Miejsce laparoskopii w operacjach przepuklin ze wskazań pilnych

y przedniej ściany brzucha pozostają jedną z najczęstszych chorób chirurgicznych. Zazwyczaj są to przepukliny pachwiny (pachwinowe, udowe) i pierwotne przepukliny brzuszne (np. pępkowa, okołopępkowa, kresy białej, Spiegela). Specjalne znaczenie mają przepukliny pooperacyjne, gdyż są jatrogenne. Biologia gojących się ran powłoki brzusznej jest nader wrażliwa na suboptymalne warunki. Zły stan zdrowia pacjenta, pilny tryb operacji, współistniejące choroby oraz błędy chirurgiczne zaburzają powstanie odpornej blizny tkankowej. Osobno klasyfikowane są przepukliny wewnętrzne, których worek przepukliny znajduje się wewnątrz jamy brzusznej lub klatki piersiowej.

Epidemiologia przepuklin przedniej ściany brzucha w Polsce

Dane na temat epidemiologii przepuklin przedniej ściany brzucha w Polsce nie są dostępne. Na pewną orientację co do skali problemu pozwalają liczby wykonanych zabiegów naprawczych. Korelacja ta nie jest pełna, gdyż znaczny odsetek chorych odsuwa w czasie leczenie operacyjne lub wręcz go unika. Pseudopostępowanie zachowawcze polega na stosowaniu pasów przepuklinowych. Nie jest to margines, gdyż przykładowo w 2012 roku w Wielkiej Brytanii lekarze wystawili około 5000 zleceń na pasy przepuklinowe. Jeden z brytyjskich producentów ocenił roczną sprzedaż na 19 000 sztuk. Jest to jednak o połowę mniej niż w 1991 roku ¹ .

Poglądy lekarzy na to, czy i kiedy operować przepuklinę, wpływają na postępowanie chorych. Niestety często pacjenci mogą się spotkać z lekceważeniem przez lekarzy wczesnych objawów, a także zalecaniem oczekiwania na powiększenie przepukliny czy wręcz wystąpienie powikłań. Powody odraczania zabiegów mogą być natury ekonomicznej. Mimo że liczba procedur chirurgicznych jest powiązana z zamożnością społeczeństwa, to nawet bogaci próbują oszczędzać ² . Może to przybierać formę długiego okresu oczekiwania na zabieg czy wręcz odmawiania pomocy chirurgicznej ³ .

Przepukliny pachwiny

Według danych światowych ryzyko powstania przepukliny pachwiny (PP) u mężczyzn wynosi 27-43%, a u kobiet – 3-6% ⁴ . Trudno ustalić liczbę operacji naprawczych PP. W jednym z pierwszych polskich zestawień dla XXI wieku Pierściński i wsp. oszacowali roczną liczbę operacji PP na 63 600 (cząstkowe dane Narodowego Funduszu Zdrowia [NFZ] za lata 2001-2002) ⁵ . Prawie dekadę później Matyja obliczył, że w 2009 i 2010 roku bez użycia implantu wykonano odpowiednio 5189 i 3953 zabiegi naprawcze PP (dane pochodzące z 13 spośród 16 województw w Polsce). Zestawienie obejmowało także osoby niepełnoletnie, u których siatki się nie używa ⁶ .

Przy zaopatrywaniu PP dominują zabiegi z wykorzystaniem implantu. Dowodzi tego choćby praca Chrościckiego i wsp. W 2006 roku z 48 488 zabiegów 61,3% stanowiły operacje przeprowadzone z użyciem implantu ⁷ .

Zamkowski w pracy doktorskiej z 2017 roku podaje, że według NFZ w latach 2014 i 2015 liczba operacji przepuklin pachwiny z zastosowaniem implantu wynosiła odpowiednio 54 426 i 55 693. Bez implantu rocznie operowano około 1000-1500 osób (>18 roku życia). Oznacza to odsetek na poziomie 1-2%, co jest zbieżne z danymi z krajów Europy Zachodniej ⁸ .

Według bieżących danych NFZ publikowanych w internecie w 2015 i 2018 roku przeprowadzono odpowiednio 26 300 i 24 330 operacji przepuklin brzusznych (JGP, F73), z kolei z wszczepem (JGP, F72) wykonano odpowiednio 68 890 oraz 70 340 zabiegów ⁹ . Grupy te jednak obejmują łącznie przepukliny pachwiny i brzuszne, co utrudnia dalszą analizę.

Precyzyjniejsze dane podano w zestawieniach Eurostatu. W 2016 i 2017 roku przeprowadzono w Polsce odpowiednio 61 630 oraz 62 330 operacji PP. Dla porównania w tym czasie według danych Eurostatu w Polsce wykonano odpowiednio 81 164 oraz 80 159 cholecystektomii, w tym metodą laparoskopową: 67 927 oraz 68 278 zabiegów. Mniej przeprowadzono appendektomii (28 410 oraz 29 680) oraz kolektomii (w 2015 roku 12 343 operacje) ¹⁰ .

Przepukliny brzuszne

Przepuklina w bliźnie jest jednym z najczęstszych powikłań po laparotomii – powstaje po 11-20% zabiegów. W grupach dużego ryzyka jest jeszcze częstsza. Dostępne dane na temat przeprowadzania operacji przepuklin brzusznych (PB) w Polsce są na tyle rozbieżne, że można jedynie w przybliżeniu ustalić roczną liczbę tych zabiegów. Zakładając, że w 2016 roku wykonano 70 000 operacji przepuklin z wszczepem (dane NFZ), oraz pomniejszając ten wynik o liczbę operacji przepuklin pachwiny (61 630), otrzymujemy przybliżoną liczbę operacji przepuklin brzusznych. Wartość ta (około 8000 zabiegów rocznie) jest jednak dwukrotnie wyższa od zwykle przyjmowanej ¹¹ .

Punktem odniesienia mogą być inne kraje. W 1985 roku Mudge i Hughes w długoterminowym badaniu prospektywnym oszacowali odsetek przepuklin po laparotomii na 11%. Wynik badania podważał fakt, że pod koniec 10-letniej obserwacji analizę można było przeprowadzić na podstawie danych dotyczących tylko 60% pacjentów ¹² . W metaanalizie wyników gojenia ran laparotomijnych opartej na 56 badaniach randomizowanych (14 618 pacjentów) częstość przepukliny pooperacyjnej w ciągu 2 lat po pierwotnym zabiegu wyniosła 12,8% ¹³ . Im dłuższa obserwacja pooperacyjna, tym przepuklin w bliźnie przybywa ¹⁴ .

Niewątpliwą zaletą operacji endolaparoskopowych jest relatywnie mniejsza częstość powikłań przepuklinowych. W jednej z metaanaliz, opartej na 34 badaniach randomizowanych (3490 chorych), wykazano, że zastosowanie techniki laparoskopowej obarczone jest prawie 3 razy mniejszym ryzykiem przepukliny w porównaniu z operacją otwartą (4,3% vs 10,1%) ¹⁵ .

Powikłania przepuklin wymagające pilnej interwencji

Chirurg wezwany z powodu uwięźnięcia zawartości worka przepuklinowego najczęściej stwierdza patologię w pachwinie. Według danych tureckich z lat 90. XX wieku na 385 pilnych operacji w 58% przypadków uwięźnięta była przepuklina pachwinowa, w 18% – udowa, w 12% – pępkowa, w 9% – pooperacyjna oraz w 3% – w kresie białej ¹⁶ . W innych krajach o odmiennym statusie ekonomicznym (Francji, Szwajcarii) i 20 lat później statystyki były podobne: spośród 166 chorych z uwięźnięciem u 50,6% rozpoznano przepuklinę pachwinową, u 26% – udową, u 22% – pępkową ¹⁷ .

Leczenie chirurgiczne PP jest w większości przypadków skuteczne. Powikłania naprawy PP obejmują: nawroty, przewlekły ból pooperacyjny, zakażenie ran, dróg moczowych i zaburzenia seksualne, powstanie krwiaka, surowiczaka, uszkodzenia trzewi i naczyń krwionośnych. Typowe powikłanie wymagające pilnego postępowania to uwięźnięcie lub zadzierzgnięcie zawartości worka przepuklinowego, a jego przebieg może być ostry lub przewlekły, z objawami nasilającymi się okresowo.

Wdrożenie technik małoinwazyjnych w chirurgii dało nadzieję na rozwiązanie problemu przepuklin pooperacyjnych i w pewnym zakresie tak się stało. Przepukliny pooperacyjne nadal jednak dość często występują, gdyż wielu interwencji dokonuje się z tradycyjnego, szerokiego cięcia powłoki brzusznej. Przepukliny zdarzają się też po laparoskopii (w ranach po trokarach) i po zabiegach wykonywanych za pomocą robota chirurgicznego.

Operacje przepuklin pachwiny w trybie pilnym

Uwięźnięcie i zadzierzgnięcie zawartości worka przepuklinowego są wskazaniami do pilnej interwencji. Toczy się dyskusja, jakie jest ryzyko wystąpienia tych powikłań. Do niedawna dominowało przekonanie, że z powodu zagrożenia powikłaniami każda przepuklina pachwiny powinna być zoperowana. Tę tezę oparto na obserwacji relatywnie nielicznej grupy chorych (n = 439), w której ryzyko uwięźnięcia w ciągu 3 miesięcy oszacowano na 2,8%, a 2-letnie – na 4,5% ¹⁸ . Odsetki te zostały podważone przez duże badania Fitzgibbonsa i wsp. W obserwacji prospektywnej ryzyko uwięźnięcia okazało się dużo mniejsze, a w efekcie w wybranych przypadkach postępowanie wyczekujące stało się usprawiedliwione ¹⁹ .

Do oceny ryzyka uwięźnięcia PB pomocne są zestawienia danych z różnych regionów świata. Przykładowo dane brytyjskie z lat 70. i 80. XX wieku obejmują leczonych w szpitalach National Health Service w 6 dystryktach w regionie Oksfordu (populacja 1,9 mln). W latach 1976-1986 spośród 28 399 hospitalizowanych (w tym dzieci) z powodu przepukliny 9% przyjęto w trybie pilnym. Operację w trybie pilnym przeprowadzono u 20% dzieci do 1 roku życia i u aż 41% osób powyżej 65 roku życia ²⁰ .

W latach 2000-2009 we włoskim regionie Emilia-Romagna zoperowano 126 913 przepuklin, w tym w trybie pilnym wykonano 6653 zabiegi (6,5%) ²¹ . Według amerykańskich baz danych Premier (n = 317 636), American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP; n = 180 512) i z ośrodka Mayo (n = 9216) odsetek pilnych interwencji w odniesieniu do wszystkich operacji PP wynosił odpowiednio: 8,4%, 10,6% oraz 5,3%. Częściej pilnej interwencji wymagały przepukliny nawrotowe niż pierwotne ²² . Zespół Chowbeya z Indii w latach 1998-2006 zoperował 1150 chorych z PB, w tym 10% miało uwięźniętą przepuklinę ²³ .

W ostatnich dekadach zmieniło się ryzyko pilnej operacji PP dla poszczególnych grup wiekowych. Według danych brytyjskich w latach 2007-2011 w porównaniu z latami 1968-1970 liczba pilnych interwencji spadła u mężczyzn w wieku 15-64 lata (o 80%), wzrosła zaś w grupach wiekowych 65-74, 75-84, ≥85 lat (odpowiednio o 163,2%, 323,2% oraz 236,6%). Podobnie, choć w mniejszym nasileniu, było u kobiet. W ciągu ostatnich 40 lat w Anglii częstość hospitalizacji z powodu uwięźniętej PP zmalała o połowę: z 19,3 zdarzenia na 100 000 mieszkańców w 1968 roku do 10,7 w 2011 roku ²⁴ .

Na podstawie powyższych danych można przyjąć, że w Polsce w trybie pilnym z powodu uwięźnięcia zawartości worka przepuklinowego rocznie jest hospitalizowanych około 6000 chorych (10% wszystkich PP), aczkolwiek liczba ta zapewne maleje z każdą dekadą.

Operacje przepuklin brzusznych w trybie pilnym

Powikłania zmuszające do pilnej interwencji w PB są rzadkie, głównym wskazaniem jest uwięźnięcie/zadzierzgnięcie zawartości worka przepuklinowego, czemu może towarzyszyć niedrożność jelit. Rzadziej przyczyną niedrożności jelit są pooperacyjne zrosty wewnątrzotrzewnowe. Pilny zabieg może być pierwszą interwencją w leczeniu przepukliny lub też reoperacją (pierwszą lub kolejną). Rzadko przyczyną pilnej interwencji jest drenaż ropnia z tkanki podskórnej, wyjątkowo – dużego surowiczaka.

Naturalny przebieg przepukliny pooperacyjnej i ryzyko z nią związane nie zostały dotychczas szczegółowo opisane. Altom i wsp. w 2011 roku podali dane pochodzące z 16 Veteran’s Affairs Medical Centers za lata 1998-2002. Na 1452 chorych z PB pilnej operacji wymagało 63 pacjentów (4,3%); z reguły były to osoby starsze i bardziej obciążone. W przypadku nagłych napraw u 76,2% chorych stwierdzono uwięźnięcie jelita (vs 7,2% operacji planowych), u 17,5% pacjentów resekowano jelito (vs 3,9% operacji planowych) ²⁵ . W przeglądzie publikacji dokonanym przez Nieuwenhuizenu i wsp. uwięźnięcie stanowiło wskazanie do 6-14,6% naprawczych operacji PB ^{26, 27} . Wyższe odsetki odnotowali w swojej pracy Landau i wsp.: na 159 operacji PB przeprowadzonych w latach 1997-2001 uwięźnięte były 4 przepukliny brzuszne i 21 pooperacyjnych (15,7%) ²⁸ . Na podstawie tych danych można przyjąć, że w Polsce rocznie operowanych w trybie pilnym jest kilkaset przepuklin brzusznych.

Zwraca się uwagę, że ostre uwięźnięcie PB lub PP może być następstwem zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej z powodu innej patologii brzusznej. Pierwotnymi przyczynami powikłania mogą być np. sepsa w obrębie jamy brzusznej lub niedrożność mechaniczna jelit ²⁹ .

Implanty w pilnych operacjach przepuklin

Do wykonania naprawy laparoskopowej przepukliny przedniej ściany brzucha niezbędne jest użycie materiału syntetycznego. Wykorzystywanie siatki w operacjach elektywnych przepuklin jest powszechnie akceptowalne.

Metody operacji PP nie są zunifikowane i zależą głównie od poziomu zamożności społeczeństwa. W krajach bardzo zamożnych wszczepy są używane w 95% operacji przepuklin, a w państwach mało zamożnych odsetek ten spada do 5% ²³ . Przykładowo według baz danych w Szwecji naprawa tkankowa wykonywana jest tylko w 0,8% procedur, w Niemczech technika Bassiniego – w 0,2%. W pozostałych rekonstrukcjach w tej czy innej formie zastosowano materiał syntetyczny. Dyskusji może podlegać jedynie rodzaj implantu oraz technika jego użycia ³⁰ .

W badaniach jednoznacznie wykazano, by w leczeniu PB z wyboru stosować implanty. Jeśli implant nie wkomponuje się idealnie w proces gojenia, powstają nowe powikłania. Mogą to być: zakażenie rany (6-10%), zakażenie wszczepu (1-4%) i tworzenie się surowiczaka (30%), krwiaka (7,5%) i przetok (0,5-3,5%), co wiąże się z koniecznością eksplantacji siatki (5,1%) i/lub złożonych reoperacji ściany brzucha ³¹ . Nawrotowość po zaopatrzeniu PB z siatką jest jednak duża – 10-letni skumulowany współczynnik zapadalności wynosi nawet 32% ¹⁴ .

Kontrowersyjne, głównie z powodu ryzyka powikłań zakaźnych, jest użycie materiału syntetycznego w powikłaniach przepuklin ^{32, 33} . Zakażenie rany odnotowano u 0-11% pacjentów po reoperacji z siatką, co wskazuje na większe ryzyko niż w planowej operacji przepukliny ³⁴ . Miejsce nacięcia tkanek w przypadku uwięźniętej/zadzierzgniętej PB jest bardziej narażone na zakażenie bakteriami pochodzącymi z przewodu pokarmowego niż ze skóry. Przy uwięźnięciu przepukliny długi czas od wystąpienia powikłania do interwencji chirurgicznej zwiększa ryzyko zarówno resekcji jelita, jak i translokacji bakterii do worka przepuklinowego ³⁵ .

W wielu publikacjach opartych na analizach retrospektywnych oraz w seriach przypadków opisano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania siatki u pacjentów poddawanych naprawie uwięźniętych/zadzierzgniętych przepuklin brzusznych o różnych lokalizacjach. Podnoszono, że siatka chroni przed ponowieniem się przepukliny w bliźnie nawet przy zapaleniu otrzewnej, i to bez względu na stopień zanieczyszczenia pola operacyjnego ³⁶ . Niektóre polskie obserwacje są podobne ³⁷ . Twierdzenia te nie znajdują jednak potwierdzenia w większych badaniach prospektywnych lub randomizowanych ^{17, 27, 28, 32, 34, 38, 39, 40, 41} . Unikatowe jest badanie Abdel-Bakiego i wsp. obejmujące grupę 42 chorych z uwięźnięciem przepukliny okołopękowej, którego autorzy wykazali mniej nawrotów po wszczepieniu siatki niż po prostym zszyciu wrót przepuklinowych ⁴² .

Endolaparoskopia w pilnych operacjach przepuklin

W zaopatrywaniu PP na świecie dominuje jednak dostęp przedni (85%), a ocena przydatności techniki endolaparoskopowej się zmienia. Współcześnie wskazuje się na zalety laparoskopii przy zaopatrzeniu przepuklin obustronnych oraz nawrotów po operacji z dojścia przedniego. Gdy operator ma wystarczające doświadczenie, naprawa przepukliny technikami endoskopowymi i klasyczną metodą Lichtensteina trwa podobnie długo, a odsetki powikłań wymagających reoperacji i nawrotów są podobne. Po operacji endolaparoskopowej mniejsze są ból wczesny i późny, a czas rekonwalescencji – krótszy. Ponownie zamożność społeczeństwa jest głównym czynnikiem decydującym o wyborze metod operacyjnych ²³ .

Podobnie zmieniła się ocena techniki laparoskopowej w chirurgii przepuklin brzusznych. Współcześnie wskazania zostały ograniczone do przepuklin w linii pośrodkowej ciała o relatywnie niewielkich rozmiarach (2-10 cm). Zalety laparoskopii są ewidentne przy licznych ubytkach przepuklinowych (tzw. szwajcarski ser). Zyskują pacjenci otyli oraz z cukrzycą insulinozależną. Zaleca się rozwagę w korzystaniu z laparoskopii, gdy przepuklina jest nawrotowa lub zlokalizowana bocznie, poza linią pośrodkową ciała. Ryzyko powikłań jest większe u palaczy tytoniu, w przypadku marskości wątroby oraz niewydolności układu sercowo-naczyniowego ⁴³ . Podstawowy cel skutecznego leczenia PB – odtworzenie anatomii ściany brzucha i jego funkcji – jest trudny do osiągnięcia techniką laparoskopową ⁴⁴ .

Dyskusyjna jest rola laparoskopii w reoperacjach PB. Technika ta umożliwia dostęp do jamy brzusznej przez inne, nowe miejsce w ścianie brzucha. Pozwala uniknąć wcześniejszych nacięć, blizn w powłoce oraz przylegających zrostów wewnątrzotrzewnowych. Laparoskop umożliwia wizualizację ukrytych/małych wrót przepuklinowych ⁴⁵ .

Autorzy publikacji wskazują, co najczęściej ulega uwięźnięciu we wrotach przepuklinowych. Chowbey i wsp. na 122 operacje PB uwięźnięcie sieci większej stwierdzili w 42 przypadkach, jelita cienkiego – 28, jelita grubego – 6 oraz łącznie sieci i jelita cienkiego – w 34 przypadkach ⁴⁶ . Wrót przepuklinowych było od 1 do 19, średnio 5. Gdy po pierwszym zabiegu wystąpiło zakażenie rany operacyjnej (SSI – surgical site infection), ominięcie okolicy blizny może się okazać konieczne. Przeszkodą w wykonaniu laparoskopii mogą być zrosty w jamie brzusznej, gdyż zwiększa to ryzyko uszkodzenia jelit ⁴⁷ .

Ocena częstości pooperacyjnych zrostów wewnątrzotrzewnowych jest różna. Chelala i wsp. przy relaparoskopiach z powodu nawrotu PB (pierwsza operacja też laparoskopowa) w połowie przypadków nie znaleźli zrostów, u 42% chorych stwierdzono zrosty sieci, a u 11% operowanych – zrosty jelit ⁴⁵ . W innym badaniu, obejmującym 69 pacjentów z nawrotowymi PB, odsetek kolejnych nawrotów po relaparoskopiach był niski, powikłania stwierdzono u 13%, a uszkodzenia jelit u 4,3% operowanych ⁴⁷ . Po analizie piśmiennictwa Tobler i wsp. ocenili, że naprawa nawrotowych PB metodą laparoskopową jest możliwa, ale powinno się ją rozważyć tylko u wybranych pacjentów i powinna być podejmowana przez chirurgów z doświadczeniem w zaawansowanych technikach laparoskopowych ⁴³ .

Szerzej to zagadnienie zostało opracowane w Consensus Statement przez European Association of Endoscopic Surgery (EAES) w roku 2006 roku. Dla podjętego tematu ważne są ustalenia w kwestii pilnego zabiegu laparoskopowego w niedrożności zrostowej (możliwe powikłanie po zaopatrzeniu PB) oraz przy uwięźniętej przepuklinie. Przy niedrożności jelita cienkiego pełne powodzenie leczenia laparoskopowego jest możliwe u 50-60% pacjentów, u pozostałych chorych konieczna jest laparotomia. W niektórych badaniach określono czynniki predykcyjne konwersji: dwie przebyte operacje brzucha lub więcej, późna operacja (>24 godzin od pierwszych objawów) i średnica jelit przekraczająca 4 cm ⁴⁸ . W opisie postępowania w uwięźnięciu przepukliny autorzy przestrzegają przed utożsamianiem dobrych wyników planowych operacji laparoskopowych z tym, co jest możliwe do osiągnięcia w trybie pilnym.

Podstawowe znaczenie mają doświadczenie operacyjne chirurga i liczba wykonywanych operacji. Na przełomie wieku liderem w tej dziedzinie był zespół prof. Bittnera ze Stuttgartu. Leczenie laparoskopowe 220 chorych z PP w trybie pilnym podjęte przez tych ekspertów dało takie same wyniki jak operacje planowe ⁴⁹ .

Laparoskopia przy uwięźnięciu przepukliny pępkowej

Społeczeństwa krajów o wysokich wskaźnikach ekonomicznych zmieniają się pod względem morfologicznym – zwiększa się liczba osób z nadwagą i otyłych. Otyłość w zaskakujący sposób chroni przed przepuklinami pachwiny, ale podnosząc ciśnienie wewnątrzbrzuszne, powoduje przepukliny pępkowe, okołopępkowe oraz w kresie białej ⁵⁰ . Przepukliny pępkowe stanowią 6% przepuklin występujących u dorosłych, najczęściej u otyłych kobiet w średnim wieku (mężczyźni chorują 3 razy rzadziej) ⁵¹ .

Biorąc pod uwagę bezwzględną liczbę epizodów uwięźnięć, przepukliny pępkowe są na 3 miejscu po pachwinowych i udowych. W duńskiej bazie danych za lata 2007-2010 na 935 pilnych operacji PB zarejestrowano 610 chorych z przepukliną pępkową oraz 123 pacjentów z przepukliną w kresie białej. Laparoskopowo zoperowano jedynie 54 osoby; u 217 wykorzystano siatkę, a u 462 – wrota jedynie zszyto. Oceniono, że ryzyko zgonu, reoperacji, ponownej hospitalizacji po pilnej operacji przepukliny nadbrzusza/pępkowej jest 2-15-krotnie wyższe niż po operacji planowej ⁵² .

Laparoskopia w trybie pilnym w innych przepuklinach

Postępowanie laparoskopowe jest wskazane w diagnostyce i leczeniu uwięźnięć przepuklin rozworu przełykowego. Autorzy licznych prac kazuistycznych wskazują na takie zalety postępowania laparoskopowego, jak zmniejszenie powikłań pooperacyjnych oraz skrócenie czasu hospitalizacji. Stosowanie w tych zabiegach implantów nadal budzi kontrowersje ^{53, 54, 55} . Dostępna jest liczna kazuistyka na temat wykorzystania z sukcesem endolaparoskopii w leczeniu uwięźnięcia rzadkich przepuklin brzusznych (np. zasłonowych ⁵⁶ , przymostkowej Morgagniego ⁵⁷ ).

Zjawiskiem nowym, ale coraz powszechniejszym, są powikłania po operacjach bariatrycznych. Chirurg na dyżurze może stanąć przed koniecznością wykonania relaparoskopii z powodu niedrożności wywołanej jatrogenną przepukliną wewnętrzną.

Martin i wsp. podali, że w latach 2006-2007 w USA odnotowano 9505 pilnych hospitalizacji z powodu niedrożności u pacjentów bariatrycznych (vs 54 342 zabiegi niebariatryczne). Operację przeprowadzono u 62% chorych (vs 28% w grupie niebariatrycznej). Pacjenci bariatryczni byli operowani wcześnie (1 vs 3,3 dnia). Podkreślono konieczność wcześniejszego wykonania zabiegu w nagłych przypadkach po operacji bariatrycznej, tak aby uniknąć poważnych powikłań jelitowych i związanej z tym śmiertelności w tej grupie pacjentów ⁵⁸ .

W połowie przypadków przyczyną niedrożności po operacji bariatrycznej jest przepuklina wewnętrzna. Trzy typowe lokalizacje takich przepuklin przebiegających z niedrożnością to: w przestrzeni Petersena (między krezką jelita pętli Roux a krezką poprzecznicy), w otworze w krezce poprzecznicy (przy zespoleniu pozaokrężniczym) oraz w miejscu jejunostomii. Wskazano, że u pacjentów bariatrycznych częściej stosuje się laparoskopię z dobrymi wynikami i znacznie mniejszą liczbą powikłań oraz śmiertelnością ⁵⁹ .

Poza standardowymi procedurami ze sprzętu laparoskopowego można korzystać w nietypowych sytuacjach. Dostępnych jest wiele publikacji na temat diagnostyki dokonywanej za pomocą endoskopu wprowadzanego do brzucha przez głęboki pierścień pachwinowy po odprowadzeniu uwięźniętej przepukliny. Poza kontrolą żywotności jelit stwierdzano np. rozsiew nowotworu, krwiaki ściany jelita czy pękniętą śledzionę ⁶⁰ . Autor niniejszej pracy z powodzeniem wykorzystał laparoskop, gdy w trakcie operacji PP, po odprowadzeniu uwięzłej i częściowo resekowanej sieci, w polu operacyjnym pojawiała się krew. Laparoskop pozwolił na sprowadzenie miejsca krwawiącego do pachwiny i skuteczną hemostazę.

Podsumowanie

Wykorzystanie endolaparoskopii w chirurgii przepuklin przedniej ściany brzucha i przepuklin wewnętrznych przeniosło leczenie na nowy, wyższy poziom. Małoinwazyjne wprowadzenie implantu wzmacniającego powłokę ciała zmniejsza uraz operacyjny, ogranicza ból, skraca czas hospitalizacji i rekonwalescencji, polepsza gojenie się ran pooperacyjnych i zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych, a także poprawia efekt kosmetyczny.

Kuszące jest poszerzenie wskazań do endolaparoskopii o operacje przepuklin w trybie pilnym. W tym przypadku jednak stopień trudności dramatycznie wzrasta: wytworzenie dojścia operacyjnego jest bardziej skomplikowane, pole operacyjne zmienione, rośnie też ryzyko uszkodzeń jatrogennych. Zabiegi w trybie pilnym wykonywane są z reguły u osób bardziej obciążonych, zwykle w najmniej dogodnym czasie – w środku nocy. Gdy leczenie prowadzone jest poza ośrodkiem specjalistycznym, wybór laparoskopii będzie traktowany przez otoczenie chirurga co najmniej niechętnie. Chirurg musi być przekonany do tego postępowania i pewien swoich umiejętności.