Zasady postępowania w jatrogennych uszkodzeniach przełyku

często różnorodny, zależny od lokalizacji, rozległości i przyczyny uszkodzenia, stanu ogólnego pacjenta oraz czasu, jaki upłynął od wystąpienia urazu do jego rozpoznania i rozpoczęcia leczenia ¹ . Śmiertelność związana z perforacją przełyku waha się w granicach 10-60% ² . Śmiertelność po perforacji przełyku jest wysoka niezależnie od zastosowanego leczenia – chirurgicznego czy zachowawczego. W analizie 75 badań z udziałem 2971 pacjentów wykazano śmiertelność na poziomie 12% ze średnim czasem pobytu w szpitalu wynoszącym 33 dni (28 badań z udziałem 1233 pacjentów) ³ .

Przyczyny

Ze względu na przyczynę wyróżniamy perforacje: samoistne, urazowe oraz jatrogenne ⁴ . Ostatni typ stanowi około 60% wszystkich przypadków przedziurawień przełyku ⁵ . Miejsca predysponujące do perforacji obejmują anatomiczne przewężenia przełyku (takie jak: mięsień pierścienno-gardłowy, łuk aorty, impresja lewego oskrzela, połączenie żołądkowo-przełykowe) i zwężenia patologiczne (takie jak: achalazja, zwężenia łagodne oraz nowotworowe) ⁴ . Do tego uszkodzenia najczęściej dochodzi podczas: interwencji endoskopowej przewodu pokarmowego (w przypadku endoskopii giętkiej stanowią około 0,03% przypadków), zabiegów diagnostyczno-leczniczych w kardiologii oraz zabiegów chirurgicznych w zakresie chirurgii ogólnej, laryngologii, chirurgii naczyniowej, kardio- i torakochirurgii oraz neurochirurgii ⁵ . Do najczęstszych przyczyn perforacji należą: zakładanie sondy nosowo-żołądkowej, endoskopowe usuwanie ciał obcych, ultrasonografia endoskopowa, zakładanie protez przełykowych i sondy Sengstakena-Blakemore’a, rozszerzanie przełyku, wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia (ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography), endoskopowa ablacja prądem o częstotliwości radiowej w przypadku migotania przedsionków oraz przezprzełykowa echokardiografia. Endoskopowe procedury zabiegowe zwiększyły ryzyko perforacji przełyku. Częstość perforacji przełyku wynosi 0,7-1,0% w przypadku rozszerzenia zwężeń łagodnych, 2-4% podczas rozszerzania wpustu w achalazji oraz do 5% w trakcie wprowadzania protez samorozprężalnych do przełyku ⁵ . Odsetek perforacji przełyku podczas zabiegów resekcji endoskopowej wynosi do 1,5% dla mukozektomii i do 3% dla endoskopowej dysekcji podśluzówkowej. Wśród zabiegów chirurgicznych, w czasie których może dojść do uszkodzenia przełyku, należy wymienić: otwarte i laparoskopowe resekcje przełyku (uchyłku), fundoplikację (np. sposobem Nissena), miotomie przełyku, zabiegi bariatryczne, chirurgiczne usunięcie ciał obcych oraz zabiegi chirurgiczne w pobliżu przełyku (na aorcie, tarczycy, w zakresie kręgosłupa). Warto również pamiętać o możliwości perforacji w trakcie intubacji pacjenta podczas znieczulenia, wykonywania przezskórnej lub otwartej tracheostomii oraz laryngoskopii bezpośredniej i usuwania ciał obcych z użyciem sztywnego esofagoskopu ^{5, 6, 7} . Często do uszkodzenia szyjnej części przełyku dochodzi w miejscach anatomicznych i fizjologicznych zwężeń oraz na poziomie zachyłków gruszkowatych. Pacjenci z rakiem płaskonabłonkowym w obrębie głowy i szyi (przede wszystkim obejmującym gardło dolne, krtań, zachyłki gruszkowate) należą do grupy zwiększonego ryzyka przedziurawienia przełyku podczas endoskopowych badań diagnostycznych. Sprzyjają temu również wcześniej przebyte operacje i radioterapia w obrębie szyi. Częstość perforacji podczas zabiegów w obrębie szyi jest największa w trójkącie gardłowo-przełykowym Lanniera, czyli w regionie utworzonym przez zwieracz gardła i mięśnie pierścienno-gardłowe na poziomie kręgów C5-C6. W tym obszarze tylna ściana przełyku jest bardzo cienka i pokryta tylko powięzią.

Uszkodzenie przełyku może następować od strony jego wnętrza (od strony błony śluzowej) lub od zewnątrz (od strony błony mięśniowej). Wyróżniamy więc urazy wewnątrzprzełykowe i zewnątrzprzełykowe ⁸ . Uszkodzenia zewnątrzprzełykowe obejmują przeszywające tępe urazy przełyku od strony błony mięśniowej oraz powstałe podczas zabiegów operacyjnych przeprowadzanych na sąsiednich narządach (np. operacje tarczycy, tętnicy szyjnej wewnętrznej, kręgosłupa). Urazy wewnątrzprzełykowe związane są najczęściej z działalnością instrumentalną w obrębie przełyku oraz z połknięciem ciała obcego ^{8, 9} . Ze względu na głębokość uszkodzenia ściany przełyku wyróżniamy urazy pełnościenne i śródścienne, których odróżnienie możliwe jest na podstawie badań diagnostycznych.

Objawy

Początek choroby może być bezobjawowy lub skąpoobjawowy z następowym rozwinięciem objawów zapalenia oraz infekcji bakteryjnej i/lub grzybiczej. Ważne są ocena rozległości przebicia przełyku i stanu ogólnego chorego (często wynika on z czasu, jaki upłynął od przedziurawienia), a także uwzględnienie choroby zasadniczej (inny obraz może towarzyszyć pacjentowi z rozpadającym się guzem nowotworowym przełyku, inny zaś osobie z uchyłkiem) oraz chorób współistniejących. Najważniejsze z nich to: nowotwory, zwężenia łagodne, przebyta radioterapia, achalazja, zakażenie. Starszy wiek pacjenta (>65 lat) jest znaczącym czynnikiem ryzyka perforacji jatrogennej. Prawie stałym objawem perforacji jest ból. Istotne jest miejsce przedziurawienia, a nasilenie dolegliwości zależy od czasu, jaki upłynął od uszkodzenia do wdrożenia leczenia. Perforacja w części szyjnej często powoduje ból szyi, rozedmę podskórną (jej oznaką są charakterystyczne trzeszczenia w obrębie tkanki podskórnej), trudności w połykaniu, duszność, chrypkę lub dysfonię. Podobne symptomy mogą towarzyszyć perforacji w części piersiowej przełyku, w której dolegliwości o mniejszym lub większym nasileniu mogą przypominać objawy stenokardialne lub bóle kręgosłupa. Dodatkowo mogą się pojawić trudności w oddychaniu, przyśpieszenie akcji serca, nudności, czkawka, krwiste wymioty oraz ból barku związany z podrażnieniem przepony. Perforacja części brzusznej przełyku wywołuje głównie dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej przypominające objawy zapalenia otrzewnej.

Wraz z upływem czasu i rozwojem infekcji pojawiają się: gorączka, sinica, objawy wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej. Miejscowo mogą wystąpić zaczerwienienie, obrzęk i nadmierne ucieplenie okolicy perforowanej (dotyczy to szczególnie perforacji szyjnej części przełyku). Powikłania pęknięcia przełyku obejmują: odmę opłucnową, ropniaka opłucnej, zapalenie śródpiersia, ropień śródpiersia lub ropowicę klatki piersiowej, krwotoki, przetoki przełykowo-tchawicze, ropnie jamy brzusznej oraz sepsę.

W badaniu przedmiotowym możemy stwierdzić szereg objawów niespecyficznych ¹⁰ . Podskórna rozedma płuc jest wyczuwalna na szyi lub klatce piersiowej, narasta wraz z upływem czasu od perforacji. Szczególne znaczenie może mieć osłuchiwanie klatki piersiowej. Objaw Hammana, charakterystyczny dla odmy śródpiersiowej, to chrapliwy, chrzęszczący dźwięk w śródpiersiu przy skurczu i rozkurczu serca, słyszalny w okolicy przedsercowej, nasilający się podczas wdechu i w ułożeniu na lewym boku. Czasem osłuchowo można stwierdzić obecność płynu w jamach opłucnowych.

Diagnostyka

W każdym przypadku podejrzenia przedziurawienia przełyku należy niezwłocznie rozpocząć diagnostykę radiologiczną. Wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej i/lub szyi może uwidocznić 90% patologii w przebiegu przebicia (poszerzenia cienia śródpiersia, obecność wolnego powietrza w śródpiersiu i/lub pod przeponą, płyn w jamie opłucnowej, odmę opłucnową, rozedmę podskórną oraz obecność niektórych ciał obcych) ^{5, 10} . Jeśli wstępne wyniki obrazowania są negatywne, należy kontynuować ocenę radiograficzną (powtórzyć badanie), ponieważ objawy patologiczne w badaniu radiologicznym pojawiają się lub nasilają w miarę upływu czasu od uszkodzenia. Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem środka kontrastowego (seriogram przełyku) pozwala na rozpoznanie i zlokalizowanie perforacji ¹⁰ . W przypadku podejrzenia perforacji w badaniu stosuje się rozpuszczalny w wodzie jodowy środek cieniujący. Nie należy podawać środków kontrastowych zawierających siarczan baru (baryt) ze względu na powikłania, które on wywołuje. Część badań może dawać wyniki fałszywie ujemne, szczególnie w przypadku dużego odczynu zapalnego i podskórnej rozedmy w okolicy przedziurawienia. Badanie należy wykonać w projekcji przednio-tylnej i bocznej, również w pozycji leżącej, obracając pacjenta na boki. Pomocne może być również ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga, co zapobiega zbyt szybkiemu przedostaniu się kontrastu do żołądka. Podczas tomografii komputerowej (TK) wystarczy doustnie podać pacjentowi kontrast, aby potwierdzić lub wykluczyć perforację oraz określić miejsce przedziurawienia. W przypadku wystąpienia trudności diagnostycznych i podejrzenia powikłań (takich jak np. zbiorniki płynowe, ropnie, pogrubienie ścian przełyku z zapaleniem) należy zastosować kontrast również dożylnie. TK pozwala dokładnie ocenić obecność płynu w jamie opłucnowej, zlokalizować ciało obce, które było przedmiotem interwencji endoskopowej, oraz ocenić tkanki miękkie śródpiersia. Badanie to, jako złoty standard w diagnozowaniu perforacji przełyku, umożliwia również rozpoznanie chorób współistniejących, takich jak np. zapalenie płuc i śródpiersia ¹⁰ . Wykonanie TK ułatwia także ewentualne przeprowadzenie drenażu jam opłucnowych i/lub śródpiersia. W ocenie powikłań (stanu zapalnego w śródpiersiu oraz przetok przełykowych) pomocny może być rezonans magnetyczny (MR), który jest jednak rzadko wykorzystywany w diagnostyce perforacji.

Zastosowanie endoskopii w diagnostyce perforacji przełyku budzi kontrowersje i ze względu na możliwe powikłania badanie powinien przeprowadzać tylko doświadczony endoskopista ¹⁰ . W czasie insuflacji, z powodu zwiększenia ciśnienia, może dojść do powiększenia otworu perforacji, zakażenia śródpiersia oraz nasilenia odmy śródpiersia ¹ . Dlatego też badanie to przy podejrzeniu przedziurawienia lub podczas jego leczenia powinno być wykonywane w insuflacji dwutlenkiem węgla. Według niektórych autorów endoskopia nie jest zalecaną metodą diagnostyczną w jatrogennej perforacji przełyku, ponieważ wiążące się z nią powiększenie otworu perforacji może utrudnić lub uniemożliwić wystarczające niekiedy leczenie zachowawcze. Endoskopię można natomiast wykonać w przypadku, gdy równocześnie będzie ona stanowić metodę leczniczą (usunięcie ciała obcego, założenie klipsów lub protez samorozprężalnych).

Badania laboratoryjne służą potwierdzeniu stanu zapalnego związanego z perforacją. Oznacza się markery stanu zapalnego, takie jak: liczba leukocytów oraz stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) i prokalcytoniny. Standardowo wykonuje się również podstawowe badania krwi: morfologię, stężenie elektrolitów, kreatyniny, białka całkowitego i albuminy oraz badanie gazometryczne ¹⁰ .

Diagnostyka różnicowa obejmuje głównie choroby układu oddechowego (odmę opłucnową, zapalenie płuc, zator płucny), kardiologiczne (zawał mięśnia sercowego, ostre zapalenie osierdzia) oraz inne schorzenia, takie jak: tętniak rozwarstwiający aorty, wrzód trawienny, ostre zapalenie trzustki. Ustalenie i świadomość, jaką czynność medyczną wykonano u pacjenta w obrębie lub okolicy przełyku, ułatwia właściwe rozpoznanie uszkodzenia jatrogennego.

Leczenie

Istotnym czynnikiem warunkującym skuteczne leczenie jest szybkie, najlepiej w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia uszkodzenia, zastosowanie właściwej terapii ⁹ . Natychmiastowe rozpoczęcie leczenia (do 24 godzin od urazu) zwiększa szanse chorego na przeżycie ¹ . Postępowanie terapeutyczne zależy od: wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta, czasu, jaki upłynął od przedziurawienia przełyku, mechanizmu perforacji, współistniejących patologii przełyku, lokalizacji, rozległości uszkodzenia i stanu otaczających tkanek (towarzysząca martwica, zakażenia, krwiak) ⁵ . Należy podkreślić, że ważne są doświadczenie i skład zespołu leczącego (powinni do niego należeć lekarze wielu specjalności: radiolodzy, gastroenterolodzy, anestezjolodzy i chirurdzy).

Leczenie zachowawcze jest najczęściej ograniczone do grupy pacjentów bez objawów sepsy ^{1, 10} . Według European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) doustne przyjmowanie pokarmów należy przerwać na co najmniej 5-7 dni ^{9, 5} . Powinno się włączyć płynoterapię, dożylne podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania (7-14 dni) oraz leczenie inhibitorami pompy protonowej ^{5, 10} . Na żądanie pacjenta można podawać leki przeciwbólowe. W przypadku długo utrzymującej się perforacji warto rozważyć wdrożenie żywienia pozajelitowego ¹⁰ . Usuwanie treści zalegającej w przełyku staramy się osiągnąć poprzez założenie pod kontrolą endoskopu (jeśli to możliwe) sondy nosowo-żołądkowej ¹⁰ . Umieszczenie sondy u pacjenta z małą, zaopatrzoną klipsami perforacją nie jest zalecane ze względu na ryzyko ich usunięcia. Sondy nie wolno też zakładać po wprowadzeniu metalowych protez samorozprężalnych (SEMS – self-expandable metallic stents) w miejscu przetoki przełykowej ⁹ . Ze względów anatomicznych leczenie zachowawcze perforacji szyjnego odcinka przełyku jest zwykle wystarczające. Anatomiczny układ płaszczyzn powięzi szyi zmniejsza ryzyko zakażenia narządów śródpiersia. W latach 90. Altorjay opisał obowiązujące do dziś kryteria sprzyjające zachowawczemu leczeniu perforacji przełyku ^{10, 11} :

• wczesna diagnoza (w ciągu 24 godzin od urazu)
• brak klinicznych objawów sepsy
• perforacja przełyku w odcinku szyjnym lub piersiowym
• perforacja z ograniczonym wyciekiem kontrastu poza światło przełyku
• brak wycieku kontrastu do opłucnej
• perforacja nienowotworowa
• brak dystalnej niedrożności przełyku ^{11, 12} .

Do postępowania zachowawczego należy również dążyć u leczonych paliatywnie z powodu choroby nowotworowej ¹ . Zawsze trzeba monitorować czynności życiowe pacjenta, najlepiej w warunkach oddziału intensywnej terapii. Jeżeli w badaniach obrazowych stwierdzamy patologię pod postacią odmy, dużej ilości płynu w jamach opłucnowych lub śródpiersiu, zaleca się zastosowanie odpowiedniego drenażu. W celu monitorowania efektów leczenia i stanu pacjenta wskazane jest okresowe wykonywanie badań laboratoryjnych i obrazowych (szczególnie TK).

Leczenie endoskopowe

ESGE zaleca endoskopowe zamknięcie perforacji przełyku za pomocą klipsów lub innych urządzeń, zwłaszcza w perforacjach ≤10 mm ⁹ . Czasowe protezowanie przełyku pokrywanymi protezami samorozprężalnymi jest wskazane w większych uszkodzeniach. Jeśli takie postępowanie jest niemożliwe lub kończy się niepowodzeniem, zaleca się leczenie chirurgiczne, które jest wskazane także w przypadku pogorszenia stanu klinicznego pacjenta.

Zakładanie klipsów jest preferowaną metodą zaopatrywania perforacji przełyku po endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR – endoscopic mucosal resection) lub endoskopowej dysekcji podśluzówkowej (ESD – endoscopic submucosal dissection). Zastosowanie klipsów wprowadzanych przez kanał endoskopu (TTS – through-the-scope) jest ograniczone ze względu na ich niedostateczną skuteczność w zamykaniu dużych ubytków z powodu ograniczonego rozwarcia ich ramion (nieprzekraczającego z reguły 15-16 mm). Za pomocą klipsów TTS nie można też należycie zbliżyć brzegów perforacji w przypadku zapalenia lub bliznowacenia, do których z reguły dochodzi z powodu opóźnienia leczenia lub nieudanych prób zamykania ubytku ¹³ . W przypadku większych perforacji można użyć klipsów zakładanych na końcówkę endoskopu (OTSC – over-the-scope) ^{9, 13} . Klipsami OTSC można uchwycić znaczną część tkanki wciąganej do nasadki za pomocą przeznaczonego do tego dwuramiennego chwytaka lub kotwicy. Dodatkowo siła zamknięcia klipsów OTSC jest znacznie większa niż w przypadku klipsów TTS. Klipsy TTS w większości przypadków pozwalają na zamknięcie ubytku w błonie śluzowej (ponad ubytkiem głębszych warstw), natomiast klipsy OTSC umożliwiają uchwycenie pełnej grubości ściany przewodu pokarmowego. Uważa się, że klipsy OTSC mogą w większym stopniu zredukować konieczność leczenia operacyjnego w porównaniu z klipsami TTS.

Niektóre czynniki i warunki sprzyjają skutecznym działaniom endoskopowym. Należą do nich: wczesne rozpoznanie i leczenie perforacji (<24 godziny), mały rozmiar przedziurawienia (<1 cm dla klipów TTS oraz <2 cm dla klipsów OTSC), przełyk czysty (bez zalegającej treści), perforacja z niewielkim wyciekiem kontrastu do śródpiersia lub bez wycieku, brak chorób współistniejących i stabilny stan chorego ⁹ .

Rycina 1. Tomografia komputerowa klatki piersiowej ze stentem założonym do światła przełyku, który zamknął miejsce perforacji. Na poziomie uszkodzenia w dalszym ciągu widoczne pęcherzyki gazu

Całkowicie pokrywane protezy samorozprężalne (FC-SEMS – fully covered self-expandable metal stents) służą do przykrycia miejsca perforacji przełyku i zapobiegają wyciekowi treści przełykowej poza jego światło (ryc. 1, 2). Uważa się, że protezowanie przełyku jest skuteczne w uszkodzeniach o wielkości poniżej 3 cm ⁵ . Jest ono przeciwwskazane, kiedy perforacja znajduje się w odległości ≤2 cm od mięśnia pierścienno-gardłowego, w achalazji z poszerzeniem przełyku ≥3 cm oraz w perforacjach na odcinku >6 cm ^{5, 14} . Minimalny czas utrzymywania protezy w miejscu perforacji wynosi 2-4 tygodnie, a skuteczność protezowania szacuje się na około 90% ^{5, 10} . Całkowite pokrycie protezy, umożliwiające jej usunięcie, zwiększa niestety ryzyko migracji, wynoszące blisko 15% ⁵ . Niektórzy autorzy obok wprowadzenia protezy zalecają jednoczesne laparoskopowe wytworzenie odżywczej jejunostomii lub gastrostomii ¹⁵ . Freeman i wsp. przedstawiają dowody na bezpieczeństwo i skuteczność protezowania przełyku w przypadku przedziurawienia ¹⁶ . Podają, że śmiertelność okołooperacyjna była podobna wśród leczonych poprzez protezowanie i pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu ¹⁶ . Natomiast średni czas hospitalizacji i czas od operacji do rozpoczęcia żywienia doustnego był krótszy, a koszty leczenia niższe w grupie, w której zastosowano protezowanie. Według najnowszych doniesień zastosowanie protez samorozprężalnych w leczeniu perforacji przełyku wiąże się z obniżeniem śmiertelności do 7,5% ¹⁰ . Zdaniem Freemana i wsp. protezowanie przełyku w perforacji jest metodą równie skuteczną jak interwencja chirurgiczna ¹⁶ .

Rycina 2. Rekonstrukcja 3D tomografii komputerowej klatki piersiowej ze stentem założonym do przełyku i zaznaczonym (kolorem zielonym) wyciekiem treści przełykowej w miejscu perforacji

Pacjentów z perforacją przełyku coraz częściej poddaje się endoskopowej terapii podciśnieniowej (EVT – endoscopic vacuum therapy) ¹⁷ . Metoda ta ma szczególne znaczenie w przypadku opóźnienia w leczeniu. Stałe ssanie usuwa czynniki bakteryjne oraz ślinę ^{17, 18} , co pozwala osiągnąć miejscową kontrolę stanu zapalnego. Terapia próżniowa poprawia również tworzenie ziarniny i ułatwia wtórne gojenie się rany poprzez zmniejszenie kontaminacji bakteryjnej, ilości wydzieliny i obrzęku. Endoskopowa terapia próżniowa polega na umieszczeniu w miejscu perforacji gąbki przymocowanej do końcówki sondy przełykowo-żołądkowej podłączonej do aparatu wytwarzającego kontrolowane ssanie ^{1, 9, 17} . Opisano również wykorzystanie kleju fibrynowego do zamykania perforacji przełyku, ale doświadczenia ze stosowaniem tej techniki są ograniczone ¹⁹ .

Leczenie chirurgiczne

Do niedawna operacja otwarta była standardem w leczeniu jatrogennej perforacji przełyku z potwierdzonym w badaniach obrazowych wyciekiem kontrastu, wysiękiem opłucnowym lub sepsą ¹⁶ . Obecnie, jeżeli to tylko możliwe, stosuje się metody endoskopowe (klipsowanie, protezowanie) oraz małoinwazyjne. Leczenie małoinwazyjne może stanowić uzupełnienie postępowania podstawowego i obejmuje torakoskopię lub laparoskopię (drenaże zbiorników, ewakuacja zakażonych tkanek).

Perforacja szyjnej części przełyku często wymaga jedynie drenażu lub pierwotnego zaopatrzenia (endoskopowe lub szycie chirurgiczne) z drenażem ⁴ . Śmiertelność po przedziurawieniu szyjnego odcinka przełyku jest mniejsza niż w przypadku uszkodzeń odcinka piersiowego ze względu na warunki anatomiczne (mniejsza możliwość rozlewania się treści przełykowej oraz łatwiejsze jej drenowanie).

Leczenie perforacji odcinka piersiowego zależy od stanu pacjenta oraz rozległości urazu i obecności powikłań. U chorego w dobrym stanie ogólnym z ograniczonym miejscowo wyciekiem kontrastu wdraża się intensywne leczenie zachowawcze z drenażem lub bez niego, ewentualnie leczenie endoskopowe. W przypadku rozległego wycieku kontrastu (śródpiersie, jamy opłucnowe), gdy postępowanie zachowawcze i endoskopowe nie wystarczają, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Jej rodzaj zależy od rozległości przedziurawienia i choroby podstawowej, z powodu której wykonano procedurę skutkującą perforacją. Jeżeli przyczyną uszkodzenia jest zwężenie przełyku spowodowane resekcyjnym guzem nowotworowym przełyku, a stan pacjenta jest dobry, metodą z wyboru jest resekcja. W przypadku nieresekcyjnego guza czy rozsiewu nowotworowego wskazane są procedury paliatywne (np. protezowanie) lub zabiegi wyłączające przełyk z pasażu pokarmowego (np. przeszycie przełyku szwem mechanicznym powyżej przedziurawienia z drenażem treści pokarmowej powyżej). W przypadku łagodnych zwężeń należy dążyć do zabiegów oszczędzających przełyk, pierwotnego zszycia lub wprowadzenia protezy. Po stwierdzeniu zwężenia poniżej zaopatrywanej perforacji szycie, ze względu na ryzyko rozejścia się tkanek, nie jest zalecaną metodą. Aby odbarczyć zawartość żołądka, konieczne może się okazać założenie gastrostomii, a w celu odżywienia – wykonanie mikrojejunostomii. Przyjmuje się, że zaopatrzenie poprzez pierwotne zszycie należy wykonać do 24 godzin od przedziurawienia. Zszycie wykonuje się szwem wchłanialnym 4.0 w dwóch warstwach: najpierw zaopatruje się warstwę błony śluzowej, następnie błonę mięśniową. Zszyte miejsce perforacji można pokryć uszypułowanym fragmentem mięśnia międzyżebrowego, płatem z opłucnej lub z osierdzia ^{1, 4} . W leczeniu perforacji górnej i środkowej części przełyku w razie konieczności zaleca się prawostronną torakotomię, w perforacjach dolnej części – lewostronną ⁵ . W przypadku perforacji odcinka brzusznego dostęp można uzyskać poprzez laparotomię w linii pośrodkowej z wycięciem wyrostka mieczykowatego mostka ¹⁰ . Jednocześnie należy oczyścić okolicę poprzez usunięcie zakażonych i martwiczych tkanek oraz zbiorników płynowych i ropnych. Konieczne jest zapewnienie dobrego drenażu tych okolic.

Rycina 3. Pacjent 30 lat po jatrogennej perforacji przełyku podczas endoskopowego usuwania połkniętej protezy zębowej. Z powodu opóźnionego rozpoznania perforacji z rozlanym zapaleniem śródpiersia rekonstrukcję po resekcji przełyku wykonano z jelita cienkiego i prawej połowy jelita grubego przemieszczonego w kanale wytworzonym pod skórą klatki piersiowej (jelito grube patologicznie poszerzone)

U pacjenta w ciężkim stanie oraz w przypadku rozległej perforacji, obwodowego zwężenia przełyku, zakażenia lub martwicy tkanek przełyku i śródpiersia, niektórych zmian patologicznych (achalazja, przełyk olbrzymi) jedynym skutecznym zabiegiem może się okazać resekcja przełyku. W nielicznych przypadkach możliwe jest jednoczesne wycięcie przełyku z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego. U większości chorych konieczna jest odroczona rekonstrukcja przewodu pokarmowego z użyciem żołądka lub jelita grubego i cienkiego (ryc. 3). Rekonstrukcję przeprowadza się po 6-12 miesiącach ¹⁰ .

U pacjentów w stanie ciężkim, gdy nie można wykonać resekcji, należy rozważyć zabieg wyłączający przełyk z pasażu (tzw. diversion) ¹⁰ . Jest to możliwe poprzez wykonanie esofagostomii na szyi (przecięcie przełyku w odcinku szyjnym, wyłonienie proksymalnej części przełyku oraz zamknięcie części dystalnej). Jeżeli to tylko możliwe, należy dążyć do zszycia miejsca perforacji. Często konieczne jest również rozdzielenie (najczęściej przeszycie staplerem lub przewiązanie) przełyku i żołądka na wysokości połączenia żołądkowo-przełykowego (całkowity zabieg diversion) ^{4, 2} . Takie obustronne zamknięcie przełyku wiąże się jednak z ryzykiem gromadzenia się w nim wytwarzanej treści ze znacznym jego poszerzeniem, zakażenia bakteryjnego i rozerwania miejsca szycia. Zabieg ten należy połączyć z drenażem śródpiersia i drenażem jam opłucnowych lub bez niego. W sytuacji nierozdzielania przełyku od żołądka (częściowy zabieg diversion) trzeba wykonać gastrostomię (zapewnia ona opróżnianie żołądka z zawartości i zabezpiecza przed jej zarzucaniem do zszytego lub niezszytego przełyku) ^{4, 2} . W przypadku zabiegów z odroczonym odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego (zabieg dwuetapowy) założenie gastrostomii może uniemożliwić rekonstrukcję przewodu pokarmowego z wykorzystaniem żołądka (konieczne ustalenie odpowiedniego miejsca wyprowadzenia stomii z żołądka). W celu odżywiania niezbędne jest założenie jejunostomii ^{4, 5} . W przypadku zaopatrzenia perforacji przełyku konieczna jest pozabiegowa radiologiczna kontrola szczelności szycia. Badanie z kontrastem należy wykonać w mniej więcej 5 dobie pooperacyjnej (w ciągu 5-14 dni) ²⁰ . Zalecany jest również długoterminowy nadzór pacjenta w celu oceny drożności i pasażu przełyku (częste tworzenie się zwężeń, występowanie refluksu). Przed ewentualnym przywróceniem pasażu przez przełyk konieczne jest sprawdzenie jego drożności na całej długości.

Podsumowanie

Leczenie jatrogennych perforacji przełyku nadal jest wyzwaniem dla lekarzy wielu specjalności, wymaga dużej wiedzy oraz umiejętności zespołu leczącego. Główną i najważniejszą metodą zapobiegania tego typu uszkodzeniom jest wykonywanie procedur diagnostycznych i leczniczych z największą starannością oraz ostrożnością. Rozpoznanie perforacji w momencie jej powstania zmniejsza ryzyko powikłań i daje pacjentowi największe szanse na przeżycie. Każdy chory z perforacją wymaga wdrożenia indywidualnie dobranego postępowania, zależnego od jego stanu.