Leczenie trudno gojących się ran

nie goją się w sposób prawidłowy lub w ogóle nie mogą się wygoić. W tym drugim przypadku przewlekłe owrzodzenie jest objawem zaburzeń, które nie są bezpośrednio związane z samą raną, ale z chorobą będącą jej przyczyną. Aby wygoić taką ranę, należy wyleczyć wyjściową chorobę lub poprawić związany z nią stan pacjenta. W Polsce najczęstszymi typami ran przewlekłych są: owrzodzenia żylne, odleżyny, owrzodzenia związane z zespołem stopy cukrzycowej, owrzodzenia o etiologii niedokrwiennej (tętnicze) oraz rany nowotworowe. Te ostatnie stosunkowo rzadko dotyczą pacjentów leczonych w szpitalach i poradniach, natomiast są częstym problemem wśród osób objętych terminalną opieką paliatywną w hospicjach lub we własnych mieszkaniach. Oprócz tego u części pacjentów mogą występować rany przewlekłe o rzadkiej etiologii. Ze względu na wiele przyczyn, takich jak: starzenie się społeczeństwa, podróże zagraniczne, zażywanie leków, współwystępowanie kilku schorzeń przewlekłych, te nietypowe rany przewlekłe spotyka się coraz częściej. Wymagają one specjalnego postępowania, lecz z powodu braku prawidłowej diagnozy nie są leczone właściwie i dlatego nie goją się przez długi czas.

Miejscowe postępowanie z raną przewlekłą – strategia TIME

Niezależnie od etiologii rany przewlekłej w miejscowym postępowaniu należy stosować tzw. strategię TIME. Została ona opracowana i przyjęta przez European Wound Management Association w 2004 roku. Ze względu na niezwykle złożoną patofizjologię rany przewlekłej tylko wielokierunkowe i całościowe podejście do leczenia może przynieść pożądany efekt kliniczny. TIME jest akronimem utworzonym od:

• Tissue management – tkanki w ranie, martwicze lub niepełnowartościowe
• Infection and/or inflammation – zakażenie i/lub zapalenie
• Moisture imbalance – wilgotne środowisko w ranie
• Edge of the wound, epithelium – brzeg rany, naskórek.

Jak łatwo zauważyć, całość tworzy słowo „time” (czas). Zastosowanie zasad TIME w praktyce klinicznej pozwala znacząco skrócić czas gojenia się rany, a jednocześnie zmniejszyć cierpienia chorego związane z obecnością rany, jak również obniżyć koszty leczenia. Należy podkreślić, że poszczególne elementy strategii TIME nie powinny być wdrażane po kolei w miarę gojenia się rany, ale raczej równocześnie, w zależności od tego, który element sprawia problemy. Poniżej zostały omówione ogólne zasady strategii TIME.

T – tissue management

Należy usunąć z łożyska rany martwicze lub niepełnowartościowe tkanki, ponieważ z jednej strony są one mechaniczną barierą dla gojących się tkanek, z drugiej zaś stanowią środowisko podtrzymujące zakażenie i procesy zapalne. Część ran przewlekłych może wymagać wielokrotnego oczyszczania. Istnieje kilka sposobów oczyszczenia (debridement) rany: oczyszczenie chirurgiczne (z użyciem skalpela, nożyczek, łyżeczki chirurgicznej itp.), oczyszczanie enzymatyczne za pomocą miejscowej aplikacji maści z enzymami litycznymi (np. klostridiopeptydazy), oczyszczanie biochirurgiczne (z pomocą larwy muchy Lucilia sericata) oraz oczyszczanie za pomocą aparatów wytwarzających podciśnienie (VAC – vacuum-assisted closure). Wybierając metodę oczyszczenia, należy wziąć pod uwagę charakterystykę rany, w tym jej wielkość, stopień zakażenia, etiologię, lokalizację, oraz dostępność danej metody i możliwości finansowe pacjenta (refundacja lub jej brak mogą być ważnymi argumentami).

Od reguły T istnieją wyjątki. Nie wszystkie rany przewlekłe z martwiczymi tkankami trzeba za wszelką cenę oczyszczać. Czasem sucha, niezakażona martwica stanowi rodzaj jałowego opatrunku. Przykładem takiego przewlekłego owrzodzenia, którego nie należy oczyszczać, jest odleżyna zlokalizowana na pięcie. Z zasady martwiczych tkanek u chorych z taką odleżyną nie powinno się usuwać, lecz zaleca się czekanie na naturalną demarkację martwicy. Podobnie nie należy usuwać martwiczych tkanek u pacjentów z owrzodzeniem o etiologii tętniczej, chyba że tkanki te są zakażone.

I – infection and/or inflammation

W przypadku wielu ran przewlekłych mamy do czynienia z klinicznie istotnym zakażeniem rany i/lub z nadmiernie nasilonym stanem zapalnym. Oba te zjawiska mogą być przyczyną braku gojenia.

Jeśli chodzi o zakażenie, to należy pamiętać, że praktycznie we wszystkich przewlekłych ranach są obecne drobnoustroje. Co więcej, paradoksalnie niewielka ilość bakterii w ranie pomaga w procesie gojenia. Klinicznie istotne zakażenie, niekorzystnie wpływające na proces gojenia (bioburden), występuje tylko w części ran przewlekłych. Taka patologiczna interakcja między drobnoustrojami a tkankami zachodzi: jeśli drobnoustrojów w środowisku rany jest dużo (od 10 ⁶ bakterii na 1 g tkanki), w przypadku niektórych szczególnie zjadliwych gatunków (m.in. Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, chorobotwórcze grzyby), jeśli rana jest zasiedlona przez kilka chorobotwórczych drobnoustrojów oraz gdy drobnoustroje tworzą w ranie biofilm. Szczególne znaczenie ma zjawisko tworzenia się biofilmu. Bakterie w biofilmie zachowują się zupełnie inaczej niż bakterie planktoniczne. Szybko nabywają oporności na stosowane antybiotyki oraz mogą się odznaczać opornością na antybiotyki in vivo (czyli być oporne na antybiotyki pomimo wykazanej w antybiogramie wrażliwości). Nie we wszystkich przypadkach klinicznie istotne zakażenie rany objawia się gorączką i ropną wydzieliną. Symptomami wskazującymi na bioburden mogą być: opóźnione gojenie, pogorszenie stanu rany, zaczerwienienie, miejscowe ucieplenie okolicy rany, obrzęk lub nieprzyjemny zapach. Ponadto użytecznych informacji może dostarczyć stan otaczającej ranę skóry, która u chorych z zakażoną raną może być zmieniona.

Należy podkreślić, że tylko u niektórych pacjentów z ranami przewlekłymi konieczne jest włączenie antybiotyków. Co więcej, nigdy nie należy stosować tych leków miejscowo – na ranę. Takie nieprawidłowe leczenie zwykle prowadzi do selekcji zjadliwych szczepów opornych i narastania objawów zakażenia. Wskazaniem do antybiotykoterapii są rany z klinicznie istotnym zakażeniem. U tych chorych leki z tej grupy należy stosować ogólnie (jeśli to tylko możliwe doustnie, gdyż większość pacjentów z ranami przewlekłymi leczona jest poza szpitalem, a w związku z tym regularne parenteralne podawanie antybiotyków wiąże się z problemami organizacyjnymi). Typowym wskazaniem do antybiotykoterapii jest głębokie owrzodzenie u pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej. Innym klasycznym wskazaniem do włączenia antybiotyków jest przewlekła rana o etiologii infekcyjnej (patrz podrozdział poświęcony rzadkim przyczynom ran przewlekłych). U pacjentów, których decydujemy się leczyć antybiotykami, należy wykonać antybiogram. Jednak nie powinien to być typowy wymaz z rany, lecz badanie bakteriologiczne bioptatu pobranego z głębokich warstw rany. Materiałem do badania mogą być wycinek tkanki uzyskany np. w trakcie chirurgicznego oczyszczania lub płyn pobrany z głębi rany poprzez aspirację grubą igłą.

Ważną rolę w ograniczaniu zakażenia w ranie odgrywają antyseptyki działające miejscowo. W przeciwieństwie do antybiotyków bakterie rzadko stają się oporne na antyseptyki. Jednak nie wszystkie preparaty antyseptyczne mogą być stosowane na rany przewlekłe. Spośród środków, których się nie zaleca, ponieważ nie działają na większość szczepów patogennych lub hamują gojenie, wymienia się: etakrydynę, fiolet gencjany, zieleń brylantową i wodę utlenioną. W leczeniu ran przewlekłych zastosowanie znajduje kilka klas antyseptyków, takich jak: oktenidyna (np. Octenisept), poliheksanidyna (np. Prontosan), preparaty zawierające zjonizowane srebro (np. opatrunki Aquacel Ag), preparaty zawierające związki jodu (np. opatrunki Inadine) oraz miód (np. opatrunki Actilite).

Ponadto w zwalczaniu zakażenia mogą być pomocne larwy much, szczególnie w przypadku ciężkich infekcji rany wywołanych przez oporne na antybiotyki bakterie, takie jak metycylinooporne gronkowce lub Pseudomonas aeruginosa. Larwy much usuwają drobnoustroje z rany poprzez aktywne zjadanie bakterii, które następnie giną w ich przewodzie pokarmowym. Larwy muchy Lucilia sericata wydzielają też do rany substancje o działaniu bakteriobójczym.

Innym sposobem zwalczania zakażenia może być zastosowanie podciśnienia (terapia VAC).

Drugim zjawiskiem odpowiedzialnym za problem z gojeniem się ran przewlekłych jest nadmierna reakcja zapalna. Wprawdzie procesy zapalne mają kluczowe znaczenie w gojeniu się rany, ale przedłużający się i patologicznie nasilony proces zapalny może hamować gojenie się rany lub wręcz powodować jej powiększanie. W wybranych przypadkach konieczne jest zastosowanie leków hamujących procesy zapalne, np. steroidów. Typowym przykładem takiej przewlekłej rany wymagającej immunosupresji jest piodermia zgorzelinowa.

M – moisture imbalance

Podstawową zasadą współczesnego leczenia ran jest zachowanie wilgotnego środowiska gojenia. Jednak reguły tej nie należy traktować jak dogmatu. W przypadku niektórych ran przewlekłych, np. niedokrwiennej stopy cukrzycowej, lepszym rozwiązaniem jest doprowadzenie do utworzenia się suchej martwicy lub do mumifikacji. Wysięk z przewlekłej rany hamuje proliferację fibroblastów i keratynocytów, a także angiogenezę. Zawiera też duże ilości enzymów z grupy metaloproteinaz, które przez degradację składników macierzy pozakomórkowej mogą utrudniać gojenie. Dlatego też, zachowując wilgotne środowisko rany, nie można dopuścić do nadmiernego gromadzenia się wysięku oraz do maceracji otaczającej skóry. Trzeba też podkreślić, że tradycyjnie stosowane w leczeniu ran gaziki zwilżone solą fizjologiczną nie zapewniają prawidłowych warunków dla gojenia. Co więcej, przylegająca do powierzchni rany gaza może naruszać delikatną, gojącą się tkankę i powodować silny ból. W związku z tym gaziki nie powinny być stosowane w opatrywaniu ran przewlekłych, tym bardziej że wbrew powszechnie panującym opiniom nowoczesne opatrunki mogą być tańsze niż gaza.

W wyborze właściwego opatrunku należy wziąć pod uwagę, z jaką raną mamy do czynienia: wysychającą, z prawidłową wilgotnością czy też ze zbyt wilgotną. Do zaopatrywania ran wysychających należy używać opatrunków, które zatrzymują wodę w środowisku rany: hydrokoloidowych (np. Granuflex), poliuretanowych (np. Allevyn) lub alginianowych (np. Kaltostat). W wybranych przypadkach bardzo wysuszonych ran konieczne może być czasowe zastosowanie opatrunku dostarczającego wodę do środowiska rany – takie właściwości mają opatrunki hydrożelowe (np. Aqua-Gel). W leczeniu ran z prawidłowym poziomem wilgoci metodami z wyboru są opatrunki hydrokoloidowe i poliuretanowe. Duże problemy mogą sprawiać rany sączące, zbyt wilgotne. Właściwy opatrunek powinien wchłaniać wysięk lub umożliwiać jego wypływanie na zewnątrz, do opatrunku wtórnego (wykonanego np. z włókniny, gazy lub ligniny). U tych chorych można wykorzystać opatrunki typu hydrofiber (np. Aquacel) lub nieprzywierające do rany siateczki (tulle gras; np. Bactigras lub Jelonet). Wszystkie te opatrunki wymagają użycia opatrunku wtórnego. Skórę wokół rany z dużą ilością wysięku można zabezpieczyć pastą cynkową. Na rynku dostępne są też gotowe bandaże elastyczne z pastą cynkową, które można wykorzystać do leczenia sączących owrzodzeń podudzi. Innym rozwiązaniem w przypadku bardzo sączących ran może być zastosowanie podciśnienia (VAC, system do podciśnieniowej terapii ran Avelle).

Do leczenia ran zakażonych należy używać specjalistycznych opatrunków z antyseptykiem: srebrem (np. Aquacel Ag), związkami jodu (np. Inadine) lub miodem (np. Actilite). W przypadku ran z wydzieliną o nieprzyjemnym zapachu sprawdzą się opatrunki z węglem aktywowanym (np. Actisorb Plus).

E – edge of the wound, epithelium

Jeśli prawidłowo stosuje się zasady T, I oraz M, rana powinna zacząć się goić. Objawami gojenia się są narastający od brzegu zmiany nowy naskórek lub wysepki nowego naskórka pojawiające się w łożysku rany. Najczęstszą przyczyną braku gojenia jest niewłaściwie postawiona diagnoza przyczyny rany przewlekłej. Należy podkreślić, że choć zasady miejscowego postępowania nie różnią się w sposób znaczący w przypadku ran o różnej etiologii, to jednak poszczególne typy ran wymagają odmiennego leczenia ogólnego, bez którego szanse na wygojenie znacznie się zmniejszają. Owrzodzenia o etiologii żylnej wymagają przede wszystkim leczenia uciskowego (kompresjoterapii), neuropatyczne owrzodzenia u chorych ze stopą cukrzycową – odciążenia stopy, owrzodzenia na tle piodermii zgorzelinowej – immunosupresji, a w leczeniu owrzodzeń na tle angiopatii nadciśnieniowej konieczny będzie przeszczep skóry. Dlatego u każdego pacjenta z niegojącym się owrzodzeniem należy ponownie przeanalizować dotychczas wykonane badania i zastanowić się nad alternatywną diagnozą. U części chorych niegojące się owrzodzenie to rana nowotworowa. Jeśli zachodzi takie podejrzenie, to trzeba pobrać wycinek z brzegu owrzodzenia i wykonać badanie histopatologiczne.

Brak gojenia się rany może też wynikać z niewyrównanej choroby układowej, np. niedokrwienia tętniczego kończyny z owrzodzeniem, glikemii u chorego na cukrzycę lub zaburzeń gospodarki fosforanowo-wapniowej u pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek. Jeśli pomimo ustalenia właściwego rozpoznania oraz podjęcia prawidłowego leczenia miejscowego i ogólnego rana się nie goi, to świadczy to o głębokim rozregulowaniu mechanizmów gojenia. Zdarza się tak u chorych z wieloletnimi nieprawidłowo leczonymi ranami. W takich przypadkach rozwiązaniem może być wycięcie owrzodzenia i wykonanie przeszczepu skóry.

Ogólne zasady postępowania z najczęstszymi typami przewlekłych owrzodzeń

Owrzodzenia żylne

Owrzodzenia podudzi o etiologii żylnej są najczęstszym typem ran przewlekłych w Polsce. Zazwyczaj ich wyjściową przyczyną jest niewydolność żył układu powierzchownego kończyny (żylaki), rzadziej są one spowodowane zmianami w żyłach głębokich, zwykle będących następstwem zakrzepicy. U wielu chorych współistnieje patologia w obrębie żył powierzchownych i głębokich.

Podstawowym sposobem leczenia owrzodzeń żylnych, poza postępowaniem miejscowym zgodnym ze strategią TIME, jest kompresjoterapia za pomocą bandaży lub gotowych wyrobów uciskowych. U chorych z owrzodzeniem żylnym lepszym rozwiązaniem od podkolanówek lub pończoch jest zakładanie bandaży o niskim stopniu rozciągliwości (low-stretch), gdyż tylko one zapewniają odpowiednio wysokie ciśnienie pod opatrunkiem. Jednak prawidłowe założenie bandaży nie jest łatwe i większość pacjentów nie potrafi tego zrobić samodzielnie. Alternatywą dla bandaża mało rozciągliwego mogą być wyroby uciskowe typu velcro. Ważnym elementem leczenia chorych ze stwierdzoną niewydolnością żył układu powierzchownego jest zamknięcie lub usunięcie takich żył, najlepiej nie czekając na wygojenie się owrzodzenia. Optymalnymi metodami postępowania terapeutycznego u tych pacjentów są ablacja termiczna żylaków (z użyciem: lasera, fal elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej [RF – radiofrequency], pary wodnej), skleroterapia lub inna nowoczesna metoda małoinwazyjnego leczenia żylaków (klej, ablacja farmakomechaniczna). Kolejnym rozwiązaniem jest tradycyjne chirurgiczne usunięcie niewydolnych żył; metoda ta jest obecnie jedyną refundowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia. U pacjentów, u których owrzodzenie nie goi się z powodu pozakrzepowej niedrożności żyły biodrowej, alternatywą może być endowaskularne udrożnienie i stentowanie tej żyły.

Odleżyny

Odleżyny powstają na skutek łącznego działania trzech mechanizmów: tarcia, nacisku (siły działającej prostopadle do powierzchni skóry) i sił ścinających (siły działającej równolegle do powierzchni skóry). Typowym przykładem takiego patomechanizmu jest pacjent leżący w łóżku w pozycji półsiedzącej, u którego dochodzi do stałego nadmiernego nacisku na okolicę krzyżową, a dodatkowo z powodu zsuwania się chorego – do działania na tę samą okolicę sił ścinających oraz tarcia skóry o pościel. Podczas miejscowego leczenia odleżyny, poza wdrożeniem elementów strategii TIME, trzeba wyeliminować wszystkie te trzy zjawiska. W tym celu należy przeanalizować, jak doszło do powstania odleżyny i czy można coś zmienić w codziennej opiece nad pacjentem. W wielu przypadkach zastosowanie materaca przeciwodleżynowego będzie dobrym rozwiązaniem, jednak u niektórych pacjentów są konieczne inne działania. Ważnym elementem leczenia jest wyrównanie stanów niedożywienia i odwodnienia, które często występują u tych chorych, jak również wyrównanie zaburzeń związanych ze schorzeniami towarzyszącymi (takimi jak m.in.: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność nerek). Dodatkowo ważne jest zapobieganie powstaniu nowych odleżyn, gdyż pacjenci z już istniejącą odleżyną są szczególnie narażeni na pojawienie się kolejnych.

W stosunkowo licznej grupie pacjentów odleżyny nie da się wyleczyć (m.in. u osób w bardzo podeszłym wieku, w ciężkim stanie ogólnym z powodu licznych niewyrównanych schorzeń współistniejących, z nowotworami w stanie terminalnym) i u nich leczenie powinno skupiać się przede wszystkim na postępowaniu objawowym i paliatywnym.

Owrzodzenia na tle neuropatycznej stopy cukrzycowej

Zespół stopy cukrzycowej jest wywołany przez triadę miejscowych zaburzeń związanych z wieloletnią niewyrównaną cukrzycą, takich jak: uszkodzenie nerwów, niedrożność tętnic oraz deformacje w obrębie układu kostno-więzadłowo-mięśniowego stopy. Owrzodzenia u chorych z tzw. stopą cukrzycową neuropatyczną rozwijają się w następstwie uszkodzenia przez cukrzycę czuciowych i autonomicznych włókien nerwowych w obrębie stopy. Na skutek nieprawidłowego czucia na podeszwowej powierzchni stopy oraz zaburzeń autonomicznego układu nerwowego (nieprawidłowe pocenie się i termoregulacja) dochodzi do drobnych skaleczeń lub pęknięć naskórka, które następnie powiększają się, a zakażenie tych niewielkich początkowo ran dodatkowo pogarsza stan miejscowy. U tych chorych owrzodzenia typowo powstają w tych częściach podeszwy, na których spoczywa ciężar całego ciała, tj. na pięcie, na wysokości I i V kości śródstopia oraz na paluchu. U pacjentów z deformacją stopy owrzodzenia neuropatyczne mogą powstać w okolicach, które normalnie nie są przystosowane do przenoszenia ciężaru ciała, tj. w centralnej lub bocznej części podeszwy. Podstawowym sposobem leczenia owrzodzeń u chorych z zespołem stopy cukrzycowej na tle neuropatii jest odciążenie tej części podeszwy, na której jest obecne owrzodzenie. W tym celu stosuje się różnego rodzaju ortezy lub specjalne obuwie. Leczenie miejscowe prowadzi się zgodnie ze strategią TIME, a w przypadku owrzodzeń sięgających powięzi, stawów lub kości konieczna jest celowana antybiotykoterapia.

Owrzodzenia na tle angiopatycznej stopy cukrzycowej

U chorych na cukrzycę zmiany w naczyniach dotyczą najczęściej drobnych tętnic poniżej poziomu kostki. Dlatego tylko u niektórych osób możliwe jest leczenie inwazyjne. U pacjentów, u których angiopatia dotyczy dużych tętnic kończyny dolnej, leczenie nie odbiega znacząco od tego, które stosuje się w przypadku zwykłej miażdżycy zarostowej. W przypadku owrzodzenia ze względu na ryzyko zakażenia preferowane jest leczenie endowaskularne. U wszystkich tych chorych konieczne jest leczenie farmakologiczne ukierunkowane na poprawę ukrwienia, prowadzone w porozumieniu z chirurgiem naczyniowym lub angiologiem. Celem leczenia miejscowego jest uzyskanie suchej martwicy. Dlatego w tej szczególnej grupie pacjentów nie znajdują zastosowania zasady klasycznej strategii TIME. Należy bardzo ostrożnie wycinać martwicę i nie powinno się stosować opatrunków podtrzymujących wilgotne środowisko w ranie.

U niektórych chorych na cukrzycę współistnieją elementy neuropatii i angiopatii, a owrzodzenie ma charakter mieszany. W tych przypadkach zaleca się indywidualne podejście, zależne od stanu miejscowego (wielkości, głębokości rany, obecności zakażenia) i regionalnego (zmian w tętnicach i nerwach kończyny), jak również od występowania deformacji i zaburzonej motoryki stopy.

Owrzodzenia niedokrwienne

Typowo zmiany martwicze u chorych na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych dotyczą najbardziej obwodowych części kończyny: palców lub pięty. Jednak u niektórych pacjentów z tym rozpoznaniem owrzodzenia lokalizują się na podudziach, bez zmian na stopach. Bezpośrednią przyczyną owrzodzenia u tych chorych jest zwykle niewielki uraz tej okolicy, np. przypadkowe uderzenie o mebel. Z powodu przewlekłego niedokrwienia tego typu rany zwykle goją się bardzo wolno. We wszystkich tych przypadkach należy rozważyć naczyniowe leczenie rekonstrukcyjne. U chorych, u których jest ono niemożliwe, czy to z powodu ciężkiego stanu ogólnego, czy też ze względu na zaawansowanie procesu miażdżycowego, pozostaje farmakoterapia (leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe, rozszerzające naczynia, statyny). Leczenie miejscowe należy prowadzić zgodnie ze strategią TIME. U pacjentów z owrzodzeniami niedokrwiennymi w obrębie stopy postępowanie jest podobne do stosowanego u pacjentów z angiopatyczną stopą cukrzycową.

Rany nowotworowe

W razie podejrzenia tła nowotworowego owrzodzenia (w około 1% przewlekłych owrzodzeń podudzi dochodzi do przemiany nowotworowej) należy pobrać wycinek ze zmiany do badania histopatologicznego. Biopsja może też być pomocna w różnicowaniu owrzodzeń o podłożu autoimmunologicznym. Dalsze postępowanie (np. miejscowe wycięcie i przeszczep, amputacja) zależy od typu nowotworu i jego zaawansowania. Miejscowe postępowanie z raną nowotworową nie odbiega od ogólnych zasad strategii TIME. U chorych z niekorzystnym rokowaniem na pierwszy plan wysuwa się leczenie przeciwbólowe oraz zwalczanie nadmiernego wysięku i nieprzyjemnego zapachu z rany.

Rzadsze przyczyny ran przewlekłych

Poniżej przedstawiono rzadko występujące w Polsce przyczyny przewlekłych owrzodzeń. Są one odpowiedzialne za niewielki odsetek wszystkich ran przewlekłych, ale ponieważ często są leczone w niewłaściwy sposób, co wynika m.in. z niedostatecznej wiedzy lekarzy, nie goją się i przez to stanowią coraz większy problem. Wraz ze starzeniem się populacji oraz migracją do Polski ludzi z innych krajów te rzadkie obecnie rany będą prawdopodobnie coraz częściej spotykane.

Owrzodzenie na tle angiopatii nadciśnieniowej (wrzód Martorella)

Angiopatia nadciśnieniowa wywołuje zmiany w drobnych tętnicach; duże tętnice kończyny są zdrowe. Typową lokalizacją owrzodzeń jest tylna powierzchnia podudzia. Owrzodzenia te zwykle nie goją się, a postępowanie miejscowe jest nieskuteczne. Oprócz normalizacji ciśnienia tętniczego leczenie powinno obejmować wycięcie owrzodzenia z wykonaniem przeszczepu skóry.

Piodermia zgorzelinowa

Wbrew nazwie choroba ta nie ma nic wspólnego z zakażeniem. Jest to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym, a czynnikiem wyzwalającym owrzodzenie jest zwykle uraz. Piodermia ma charakterystyczny wygląd – brzeg owrzodzenia jest nieco uniesiony, zabarwiony sinoczerwono. Podstawowym sposobem leczenia jest farmakoterapia; pacjentom podawane są steroidy w dużych dawkach i/lub inne leki immunosupresyjne. Leczenie miejscowe jest u tych chorych nieskuteczne. Ze względu na ryzyko powstania nowego owrzodzenia wszelkie zabiegi związane z naruszeniem tkanek, np. biopsję, należy wykonywać z największą ostrożnością. Owrzodzenia te są zwykle bardzo bolesne, dlatego postępowanie przeciwbólowe jest szczególnie ważnym elementem ich leczenia.

Owrzodzenie reumatoidalne

U niektórych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów mogą powstawać owrzodzenia, typowo na grzbiecie stopy lub na podudziu. Są one głębokie, ostro odgraniczone i trudno się goją. Ponieważ u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów często współistnieje przewlekła niewydolność żylna, owrzodzenia te mogą mieć charakter mieszany – reumatoidalno-żylny. Miejscowe postępowanie z owrzodzeniami reumatoidalnymi nie odbiega od stosowanego w przypadku owrzodzeń o etiologii żylnej, jednak konieczne jest leczenie choroby podstawowej w porozumieniu z reumatologiem, a rokowanie co do wygojenia się owrzodzenia jest gorsze.

Owrzodzenie infekcyjne

Są to niegojące się rany wywołane przez różne drobnoustroje. We wszystkich przypadkach konieczna jest diagnostyka mikrobiologiczna i leczenie zależne od typu drobnoustroju. Najczęściej owrzodzenia infekcyjne są spowodowane przez gronkowce (np. Staphylococcus aureus) i pałeczki z grupy Enterobacteriaceae (np. Pseudomonas aeruginosa). Rany są zlokalizowane typowo w miejscu uprzednio skaleczonym. U niektórych pacjentów owrzodzenia infekcyjne są spowodowane przez tzw. prątki atypowe (np. Mycobacterium marinum). W tym przypadku źródłem zakażenia jest woda (morze, jezioro), a zwykłe posiewy są jałowe. Konieczne jest więc wykonanie specjalistycznych badań mikrobiologicznych w kierunku prątków. Pacjenci wracający z krajów basenu Morza Śródziemnego lub z Ameryki Południowej mogą cierpieć z powodu owrzodzeń spowodowanych przez pierwotniaki z rodzaju Leishmania. Innym rzadkim owrzodzeniem infekcyjnym jest tularemia, spowodowana przez bakterię Francisella tularensis, na którą w Polsce są narażeni myśliwi i leśnicy. Źródłem zakażenia jest upolowana zwierzyna.

Owrzodzenia w przebiegu leukocytoklastycznego zapalenia naczyń

Ten typ zapalenia naczyń może być związany z zażywanymi lekami, infekcją, kolagenozami lub nowotworem, jednak w około 50% przypadków ma charakter idiopatyczny, jest on spowodowany naciekiem neutrofili w obrębie drobnych naczyń. Klinicznie objawia się wysypką grudkowo-plamistą, czasem zmiany prowadzą do rozwoju owrzodzeń. Występujące owrzodzenia są liczne i niewielkie. Towarzyszy im typowa wysypka. Leczenie polega na wyeliminowaniu przyczyny, jeśli jest znana (np. odstawienie leku), czasem konieczne jest zastosowanie steroidów.

Kalcyfilaksja

Są to zmiany martwicze na tle zaburzeń gospodarki fosforanowo-wapniowej u osób z wtórną nadczynnością przytarczyc. Najczęściej jest spotykana u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, zwykle dializowanych. Martwica rozwija się na ogół w obrębie ognisk sinicy siateczkowatej (livedo reticularis). Leczenie polega na wyrównaniu choroby zasadniczej. Miejscowo należy stosować suche opatrunki, chyba że rana uległa wtórnemu zakażeniu.

Owrzodzenia na tle niedokrwistości sierpowatej

Owrzodzenia u pacjentów z niedokrwistością sierpowatą są spowodowane przez niedokrwienie na tle zaczopowania drobnych naczyń przez patologiczne erytrocyty. Choroba ta występuje u osób pochodzących z Afryki Subsaharyjskiej, obecnie w Polsce pacjenci ci zdarzają się bardzo rzadko, ale można się spodziewać, że wraz z ruchami migracyjnymi osoby te częściej będą szukać pomocy, co już obserwuje się w Europie Zachodniej i USA.

Inne przyczyny

Należy również pamiętać o pozostałych przyczynach ran przewlekłych związanych z: układowymi zapaleniami naczyń, obrzękiem limfatycznym, niepożądanymi odczynami polekowymi oraz niektórymi schorzeniami dermatologicznymi. Część tych rzadziej spotykanych przyczyn przedstawiono w tabeli 1 dotyczącej diagnostyki różnicowej najczęstszych przyczyn owrzodzeń kończyn dolnych.

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa w przypadku przewlekłej rany kończyny dolnej

 

Podsumowanie

Prawidłowe leczenie ran przewlekłych wymaga ustalenia właściwej przyczyny powstania takiej rany. W postępowaniu miejscowym należy kierować się strategią TIME, natomiast leczenie regionalne i ogólne powinno zależeć od wyjściowej patologii. Ponadto przy wyborze i prowadzeniu terapii należy uwzględniać stan ogólny chorego, jego warunki socjalne oraz koszty związane z leczeniem owrzodzenia.