Kwalifikacja pacjentów w podeszłym wieku do leczenia operacyjnego

interdyscyplinarnego nadzoru pooperacyjnego. Ma to szczególne znaczenie dla pacjentów z zespołem kruchości.

Charakterystyka populacji geriatrycznej

Wiek starszy jest w Polsce definiowany wg kryterium wieku kalendarzowego w momencie osiągnięcia 65 r.ż. W tej grupie wyodrębnia się:

• młode osoby starsze (65-74 lata)
• osoby starsze (75-84 lata)
• starsze osoby starsze (ponad 80 lat).

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego osoby po 65 r.ż. stanowiły w Polsce w 2010 r. 13,2% populacji. W 2035 r. odsetek ten wyniesie 23,2%. Szczególnie istotny będzie efekt tzw. podwójnego starzenia – udział osób po 80 r.ż. podwoi się z 3,5% do 7,2% populacji. ¹ Niektórzy autorzy, aby podkreślić powagę problemu, określają ten fenomen jako „białe tsunami”. Efektem tego fenomenu będzie coraz częstszy kontakt chirurgów z osobami z najstarszych grup wiekowych. Obecnie już nikogo nie dziwi planowy zabieg w zakresie jamy brzusznej u pacjenta w wieku 70-80 lat, a należy się spodziewać dalszego przesunięcia tej granicy w górę.

W chirurgii geriatrycznej kluczowa jest świadomość, że rutynowe postępowanie może nie przynieść spodziewanego efektu, a jedynie zwiększyć ryzyko powikłań. Z tego względu konieczna jest daleko idąca indywidualizacja leczenia. Kluczowe miejsce zajmuje w niej pogłębiona przedoperacyjna ocena osoby starszej. Technika zabiegu operacyjnego nie różni się znacznie od standardów (choć coraz więcej ośrodków wprowadza modyfikacje), coraz lepiej udokumentowana jest przewaga chirurgii minimalnie inwazyjnej i endoskopii. Dynamiczny rozwój technik medycznych, którego jesteśmy świadkami, daje niespotykaną możliwość zaproponowania pacjentom alternatywnych rozwiązań.

Tempo starzenia

Populacja osób starszych jest heterogenna. Wiek metrykalny i biologiczny różnią się, a wraz ze starzeniem się te różnice się pogłębiają. Tempo starzenia się ma charakter indywidualny i jest różne w poszczególnych narządach i układach. Podejmowanie decyzji o zakresie i sposobie operacji wyłącznie na podstawie wieku kalendarzowego, wywiadu, badania przedmiotowego, podstawowych badań biochemicznych, obrazowych i konsultacji jest obarczone dużym błędem i może prowadzić do zaniechania terapii u osób kwalifikujących się do takiego postępowania lub kwalifikacji pacjentów na pozór zdrowych do rozległych zabiegów operacyjnych. Wielokrotnie zdarza się, że starsi pacjenci nie zostają zakwalifikowani do radykalnego leczenia z uwagi na „liczne obciążenia” ustalone na podstawie karty informacyjnej, w której zamieszczona jest długa lista rozpoznań. Może się jednak okazać, że żadna z tych chorób nie ma istotnego znaczenia w okresie okołooperacyjnym. Możemy mieć również do czynienia z odwrotną sytuacją, gdy do zabiegu zgłosi się pozornie zdrowy pacjent bez rozpoznanych chorób towarzyszących i z zaświadczeniem o braku przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że nie został on odpowiednio oceniony w okresie przedoperacyjnym.

Określenie celu leczenia

Ogromne znaczenie dla osób starszych ma określenie celu leczenia.

Główne cele terapii to:

• wyleczenie choroby
• zapobieganie jej powikłaniom
• złagodzenie objawów
• wydłużenie życia
• utrzymanie odpowiedniej aktywności fizycznej i umysłowej
• poprawa jakości życia.

Próba osiągnięcia wszystkich tych celów u młodszych pacjentów wydaje się oczywista. U starszych osób sytuacja nie jest już tak prosta. Często zapewnienie odpowiedniej jakości życia jest dużo ważniejsze niż tylko jego wydłużenie, a podstawową kwestią jest utrzymanie niezależności pacjenta od innych osób. ²

W zrozumieniu tego, czego pacjent oczekuje, a co można mu zaoferować, pomocne są:

• całościowa ocena geriatryczna (COG)
• znajomość pozostałej średniej długości życia w zależności od stanu zdrowia
• zdefiniowanie celów krótko- i długoterminowych pacjenta.

Całościowa ocena geriatryczna

Całościowa ocena geriatryczna jest wielokierunkowym, zintegrowanym procesem diagnostycznym, którego celem jest ustalenie zakresu zaburzenia dobrostanu. ³

COG to zestaw zwalidowanych narzędzi do oceny:

• codziennego funkcjonowania
• sprawności fizycznej
• stanu odżywienia
• chorób współistniejących
• ryzyka depresji
• czynności poznawczych
• polifarmakoterapii
• wsparcia socjalnego.

Celem całościowej oceny geriatrycznej jest:

• wyjściowa ocena stanu pacjenta
• identyfikacja nieznanych dotychczas problemów zdrowotnych
• zdiagnozowanie zespołu kruchości, co z kolei może przyczynić się do przedoperacyjnej optymalizacji stanu pacjenta oraz być pomocne w wyborze strategii leczenia.

Ocenia się, że COG umożliwia identyfikację nieznanych wcześniej problemów zdrowotnych u nawet 40% pacjentów kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego. ⁴

Zespół kruchości

Jednym z celów całościowej oceny geriatrycznej jest rozpoznanie zespołu kruchości. Zespół ten jest związany ze zmniejszeniem fizjologicznych rezerw i obniżeniem odporności na czynniki stresowe wskutek zmniejszonej wydolności wszystkich narządów i układów oraz złożonej dysregulacji. ⁵ Zdiagnozowanie tego zespołu ma na celu wyodrębnienie grupy pacjentów szczególnie narażonych na powikłania okołozabiegowe. Etiopatogeneza zespołu kruchości jest złożona i nie została do końca poznana. Uważa się, że rolę może odgrywać stres oksydacyjny, zaburzenia funkcji mitochondriów, dysregulacja neurohormonalna (zmiana syntezy DHEA oraz IGF1), komponenta zapalna czy niedobory pokarmowe (hipowitaminoza D, niedobory białka). Częstość występowania tego zespołu ocenia się na kilka-kilkadziesiąt procent populacji w zależności od analizowanej grupy wiekowej, regionu geograficznego i przyjętych kryteriów. ⁶ Należy podkreślić, że nie ma biomarkerów ani „złotego standardu” rozpoznawania zespołu kruchości. Opracowano wiele zwalidowanych narzędzi, które różnią się od siebie ilościowo, jakościowo oraz punktem odcięcia. Ponadto nie osiągnięto konsensusu, jakie narzędzia można wykorzystać w ocenie. Obecnie najczęściej stosowane są dwa główne modele zespołu kruchości: model fenotypowy i model akumulacji deficytów.

Model fenotypowy zaproponowany przez Fried i wsp. obejmuje 5 kryteriów:

• niezamierzoną utratę masy ciała
• małą aktywność fizyczną
• spowolnienie ruchowe
• obniżenie siły mięśniowej
• poczucie wyczerpania.

Obecność trzech z pięciu kryteriów pozwala na rozpoznanie zespołu kruchości, a obecność dwóch – stanu poprzedzającego zespół kruchości. ⁷

Drugi model, zaproponowany przez Rockwooda i wsp., opiera się na akumulacji deficytów w różnych obszarach i odzwierciedla odsetek patologicznych obszarów w stosunku do liczby ocenianych domen. ⁸

W celu oceny zespołu kruchości wykorzystywane są również różnego rodzaju skale: Groningen Frailty Index, Tilburg Frailty Indicator itp. Prowadzone w naszej klinice badania wykazały, że największą przydatność w ocenie pacjentów przed zabiegiem operacyjnym miał model bazujący na akumulacji deficytów. Suma narzędzi, a nie poszczególne wyniki, była niezależnym czynnikiem ryzyka 30-dniowej śmiertelności oraz powikłań pooperacyjnych. Z kolei liczba oraz rodzaj instrumentów oceniających miały duży wpływ na częstość rozpoznawania zespołu kruchości. COG, składająca się z narzędzi oceniających funkcjonalność, wydolność fizyczną, zdolności kognitywne, poziom depresji, stan odżywienia, polifarmakoterapię oraz choroby towarzyszące, okazała się najdokładniejszym instrumentem predykcyjnym pooperacyjnych powikłań oraz śmiertelności. ⁹ Przeszkodą w upowszechnieniu COG jest fakt, że wymaga ona doświadczenia, jest czasochłonna i nie jest konieczna u wszystkich pacjentów starszych. Alternatywą mogą być badania przesiewowe. W literaturze można znaleźć co najmniej kilkanaście narzędzi przeznaczonych do oceny osób starszych. W naszych badaniach porównywaliśmy 6 najczęściej stosowanych. Skrócona całościowa ocena geriatryczna (aCGA) oraz test G8 były najlepszymi narzędziami w przypadku osób starszych z rozpoznaną chorobą nowotworową, które kwalifikowały się do zabiegu chirurgicznego. G8 wykazywał najwyższą czułość i wartość predykcyjną ujemną, a aCGA był dobrym narzędziem oceny ogólnej. ¹⁰ Z kolei w przypadku zabiegów w trybie doraźnym najlepszym instrumentem przesiewowym był test Vulnerable Elderly Survey 13 (VES-13). Miał on najwyższą czułość i ujemną wartość predykcyjną w ocenie ryzyka powikłań oraz śmiertelności w przebiegu pooperacyjnym. Instrumenty te wymagają jednak dalszych badań, ale już dziś umożliwiają zdobycie dodatkowych informacji użytecznych w pooperacyjnej optymalizacji leczenia osób starszych z grupy dużego ryzyka. ¹¹

Zabieg operacyjny jako czynnik ryzyka

Zabieg operacyjny jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka inwalidztwa i zależności od innych osób, szczególnie w przypadku pacjentów z zespołem kruchości. Jesteśmy przyzwyczajeni do oceny powikłań i śmiertelności w czasie hospitalizacji oraz w ciągu 30 dni bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Umyka nam niestety bardzo duża śmiertelność oraz chorobowość związana z następstwami pogorszenia sprawności fizycznej i umysłowej starszych pacjentów w kolejnych miesiącach. Z własnych, jeszcze niepublikowanych danych wynika, że u pacjentów z rakiem jelita grubego po leczeniu operacyjnym śmiertelność znacznie zwiększa się w ciągu pierwszych 18 miesięcy (do 37%!). Szczególnie dużą śmiertelność obserwowano w pierwszych 6 miesiącach u pacjentów z zespołem kruchości, co jest wskazaniem do zmiany postępowania w okresie okołooperacyjnym w tej grupie. Podobne wyniki potwierdzają również inni autorzy w przypadku innych nowotworów. ¹²

Nadal nie potrafimy odpowiedzieć na podstawowe pytania związane z procesem powrotu do zdrowia po zabiegu operacyjnym: po jakim czasie pacjent wróci do codziennej aktywności?, jak długo będzie zależny od opieki innych?, jakie będą jego zdolności umysłowe po zabiegu? Poznanie tych zagadnień pozwoli zaproponować starszym pacjentom zindywidualizowane plany leczenia oraz umożliwi wyrażenie przez nich świadomej zgody. Postrzeganie własnego zdrowia, samopoczucia, zdolności do radzenia sobie z chorobą jest u ludzi różne i zmienia się w czasie. Nie wszystkim pasuje ten sam cel. Cele zdrowej starszej osoby będą inne niż osoby z zespołem kruchości spędzającej dużą część dnia w łóżku. Dla pierwszej kluczowe będzie pozostanie aktywną, dla drugiej – redukcja nasilenia objawów oraz możliwość samodzielnego wykonywania podstawowych czynności.

U osób starszych z nowotworem złośliwym z grupy wysokiego ryzyka często wykonuje się rozległe zabiegi w obawie przed ewentualnymi zarzutami o nieprawidłowe leczenie. Wszystkim proponuje się ten sam model terapii, a nie zindywidualizowany i dostosowany do obecnego stanu zdrowia oraz celu pacjenta! W tym kontekście pomocny dla chirurgów może być wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 września 2015 r. (V CSK 738/14 – Zakres obowiązku informacyjnego lekarza) omówiony w artykule dr. Radosława Drozda z Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu opublikowany w „Chirurgii po Dyplomie”. Stwierdzono w nim, że: „dokonanie wyboru spośród alternatywnych metod leczenia należy do pacjenta, a lekarz powinien przedstawić pacjentowi wszelkie ewentualne metody leczenia, jakie są możliwe w jego stanie zdrowia – co najwyżej ze wskazaniem, która z nich w ocenie lekarza jest najkorzystniejsza [i] to pacjent – mimo braku wykształcenia medycznego – ma decydować o metodzie operacji, jakiej się podda. Rolą lekarza jest natomiast dążenie do przekonania pacjenta, dlaczego (z jakich względów zdrowotnych) warto byłoby poddać się bardziej ryzykownemu zabiegowi. Pacjent ma jednak prawo (kierując się względami osobistymi, a nawet przesądami) wybrać taką metodę, która będzie mniej inwazyjna lub będzie miała mniejszą skuteczność od metody proponowanej przez lekarza”. ¹³

Podejmowanie decyzji o leczeniu zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach stanowi w starszej grupie wiekowej problem. Jest to z jednej strony spowodowane dużą liczbą słabej i średniej jakości publikacji, a z drugiej – brakiem naukowych dowodów w wielu aspektach. Najlepszym obrazem sytuacji jest badanie Schiphorsta i wsp., którzy analizowali udział osób starszych w badaniach dotyczących operacji laparoskopowych wykonywanych z powodu raka jelita grubego. Jak podkreślają autorzy, w przypadku 85% badań średnia wieku wynosiła poniżej 65 r.ż., a 44% badań wykluczało osoby starsze. ¹⁴ Ekstrapolacja wyników z badań dotyczących osób młodszych obarczona jest dużym błędem. Należy mieć nadzieję, że sytuacja znacznie się poprawi i z roku na rok będziemy mogli uzupełniać naszą wiedzę dzięki dobrze zaprojektowanym badaniom.

Podsumowanie

• Ocena przedoperacyjna powinna być pogłębiona o całościową ocenę geriatryczną oraz poznanie celów krótko- i długoterminowych pacjenta.
• Zabieg operacyjny jest jednym z najsilniejszych czynników inicjujących niepełnosprawność lub inwalidztwo osób starszych. W tej grupie wiekowej bardziej istotne jest bycie samodzielnym niż tylko wydłużenie życia.
• Przedoperacyjną optymalizację stanu pacjenta przeprowadza się na podstawie wyniku całościowej oceny geriatrycznej.
• Należy indywidualizować technikę chirurgiczną, szczególnie u chorych z zespołem kruchości.
• Kwalifikując osobę starszą do zabiegu operacyjnego w trybie planowym, warto rozważyć poniższe zagadnienia:
  • Czy zaplanowana strategia leczenia jest poprawna? Jakie są alternatywne metody leczenia?
  • Jaki jest wynik całościowej oceny geriatrycznej? Czy u pacjenta można rozpoznać zespół kruchości?
  • Jakie jest ryzyko powikłań?
  • Jaka jest przewidywana długość życia po leczeniu i bez leczenia?
  • Jakie są cele, preferencje, oczekiwania pacjenta? Jaki wpływ na wymienione cele może mieć leczenie?
  • Czy możliwa jest poprawa stanu pacjenta przed zabiegiem operacyjnym?