowej lewostronnej i symetryzacji. B. Wypreparowany płat i preparat obejmujący kwadranty dolne z guzem. C. Preparat obejmujący kwadranty dolne z guzem. D. Efekt po 4 tygodniach od zabiegu

Rycina 4A-D. A. Guz dolnego wewnętrznego kwadrantu lewej piersi. Pierś obrysowana do zabiegu mastoplastyki sposobem płata górno-przyśrodkowego, limfadenektomii pachowej lewostronnej i symetryzacji. B. Wypreparowany płat i preparat obejmujący kwadranty dolne z guzem. C. Preparat obejmujący kwadranty dolne z guzem. D. Efekt po 4 tygodniach od zabiegu

Rycina 4A-D. A. Guz dolnego wewnętrznego kwadrantu lewej piersi. Pierś obrysowana do zabiegu mastoplastyki sposobem płata górno-przyśrodkowego, limfadenektomii pachowej lewostronnej i symetryzacji. B. Wypreparowany płat i preparat obejmujący kwadranty dolne z guzem. C. Preparat obejmujący kwadranty dolne z guzem. D. Efekt po 4 tygodniach od zabiegu

Rycina 5. Pacjentka po wykonanym 9 lat wcześniej zabiegu sposobem szerokiego wycięcia raka prawej piersi, operowana następnie z powodu niezależnego, metachronicznego raka lewej piersi – wykonano mastoplastykę terapeutyczną sposobem dolnego płata

Przykładem drugiego sposobu (volume replacement) jest zastosowanie tkanek w postaci płatów przesuniętych z sąsiedztwa piersi, np.: z nadbrzusza: płata piersiowo-nadbrzusznego składającego się ze skóry i tkanki podskórnej, zrotowanego w stronę ubytku, płata opartego na perforatorze bocznym tętnicy międzyżebrowej (LICAP – lateral intercostal artery perforator), płata opartego na perforatorze przednim (AICAP – anterior intercostal artery perforator); z pachy z płata opartego na perforatorach piersiowo-grzbietowych (TDAP – thoracodorsal artery perforator) czy płata z mięśnia najszerszego grzbietu (LD – latissimus dorsi) (ryc. 6). Onkoplastyka pozwala na usunięcie dużych zmian bez obaw o zły efekt estetyczny, szczególnie jeśli szacowana objętość preparatu przekracza 20% objętości piersi.

Rycina 6. Stan po zabiegu typu replacement technique wykonanym z powodu mięsaka górnego zewnętrznego kwadrantu lewej piersi (osteosarcoma pozaszkieletowego). Ubytek uzupełniono płatem z mięśnia najszerszego grzbietu (LD)

Inny podział technik onkoplastycznych o znaczeniu praktycznym wyróżnia:

• zabiegi onkoplastyczne poziomu 1 – polegające na podpreparowywaniu skóry i odpreparowywaniu płatów gruczołu od powięzi leżących pod nim mięśni oraz ich rotacji w miejsce loży po wycięciu guza, przesunięciu lub podpreparowaniu kompleksu brodawka sutkowa–otoczka
• zabiegi onkoplastyczne poziomu 2 – operacje uzupełnienia ubytków za pomocą płatów skórno-gruczołowych, których sztandarowymi przykładami są mastoplastyki sposobem dolnego lub górnego płata, wywodzące się z chirurgii plastycznej i opracowane w celu podniesienia oraz zmniejszenia opadających piersi.

Zabiegi z grupy pierwszej znajdują zastosowanie szczególnie w przypadku zmian stanowiących 15-20% objętości piersi, a gdy zachodzi konieczność wycięcia preparatu stanowiącego 20-50% (!) objętości gruczołu, ale u pacjentek zakwalifikowanych do leczenia oszczędzającego, przeprowadza się zabiegi z grupy drugiej ⁶ .

Kolejnym czynnikiem wpływającym na wybór optymalnej metody z wyżej wymienionych grup jest rodzaj utkania piersi. Podział według American College of Radiology (ACR) wyróżnia 4 podstawowe rodzaje utkania: gruczołowy, gruczołowo-tłuszczowy, tłuszczowo-gruczołowy i tłuszczowy. Zabiegi poziomu 1 polegające na odpreparowaniu gruczołu od skóry (np. zabieg sposobem round block) wykonywane u pacjentek z piersiami o przewadze utkania tłuszczowego wiążą się z niekorzystnym efektem estetycznym, który może się pojawić po napromienianiu, i z tego względu należy tych technik unikać u tych chorych. W ich przypadku zastosowanie znajdują operacje polegające na przesuwaniu płatów z innych części piersi, np. mastoplastyka sposobem dolnego, górnego czy górno-przyśrodkowego płata, przemieszczonego z innej części piersi i wypełniającego lożę powstałą po wycięciu guza ⁶ . Wybór konkretnej metody plastyki zależy od: lokalizacji guza, jego wymiarów, rozmiarów piersi i jej utkania. Znaczenie mają też czas, organizacja pracy, często poziom refundacji – czy podczas zabiegu usunięcia nowotworu możemy wykonać jednoczesną symetryzację drugiej piersi i czy życzy sobie tego pacjentka. Wykonanie mastoplastyki terapeutycznej i uzyskanie radykalności, dobrego kształtu i wielkości piersi przy pozostawieniu opadającej i asymetrycznej drugiej piersi jest frustrujące dla obu stron (ryc. 7).

Rycina 7A-C. A. Pacjentka z asymetrią piersi po lewostronnej mastoplastyce terapeutycznej sposobem dolnego płata i napromienianiu. B. Dolny płat (zdeepitelializowany). C. Efekt po 4 tygodniach od zabiegu symetryzacji (prawostronnej mastoplastyce zmniejszającej sposobem dolnego płata)

Rycina 7A-C. A. Pacjentka z asymetrią piersi po lewostronnej mastoplastyce terapeutycznej sposobem dolnego płata i napromienianiu. B. Dolny płat (zdeepitelializowany). C. Efekt po 4 tygodniach od zabiegu symetryzacji (prawostronnej mastoplastyce zmniejszającej sposobem dolnego płata)

Rycina 7A-C. A. Pacjentka z asymetrią piersi po lewostronnej mastoplastyce terapeutycznej sposobem dolnego płata i napromienianiu. B. Dolny płat (zdeepitelializowany). C. Efekt po 4 tygodniach od zabiegu symetryzacji (prawostronnej mastoplastyce zmniejszającej sposobem dolnego płata)

Zalety zabiegów onkoplastycznych

Korzyści z zastosowania onkoplastyki nie ograniczają się jedynie do efektu estetycznego. Możliwość wycięcia dużego fragmentu gruczołu bez obaw o spowodowanie deformacji, wykonalna dzięki wypełnieniu ubytku, pozwala na uzyskanie szerokiego marginesu chirurgicznego. Jakkolwiek szerokość marginesu nie koreluje dodatnio z przeżywalnością ani z ryzykiem nawrotu (nie udowodniono, że im większy margines, tym mniejsze ryzyko nawrotu; obowiązujący margines oznacza brak komórek raka inwazyjnego w linii cięcia oznakowanej tuszem, dla przewodowego raka przedinwazyjnego [DCIS – ductal carcinoma in situ] wynosi 2 mm), wycięcie preparatu o dużej objętości (np. części opadającej piersi położonej poniżej fałdu podsutkowego) bez obaw o spowodowanie ubytku prowadzącego do asymetrii pozwala na zmniejszenie ryzyka nieradykalności mikroskopowej.

Kolejność składowych terminu „onkoplastyka” nie jest zatem przypadkowa i nie wynika z chęci zachowania melodyjnej wymowy. Priorytetem jest wyleczenie chorych na potencjalnie śmiertelną chorobę.

Dzięki onkoplastyce spada liczba nawrotów miejscowych oraz ponownych zabiegów poszerzenia marginesu. W metaanalizie Loskena, obejmującej 5494 kobiety zoperowane sposobem szerokiego wycięcia (z 20 badań) i 3165 chorych leczonych w sposób onkoplastyczny (z 41 badań), wykazano odsetek nawrotów miejscowych wynoszący 7% w pierwszej grupie i 4,2% w drugiej. W przypadku średniej wielkości guzów wynoszącej 1,2 cm w grupie szerokiego wycięcia wobec 2,7 cm w grupie onkoplastycznej wielkość preparatów była w drugiej grupie 4-krotnie większa. Brak radykalności mikroskopowej stwierdzono rzadziej w grupie onkoplastycznej (12,3% vs 20,6%). Tym samym reoperacje wykonano odpowiednio u 4% i 14,6% pacjentek, przy czym u chorych poddanych zabiegowi sposobem szerokiego wycięcia ponowna operacja częściej polegała na amputacji piersi. Satysfakcja z uzyskanego efektu estetycznego była większa u kobiet operowanych w sposób onkoplastyczny niż w grupie szerokiego wycięcia (odpowiednio 89,5% vs 82,9%) ⁷ .

W badaniu przeprowadzonym w Polsce stwierdzono niższy odsetek zajętych marginesów w grupie kobiet leczonych w sposób onkoplastyczny (59 pacjentek, u których wykonano plastykę B) w porównaniu z grupą chorych operowanych sposobem szerokiego wycięcia (7,4% vs 21,4%), większą objętość preparatów pooperacyjnych (116,48 cm ³ [±82,82 cm ³ ] wobec 103,21 cm ³ [±64,36 cm ³ ]) oraz wyższą jakość życia w grupie kobiet leczonych za pomocą technik onkoplastycznych ⁸ .

W części przypadków guzy zbyt duże, by mogły zostać wycięte z dobrym rezultatem estetycznym, mogą ulec regresji dzięki przedoperacyjnemu leczeniu systemowemu (downstaging). Wówczas rozpoczynamy leczenie od leczenia systemowego zamiast chirurgii. Zabieg wykonywany po uzyskaniu regresji klinicznej polega na wycięciu guza resztkowego lub miejsca zmiany oznakowanego przed rozpoczęciem leczenia znacznikiem wprowadzanym pod kontrolą USG lub niekiedy mammografu stereotaktycznego (w przypadku skupisk mikrozwapnień niewidocznych w USG). Przedoperacyjne leczenie systemowe jest optymalną metodą dla chorych z guzami potrójnie ujemnymi (bez ekspresji trzech pierwszych wyżej wymienionych receptorów) oraz z nadekspresją receptora HER2, większymi niż 2 cm (cT2) oraz w przypadkach klinicznych zajęcia pachowych węzłów chłonnych (cN1), niezależnie od cechy T. Tak prowadzone leczenie wymaga ścisłej współpracy lekarzy różnych specjalności wchodzących w skład zespołów specjalizujących się w leczeniu chorych na raka piersi (Breast Units): chirurgów, chemioterapeutów, radioterapeutów, patomorfologów i radiologów, ustalenia planu leczenia przed jego rozpoczęciem, odpowiedniego poinformowania chorej i koordynacji działań.

Ponadto na wybór optymalnej metody operacyjnej wpływają czynniki zależne od pacjentek, takie jak wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) i styl życia, szczególnie palenie tytoniu, gdyż poprzez wazokonstrykcyjny efekt nikotyny niekorzystnie wpływa ona na gojenie ran oraz zwiększa ryzyko niedokrwienia i martwicy. Do rozpoczęcia leczenia chirurgicznego zabraknie czasu na normalizację masy ciała, ale zdecydowanie warto zalecić całkowite zaprzestanie palenia przed planowaną operacją.

Biorąc pod uwagę usuwanie tkanek nie zawsze zmienionych nowotworowo podczas mastoplastyki, warto wspomnieć o kolejnym pozytywnym aspekcie zabiegów onkoplastycznych – w tym przypadku dotyczącym symetryzacji drugiej piersi. Mastoplastyka kontralateralnej piersi nie jest obligatoryjnie wykonywaną składową zabiegów onkoplastycznych z uwagi na ograniczenia w refundacji, znajduje jednak zastosowanie w wybranych przypadkach. Dane wskazują na mniejsze ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet, u których wykonano operacje ich zmniejszenia. W duńskim badaniu obejmującym 1240 kobiet po symetryzacji w trakcie 19-letniej obserwacji rozpoznano 32 przypadki raka zamiast 52 spodziewanych zgodnie ze statystycznie oszacowanym ryzykiem ⁹ , natomiast Boice i wsp. w opracowaniu obejmującym 7720 kobiet (średnia wieku 46 lat) po zabiegach zmniejszenia piersi wykazali redukcję zapadalności na raka piersi o 50%: 29 przypadków zamiast 53 spodziewanych ¹⁰ . U części pacjentek rak rozwinąłby się we fragmencie piersi, który został usunięty podczas zabiegu jej modelowania.

Kolejnym interesującym aspektem pojawiającym się w kontekście onkoplastyki jest przypadkowe stwierdzenie komórek nowotworowych w badaniu histopatologicznym tkanek wyciętych podczas modelowania piersi nieobejmujących rozpoznanego wcześniej nowotworu mimo braku podejrzanych radiologicznie zmian w ich lokalizacji w wykonanych wcześniej badaniach obrazowych. Odsetek ten w badaniu Palmieriego wyniósł 4,6% (20 przypadków sporadycznie znalezionego raka podczas 813 zabiegów symetryzacji i mastopeksji) ¹¹ .

Wady zabiegów onkoplastycznych

Do negatywnych stron onkoplastyki należą: dłuższy czas zabiegów, dłuższe blizny oraz czynnik nierozerwalnie związany z jakimkolwiek działaniem chirurgicznym – ryzyko wystąpienia powikłań. Deepitelializacja skóry, preparowanie płatów, dłuższe cięcia wydłużają czas trwania operacji w stosunku do zabiegów wycięcia guza z małego cięcia – przez dziurkę od klucza lub kwadrantu z osełką skóry. Biorąc pod uwagę dłuższą pracę zespołu i zajęcie bloku operacyjnego podczas zabiegu onkoplastycznego, kontrargumentem świadczącym na korzyść onkoplastyki jest wspomniany wcześniej niższy odsetek reoperacji związanych z brakiem radykalności mikroskopowej. Dłuższe blizny, biegnące często w fałdach podsutkowych lub na granicy otoczki brodawki, a przez to mniej widoczne, są bardziej akceptowalne przez pacjentki niż deformacja kształtu piersi lub asymetria powstająca w wyniku deficytu objętości.

Większa powierzchnia preparowanych tkanek zwiększa ryzyko krwawienia. Z kolei z onkoplastyką z preparowaniem płatów mimo znajomości ich unaczynienia wiąże się większe ryzyko niedokrwienia tkanek i niekiedy ich martwicy niż w przypadku szerokiego wycięcia. Inne powikłania to przedłużające się gromadzenie chłonki w okolicy operowanej (seroma) i zakażenie. W pierwszym ogłoszonym międzynarodowym konsensusie dotyczącym onkoplastyki panel ekspertów zgodnie stwierdził większe ryzyko wystąpienia powikłań po zabiegach onkoplastycznych ¹² .

W badaniach obejmujących większe grupy pacjentek odnotowano odsetki powikłań wynoszące 8,5% ¹³ , 8,9% ¹⁴ i 10,8% ¹⁵ . Haloua i wsp. wykazali na podstawie analizy 7 z 11 badań, w których opisano niekorzystne następstwa, odsetek powik­łań wynoszący 20% ¹⁶ .

Pomimo występowania powikłań warto zaznaczyć, że nie opóźniają one leczenia uzupełniającego (chemioterapii i radioterapii ⁷ ), a jakość życia pacjentów w większości badań jest lepsza po zabiegach onkoplastycznych niż po operacji wykonanej sposobem szerokiego wycięcia.

Podsumowanie

Wybór techniki chirurgicznej powinien być w każdym przypadku szczegółowo omówiony z pacjentką podczas spotkań przed operacją. Chora ma prawo współdecydować o zastosowaniu konkretnej metody możliwej do zaproponowania po uwzględnieniu wszystkich wymienionych wcześniej czynników. Chirurgia zaczyna się od słowa, nie zaś od cięcia, i dobra komunikacja pozwala na uniknięcie wielu nieporozumień oraz przykrości pojawiających się w następstwie powikłań lub nierealnych niekiedy oczekiwań chorych. Brédart podkreśla większe oczekiwania pacjentek operowanych w sposób onkoplastyczny, których uwaga koncentruje się niekiedy na aspekcie kosmetycznym ¹⁷ .

Warto przytoczyć maksymę dotyczącą powikłań sformułowaną przez Kennetha Shestaka, który celnie zauważył, że informowanie o niekorzystnych następstwach przed zabiegiem jest tłumaczeniem, natomiast spóźnione informowanie po wystąpieniu powikłań – tłumaczeniem się ¹⁸ .

Operacja onkoplastyczna jest planowana wcześniej niż w dniu zabiegu. Najbardziej komfortowym rozwiązaniem dla obu stron jest wcześniejsze spotkanie się i zapoznanie ze szczegółami leczenia oraz przeprowadzenie operacji przez lekarza kwalifikującego do zabiegu. Chirurg zna wówczas nie tylko lokalizację guza, lecz także pacjentkę, jej preferencje, choroby towarzyszące i inne wymienione wyżej czynniki wpływające na wybór metody. Z kolei operowana osoba zna chirurga i otrzymuje informacje dotyczące zabiegu oraz możliwych następstw. Jest to o wiele bardziej komfortowe niż praktykowane w niektórych ośrodkach wyznaczanie osoby operującej w dniu zabiegu. Pierś jest obrysowywana przed operacją w celu określenia proporcji i linii cięć. Obrysowania dokonujemy w pozycji siedzącej lub stojącej.

Krishna Clough, znakomity chirurg z Paryża i propagator metody, nazwał chirurgię onkoplastyczną trzecią drogą, która dynamicznie wkroczyła między mastektomię a szerokie wycięcie. Tym samym leczenie operacyjne chorych na raka piersi przestało być dwustrzałową strzelbą, stając się niezwykle zróżnicowane i w efekcie satysfakcjonujące – przede wszystkim dla kobiet operowanych z powodu raka piersi, ale też dla wykonującego operacje chirurga ¹⁹ . Chirurgia onkoplastyczna jest skuteczna, poprawia jakość życia pacjentek i zmniejsza liczbę reoperacji.

Zamieszczone w artykule ryciny pochodzą z monografii: Tarkowski R. Chirurgia onkoplastyczna w leczeniu oszczędzającym chorych na raka piersi. Doświadczenie własne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2020. Zdjęcia zamieszczono w niniejszej pracy za zgodą i dzięki uprzejmości wydawnictwa Medycyna Praktyczna.