Co znajdziesz w artykule?
  • Omówienie kluczowych elementów postępowania okołooperacyjnego u starszych pacjentów: odpowiednia ocena ryzyka zabiegu operacyjnego i aktywna opieka pooperacyjna
  • Przegląd wybranych czynników śródoperacyjnych mających zasadniczy wpływ na nasilenie ostrej reakcji na uraz u pacjentów w wieku podeszłym
  • Charakterystyka najczęstszych powikłań chirurgicznych po operacjach w zakresie jamy brzusznej w tej grupie wiekowej
Spis treści

Postęp w medycynie i innych dziedzinach życia spowodował, że w ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci liczba osób po 80 roku życia zwiększyła się o 70%. Według szacunków Głównego Urzędu Statystycznego w ciągu najbliższych dwóch dekad liczba Polaków, którzy ukończyli 80 lat, wyniesie ponad 3 mln, a wśród nich 500 000 będzie miało ≥90 lat. Kontakt chirurgów z pacjentami z najstarszych grup wiekowych stanie się praktycznie codziennością. Obecnie nikogo już nie dziwi planowy zabieg u osoby

w dziewiątej dekadzie życia, a w przypadku niektórych specjalności (ortopedia, urologia czy okulistyka) jest to zjawisko wręcz powszechne 1 .

Zabieg operacyjny ma na celu usunięcie przyczyny choroby i polega najczęściej na wycięciu części lub całego narządu. Dodatkowo wymaga wykonania wielu czynności, m.in. założenia wkłuć do układu naczyniowego, założenia cewnika do pęcherza moczowego, intubacji, znieczulenia ogólnego itp. Wszystko to prowadzi do miejscowego uszkodzenia tkanki, przerwania naturalnych barier i narażenia na czynniki zewnętrzne (fizyczne, chemiczne i mikrobiologiczne). Indukuje to szereg zmian w organizmie, które wpływają na następujące układy: neuroendokrynny, cytokinowo-immunologiczny, wodno-elektrolitowy oraz metaboliczny.

W populacji osób starszych mamy więc do czynienia ze szczególną sytuacją, gdy na związane z procesem starzenia zmniejszenie rezerw fizjologicznych (tzw. zwyczajne starzenie) oraz skumulowany efekt chorób towarzyszących (tzw. patologiczne starzenie) nakłada się ostra reakcja stresowa na zabieg chirurgiczny. W przypadku takich pacjentów standardowe przygotowanie do operacji i rutynowe postępowanie okołooperacyjne prowadzą najczęściej do wydłużenia czasu hospitalizacji, powikłań pooperacyjnych, niepełnosprawności i ostatecznie zależności od osób trzecich. Jako chirurdzy często jesteśmy bardzo zadowoleni z własnych wyników operacji. Wystarczy jednak wydłużyć czas obserwacji tych chorych poza okres hospitalizacji, aby liczby te nie napawały już takim optymizmem.

U osób w podeszłym wieku często wystarczy minimalna siła urazu, aby doszło do przekroczenia możliwości kompensacyjnych organizmu, co można zaobserwować zwłaszcza u pacjentów z zespołem kruchości (więcej informacji na temat tego zespołu można znaleźć w artykule „Zespół kruchości” opublikowanym na łamach „Chirurgii po Dyplomie” w grudniu 2018 roku). Dlatego też w tej grupie wiekowej kluczowe jest uwzględnienie wielu elementów postępowania okołooperacyjnego, takich jak:

  • przedoperacyjna całościowa ocena geriatryczna (więcej na temat kwalifikacji do zabiegu operacyjnego można się dowiedzieć z artykułu „Kwalifikacja pacjentów w wieku podeszłym do zabiegu operacyjnego” opublikowanego w „Chirurgii po Dyplomie” w lutym 2018 roku), która pozwala m.in. na wyjściową ocenę stanu pacjenta, identyfikację nieznanych dotychczas problemów, zdiagnozowanie zespołu kruchości oraz ocenę prawdopodobieństwa powikłań
  • kwalifikacja pacjentów do prerehabilitacji w przypadku ryzyka wystąpienia zespołu kruchości lub jego rozpoznania
  • indywidualny dobór zabiegu operacyjnego do stanu pacjenta z uwzględnieniem wyników całościowej oceny geriatrycznej, oczekiwań chorego oraz średniej pozostałej długości życia
  • zabieg operacyjny uwzględniający aspekty wieku podeszłego
  • aktywna opieka pooperacyjna.

Każdy z tych elementów jest równie istotny, ale w niniejszym artykule chciałbym się skupić na dwóch ostatnich.

Zabieg operacyjny

Piśmiennictwo na temat zabiegów operacyjnych wykonywanych w grupie osób w podeszłym wieku jest bardzo skąpe. W odniesieniu do wielu aspektów brakuje dowodów naukowych lub starsi pacjenci stanowią tylko część badanej populacji, bez ich wyodrębnienia. Dotąd nie opublikowano również dobrych badań porównujących funkcjonowanie układu neuroendokrynnego, układu cytokinowo-immunologicznego oraz reakcji metabolicznej u młodszych i starszych dorosłych. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że odpowiedź organizmu (mierzona za pomocą pooperacyjnego stężenia w surowicy amin katecholowych, kortyzolu, glukozy czy też ilości wydalanego z moczem azotu oraz elektrolitów) nie jest zależna od wieku. Prace te dotyczą jednak niewielkich grup pacjentów operowanych z powodu różnych chorób, zarówno zapalnych, jak i nowotworowych. W przypadku układu cytokinowo-immunologicznego następuje zwiększenie produkcji całego szeregu cytokin prozapalnych. Wielkość stężenia interleukiny 6 (IL6) oraz białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) we krwi koreluje z rozległością zabiegu oraz techniką operacyjną, a stężenie IL6 i IL10 ze śródoperacyjną utratą krwi. U starszych pacjentów stężenia cytokin prozapalnych we krwi są istotnie podwyższone, a ich normalizacja następuje później w porównaniu z młodszymi dorosłymi. Wydaje się jednak, że odpowiedź ta jest związana z rodzajem zabiegu. Nie stwierdzono bowiem różnic w stężeniu IL6 oraz prokalcytoniny po laparoskopowym wycięciu pęcherzyka żółciowego między grupą młodych dorosłych a osobami starszymi. Wzrastają również stężenie leukocytów (szczególnie neutrofilów) oraz liczba płytek krwi. Obserwuje się jednak znaczną zmienność tych parametrów morfologii krwi, nie zależą one od rodzaju zabiegu czy jego rozległości 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 .

Na nasilenie ostrej reakcji na uraz w grupie osób starszych ma wpływ wiele czynników śródoperacyjnych. Szersze omówienie tych aspektów wykracza poza ramy tego opracowania, dlatego ograniczę się do wypunktowania najważniejszych problemów.

Rodzaj znieczulenia (w tym doświadczenie anestezjologa)

Anestezja jest w dzisiejszych czasach bezpieczniejsza niż kiedykolwiek (liczba powikłań związanych ze znieczuleniem szacowana jest na 0,01%). Jednak wpływ znieczulenia na organizm osoby starszej, choć zminimalizowany dzięki rozwojowi techniki i farmakologii, nie może być całkowicie lekceważony. Wszystkie rodzaje znieczulenia znajdują zastosowanie w chirurgii geriatrycznej. Mimo to nadal brakuje dobrych badań na ten temat. Autorzy dostępnych prac nie wykazali dotąd przewagi któregokolwiek z typów znieczulenia nad pozostałymi, pozostawiając wybór metody indywidualnej ocenie anestezjologa. Wciąż mało wiadomo na temat doświadczenia anestezjologa jako czynnika ryzyka powikłań pooperacyjnych. W opublikowanych pracach nie stwierdzono istotnej zależności między doświadczeniem anestezjologa oraz długością znieczulenia a pooperacyjną śmiertelnością. Analizując jednak inne powikłania niż zgon, wykazano statystycznie istotny związek doświadczenia anestezjologa z ryzykiem powikłań kardiologicznych (3-krotny wzrost) oraz koniecznością pooperacyjnej przedłużonej wentylacji (11-krotny wzrost ryzyka) 18, 19, 20, 21, 22 .

Lokalizacja oraz rozległość zabiegu operacyjnego

Operacje przepukliny pachwinowej przeprowadzane w znieczuleniu zewnątrzoponowym, resekcja tarczycy lub przytarczyc są zabiegami bezpiecznymi. Nie stwierdzono różnic w wynikach krótko- i długoterminowych między osobami młodszymi a starszymi 23, 24 . Laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego w trybie planowym (przeprowadzone przez doświadczonego chirurga) jest procedurą o akceptowalnych wynikach pooperacyjnych również u pacjentów z zespołem kruchości 25 . Zabiegi w zakresie jelita grubego u osób starszych łączą się z większym ryzykiem pooperacyjnych powikłań oraz zgonu w ciągu 6-18 miesięcy od operacji (w zależności od publikacji). Późniejsze wyniki są porównywalne z tymi u osób młodszych, jeżeli zabieg został wykonany z intencją wyleczenia. W przypadku operacji w zakresie żołądka, trzustki i wątroby wyniki (poza uzyskanymi przez doświadczone ośrodki) są istotnie gorsze u starszych pacjentów niż u młodszych chorych 26, 27, 28, 29, 30 .

Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Szczególne znaczenie w grupie pacjentów w podeszłym wieku ma ich ułożenie na stole operacyjnym. Ze względu na ograniczenia w ruchomości stawów, atrofię skóry, zmniejszoną jej integralność, często mniejszą ilość tkanki tłuszczowej ryzyko uszkodzenia nerwów obwodowych, pojawienia się odleżyn oraz wystąpienia innych urazów spowodowanych nieprawidłowym ułożeniem i zabezpieczeniem pacjenta na stole operacyjnym jest znacznie większe. Spośród śródoperacyjnych czynników wyżej wymienionych powikłań należy wymienić: długi czas trwania operacji, długotrwale utrzymującą się hipotensję, choroby współistniejące, stosowanie amin presyjnych, śródoperacyjne przetoczenie krwi, hipotermię 31, 32 .

Czas trwania zabiegu

Dane pochodzące z nielicznych prac poświęconych temu zagadnieniu są sprzeczne. Na czas trwania zabiegu ma wpływ wiele czynników. Z jednej strony jego wydłużenie zależy od stopnia złożoności operacji, ewentualnych powikłań śródoperacyjnych czy doświadczenia zespołu chirurgicznego, z drugiej zaś może być wynikiem realizacji procedur i kroków mających na celu zapobieganie powikłaniom, które wymagają szczególnej uwagi 33 . Z moich doświadczeń wynika, że czas trwania operacji jelita grubego z powodu raka (do 210 min) nie wiązał się z większą częstością śmiertelności i powikłań. Jego wydłużenie zwiększało natomiast prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań w przebiegu pooperacyjnym (szczególnie majaczenia u pacjentów z zespołem kruchości).

Technika operacyjna

Technika operacyjna jest jednym z głównych czynników modyfikujących rozległość urazu chirurgicznego w przypadku zabiegów planowych. Wielu autorów podkreśla zalety chirurgii minimalnie inwazyjnej. W rękach doświadczonego operatora metody małoinwazyjne łączą się z: mniejszą utratą krwi, mniejszymi dolegliwościami bólowymi, szybszym uruchomieniem pacjenta oraz zmniejszeniem ryzyka powikłań pooperacyjnych, takich jak: niedodma, infekcja miejsca operowanego, pooperacyjna niedrożność jelita. Ponadto wcześ­niejsze uruchomienie pozwala osobom starszym na szybszy powrót do przedoperacyjnego poziomu codziennego funkcjonowania. Nadal nierozstrzygnięta pozostaje rola chirurgii minimalnie inwazyjnej w leczeniu starszych pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi, u których wymuszona pozycja ciała, wzrost ciśnienia wewnątrzotrzewnowego czy wydłużony czas operacji mogą mieć negatywny wpływ. Wszystko wskazuje jednak na korzyści wynikające z laparoskopii/laparoskopii wspomaganej robotowo. Niemniej decyzja dotycząca wyboru techniki operacyjnej u osób starszych musi zostać podjęta indywidualnie, zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów z zespołem kruchości. Chirurgia minimalnie inwazyjna ogranicza również obszar tkanek, w których w trakcie fazy pooperacyjnej będzie toczył się stan zapalny. Dlatego też w pracach wielu autorów odnotowano istotnie mniejsze stężenie cytokin prozapalnych oraz hormonów reakcji stresowej po zabiegach minimalnie inwazyjnych w porównaniu z operacjami klasycznymi. Ponadto w przypadku zabiegów klasycznych wzrost ten był istotnie większy oraz utrzymywał się dłużej w grupie osób starszych. Wszystko to ma ogromne znaczenie, ponieważ zabieg chirurgiczny jest jednym z najważniejszych czynników inicjujących niepełnosprawność i zależność od osób trzecich. W przypadku pacjentów z tej grupy wiekowej każdy dzień spędzony w łóżku w przebiegu pooperacyjnym wymaga jednego tygodnia rehabilitacji, unieruchomienie przez 3 dni powoduje spadek masy mięśniowej o 10%, a trwające 3-5 tygodni wiąże się ze spadkiem siły mięśniowej o 50% 28, 34, 35, 36, 37, 38 .

Śródoperacyjna utrata krwi

Śródoperacyjna utrata krwi istotnie zwiększa wydzielanie mediatorów stanu zapalnego, co uważa się za mechanizm odpowiedzialny za gorsze wyniki u osób starszych z tym powikłaniem. Autorzy nie są jednak zgodni co do tego, jaka objętość utraconej krwi może mieć negatywny wpływ. Za wartość arbitralną uznaje się 500 ml 39, 40, 41 . Konieczne są dalsze badania w tym zakresie.

Tryb zabiegu

Bez wątpienia zabieg ze wskazań nagłych wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i chorobowością. Wynika to nie tylko z braku możliwości optymalizacji stanu pacjenta przed operacją, lecz także z zaawansowanego procesu chorobowego, z którym mamy często do czynienia, z powodu opóźnionej diagnozy u osób starszych. Dlatego też zaleca się zachęcać chorych w podeszłym wieku ze wskazaniami do operacji do poddawania się zabiegom planowym. Tryb ten umożliwia przeprowadzenie przedoperacyjnej całościowej oceny geriatrycznej oraz odpowiednie przygotowanie do zabiegu, uprzedzając niejako konieczność operacji w trybie doraźnym. Jak już wspomniałem, w swoich publikacjach wykazałem, że planowe laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego jest zabiegiem o akceptowalnych wynikach pooperacyjnych w grupie osób starszych, nawet wśród pacjentów z zespołem kruchości 25, 42 .

Hipotermia

Hipotermia pooperacyjna częściej występuje u osób starszych i jest u nich silniej wyrażona. Powoduje ona zwiększenie produkcji amin katecholowych, wzrost ciśnienia tętniczego oraz obkurczenie łożyska naczyniowego. Wszystko to sprzyja niedokrwieniu oraz zaburzeniom rytmu serca, zwiększa ryzyko infekcji miejsca operowanego i zmniejsza metabolizm leków.

Natomiast utrzymanie normotermii redukuje liczbę powikłań sercowo-naczyniowych o 55%. Jedyny wyjątek stanowią zabiegi neurochirurgiczne, w przypadku których udowodniono, że obniżenie temperatury ma korzystny wpływ. Drgawki pooperacyjne nie są częste u starszych pacjentów, ale ich wystąpienie zwiększa metabolizm o 20-38%. Jest to zjawisko bardzo niekorzystne we wczesnym okresie pooperacyjnym, mogące doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu serca. Ponadto utrzymanie komfortu cieplnego ogranicza rozmiar urazu okołooperacyjnego mierzonego za pomocą stężenia cytokin prozapalnych 43, 44, 45 .

Doświadczenie chirurga

W wielu badaniach wykazano bezpośrednią korelację między doświadczeniem chirurga oraz szpitala a wynikami pooperacyjnymi. Nadal jednak nie ma zgodności co do najlepszego sposobu oceny jakości leczenia. Obecnie wykorzystuje się trzy rodzaje pomiarów: pomiar strukturalny (liczba operacji danego typu wykonywanych przez jednego lekarza, w konkretnym szpitalu), pomiar czynnościowy (ocena właściwego postępowania lekarza w danej jednostce chorobowej) oraz pomiar wyników końcowych (najbardziej bezpośredni, ale także najtrudniejszy do porównania ze względu na dużą heterogenność leczonych pacjentów). Każdy z nich ma pewne ograniczenia i pokazuje tylko częściowy obraz rzeczywistości. Nie ma jednak wątpliwości, że doświadczenie operatora i całego zespołu prowadzącego leczenie jest kluczowym elementem chirurgii geriatrycznej 46, 47, 48 .

Należy raz jeszcze podkreślić, że nadal brakuje dobrej jakości publikacji dotyczących wyżej wymienionych aspektów zabiegów operacyjnych wykonywanych w grupie starszych pacjentów, szczególnie u chorych z zespołem kruchości.

Powikłania pooperacyjne u osób starszych

Szacuje się, że pacjenci po 80 roku życia stanowią połowę operowanych dorosłych, ale około 80% powikłań około- i pooperacyjnych dotyczy właśnie tej grupy wiekowej. W dwóch dużych badaniach u 20-50% pacjentów w podeszłym wieku wystąpiły powikłania po operacjach planowych w zakresie jamy brzusznej, 5% zmarło w trakcie obserwacji szpitalnej, a 14% w ciągu 30 dni po zabiegu 49, 50 . Oczywiście wyniki te zależą od wielu czynników, w tym od dokładności monitorowania oraz czasu trwania obserwacji. Zwiększona częstość występowania powikłań u starszych pacjentów wynika głównie ze znacznie większej liczby powikłań internistycznych. Zaburzenia rytmu serca, zapalenie płuc, incydenty sercowo-naczyniowe oraz majaczenie to problemy pooperacyjne charakterystyczne dla tej populacji chorych.

Nie stwierdza się istotnych różnic w częstości występowania powikłań chirurgicznych między grupą młodszych pacjentów a starszymi osobami. Należy mieć jednak świadomość, że objawy tych następstw są często słabo wyrażone lub nietypowe, co z kolei może opóźniać postawienie diagnozy i wdrożenie prawidłowego leczenia. Ze względu na ograniczoną rezerwę fizjologiczną powikłania te stanowią istotne zagrożenie dla tej grupy pacjentów.

Poniżej przedstawiono krótką charakterystykę najczęstszych powikłań chirurgicznych (w kolejności częstości ich występowania) po operacjach w zakresie jamy brzusznej u osób starszych.

Infekcja miejsca operowanego

Infekcja miejsca operowanego jest najczęstszym powikłaniem chirurgicznym (2-25%). Publikowane wnioski z badań są niejednoznaczne. W części prac wykazano, że zaawansowany wiek wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem infekcji miejsca operowanego. Z kolei autorzy innych publikacji identyfikowali wiek jako czynnik ryzyka. Rozbieżność ta wynika prawdopodobnie z dużej heterogenności tej populacji pacjentów, a w większości badań zastosowano jedynie kryterium wieku metrykalnego, bez porównania chorych pod kątem innych parametrów: chorób towarzyszących, stanu funkcjonalnego, zespołu kruchości. Zidentyfikowane czynniki ryzyka to: płeć męska, kwalifikacja pacjenta do grup ≥III według skali American Society of Anesthesiologists (ASA), wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) ≥30 kg/m 2 , operacje w zakresie jelita grubego, wytworzenie/zamknięcie stomii, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, okołooperacyjne przetoczenie krwi, kontaminacja rany.

Objawy infekcji miejsca operowanego często mogą być słabo wyrażone lub nietypowe, szczególnie w najstarszych grupach wiekowych. W badaniach nie stwierdzono jednak różnic między osobami starszymi a młodszymi w liczbie leu­kocytów, obecności/braku gorączki, czasie od rozpoznania do operacji. Patogeny, które były przyczyną infekcji, również były podobne w obu populacjach wiekowych. Dlatego po raz kolejny, obok obserwacji klinicznej, warto zwrócić uwagę na powtarzane pomiary stężenia CRP w surowicy.

Wyniki leczenia są jednak gorsze w grupie osób starszych. Infekcja miejsca operowanego negatywnie wpływa na ich codzienne funkcjonowanie, a to z kolei w efekcie domina może przyczynić się do powstania innych powikłań. Często również infekcja miejsca operowanego rozwija się bez objawów klinicznych, co staje się najsilniejszym czynnikiem ryzyka dehiscencji i ewentracji rany pooperacyjnej. Dlatego kluczowe znaczenie mają: profilaktyka, aktywna obserwacja i wczesna interwencja 51, 52 .

Nieszczelność zespolenia

Nieszczelność zespolenia jest jednym z najpoważniejszych powikłań chirurgicznych, którego częstość szacuje się na 2-15%. Podobnie jak w grupie młodszych pacjentów prawdopodobieństwo rozejścia się zespolenia u osób starszych zależy w dużej mierze od jego lokalizacji. Ryzyko nieszczelności zespolenia jest największe po operacjach odbytnicy, szczególnie w przypadku zespoleń do 6 cm od brzegu odbytu. W publikowanych opracowaniach nie stwierdzono istotnych różnic w częstości rozejścia się zespolenia wśród starszych i młodszych pacjentów poddanych resekcji odbytnicy (1-17% vs 2-19%; ten duży zakres wynika z heterogenności badanych populacji). W większości badań przyjętym kryterium był wiek metrykalny: 65 lub 70 rok życia. Część osób była operowana tylko laparoskopowo, część tą metodą oraz z dostępu przez laparotomię. Badane populacje różniły się również pod względem średniego wieku, liczby chorób towarzyszących, doświadczenia ośrodka, gdzie przeprowadzano operację itd. Zidentyfikowane czynniki ryzyka rozejścia się zespolenia w grupie osób starszych po resekcji odbytnicy to: płeć męska, BMI >25 kg/m 2 , śródoperacyjna utrata krwi >200 ml, niski poziom zespolenia (do 10 cm od brzegu odbytu), wysokie podwiązanie tętnicy krezkowej, czas trwania operacji >180 min, przedoperacyjna radioterapia. Poczyniono natomiast interesującą obserwację, mianowicie zespół kruchości nie był czynnikiem ryzyka tego powikłania u pacjentów poddawanych resekcji odbytnicy. Konieczne są jednak dalsze badania, ponieważ większość chorych z bardziej zaawansowanym zespołem kruchości miała wyłonioną stomię.

W opublikowanym w 2017 roku badaniu obejmującym pochodzące z bazy American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program dane ponad 10 000 osób w wieku >65 roku życia poddanych resekcji okrężnicy stwierdzono przeciek zespolenia u 3,2% pacjentów. Autorzy zidentyfikowali takie czynniki ryzyka rozejścia się zespolenia w tej lokalizacji, jak: płeć męska, ASA III-IV, palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, utrata masy ciała >10%, brak przedoperacyjnego oczyszczenia jelita, długi czas trwania zabiegu, operacja drogą laparotomii. Nie stwierdzono, aby wiek istotnie przyczyniał się do wystąpienia tego powikłania 53 .

Podobne wyniki uzyskano u pacjentów po częściowej lub całkowitej resekcji żołądka. Nieszczelność zespolenia przełykowo-jelitowego oraz przeciek w kikucie dwunastnicy stwierdzono odpowiednio w 2-6% oraz 0,5-2% przypadków. Czynnikami ryzyka były: płeć męska, przewlekła choroba nerek, proksymalne położenie guza, długi czas trwania zabiegu oraz okołooperacyjna konieczność przetoczenia krwi 54, 55, 56 . Należy jednak uwzględnić, że wyniki te pochodzą głównie z ośrodków akademickich, gdzie leczy się dużą liczbę pacjentów oraz pracuje doświadczony zespół chirurgiczny.

Objawy kliniczne nieszczelności zespolenia pojawiają się najczęściej w 5-8 dobie po operacji. Pod tym względem nie stwierdzono różnic między osobami młodszymi a starszymi. W grupie pacjentów w podeszłym wieku symptomy te mogą być jednak słabo wyrażone lub niecharakterystyczne. Brak postępu w pooperacyjnej rekonwalescencji, majaczenie, zaburzenia rytmu serca, podwyższone parametry nerkowe niekiedy są mylnie rozpoznawane jako powikłanie internistyczne normalne dla typowego przebiegu pooperacyjnego u chorych w tej grupie wiekowej. Opóźnienie w diagnostyce oraz leczeniu może mieć poważne konsekwencje. Autorzy jednej z prac stwierdzili, że śmiertelność związana z nieszczelnością zespolenia po przedniej niskiej resekcji odbytnicy wyniosła odpowiednio 8,2% u pacjentów <75 roku życia oraz aż 57,1% u chorych >75 roku życia w ciągu 6-miesięcznej obserwacji 54, 55, 56 ! Dlatego tak istotna jest aktywna obserwacja, tzn. powtarzane pomiary stężenia CRP oraz prokalcytoniny w surowicy. Postępowanie to pozwala na szybkie rozpoznanie poważnego powikłania, a co za tym idzie, na wdrożenie odpowiedniego leczenia. Nie odnotowano związku między metodą leczenia nieszczelności zespolenia a pooperacyjną śmiertelnością. Wykazano natomiast istotną zależność pooperacyjnej śmiertelności od opóźnienia rozpoczęcia leczenia po wykonaniu tomografii komputerowej u osób starszych. Reuvers i wsp. zalecają wdrożenie leczenia najpóźniej w ciągu 2 godz. od postawienia diagnozy w grupie osób starszych oraz 5 godz. w grupie młodych dorosłych. Śmiertelność pooperacyjna nie jest bowiem związana ze stopniem kontaminacji, lecz nasilenia reakcji ostrej fazy 57 . Szersze opisanie sposobów prewencji rozejścia się zespolenia, śródoperacyjnej oceny jego integralności oraz postępowania w przypadku wystąpienia tego powikłania wykracza poza ramy tego artykułu. Należy jednak zaznaczyć, że coraz częściej możliwe jest zachowawcze leczenie nieszczelności dzięki wykorzystaniu endoskopowych opatrunków podciśnieniowych czy technik minimalnie inwazyjnych, które pozwalają na uniknięcie rozległej reoperacji. Coraz więcej publikacji na temat skuteczności tych metod zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu daje chirurgom podstawy do śmielszego podejmowania decyzji o pierwotnym zespoleniu u pacjentów z najstarszych grup wiekowych.

Przedłużona pooperacyjna niedrożność przewodu pokarmowego

Przedłużona pooperacyjna niedrożność przewodu pokarmowego (5-12%) jest przemijającym zaburzeniem funkcji przewodu pokarmowego, występującym najczęściej po operacjach w zakresie jamy brzusznej. Nie należy mylić tego powikłania z brakiem skoordynowanej perystaltyki, jaki obserwuje się po zabiegu i który ustępuje typowo w ciągu kilkunastu godzin do kilku dni. Patofizjologia tego powikłania nie została do końca poznana i jest wieloczynnikowa (mechanizm neurogenny, działanie mediatorów stanu zapalnego, wpływ hormonów przewodu pokarmowego). Większość autorów jest zgodna, że u pacjentów w podeszłym wieku okres pooperacyjnej adynamii jelitowej jest dłuższy w porównaniu z grupą młodych dorosłych. Wraz z wiekiem dochodzi do rozmaitych zmian w przewodzie pokarmowym (zarówno anatomicznych, jak i czynnościowych), których skutkiem jest zwolnienie pasażu treści pokarmowej. Dodatkowo u osób starszych stwierdza się wiele czynników ryzyka przedłużonej pooperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego, takich jak: choroby współistniejące (cukrzyca, przewlekła choroba nerek, nowotwory), niedożywienie oraz trudności w poruszaniu się utrudniające szybką i pełną mobilizację. Wolniejszy pasaż dotyczy głównie jelita grubego, przy jedynie niewielkich zmianach w motoryce żołądka oraz jelita cienkiego 58 .

Objawy u pacjentów w podeszłym wieku są podobne do dolegliwości odczuwanych przez młodsze osoby i są to: wzdęcie brzucha, brak perystaltyki lub perystaltyka na rozdętych pętlach, zatrzymanie gazów i stolca, nudności i/lub wymioty, różnego stopnia nasilenia dolegliwości bólowe. Średni czas trwania powrotu prawidłowej aktywności przewodu pokarmowego po operacji wynosi 2-4 dni, a w przypadku zabiegów wykonanych technikami minimalnie inwazyjnymi do 2 dni. Należy pamiętać, że przedłużona pooperacyjna niedrożność przewodu pokarmowego może być symptomem innych powikłań, takich jak: przeciek zespolenia, ropień, zapalenie otrzewnej.

Przedłużona pooperacyjna niedrożność jest powikłaniem, które sprzyja niedożywieniu, infekcjom układu oddechowego, incydentom zakrzepowo-zatorowym, a także przedłuża hospitalizację oraz znacząco zwiększa jej koszty 59, 60 .

Zespół unieruchomienia

W przypadku unieruchomienia pacjenta w starszym wieku w okresie okołooperacyjnym powyżej 3 dni istnieje ryzyko rozwoju zespołu unieruchomienia. Wskutek tego już pierwotnie upośledzona wydolność funkcjonalna wielu narządów i układów ulega dalszemu znacznemu ograniczeniu. W przypadku układu mięśniowego zmniejszają się siła mięśniowa (o 1-3% dziennie) oraz masa mięśniowa (o 10-25% tygodniowo). Ograniczenie zakresu ruchów w stawach prowadzi do przykurczów mięśniowych, stawowych oraz tkanek miękkich. W odniesieniu do układu kostnego nieobciążana kość ulega przyspieszonej osteoporozie. W konsekwencji może to doprowadzić do klinicznie jawnej hiperkalcemii z bólami brzucha, anoreksją, zaparciami oraz majaczeniem. Co się tyczy układu sercowo-naczyniowego: dochodzi do zarówno spoczynkowego, jak i powysiłkowego przyspieszenia rytmu serca oraz ortostatycznych spadków ciśnienia tętniczego, zmniejszeniu ulega objętość osocza, zwiększają się lepkość krwi i produkcja fibrynogenu, a także agregacja płytek, zwolnieniu ulega żylny przepływ krwi przy osłabieniu działania pompy mięśniowej kończyn dolnych, co z kolei zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. W zakresie układu oddechowego obserwuje się: osłabienie przepony, mięśni oddechowych, ruchomości klatki piersiowej, co pogorsza wentylację płuc, jak również zwiększone przekrwienie dolnych partii płuc oraz osłabianie odruchu kaszlowego, przez co dodatkowo wzrasta ryzyko zakażenia w układzie oddechowym. W przypadku układu pokarmowego wydłuża się czas pasażu treści pokarmowej w obrębie przełyku, żołądka i jelit, spowolnieniu ulega proces absorpcji składników pokarmowych, dochodzi do rozwoju zaparć i rośnie prawdopodobieństwo pojawienia się kałowego zatkania odbytnicy. U pacjentów obserwuje się utratę apetytu, wzrasta ryzyko krwawień do przewodu pokarmowego, refluksu przełykowego oraz aspiracji. Dochodzi do rozwoju insulinooporności z wtórnymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Z kolei w ramach układu moczowego nasila się diureza, zwiększa się ryzyko zalegania moczu w pęcherzu, rozwoju kamieni nerkowych i zakażeń układu moczowego. Pogorszeniu ulegają koncentracja oraz orientacja co do czasu i miejsca, narastają niepokój, lęk, drażliwość, zmniejsza się tolerancja bólu, rozwijają się bezsenność oraz depresja 61, 62 .

Majaczenie

Innym szczególnym powikłaniem w tej grupie wiekowej jest majaczenie, definiowane jako ostre zaburzenie procesów poznawczych (uwagi, myślenia, pamięci, spostrzegania) współistniejące z zaburzeniami świadomości, rytmu snu i czuwania, a także aktywności psychoruchowej. Jest ono obserwowane w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego u 5-50% hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku oraz 7-80% przebywających na oddziale intensywnej terapii. Powikłanie to zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ personel medyczny bez odpowiedniego doświadczenia może uznać ten zespół za typowe zaburzenie okresu pooperacyjnego w tej grupie wiekowej. Majaczenie może być jednak początkową oznaką innego powikłania pooperacyjnego, często również chirurgicznego, które nie objawia się w sposób typowy. Samo majaczenie zwiększa ponad 2-krotnie ryzyko zgonu, niesprawności funkcjonalnej i instytucjonalizacji oraz wydłuża czas hospitalizacji 63, 64, 65, 66, 67, 68 .

Ryzyko upadków

W przebiegu pooperacyjnym u pacjentów w podeszłym wieku zwiększa się ryzyko upadków. Oceny czynników ryzyka wystąpienia tego powikłania należy dokonać jeszcze przed zabiegiem, powinno się także wykonać proste testy oceny równowagi i chodu. Stosowane w okresie pooperacyjnym przedłużone unieruchomienie (rzekomo po to, aby pacjent nie upadł) nie zmniejsza częstości upadków, a nawet może się wiązać ze zwiększeniem zagrożenia 69, 70 .

Podsumowanie

Szacuje się, że osoby starsze stanowią połowę operowanych dorosłych, ale około 80% powikłań około- i pooperacyjnych dotyczy właśnie tej grupy wiekowej. Nie stwierdza się znamiennej różnicy w liczbie powikłań chirurgicznych między grupą młodych dorosłych a pacjentów w podeszłym wieku. Stanowią one jednak szczególnie istotne zagrożenie dla osób starszych ze względu na ich ograniczoną rezerwę fizjologiczną. Dodatkowo objawy mogą być niecharakterystyczne, co może opóźnić diagnozę i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Należy pamiętać, że nawet najmniejsze powikłanie może spowodować efekt domina i doprowadzić do bardzo poważnych konsekwencji. Z tego powodu zaleca się aktywne poszukiwanie ewentualnych powikłań oraz zastosowanie wszystkich możliwych środków zapobiegawczych.

Krytycznymi elementami postępowania przedoperacyjnego są odpowiednia ocena ryzyka (uwzględniająca wyniki całościowej oceny geriatrycznej) i optymalizacja stanu pacjenta (w przypadku zabiegów planowych). Obecnie nie ma skutecznej metody farmakologicznego wpływu na przebieg reakcji pro- i przeciwzapalnej związanej z operacją. Dlatego za wszelką cenę należy dążyć do ograniczenia tego urazu poprzez: wykonywanie zabiegu w trybie planowym, z wykorzystaniem małoinwazyjnych technik chirurgicznych, ograniczenie śródoperacyjnej utraty krwi nawet kosztem wydłużenia czasu trwania zabiegu, unikanie hipotermii, zaangażowanie doświadczonego zespołu chirurgicznego oraz anestezjologicznego (szczególnie w przypadku pacjentów z zespołem kruchości).

Abstract
Perioperative problems in the elderly population

It is estimated that elderly patients account for half of all adults undergoing surgery, however, about 80% of peri- and postoperative complications occur in this age group. There is no significant difference in the percentage of surgical complications reported for young adults and elderly patients. However, such complications pose a significant threat to the elderly population due to limited physiological reserves in this patient group. In addition, related symptoms may be uncharacteristic, which may delay the diagnosis and initiation of appropriate treatment. It should be noted that even a minor complication can have a domino effect and lead to very serious consequences. Therefore, it is recommended to actively check for possible complications during the postoperative period as well as take all possible preventive measures.

The key measures during the preoperative period include an appropriate risk assessment (taking into account results of a Comprehensive Geriatric Assessment, individual treatment goals and life expectancy) as well as pre-rehabilitation prior to elective procedures. Currently, it is impossible to modify the pro- and anti-inflammatory response associated with surgical treatment. Therefore, the risk of related injuries should be limited as much as possible by using minimally invasive surgical methods, minimizing intraoperative blood loss (even if such an approach implies longer operation time), avoiding hypothermia, and building an experienced surgical and anesthesia care team (especially in the case of patients with frailty syndrome).

Piśmiennictwo
  1. 1. Grodzicki T, Kenig J. Problemy okołooperacyjne u osób w wieku podeszłym. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2018
  2. 2. CC, Mabvuure NT, Ali A, Kozar RA, et al. The surgically induced stress response. J Parenter Enteral Nutr 2013;37(5 Suppl):21S-9S
  3. 3. Duda K, Ziętkiewicz M. Wpływ urazu na ustrój. W: Szmidt J, Kużdżał J. Podstawy chirurgii. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej. t. 1. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2009:117-73
  4. 4. Qian F, Guo X, Wang X, et al. Reduced bioenergetics and toll-like receptor 1 function in human polymorphonuclear leukocytes in aging. Aging 2014;6(2):131-9
  5. 5. Plonquet A, Bastuji-Garin S, Tahmasebi F, et al. Immune risk phenotype is associated with nosocomial lung infections in elderly in-patients. Immun Ageing 2011;8:8-14
  6. 6. Kato M, Suzuki H, Murakami M, et al. Elevated plasma levels of interleukin-6, interleukin-8, and granulocyte colony-stimulating factor during and after major abdominal surgery. J Clin Anesth 1997;9(4):293-8
  7. 7. Kenig J. Oncogeriatrics (part 2). Normal and pathological ageing. Nowotwory J Oncol 2019;69(3-4):146-9
  8. 8. Watters JM, Redmond ML, Desai D, et al. Effects of age and body composition on the metabolic responses to elective colon resection. Ann Surg 1990;212(2):213-20
  9. 9. Blichert-Toft M, Christensen V, Engquist A, et al. Influence of age on the endocrine-metabolic response to surgery. Ann Surg 1979;190(6):761-70
  10. 10. Vester H, Huber-Lang MS, Kida Q, et al. The immune response after fracture trauma is different in old compared to young patients. Immun Ageing 2014;11:20-8
  11. 11. Kato M, Honda I, Suzuki H, et al. Interleukin-10 production during and after upper abdominal surgery. J Clin Anesth 1998;10(3):184-8
  12. 12. Gebhard F, Pfetsch H, Steinbach G, et al. Is interleukin 6 an early marker of injury severity following major trauma in humans? Shock 2003;19(4):299-304
  13. 13. Ouyang Q, Wagner WM, Wikby A, et al. Compromised interferon gamma (IFN-gamma) production in the elderly to both acute and latent viral antigen stimulation: contribution to the immune risk phenotype? Eur Cytokine Netw 2002;13(4):392-4
  14. 14. Kavathia N, Jain A, Walston J, et al. Serum markers of apoptosis decrease with age and cancer stage. Aging 2009;1(7):652-63
  15. 15. Warner HR. Aging and regulation of apoptosis. Curr Top Cell Regul 1997;35:107-21
  16. 16. Perl M, Chung CS, Ayala A. Apoptosis. Crit Care Med 2005;33(12):526-9
  17. 17. Kenig J, Mastalerz K. Wpływ zabiegu operacyjnego na organizm osób starszych. W: Grodzicki T, Kenig J. Problemy okołooperacyjne u osób w wieku podeszłym. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2018
  18. 18. Mastalerz K, Kenig J, Skorus U. Intraoperative factors influencing postoperative outcomes in older patients undergoing abdominal surgery – narrative review. Indian J Surg 2018;80(6):609-15
  19. 19. Strøm C, Rasmussen LS. Challenges in anaesthesia for elderly. Singapore Dent J 2014;35C:23-9
  20. 20. Chu CC, Weng SF, Chen KT, et al. Propensity score-matched comparison of postoperative adverse outcomes between geriatric patients given a general or a neuraxial anesthetic for hip surgery: a population based study. Anesthesiology 2015;123(1):136-47
  21. 21. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000 321:1493-8
  22. 22. Hausman MS Jr, Jewell ES, Engoren M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative. Anesth Analg 2015;120(6):1405-12
  23. 23. Canonico S, Pellino G, Pameggiani D, at al. Thyroid surgery in the elderly: a comparative experience of 400 patients from an Italian university hospital. Int Surg 2014;99(5):523-7
  24. 24. Morris LF, Zelada J, Wu B, et al. Parathyroid surgery in the elderly. Oncologist 2010;15(12):1273-84
  25. 25. Kenig J, Wałęga P, Olszewska U, et al. Geriatric assessment as a qualification element for elective and emergency cholecystectomy in older patients. World J Emerg Surg 2016;29(11):36-42
  26. 26. Dekker C, van den Broek B, Bastiaannet E, et al. Importance of the first postoperative year in the prognosis of elderly colorectal cancer patients. Ann Surg Oncol 2011;18(6):1533-9
  27. 27. Schlesinger-Raab A, Mihaljevic AL, Egert S, et al. Outcome of gastric cancer in the elderly: a population-based evaluation of the Munich Cancer Registry. Gastric Cancer 2016;19(3):713-22
  28. 28. Li Y, Wang S, Gao S, et al. Laparoscopic colorectal resection versus open colorectal resection in octogenarians: a systematic review and meta-analysis of safety and efficacy. Tech Coloproctol 2016;20(3):153-62
  29. 29. Sperti C, Moletta L, Pozza G. Pancreatic resection in very elderly patients: a critical analysis of existing evidence. World J Gastrointest Oncol 2017;9(1):30-6
  30. 30. Okinaga H, Yasunaga H, Hasegawa K, et al. Short-term outcomes following hepatectomy in elderly patients with hepatocellular carcinoma: an analysis of 10,805 septuagenarians and 2,381 octo- and nonagenarians in Japan. Liver Cancer 2018;7(1):55-64
  31. 31. Aronovitch SA. Intraoperatively acquired pressure ulcer prevalence: a national study. J Wound Ostomy Continence Nurs 1999;26(3):130-6
  32. 32. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 2016;222(5):930-47
  33. 33. Jackson TD, Wannares JJ, Lancaster RT. Does speed matter? The impact of operative time on outcome in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2011;25(7):2288-95
  34. 34. Wang JF, Zhang SZ, Zhang NY, et al. Laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for elderly patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol 2016;31:90-5
  35. 35. Wadström J, Martin AL, Estok R, et al. Comparison of hand-assisted laparoscopy versus open and laparoscopic techniques in urology procedures: a systematic review and meta-analysis. J Endourol 2011;25(7):1095-104
  36. 36. Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, et al. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2014;21(10):4638-40
  37. 37. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010;39(4):412-23
  38. 38. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Schneider SM. Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age Ageing 2014;43(6):748-59
  39. 39. de la Fuente SG, Bennett KM, Pappas TN, et al. Pre- and intraoperative variables affecting early outcomes in elderly patients undergoing pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford) 2011;13(12):887-92
  40. 40. Mastracci TM, Bhandari M, Mundi R, et al. Operative blood loss, blood transfusion and 30-day mortality in older patients after major noncardiac surgery. Can J Surg 2012;55(6):426-8
  41. 41. Wu WC, Smith TS, Henderson WG, et al. Operative blood loss, blood transfusion, and 30-day mortality in older patients after major noncardiac surgery. Ann Surg 2010;252(1):11-7
  42. 42. Ozkan E, Mahir Fersahoglu M, Dulundu E, et al. Factors affecting mortality and morbidity in emergency abdominal surgery in geriatric patients. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16(5):439-44
  43. 43. Shoair OA, Grasso Ii MP, Lahaye LA, et al. Incidence and risk factors for postoperative cognitive dysfunction in older adults undergoing major noncardiac surgery: a prospective study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2015;31(1):30-6
  44. 44. Kavanagh T, Buggy DJ. Can anaesthetic technique effect postoperative outcome? Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:185-98
  45. 45. Fred C, Ford S, Wagner D, et al. Intraoperatively acquired pressure ulcers and perioperative normothermia: a look at relationships. AORN J 2012;96(3):251-60
  46. 46. Mehta A, Efron DT, Canner JK, et al. Effect of surgeon and hospital volume on emergency general surgery outcomes. J Am Coll Surg 2017;225(5):666-75
  47. 47. Schmidt CM, Turrini O, Parikh P, et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Arch Surg 2010;145(7):634-40
  48. 48. Waljee JF, Ohye RG. Surgeon experience and outcomes: an age old question. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017;10:e003533
  49. 49. Story DA, Leslie K, Myles PS, et al. Complications and mortality in older surgical patients in Australia and New Zealand (the REASON study): a multicentre, prospective, observational study. Anaesthesia 2010;65(10):1022-30
  50. 50. Beliveau MM, Multach M. Perioperative care for the elderly patient. Med Clin North Am 2003;87:273-89
  51. 51. Kaye KS, Schmader KE, Sawyer R. Surgical site infection in the elderly population. Clin Infect Dis 2004;39(12):1835-41
  52. 52. Agodi A, Quattrocchi A, Barchitta M, et al. Risk of surgical site infection in older patients in a cohort survey: targets for quality improvement in antibiotic prophylaxis. Int Surg 2015;100(3):473-9
  53. 53. Rencuzogullari A, Benlice C, Valente M, et al. Predictors of anastomotic leak in elderly patients after colectomy: nomogram-based assessment from the American College of Surgeons National Surgical Quality Program Procedure-Targeted Cohort. Dis Colon Rectum 2017;60(5):527-36
  54. 54. Migita K, Takayama T, Matsumoto S, et al. Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer. J Gastrointest Surg 2012;16(9):1659-65
  55. 55. Tsou CC, Lo SS, Fang WL, et al. Risk factors and management of anastomotic leakage after radical gastrectomy for gastric cancer. Hepatogastroenterology 2011;58(105):218-23
  56. 56. Biondi A, Cananzi FC, Persiani R, et al. The road to curative surgery in gastric cancer treatment: a different path in the elderly? J Am Coll Surg 2012;215(6):858-67
  57. 57. Reuvers JRD, Richir M, Kappers I, et al. Adequate timing of diagnostic CT-scan in colorectal patients suffering from anastomotic leakage can improve survival. OMICS J Radiol 2015;4:4-11
  58. 58. Hiranyakas A, Bashankaev B, Seo CJ, et al. Epidemiology, pathophysiology and medical management of postoperative ileus in the elderly. Drugs Aging 2011;28(2):107-18
  59. 59. Patti R, Picone E, Aiello P, et al. Post-operative ileus in elderly patients. BMC Geriatr 2009;9(Suppl 1):A74
  60. 60. Tu CP, Tsai CH, Tsai CC, et al. Postoperative ileus in the elderly. Int J of Geront 2014;8(1):1-5
  61. 61. Laksmi PW, Harimurti K, Setiati S, et al. Management of immobilization and its complication for elderly. Acta Med Indones 2008;40(4):233-40
  62. 62. Gryglewska B. Powikłania pooperacyjne u starszych chorych z punktu widzenia geriatry. W: Grodzicki T, Kenig J. Problemy okołooperacyjne u osób w wieku podeszłym. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2018
  63. 63. Leentjens AF, Rundell J, Rummans T, et al. Delirium: an evidence-based medicine (EBM) monograph for psychosomatic medicine practice, comissioned by the Academy of Psychosomatic Medicine (APM) and the European Association of Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP). J Psychosom Res 2012;73(2):149-52
  64. 64. Zhang H, Lu Y, Liu M, et al. Strategies for prevention of postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2013;17(2):47-9
  65. 65. Schuckit MA. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N Engl J Med 2014;371(22):2109-13
  66. 66. NICE clinical guideline 103: Delirium. Diagnosis, prevention and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2010
  67. 67. Kaplan HI, Sadock BJ, Sadock VA. Psychiatria kliniczna. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2004:23
  68. 68. Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, et al. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: frequency and stability during episodes. J Psychosom Res 2012;72(3):236-41
  69. 69. Amador LF, Loera JA. Preventing postoperative falls in the older adult. J Am Coll Surg 2007;204(3):447-53
  70. 70. Kronzer VL, Wildes TM, Stark SL, Avidan MS. Review of perioperative falls. Br J Anaesth 2016;117(6):720-32

Pierwszy artykuł:

Słowo wstępne

dr hab. n. med. Jakub Kenig
dr hab. n. med. Jakub Kenig
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych