Chory z niewydolnością serca – główne problemy opieki okołooperacyjnej

• ze problemy w opiece okołooperacyjnej nad chorym z niewydolnością serca
• metody postępowania mające na celu zminimalizowanie ryzyka okołooperacyjnego
• postępowanie w razie wystąpienia powikłań.

Na wstępie chciałabym zwrócić uwagę, że niewydolność serca stwierdza się u co dziesiątego chorego w wieku powyżej 70 lat, a z uwagi na starzenie się społeczeństwa częstość ta będzie wzrastać i stwarzać codzienne wyzwanie w opiece nad chorymi w okresie okołooperacyjnym.

Ryzyko okołooperacyjne

O ryzyku kardiologicznym zabiegów chirurgicznych pisałam w poprzednim artykule z tego cyklu. Do wyobraźni przemawiają dane z amerykańskiego systemu Medicare, zgodnie z którymi NS zwiększa ryzyko śmiertelności operacyjnej o 63%, zwiększa też o 51% ryzyko konieczności ponownej hospitalizacji z dowolnej przyczyny w ciągu 30 dni od operacji. Chciałabym jednak przypomnieć, że operacje laparoskopowe, choć mniej traumatyzujące, wymagają wytworzenia odmy otrzewnowej, a wzrost ciśnienia w jamie brzusznej zmniejsza powrót żylny do serca, co powoduje zmniejszenie rzutu serca i może przyczynić się do niestabilności hemodynamicznej chorego z NS.

W poprzednim artykule przedstawiłam założenia skali Lee zalecanej przez wytyczne do oceny ryzyka pooperacyjnego. Jednym z sześciu parametrów uwzględnianych w tej skali jest NS w wywiadzie (obok obciążenia przebytym zawałem mięśnia sercowego lub chorobą wieńcową, przebytym udarem mózgu, cukrzycą wymagającą insulinoterapii, niewydolnością nerek oraz dużym ryzykiem operacji). Należy zwrócić uwagę, że większość wymienionych składowych skali Lee często współistnieje z NS (np. niewydolność nerek) lub ją wywołuje (np. choroba wieńcowa, stan po przebytym zawale mięśnia sercowego, cukrzyca).

W celu wyobrażenia sobie częstej sytuacji klinicznej oceńmy ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorego z NS i przebytym zawałem mięśnia sercowego, którego poddano angioplastyce wieńcowej, a obecnie oczekuje on na planową rozległą operację w obrębie trzustki, czyli zabieg obciążający dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Posługując się elektronicznym kalkulatorem medycznym dostępnym na stronie internetowej (http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/), ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu 30 dni od operacji można oszacować na 11%.

Rozpoznawanie niewydolności serca

Może zaistnieć sytuacja, że u chorego skierowanego na oddział chirurgiczny podejrzewa się NS. Rozpoznanie NS zależy od stwierdzenia objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz określonych nieprawidłowości w wynikach badań dodatkowych. NS uznaje się za stabilną, jeśli u leczonych chorych objawy podmiotowe i przedmiotowe pozostają niezmienione istotnie przez co najmniej miesiąc. Przewlekłą NS można rozpoznać, gdy objawy występują od pewnego czasu, ale wytyczne nie określają dokładnie konkretnych ram czasowych od pojawienia się objawów. Zarówno ostrą, jak i przewlekłą NS można określić mianem zastoinowej, jeśli współistnieją cechy zastoju, czyli zatrzymywania sodu i wody.

Warto również zidentyfikować przyczyny NS, wśród których najczęstsze to choroba wieńcowa, stan po zawale mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz wady zastawkowe. Nie można zapominać o lekach kardiotoksycznych jako przyczynie rozwoju NS u chorych na nowotwory.

Rozpoznanie NS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HR-REF – heart failure with reduced ejection fraction) wymaga spełnienia następujących trzech warunków:

• występowania objawów podmiotowych typowych dla NS (tab. 1)
• występowania objawów przedmiotowych typowych dla NS (tab. 2)
• zmniejszenia frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction).

Natomiast do rozpoznania NS z zachowaną frakcją wyrzutową (HF-PEF – heart failure with preserved ejection fraction) konieczne jest spełnienie już 4 warunków, którymi są:

Tabela 1. Objawy podmiotowe niewydolności serca (NS)

• objawy podmiotowe typowe dla NS (tab. 1)
• objawy przedmiotowe typowe dla NS (tab. 2)
• prawidłowa LVEF oraz nieposzerzona lewa komora, ale

  

  Tabela 2. Objawy przedmiotowe niewydolności serca (NS)

• współistnienie przerostu lewej komory lub powiększenia lewego przedsionka i (lub) dysfunkcji rozkurczowej lewej komory.

Badania dodatkowe

Ponieważ rozpoznanie NS opiera się na wykazaniu parametrów strukturalnych niewydolności serca, niezbędne jest przeprowadzenie badań dodatkowych.

W przypadku podejrzenia NS zaleca się wykonanie badania EKG i (lub) pomiar stężeń peptydów natriuretycznych (BNP i NT-proBNP).

EKG

EKG jest podstawowym badaniem, którego interpretacja ma ważne implikacje kliniczne, ponieważ pozwala na identyfikację przyczyny NS lub jej dekompensacji i ułatwia wybór strategii postępowania (tab. 3).

Tabela 3. Interpretacja najważniejszych nieprawidłowości w zapisie EKG u chorego z niewydolnością serca (NS) w okresie okołooperacyjnym

Stężenia peptydów natriuretycznych

W codziennej praktyce klinicznej coraz większą rolę odgrywają peptydy natriuretyczne – peptyd natriuretyczny typu B (BNP) i N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP).

W diagnostyce przewlekłej NS uzyskanie stężenia BNP <35 pg/ml lub stężenia NT-proBNP <125 pg/ml w połączeniu z prawidłowym zapisem EKG interpretujemy jako małe prawdopodobieństwo NS. Gdy stężenia BNP lub NT-proBNP wynoszą odpowiednio ≥35 i ≥125 pg/ml, celowe jest wykonanie badania echokardiograficznego w celu potwierdzenia rozpoznania NS.

U chorych z ostrą dusznością wartości progowe biomarkerów wynoszące dla BNP <100 pg/ml, dla NT-proBNP <300 pg/ml, zaś dla środkowego fragmentu przedsionkowego peptydu natriuretycznego (MR-proANP) <120 pmol/l, wskazują na małe prawdopodobieństwo NS jako przyczyny duszności. Natomiast zwiększenie stężeń peptydów natriuretycznych w przebiegu ostrej duszności (BNP ≥100 pg/ml lub NT-proBNP ≥300 pg/ml) jest wskazaniem do wykonania badania echokardiograficznego w celu potwierdzenia rozpoznania.

Takie scenariusze spotykamy często w codziennej praktyce, zarówno u chorych przed operacją, jak i po niej. Nie zaleca się jednak rutynowego oznaczania biomarkerów u wszystkich chorych w okresie okołooperacyjnym, choć stężenia NT-proBNP i BNP mają znaczenie prognostyczne przed dużymi operacjami innymi niż kardiochirurgiczne.

Inne badania laboratoryjne

Zwiększenie stężeń troponin może świadczyć nie tylko o zawale mięśnia sercowego, ale również o przedłużającym się jego niedokrwieniu i zapaleniu, ciężkiej NS, sepsie i niewydolności nerek. U chorych ze zdekompensowaną NS obserwujemy nieznaczne zwiększenie stężeń troponin, ale niejednokrotnie wymagają oni dalszej diagnostyki kardiologicznej.

U chorych z NS zaleca się wykonanie panelu badań laboratoryjnych krwi, w tym morfologii krwi, oznaczenia stężeń sodu, potasu, wapnia, mocznika lub azotu mocznika we krwi albo wartości oszacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate), aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny oraz ocenę czynności tarczycy w celu:

• określenia możliwości zastosowania leków moczopędnych, antagonistów układu renina-angiotensyna-aldosteron i leczenia przeciwzakrzepowego oraz monitorowania leczenia
• rozpoznania odwracalnych/potencjalnie uleczalnych przyczyn NS (np. hipokalcemii, zaburzeń funkcji tarczycy) i chorób współistniejących
• uzyskania informacji prognostycznych przed operacją
• stwierdzenia niedokrwistości, mogącej być alternatywną przyczyną występujących objawów lub przyczyną zaostrzenia NS.

W tabeli 4 zestawiono najczęstsze nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych, ich główne przyczyny i implikacje kliniczne u chorych z NS w okresie okołooperacyjnym.

Tabela 4. Najczęstsze nieprawidłowości laboratoryjne, ich przyczyny i następstwa oraz działania podejmowane w praktyce klinicznej

Badanie echokardiograficzne

Badanie echokardiograficzne jest niezbędne do rozpoznania NS oraz ustalenia jej przyczyny. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne jest jednym z podstawowych elementów przedoperacyjnej oceny chorych z rozpoznaniem lub podejrzeniem NS. Jego wykonanie znajduje też uzasadnienie przed operacjami obarczonymi pośrednim lub dużym ryzykiem.

Badanie echokardiograficzne ułatwia wybór właściwej terapii. U chorych poddawanych operacjom pozasercowym dostarcza również informacji o znaczeniu rokowniczym.

Podczas badania echokardiograficznego możliwa jest ocena zarówno funkcji skurczowej, jak i rozkurczowej, a także morfologii i funkcji zastawek serca oraz wykrywanie nadciśnienia płucnego i płynu w worku osierdziowym.

W tabeli 5 przedstawiono najważniejsze nieprawidłowości echokardiograficzne z zakresu oceny funkcji skurczowej wraz z ich interpretacją.

Tabela 5. Interpretacja wybranych najważniejszych parametrów badania echokardiograficznego

Oceniając echokardiograficznie funkcję rozkurczową, można stwierdzić następujące nieprawidłowości: upośledzenie relaksacji lewej komory, restrykcję lewej komory oraz wysokie ciśnienie napełniania lewej komory. Wartość frakcji wyrzutowej (EF – ejection fraction) lewej komory wynosząca ≤35% pozwala przewidzieć zwiększone zagrożenie wystąpieniem zdarzeń sercowych po operacji i zwiększa ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej.

Wynik badania echokardiograficznego najlepiej interpretować wspólnie z wynikami oznaczeń stężeń NT-proBNP lub BNP.

RTG klatki piersiowej

Obraz radiologiczny klatki piersiowej może być pomocny w różnicowaniu płucnej i sercowej przyczyny duszności. Na zdjęciu klatki piersiowej można uwidocznić zastój w krążeniu płucnym, cechy obrzęku płuc, powiększenie sylwetki serca, a także cechy zapalenia płuc, które może być przyczyną dekompensacji krążenia.

Farmakoterapia chorego z NS

Podstawowymi grupami leków stosowanych u chorych z NS są β-adrenolityki oraz inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I – angiotensin converting enzyme inhibitors). Większość takich chorych przyjmuje te leki, nasuwa się zatem pytanie, czy należy kontynuować ich stosowanie w okresie okołooperacyjnym.

β-adrenolityki

Zaleca się kontynuowanie leczenia β-adrenolitykami w okresie okołooperacyjnym przez chorych, którzy przyjmowali je wcześniej. Natomiast u chorych przygotowywanych do operacji innej niż kardiochirurgiczna, u których świeżo rozpoznano NS z upośledzoną czynnością skurczową, powinno się rozpocząć właściwą farmakoterapię i rozważyć odroczenie planowego zabiegu do czasu ustabilizowania ich stanu. Minimalny czas pozwalający na ocenę wpływu β-adrenolityków na parametry hemodynamiczne i objawy kliniczne to 7 dni. Oznacza to czasami odroczenie operacji o tydzień, a nawet miesiąc do czasu ustalenia optymalnej farmakoterapii. Trzeba pamiętać, by podawanie β-adrenolityku rozpoczynać od małych dawek, kontrolując przy tym częstość pracy serca i ciśnienie tętnicze.

Takie postępowanie dotyczy chorych, u których nie stwierdza się przeciwwskazań do stosowania β-adrenolityków, takich jak astma oskrzelowa, zaburzenia przewodzenia (bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia) lub objawowa bradykardia. Należy unikać dużych dawek leków, zwłaszcza bezpośrednio przed operacją, a po zabiegu utrzymywać docelowe wartości częstości pracy serca w zakresie 60-70 uderzeń/minutę, skurczowego ciśnienia tętniczego powyżej 100 mmHg, a średniego ciśnienia tętniczego powyżej 55 mmHg.

Inhibitory ACE

Analogiczne rozważania dotyczą stosowania ACE-I u chorych z NS. Należy rozważyć kontynuację stosowania ACE-I przy ścisłym monitorowaniu parametrów hemodynamicznych podczas operacji pozasercowych. Trzeba też rozważyć rozpoczęcie farmakoterapii ACE-I na co najmniej tydzień przed planową operacją inną niż kardiologiczna u stabilnych chorych z NS z dysfunkcją skurczową lewej komory (EF ≤40%). Niestety, istnieje ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego w trakcie znieczulenia, szczególnie podczas indukcji znieczulenia. Dlatego też u chorych z NS przyjmujących β-adrenolityki i wykazujących skłonność do niskich wartości ciśnienia tętniczego bezpieczniej jest odstawić ACE-I w przeddzień operacji.

Chorzy z NS i obniżoną frakcją wyrzutową (EF ≤35%) oprócz leczenia ACE-I i β-adreno-litykiem otrzymują leki z grupy antagonistów receptora mineralokortykoidowego (eplerenon, spironolakton).

Niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory, u wielu chorych z NS występują objawy zastoju, konieczne jest zatem stosowanie leków moczopędnych. W okresie okołooperacyjnym dawki tych leków powinny być dostosowywane do stopnia nawodnienia chorego oraz stężeń elektrolitów. Jeśli występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy przewodnienia, należy rozważyć zwiększenie dawki leku. Pewnym truizmem będzie stwierdzenie, że zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza hipokaliemię i hipomagnezemię) należy korygować odpowiednio wcześniej przed operacją, gdyż grożą one chorym z NS poważnymi zaburzeniami rytmu, w tym nawet migotaniem komór i nagłym zatrzymaniem krążenia.

W ostatnich zaleceniach dotyczących opieki okołooperacyjnej nad osobami dotkniętymi chorobami układu sercowo-naczyniowego eksperci europejscy uznali za słuszne, by u chorych z nowo wykrytą ciężką skurczową NS (EF <35%) odroczyć planową operację o co najmniej 3 miesiące w celu zapewnienia dostatecznie długiego czasu na stopniową intensyfikację leczenia, a dzięki temu uzyskanie poprawy czynności lewej komory i jej odpowiednią przebudowę dzięki zastosowaniu lub optymalizacji terapii.

Zaostrzenie niewydolności serca po operacji

Warto zwrócić uwagę na kilka przyczyn zaostrzenia NS w okresie pooperacyjnym. Podczas indukcji znieczulenia dochodzi do aktywacji współczulnej ze wzrostem ciśnienia tętniczego i przyspieszeniem rytmu serca. U nieleczonych optymalnie chorych z nadciśnieniem tętniczym i NS może wówczas dojść do zaostrzenia NS, w tym obrzęku płuc. Najczęściej jednak patomechanizm zaostrzenia NS dotyczy redystrybucji płynów – niezbędne w trakcie operacji przetaczanie dużych objętości płynów może grozić zastojem w krążeniu płucnym wtórnym do wzrostu objętości wewnątrznaczyniowej spowodowanej ponownym przemieszczeniem płynów do łożyska naczyniowego. Konieczne zatem jest intensywne monitorowanie bilansu płynów i intensyfikacja leczenia moczopędnego.

Inne przyczyny zaostrzenia niewydolności to wystąpienie nowego incydentu niedokrwienia mięśnia sercowego (ostrego zespołu wieńcowego) lub zaburzeń rytmu serca wtórnie do zaburzeń elektrolitowych. Chorzy przewlekle hospitalizowani są obciążeni zwiększonym ryzykiem rozwoju zapalenia płuc, które może spowodować dekompensację układu krążenia. U chorych unieruchomionych w łóżku lub po operacjach onkologicznych należy pamiętać o istotnym zagrożeniu wystąpieniem żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, w tym zatorowości płucnej, którą należy różnicować z niewydolnością serca.

W diagnostyce chorych z zaostrzeniem NS po operacji zaleca się badanie przedmiotowe z uwzględnieniem oceny wypełnienia łożyska naczyniowego, wykonanie EKG, seryjne oznaczenia biomarkerów (markerów niedokrwienia i peptydów natriuretycznych), wykonanie RTG klatki piersiowej oraz badania echokardiograficznego.

Zwalczanie bólu

Trzeba pamiętać, że ból pooperacyjny powoduje aktywację współczulną, której następstwami są przyspieszenie czynności serca i nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego. Działanie najczęściej stosowanych w zwalczaniu bólu niesteroidowych leków przeciwzapalnych może nasilać objawy NS, dlatego warto unikać ich podawania po operacji, zwłaszcza inhibitorów cyklooksygenazy typu 2.

Specjalne grupy chorych

Największe wyzwanie stanowią chorzy z niewydolnością serca z wadami zastawkowymi, wadami wrodzonymi i nadciśnieniem płucnym. Zakwalifikowanie ich do operacji, ustalenie terminu leczenia chirurgicznego oraz właściwego przygotowania wymaga współpracy doświadczonego zespołu wielospecjalistycznego. Omówienie postępowania z takimi chorymi przekracza zakres tego opracowania.

Należy pamiętać, że wielu chorym z NS wszczepiono urządzenia służące leczeniu tej niewydolności (urządzenia do resynchronizacji) mające zapobiegać nagłemu zgonowi sercowemu (kardiowertery-defibrylatory). Szczegółowemu postępowaniu z tą grupą chorych będzie poświęcony kolejny artykuł cyklu omawiającego opiekę pooperacyjną nad chorym z obciążeniami ze strony układu krążenia.