Zastosowanie metod laparoskopowych w leczeniu przepuklin rozworu przełykowego

pozostaje dostosowanie strategii leczenia do etiologii schorzenia, aby zminimalizować ryzyko powikłań i poprawić jakość życia pacjentów. W niniejszym artykule szczegółowo opisano etapy laparoskopowej fundoplikacji sposobem Nissena opatrzone komentarzem autorów w odniesieniu do współczesnej wiedzy.

Choroba refluksowa przełyku

Zgodnie z konsensusem montrealskim GERD definiuje się jako stan, w którym refluks żołądkowy powoduje występowanie objawów klinicznych lub powikłań ¹ .

Częstość zgłaszania się pacjentów do lekarzy z powodu dolegliwości związanych z GERD systematycznie wzrasta. Przyczyną tego zjawiska mogą być zmiany stylu życia oraz nawyków żywieniowych. Modyfikacja tych czynników stanowi podstawowy i pierwszy element leczenia GERD. Interwencje te powinny być uzupełnione o leczenie farmakologiczne.

Leczenie chirurgiczne GERD jest zarezerwowane dla pacjentów, u których:

• leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne
• występuje nietolerancja lub niechęć do długotrwałego stosowania leków
• doszło do rozwoju powikłań związanych z chorobą.

Operacja ma na celu wyeliminowanie przyczyn choroby, takich jak:

• obniżone średnie ciśnienie dolnego zwieracza przełyku (LES – lower esophageal sphincter)
• skrócenie wewnątrzbrzusznego odcinka LES
• zmniejszenie całkowitej funkcjonalnej długości LES.

Należy pamiętać, że długoterminowym celem leczenia GERD jest nie tylko poprawa jakości życia pacjenta, lecz także zapobieganie poważnym powikłaniom tej choroby – w szczególności rozwojowi przełyku Barretta i gruczolakoraka przełyku ² .

Wskazania do leczenia operacyjnego

Objawy GERD można podzielić na:

• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (typowe), takie jak uporczywa zgaga czy regurgitacje
• objawy spoza układu pokarmowego (atypowe), np. bóle w klatce piersiowej czy kaszel.

Niezależnie od rodzaju objawów warunkiem kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego jest brak możliwości kontynuowania leczenia zachowawczego lub brak odpowiedzi na stosowanie inhibitorów pompy protonowej w maksymalnych dawkach.

Warto jednak podkreślić, że ze względu na powyższe kryterium pacjentów dzieli się na dwie następujące grupy:

• pacjenci z dobrą odpowiedzią na wcześniejsze leczenie zachowawcze, co potwierdza, że objawy GERD wynikają z nadmiernego narażenia błony śluzowej przełyku na działanie kwasu żołądkowego
• pacjenci, u których brak skuteczności leczenia zachowawczego może sugerować inną przyczynę zgłaszanych dolegliwości.

Na etapie kwalifikacji do leczenia operacyjnego kluczowe jest jednoznaczne potwierdzenie, że zgłaszane przez pacjenta objawy mają związek z GERD lub z obecnością przepukliny rozworu przełykowego. W przypadku osób, u których dolegliwości wynikają wyłącznie z GERD, istnieje większe prawdopodobieństwo uzyskania maksymalnych korzyści z zabiegu, włącznie z całkowitym ustąpieniem objawów refluksu. Takie rezultaty są szczególnie oczekiwane przez chorych, ponieważ znacząco poprawiają jakość ich życia. Natomiast w drugiej grupie pacjentów – u których objawy GERD mogą współwystępować z zaburzeniami motoryki przełyku – efekty leczenia operacyjnego mogą nie spełnić ich oczekiwań, a w niektórych przypadkach nawet prowadzić do pogorszenia jakości życia. Dlatego niezwykle istotne jest dokładne zidentyfikowanie tej grupy i rozważenie zasadności interwencji chirurgicznej. Należy także wykluczyć brak związku zgłaszanych dolegliwości z GERD, co może oznaczać konieczność poszukiwania innych przyczyn objawów.

Szczególnie ważne jest, aby pamiętać, że GERD nie jest najczęstszą ani pierwszą możliwą przyczyną bólu w klatce piersiowej. Ignorowanie tego faktu lub nieuwzględnianie potencjalnego współistnienia GERD z innymi schorzeniami, np. z chorobą wieńcową, może narazić pacjenta na poważne komplikacje pooperacyjne ³ .

Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego

Współwystępowanie dolegliwości lub powikłań GERD oraz stwierdzenie oporności na leczenie zachowawcze stanowią podstawę do pogłębienia diagnostyki w celu kwalifikacji pacjenta do operacji antyrefluksowej. W pierwszej kolejności należy rozpoznać lub wykluczyć przepuklinę rozworu przełykowego. Podstawowym i zwykle wystarczającym badaniem jest gastroskopia. W przypadkach budzących wątpliwości lub przy stwierdzeniu olbrzymiej przepukliny rozworu przełykowego konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej. Badanie to umożliwia ocenę relacji anatomicznych oraz analizę możliwości technicznych zaopatrzenia przepukliny. Dodatkowo pozwala na identyfikację pacjentów, u których rozmiar ubytku wskazuje na konieczność zastosowania siatki przepuklinowej zamiast klasycznej hiatoplastyki.

Podczas kwalifikacji pacjenta do operacji antyrefluksowej należy szczegółowo omówić z nim kolejne etapy diagnostyki, zasady kwalifikacji do leczenia chirurgicznego oraz potencjalne powikłania pooperacyjne. Część pacjentów na tym etapie rezygnuje z leczenia operacyjnego, co pozwala uniknąć zbędnej diagnostyki, która nie wpłynęłaby na dalsze decyzje terapeutyczne.

Jeżeli pacjent akceptuje ryzyko związane z zabiegiem, kolejnym krokiem w procesie diagnostycznym jest wykonanie:

• pH-metrii przełyku – w celu obiektywnego potwierdzenia związku objawów refluksowych z GERD
• manometrii przełyku – w celu określenia lokalizacji LES oraz identyfikacji pacjentów z zaburzeniami motoryki przełyku lub ze znacznym jego skróceniem, co może wymagać modyfikacji techniki operacyjnej.

W przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami motoryki przełyku lub ze znacznym skróceniem tego narządu należy ponownie rozważyć wskazania do operacji. Ryzyko wystąpienia dysfagii lub innych powikłań pooperacyjnych w tej grupie jest znaczne. Badania diagnostyczne pomogą także zidentyfikować pacjentów, u których zgłaszane przez nich dolegliwości nie są związane z GERD. W sytuacjach wątpliwych, zwłaszcza gdy objawy mogą pochodzić ze strony innych układów niż pokarmowy, konieczna jest konsultacja specjalistyczna.

Ważne, aby chirurg miał świadomość, że definicja GERD nie obejmuje występowania przepukliny rozworu przełykowego. GERD wiąże się z dysfunkcją LES, która nie jest równoznaczna z obecnością przepukliny. Przepuklina rozworu przełykowego może występować u pacjentów bez objawów GERD (ryc. 1). Niemniej obie te jednostki chorobowe wymagają zastosowania podobnej techniki operacyjnej obejmującej hiatoplastykę oraz fundoplikację ⁴ .

Rycina 1. GERD a przepuklina rozworu przełykowego

Klasyfikacja przepuklin rozworu przełykowego

Wślizgowa przepuklina rozworu przełykowego (typ I) polega na przemieszczeniu połączenia żołądkowo-przełykowego powyżej poziomu rozworu przełykowego. Ten typ przepukliny rozpoznaje się u 90% pacjentów.

U chorych mogą występować również inne rodzaje przepuklin rozworu przełykowego:

• przepuklina okołoprzełykowa (typ II) – charakteryzuje się przemieszczeniem dna żołądka przez rozwór przełykowy do klatki piersiowej, przy czym połączenie żołądkowo-przełykowe pozostaje w swojej prawidłowej lokalizacji
• przepuklina mieszana (typ III) – występuje, gdy do klatki piersiowej przemieszczają się zarówno wpust, jak i dno żołądka
• przepuklina olbrzymia (typ IV) – to specyficzna forma przepukliny, w której do klatki piersiowej mogą przemieszczać się także inne narządy jamy brzusznej, np. jelita czy śledziona.

Przepukliny okołoprzełykowe (typy II-IV) wiążą się z ryzykiem uwięźnięcia lub skrętu narządu w obrębie przepukliny. Jest to stan zagrażający życiu, wymagający pilnej interwencji chirurgicznej.

Odrębny problem stanowią przepukliny pourazowe, które wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej, często z udziałem torakochirurga.

Dodatkowym wyzwaniem dla chirurga może być sytuacja wystąpienia tzw. krótkiego przełyku. W tym przypadku połączenie żołądkowo-przełykowe trudno sprowadzić do jamy brzusznej lub jest to zupełnie niemożliwe, co komplikuje operację. W skrajnych przypadkach konieczne jest wykonanie gastroplastyki metodą Collisa. Taki stan powinien zostać rozpoznany na etapie diagnostyki przedoperacyjnej, co umożliwia właściwe zaplanowanie leczenia operacyjnego ⁵ (tab. 1).

Tabela 1. Rodzaje przepuklin rozworu przełykowego przepony

Technika operacyjna

W opisie procedur medycznych odniesienia do stron prawej i lewej dotyczą zawsze stron ciała pacjenta.

Ułożenie pacjenta

Pacjent jest operowany w tzw. pozycji francuskiej. Operator znajduje się pomiędzy nogami pacjenta, a asystenci stoją po jego prawej i lewej stronie:

• asystent po stronie prawej odpowiada za retrakcję wątroby i obsługę kamery
• asystent po stronie lewej zajmuje się retrakcją żołądka i sieci większej.

Stół operacyjny jest ustawiony w odwrotnej pozycji Trendelenburga, co pozwala na lepsze uwidocznienie okolicy wpustu żołądka.

Lokalizacja trokarów

• Trokar wizyjny (10 mm) – umieszczony nad pępkiem, w mniej więcej 2/3 odległości między pępkiem a dolnym brzegiem wyrostka mieczykowatego mostka (im większy pacjent, tym wyżej w kierunku mostka). Zaleca się używanie optyki pod kątem 30°, co umożliwia dokładną ocenę pola operacyjnego.
• Trokary robocze:
  • pierwszy (10 mm) – umieszczony na lewo i nieznacznie powyżej trokara wizyjnego w linii środkowo-obojczykowej lewej
  • drugi (5 mm) – umieszczony na tej samej wysokości, na prawo od więzadła obłego wątroby w linii przymostkowej prawej.

Te dwa trokary są używane przez operatora. Ważne jest zachowanie triangulacji, która zapewnia swobodę manipulacji narzędziami oraz ułatwia preparowanie i szycie.

• Trokary dla asysty – lokalizowane są niżej niż trokary operatora:
  • trokar (5 mm lub 10 mm) w linii środkowo-obojczykowej prawej – służy do retrakcji wątroby
  • trokar (5 mm) w linii pachowej przedniej lewej – umożliwia retrakcję żołądka i sieci większej.

Na rycinie 2 przedstawiono sugerowane rozmieszczenie trokarów względem anatomicznych linii ciała.

Rycina 2. Sugerowane rozmieszczenie trokarów względem anatomicznych linii ciała (opis w tekście). Na niebiesko zaznaczono trokary operatora, a na czerwono pępek

Elewacja lewego płata wątroby

Do uniesienia wątroby można zastosować retraktory. Aby uniknąć uszkodzenia torebki wątroby i ograniczyć ryzyko krwawienia, należy osłonić wątrobę gazikiem umieszczonym między nią a retraktorem. Alternatywnie można użyć graspera z gazikiem, który chroni końcówkę narzędzia. Podczas zabiegu retraktor powinien pozostawać w polu widzenia, co pozwala uniknąć niekontrolowanych uszkodzeń wątroby. Rutynowa mobilizacja więzadeł lewego płata wątroby nie jest konieczna.

Przecięcie więzadła wątrobowo-żołądkowego

Preparowanie rozpoczynamy od przecięcia więzadła wątrobowo-żołądkowego w okolicy podwpustowej:

• asystent po prawej stronie unosi lewy płat wątroby
• asystent po lewej stronie przemieszcza trzon żołądka na lewą stronę.

Więzadło przecinamy w miejscu, gdzie przez tkankę prześwituje powierzchnia segmentu I wątroby. Następnie kontynuujemy preparowanie w kierunku prawej odnogi przepony, odsłaniając jej powierzchnię.

Podczas przecinania więzadła należy:

• oszczędzić fragment tkanki, w którym przebiega gałąź wątrobowa nerwu błędnego
• zidentyfikować ewentualne warianty lewej tętnicy wątrobowej odchodzącej od lewej tętnicy żołądkowej.

Widoczne struktury nerwowe i naczyniowe przechodzące prostopadle do preparowanej płaszczyzny wymagają szczególnej uwagi. Na tym etapie nie przecinamy dużych struktur naczyniowych; jedynie drobne naczynia przebiegające w więzadle mogą być poddane preparowaniu (ryc. 3).

Rycina 3. Widoczny wariant anatomiczny – dodatkowa lewa tętnica wątrobowa jest gałęzią lewej tętnicy żołądkowej

Uwidocznienie prawej odnogi przepony

Pierwszy etap preparowania powinien prowadzić do uwidocznienia prawej odnogi przepony na odcinku od aorty do górnego brzegu rozworu przełykowego (ryc. 4). Należy zachować szczególną ostrożność:

Rycina 4. Preparowanie odnóg przepony

• Preparowanie w kierunku pleców, w miejscu, gdzie prawa i lewa odnoga przepony zbliżają się do siebie, wiąże się z ryzykiem uszkodzenia aorty znajdującej się w dnie pola operacyjnego pomiędzy odnogami.
• Preparowanie na prawo od prawej odnogi przepony wiąże się z ryzykiem uszkodzenia żyły głównej dolnej.

Nie należy dążyć do odsłaniania tych naczyń, ale chirurg powinien przez cały czas być świadomy ich dokładnej lokalizacji, co minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań.

Wypreparowanie worka przepuklinowego wzdłuż prawej odnogi przepony w kierunku śródpiersia

Kolejnym etapem operacji jest mobilizacja worka przepuklinowego wzdłuż wewnętrznej powierzchni prawej odnogi przepony w kierunku śródpiersia. W zależności od jego rozmiarów worek przepuklinowy może sięgać aż do poziomu żył płucnych i przylegać do opłucnej ściennej.

Uszkodzenie opłucnej, prowadzące do odmy opłucnowej, nie powinno stanowić poważnego problemu podczas operacji, ponieważ odma wywołana dwutlenkiem węgla ulega stosunkowo szybkiemu wchłonięciu w okresie pooperacyjnym i nie wymaga drenowania. Może jednak powodować trudności w wentylacji pacjenta w trakcie zabiegu. Znacznie poważniejszym zagrożeniem jest uszkodzenie struktur naczyniowych w obrębie śródpiersia, które może mieć tragiczne konsekwencje.

Z tego względu preparowanie worka przepuklinowego powinno odbywać się precyzyjnie, z zachowaniem szczególnej ostrożności. Kluczowe są: poruszanie się w przestrzeni beznaczyniowej śródpiersia, stałe utrzymywanie kontaktu z powierzchnią worka i identyfikowanie sąsiadujących struktur. Proces preparowania prowadzimy w następującej kolejności: najpierw w kierunku dogłowowym i do przodu, a następnie w stronę lewej odnogi przepony, przechodząc na lewą stronę przełyku.

Odsłonięcie lewej odnogi przepony

Preparowanie worka przepuklinowego powinno prowadzić do uwidocznienia lewej odnogi przepony przy kontynuowaniu w kierunku od góry do dołu. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie utracić właściwej płaszczyzny wyznaczanej przez odnogi przepony. Jej zgubienie może skutkować niepotrzebnym preparowaniem tkanek w kierunku lewej jamy opłucnej, co może skutkować powikłaniami.

Zlokalizowanie lewego nerwu błędnego

Podczas preparowania przedniej powierzchni przełyku kluczowe jest zlokalizowanie i oszczędzenie lewego nerwu błędnego. Nerw ten zazwyczaj przebiega wzdłuż przedniej powierzchni przełyku, jednak na poziomie lewej odnogi przepony może przylegać bezpośrednio do jej struktury. W związku z tym istnieje ryzyko jego uszkodzenia podczas preparowania worka przepuklinowego na tym odcinku. Dlatego należy operować z najwyższą precyzją i ostrożnością, szczególnie w okolicy lewej odnogi przepony.

Wypreparowanie przełyku i zlokalizowanie prawego nerwu błędnego

Preparowanie w obrębie śródpiersia i odnóg przepony powinno prowadzić do odprowadzenia worka przepuklinowego do jamy brzusznej oraz okrężnego zmobilizowania przełyku na poziomie odnóg przepony. Worek przepuklinowy należy usunąć w obrębie struktur anatomicznie nieistotnych, zachowując ostrożność przy manipulacji w tym obszarze.

Warto pamiętać, że na tylnej powierzchni przełyku przebiega prawy nerw błędny, którego uszkodzenie podczas preparowania jest niedopuszczalne. Co więcej, nerw ten nie może znaleźć się w tkankach pozostawionych na końcowym etapie zabiegu poza mankietem fundoplikacji. W trakcie preparowania powinien on cały czas przylegać do tylnej powierzchni przełyku.

Prawidłowe wypreparowanie przełyku na poziomie odnóg przepony powinno pozwolić na uwidocznienie okolicy okołoaortalnej oraz lewej odnogi przepony, patrząc kamerą od strony otworu wykonanego w sieci mniejszej (tj. od prawej strony). Aby to było możliwe, konieczne jest całkowite uwolnienie więzadła przełykowo-przeponowego.

Manewrowanie wpustem

Grasper należy przełożyć pod przełykiem, prowadząc go od prawej strony w kierunku lewej odnogi przepony. Trzeba przy tym szczególnie uważać, aby nie uszkodzić górnego brzegu śledziony. Następnie od strony kąta Hisa należy wprowadzić dren Penrose’a, gumkę lub tasiemkę, które zostaną przeciągnięte pod przełykiem za pomocą graspera wprowadzonego od strony prawej.

Asysta znajdująca się po lewej stronie pacjenta powinna uchwycić oba końce wytworzonego w ten sposób podwieszenia. Umożliwi to bezpieczne manewrowanie wpustem i przyciągnięcie przełyku w stronę jamy brzusznej. W tym celu asysta powinna pociągnąć wpust w kierunku ogonowym, w dół i na lewo (ryc. 5).

Rycina 5. Podwieszenie wpustu umożliwia swobodne manewrowanie przełykiem podczas dalszych etapów operacji

Mobilizacja przełyku w śródpiersiu

Wykonanie opisanego manewru powoduje napięcie zrostów przełyku w obrębie śródpiersia, co znacząco ułatwia jego mobilizację. Zwykle przełyk należy zmobilizować okrężnie, aż do poziomu żył płucnych. Celem tej mobilizacji jest zmniejszenie ryzyka przemieszczenia mankietu fundoplikacyjnego do klatki piersiowej w okresie pooperacyjnym.

Przyjmuje się, że mobilizacja przełyku jest wystarczająca, jeśli uzyskamy około 3 cm brzusznego odcinka przełyku swobodnie zalegającego w jamie brzusznej, bez konieczności pociągania go przez asystę. Proces ten wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Należy absolutnie unikać chwytania narzędziami za ścianę przełyku, ponieważ mięśniówka przełyku jest podatna na rozwarstwienie. Takie uszkodzenie może prowadzić do przerwania ciągłości śluzówki przełyku, co niesie za sobą ryzyko poważnych, potencjalnie katastrofalnych powikłań w okresie pooperacyjnym.

Mobilizacja krzywizny większej, więzadła żołądkowo-śledzionowego i więzadła żołądkowo-przeponowego

Po zakończeniu mobilizacji przełyku należy przygotować dno żołądka do wykonania mankietu fundoplikacyjnego. W tym celu konieczne jest zmobilizowanie tkanek krzywizny większej, więzadła żołądkowo-śledzionowego oraz więzadła żołądkowo-przeponowego.

Na tym etapie szczególną uwagę należy zwrócić na zaopatrywanie naczyń żołądkowych krótkich, aby zminimalizować ryzyko pooperacyjnego krwawienia. Choć ich średnica pozwala na skuteczne zamknięcie światła z użyciem narzędzi wysokiej energii, to ich kręty przebieg może przyczyniać się do nawrotów krwawień zarówno w trakcie preparowania, jak i po zakończeniu operacji. W związku z tym warto rozważyć zastosowanie klipsów naczyniowych w tej lokalizacji, co może dodatkowo zwiększyć bezpieczeństwo zabiegu.

Podczas przemieszczania się w kierunku więzadła żołądkowo-przeponowego należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia naczyń wychodzących z pnia trzewnego. Zaleca się również stałe kontrolowanie położenia górnego bieguna śledziony. Pociąganie tkanek sieci większej oraz uszkodzenie torebki śledziony mogą skutkować poważnymi krwawieniami śródoperacyjnymi lub pooperacyjnymi, które w skrajnych przypadkach wymagają reoperacji (ryc. 6).

Rycina 6. Mobilizacja dna żołądka i przecinanie naczyń żołądkowych krótkich wymaga starannej hemostazy

Potwierdzenie swobodnego zalegania mankietu fundoplikacyjnego w jamie brzusznej

Po wypreparowaniu dna żołądka należy wprowadzić grasper pod wpust żołądka w kierunku jego dna. Po uchwyceniu zmobilizowanego dna przeciąga się je pod wpustem na prawą stronę. Kluczowe jest zapewnienie wystarczającej przestrzeni, aby dno żołądka mogło swobodnie przemieścić się pod wpustem. Jeżeli manewr ten się nie udaje, to przyczyną tego może być: niedostateczna mobilizacja więzadła żołądkowo-przeponowego, pozostawione więzadło żołądkowo-śledzionowe lub niedostatecznie zmobilizowana sieć większa wzdłuż dna żołądka.

Kolejnym warunkiem bezpiecznej fundoplikacji jest upewnienie się, że po przeprowadzeniu dna żołądka pod wpustem nie powraca ono uporczywie na lewą stronę. W takiej sytuacji konieczne jest szersze zmobilizowanie dna, aby zapobiec ryzyku skręcenia żołądka przez mankiet. Ważne jest również, aby upewnić się, że do fundoplikacji jest wykorzystywane wyłącznie dno żołądka. Należy zweryfikować, czy nie dochodzi do pociągania lub skręcania trzonu żołądka, co mogłoby prowadzić do powikłań.

Przed przystąpieniem do kolejnego etapu dno żołądka należy przywrócić do pozycji anatomicznej.

Szycie odnóg przepony

Asysta po lewej stronie pacjenta odciąga wpust w kierunku ogonowym, na lewo i ku górze, co ułatwia uwidocznienie prawej i lewej odnogi przepony nad aortą. Następnie wykonuje się hiatoplastykę, zbliżając odnogi przepony za pomocą szwów. Używa się do tego niewchłanialnej poliestrowej nici plecionej na igle 26 mm. Zakładanie szwów rozpoczyna się od aorty i przesuwa ku górze.

Każdy szew powinien obejmować tkankę mięśniową obu odnóg przepony, jednak należy unikać uszkodzenia ściany aorty oraz – po bocznej stronie prawej odnogi przepony – ściany żyły głównej dolnej. Szwy należy zakładać w taki sposób, aby siły rozkładały się równomiernie między nimi, co zmniejsza ryzyko rozerwania odnóg przepony. Odległość między kolejnymi szwami powinna wynosić około 5 mm. Wystarczające jest stosowanie pojedynczych szwów.

Odnogi przepony należy zbliżyć na tyle, aby ich brzegi swobodnie przylegały do ściany przełyku, a jednocześnie nie wywierały na niego nadmiernego nacisku. Zazwyczaj wystarczy założyć 2-3 szwy pod przełykiem. Po wykonaniu tego etapu asysta uwalnia uchwyt za wpust.

Jeśli powyżej przełyku utrzymuje się otwór stanowiący wrota do śródpiersia, a odnogi przepony nie przylegają do przełyku, dopuszczalne jest zastosowanie dodatkowego szwu powyżej przełyku. Ważne, aby nie ulec złudzeniu, że odnogi nie zostały wystarczająco zbliżone. Należy pamiętać, że napięcie odnóg przepony znacznie wzrasta w czasie jej aktywności jako mięśnia oddechowego, co powoduje ich dalsze zbliżenie. Zbyt ciasna hiatoplastyka może prowadzić do przedłużających się trudności w przełykaniu, jednocześnie nie poprawiając efektu operacyjnego (ryc. 7).

Rycina 7. Szwy zbliżające odnogi przepony poniżej przełyku

Jeśli w trakcie zabiegu napotkamy trudności, takie jak rozrywanie się odnóg przepony pod wpływem napięcia szwów, można rozważyć wykorzystanie niewielkich fragmentów siatki polipropylenowej. Siatka ta pozwala rozłożyć siły na większej powierzchni, a dzięki temu zmniejsza się ryzyko uszkodzenia. Alternatywnie bardziej efektywnym, choć mniej opłacalnym ekonomicznie, rozwiązaniem jest użycie siatki biologicznej do beznapięciowej plastyki rozworu przełykowego.

Wprowadzenie zgłębnika do przełyku

Kolejnym etapem operacji jest upewnienie się, że zastosowane manewry naprawcze przepukliny nie doprowadzą do nadmiernego zwężenia przełyku. W tym celu należy poprosić o wprowadzenie do żołądka zgłębnika nosowo-żołądkowego o średnicy 20-22 CH. Ważne, aby unikać stosowania zgłębnika o większej średnicy jako jedynego narzędzia do oceny minimalnej średnicy światła przełyku. Tego rodzaju postępowanie zwiększa ryzyko niepotrzebnych uszkodzeń śluzówki jamy nosowo-gardłowej, co może prowadzić do powikłań.

Wykonanie mankietu fundoplikacyjnego sposobem Nissena

Ponownie przeprowadzamy dno żołądka pod wpustem. Asysta usuwa z jamy brzusznej taśmę lub dren wykorzystane wcześniej do podciągania wpustu. Następnie wykonujemy fundoplikację 360° metodą Nissena. Szwami (identycznymi jak wcześniej) zbliżamy do siebie dno żołądka po prawej i lewej stronie ponad przełykiem. Zakładamy 2 szwy w odstępie około 1 cm, upewniając się, że mankiet swobodnie przemieszcza się nad przełykiem.

Kolejnym krokiem jest kontrola, czy przestrzeń pozostawiona dla przełyku jest wystarczająca. Potwierdzeniem tego jest możliwość swobodnego wprowadzenia graspera między mankiet a ścianę przełyku, przy jednoczesnym utrzymaniu zgłębnika w świetle przełyku. Dodatkowo kontrolujemy, czy przełyk i trzon żołądka nie są skręcone.

Po potwierdzeniu prawidłowego wykonania mankietu upewniamy się, że jego lokalizacja znajduje się na poziomie wpustu (a nie przełyku). Następnie zakładamy kolejny szew między brzegami dna żołądka, tym razem obejmując także surowicówkę żołądka na poziomie wpustu. Dzięki temu mankiet zostaje umocowany na właściwej wysokości, co zmniejsza ryzyko jego przemieszczenia w okresie pooperacyjnym. Wytworzony mankiet powinien mieć długość 2 cm (ryc. 8).

Rycina 8. Prawidłowy mankiet fundoplikacyjny

Przed zakończeniem zabiegu zaleca się usunięcie zgłębnika nosowo-żołądkowego. Rutynowy drenaż jamy brzusznej nie jest zalecany. Nie rekomenduje się także rutynowego wykonywania gastroskopii po fundoplikacji, ponieważ bezproblemowe usunięcie zgłębnika potwierdza drożność przełyku.

W przypadku podwyższonego ryzyka występowania krótkiego przełyku można rozważyć wykonanie jednopunktowej gastropeksji sposobem Hilla.

Miejsce fundoplikacji sposobem Toupeta

Fundoplikacja 270° metodą Toupeta przebiega w podobny sposób jak fundoplikacja sposobem Nissena, z tą różnicą, że mankiet nie otacza całkowicie przełyku. W tej technice dno żołądka jest przyszywane po prawej i lewej stronie do brzegów przełyku. Dodatkowo wykonuje się dwupunktową gastropeksję mankietu, mocując go do prawej i lewej odnogi przepony.

Operacja ta jest zalecana u pacjentów z przedoperacyjnymi zaburzeniami motoryki przełyku, u których konieczne jest przeprowadzenie operacji antyrefluksowej. W takich przypadkach inne metody fundoplikacji nie powinny być stosowane, aby uniknąć powikłań związanych z małą skutecznością efektu antyrefluksowego lub z ryzykiem dysfagii.

Postępowanie pooperacyjne

Pacjenci po laparoskopowej fundoplikacji metodą Nissena zazwyczaj nie zgłaszają nasilonych dolegliwości bólowych, dlatego w większości przypadków nie jest konieczne stosowanie opioidów w okresie pooperacyjnym. Wystąpienie silnego bólu powinno jednak wzbudzić czujność chirurga i skłonić do aktywnego poszukiwania możliwych powikłań pooperacyjnych.

W naszym ośrodku pacjenci w dniu zabiegu (zerowa doba) są pionizowani i mogą pić wodę po ustąpieniu działania leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym. Kluczowym elementem opieki jest farmakologiczna profilaktyka nudności i wymiotów. Wymioty w okresie pooperacyjnym mogą nie tylko zniweczyć efekt operacji, lecz także prowadzić do groźnych powikłań, takich jak migracja mankietu do śródpiersia. Tego rodzaju powikłanie może wymagać reoperacji, ponieważ wiąże się z ryzykiem niedokrwienia mankietu lub całkowitej dysfagii.

W pierwszej dobie pooperacyjnej pacjent rozpoczyna dietę doustną. Należy poinstruować chorego o konieczności spożywania posiłków małymi kęsami oraz o możliwości odczuwania przejściowego dyskomfortu przy przełykaniu, który zazwyczaj ustępuje po 8-12 tygodniach. Może także dojść do zatrzymania kęsów pokarmu na poziomie mankietu, co jest następstwem zmienionych warunków anatomicznych oraz obrzęku w okolicy wpustu żołądka po operacji.

W drugiej dobie pooperacyjnej chory jest wypisywany do domu z zaleceniami dotyczącymi profilaktyki GERD i stosowania inhibitorów pompy protonowej przez miesiąc. Po tym czasie pacjent podejmuje próbę odstawienia leku. Kontrolną gastroskopię należy wykonać 8-12 tygodni po zabiegu.

Istotne jest także unikanie spożywania napojów gazowanych przez co najmniej 6 tygodni po operacji. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia dysfagii, która może być spowodowana wypełnieniem mankietu gazem.

Powikłania

Skuteczność leczenia operacyjnego GERD metodą fundoplikacji szacuje się na blisko 90%. Jednocześnie u nawet 30% pacjentów mogą wystąpić nowe, nawrotowe lub przetrwałe objawy związane z wykonanym zabiegiem, szczególnie w przypadku nieprecyzyjnej kwalifikacji do leczenia chirurgicznego ⁶ . Ryzyko reoperacji z powodu powikłań wynosi natomiast około 5% ⁷ .

Niektórzy pacjenci mogą zgłaszać takie objawy, jak odbijanie i okresowe biegunki, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po operacji. Jeśli dysfagia utrzymuje się dłużej niż przez 3 miesiące, konieczne jest pogłębienie diagnostyki w celu wykluczenia zaburzeń motoryki żołądka, w tym oceny szybkości jego opróżniania. W przypadku stwierdzenia zaburzeń opróżniania żołądka leki prokinetyczne mogą być niewystarczające, a niekiedy konieczne staje się wykonanie wyłączenia żołądkowego na pętli Roux-en-Y (RYGB – Roux-en-Y gastric bypass).

Reoperacje związane z nieskutecznością fundoplikacji są możliwe z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych, jednak są one trudniejsze i obarczone większym ryzykiem powikłań. Najczęściej pacjenci zgłaszający nieskuteczność zabiegu powracają do chirurga w ciągu 2 lat od pierwotnego zabiegu. Problem ten dotyczy mniej niż 5% operowanych osób.

Choć fundoplikacja wiąże się z małym ryzykiem powikłań, zabieg powinien być wykonywany przez chirurga mającego doświadczenie w laparoskopii i przygotowanego do opanowania powikłań w obrębie klatki piersiowej. Ciężkie powikłania, takie jak: perforacje narządów, uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych czy śledziony, choć występują bardzo rzadko, mogą prowadzić do poważnych konsekwencji, w tym do kalectwa lub zgonu. Pacjent powinien zostać poinformowany o tym ryzyku przed operacją.

Współczesne rozpowszechnienie technik laparoskopowych oraz rozwój chirurgii robotycznej wyraźnie podkreślają przewagę metod małoinwazyjnych nad klasycznymi. Techniki laparoskopowe pozwalają na lepszy dostęp do operowanego obszaru, umożliwiają większą precyzję preparowania, wiążą się z mniejszym ryzykiem powikłań oraz zapewniają lepsze wyniki odległe. Skuteczność klasycznych operacji wynosi jedynie około 70%, więc ich stosowanie jest nieuzasadnione w dobie nowoczesnej chirurgii. Dodatkowo rozwijają się metody endoskopowe, które pozwalają na skuteczne leczenie GERD bez konieczności przeprowadzania zabiegu chirurgicznego z dostępem przez jamę brzuszną ⁸ .

Wytyczne SAGES

W leczeniu chorych z przepuklinami rozworu przełykowego warto kierować się aktualnymi wytycznymi, których najnowsza wersja została opublikowana w 2024 roku przez Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) ⁹ . W tym dokumencie zawarto następujące zalecenia:

• Stosowanie siatki w zaopatrywaniu przepukliny rozworu przełykowego

Nie istnieją jednoznaczne zalecenia dotyczące rutynowego stosowania siatki w operacyjnym leczeniu przepuklin rozworu przełykowego. Decyzja powinna być podejmowana indywidualnie, w zależności od konkretnego przypadku i doświadczenia chirurga.

• Leczenie operacyjne chorych bez objawów klinicznych GERD

Brak wyraźnych wskazań do przeprowadzania operacji u pacjentów bez objawów klinicznych GERD. Decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna być podejmowana wspólnie przez pacjenta i lekarza kwalifikującego, po omówieniu potencjalnych korzyści i ryzyka.

• Fundoplikacja w operacjach antyrefluksowych

W przypadku operacji antyrefluksowych zaleca się wykonanie fundoplikacji ze względu na przewidywane korzyści dla pacjenta, takie jak redukcja objawów GERD i poprawa jakości życia.

• Leczenie nawrotu objawów po operacji antyrefluksowej

W razie nawrotu objawów po operacji antyrefluksowej zaleca się wykonanie RYGB, które jest preferowanym rozwiązaniem w następujących przypadkach:

– po przebyciu nieskutecznej drugiej operacji antyrefluksowej

– w przypadku rozpoznania zaburzeń motoryki żołądka

– u pacjentów z krótkim przełykiem

– u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Postępowanie w przypadkach nagłych

Uwięźnięcie przepukliny rozworu przełykowego lub skręt żołądka to rzadko rozpoznawane schorzenia, dlatego mogą sprawiać trudności diagnostyczne. Warto pamiętać, że uwięźnięcie przepukliny rozworu przełykowego charakteryzuje się następującymi objawami: bólem w nadbrzuszu lub za mostkiem, nudnościami bez efektywnych wymiotów oraz brakiem możliwości założenia zgłębnika nosowo-żołądkowego (triada Borchardta).

W przypadku wystąpienia takich objawów kluczowe jest oszacowanie ryzyka martwicy ściany żołądka. Postę­powaniem z wyboru jest wykonanie gastroskopii w celu oceny i ewentualnego odprowadzenia skrętu lub uwięźnięcia. Jeżeli przeprowadzenie gastroskopii jest niemożliwe lub występują objawy martwicy narządu, konieczne staje się leczenie operacyjne.

Skuteczne wykonanie gastroskopii z odprowadzeniem skrętu lub uwięźnięcia znacząco zmniejsza ryzyko zgonu. W takich przypadkach operacja może być przeprowadzona w trybie planowym. Natomiast w razie konieczności pilnego leczenia chirurgicznego warto rozważyć przekazanie pacjenta do ośrodka specjalizującego się w operacjach przepuklin rozworu przełykowego.

Jeśli stan pacjenta na to pozwala, zabieg chirurgiczny powinien być wykonany metodą laparoskopową, która zapewnia łatwiejszy dostęp do okolicy rozworu przełykowego i stanowi mniejsze obciążenie dla chorego ¹⁰ .

Komentarz i uwagi autorów

W ciągu ostatnich 4 lat działalności ośrodka autorów przeprowadzono w nim operacje u 48 pacjentów:

• U jednej pacjentki konieczne było wykonanie relaparoskopii w drugiej dobie pooperacyjnej z powodu przemieszczenia mankietu fundoplikacyjnego do śródpiersia. Podczas reoperacji wykonano gastropeksję, a dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentka zgłaszała później znaczną poprawę w zakresie dolegliwości związanych z GERD.
• Jednego pacjenta błędnie zakwalifikowano do zabiegu z powodu nierozpoznania krótkiego przełyku. Stopień trudności operacji był na tyle duży, że ryzyko przewyższało potencjalne korzyści, dlatego po wykonaniu laparoskopii zwiadowczej odstąpiono od zabiegu naprawczego.
• W jednym przypadku pacjent zgłaszał utrzymującą się dysfagię przez ponad 3 miesiące po operacji. W badaniu gastroskopowym stwierdzono opóźnione opróżnianie żołądka. Włączenie leków prokinetycznych przyniosło poprawę i pacjent nie wymagał operacji naprawczej.
• Trzy osoby zgłaszały zmniejszenie dolegliwości GERD, ale nadal sporadycznie występowały u nich zgagi.
• Dziesięcioro pacjentów nie przekazało informacji zwrotnej o efektach operacji w okresie 3 miesięcy po zabiegu.
• U pozostałych pacjentów wyniki operacji oceniano pozytywnie.

W analizowanym okresie wykonano także 2 zabiegi operacyjne z powodu uwięźnięcia przepukliny rozworu przełykowego. W jednym z tych przypadków u pacjentki stwierdzono śródoperacyjnie martwicę dna żołądka. Żaden z chorych nie zmarł z powodu uwięźnięcia przepukliny rozworu przełykowego.

Dodatkowo u jednego pacjenta z rozpoznaną triadą Borchardta oraz cechami perforacji przewodu pokarmowego stwierdzono śródoperacyjnie niedrożność przełyku spowodowaną utknięciem treści pokarmowej w końcowym odcinku przełyku. Było to skutkiem wymiotów wywołanych przepełnieniem żołądka po zbyt obfitym posiłku. W badaniu laparoskopowym uwidoczniono perforację przełyku w przebiegu zespołu Boerhaavego. Doświadczenie zespołu w operacjach przepuklin rozworu przełykowego pozwoliło na skuteczne zaopatrzenie perforacji przełyku z dostępu przez rozwór przełykowy. Dzięki temu uniknięto zapalenia śródpiersia, a perforację zaopatrzono skutecznie podczas pierwszego zabiegu.

Planowe fundoplikacje w naszym ośrodku są wykonywane wyłącznie metodą laparoskopową. Kwalifikacją pacjentów do operacji zajmuje się poradnia gastroenterologii, gdzie przeprowadzane są badania przedoperacyjne. Staranna selekcja pacjentów pozwala na wykluczenie około 50% chorych, którzy nie wymagają zabiegu chirurgicznego. W tej grupie dzięki modyfikacji leczenia zachowawczego obserwowano ustąpienie objawów klinicznych i endoskopowych GERD.

Podsumowanie

Leczenie operacyjne choroby refluksowej przełyku oraz przepuklin rozworu przełykowego stanowi interesujące wyzwanie dla chirurga zajmującego się schorzeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Różnorodność przypadków klinicznych wymaga indywidualnego dostosowania strategii operacyjnej, aby osiągnąć jak najlepsze wyniki leczenia. Złożona etiologia tych schorzeń sprawia jednak, że podjęte postępowanie może zarówno dać satysfakcjonujący efekt, jak i zakończyć się niepowodzeniem, co podkreśla wagę precyzyjnej diagnostyki oraz starannej kwalifikacji pacjentów.

Klucz do sukcesu stanowią optymalna diagnostyka przed­operacyjna, a także szczegółowe informowanie pacjenta o możliwych wynikach i ograniczeniach leczenia chirurgicznego. Dzięki temu możliwe jest odpowiednie wyważenie oczekiwań pacjenta wobec realnych możliwości współczesnej chirurgii.

Z technicznego punktu widzenia operacje te są doskonale dostosowane do możliwości nowoczesnych metod laparoskopowych i robotycznych. Czynniki warunkujące ich bezpieczne przeprowadzenie to zapewnienie odpowiedniego zaplecza technicznego, w tym dobrze wyposażonego bloku operacyjnego, oraz wysokie kwalifikacje operatora.

Chirurgów zainteresowanych leczeniem schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego zachęcamy do podejmowania tych operacji pod warunkiem przeprowadzenia odpowiedniej selekcji pacjentów. W polskich warunkach proces kwalifikacji zazwyczaj przebiega we współpracy z lekarzami gastroenterologami, co znacząco zwiększa skuteczność leczenia i minimalizuje ryzyko powikłań.