Nowoczesne opatrunki w ambulatoryjnym leczeniu ran zakażonych

i zapobiegania im. Zwracano uwagę na konieczność usuwania martwych tkanek, używania opatrunku ochronnego i minimalizacji „napięcia” w ranie. ¹ Starożytni Egipcjanie znali objawy zakażenia ran. Przepłukiwali je, okrywali płótnem, a na powierzchnię nakładali tłuszcz zwierzęcy, który chronił przed kontaktem ze środowiskiem zewnętrznym. Stosowali też miód jako środek o działaniu przeciwbakteryjnym. Indianie z Ameryki Południowej zabezpieczali rany okładami z liści roślin, takich jak agawa lub tytoń. Hipokrates natomiast przemywał rany octem winnym.

Wiedza w zakresie zakażeń ran przewlekłych pogłębiała się przez kolejne stulecia wraz z dynamicznym rozwojem medycyny. Jednym z przełomowych wydarzeń było wprowadzenie antyseptyki. ^{1, 2} Niestety nie wpłynęło to na definitywne wyeliminowanie zjawiska zakażeń – nadal stanowią one poważny problem kliniczny i epidemiologiczny, a także ekonomiczny. Znacznie zwiększają bowiem koszty leczenia ran przewlekłych. Ogólne nakłady związane z leczeniem ran wynoszą 13-15 mld dolarów rocznie. W Unii Europejskiej pochłaniają one 2-4% budżetu zdrowotnego. ^{3, 4}

Patogeneza zakażenia rany to rezultat wielu następujących po sobie zdarzeń. Pierwszym z nich jest kontaminacja, czyli zasiedlanie rany przez bakterie ze skóry i otoczenia (nie wpływa to na proces gojenia). Następnie, jeśli układ odpornościowy nie funkcjonuje prawidłowo, dochodzi do kolonizacji – patogen rozmnaża się w ranie i przygotowuje do inwazji. W sytuacji gdy liczba bakterii w gramie tkanki wynosi <10 ⁵ , dochodzi do zachwiania równowagi mikrobiologicznej, a kiedy wartość ta wzrośnie >10 ⁵ w gramie tkanki, pojawia się infekcja. ⁵

Wśród czynników wpływających na rozwój infekcji wyróżnia się 3 podstawowe grupy. Pierwsza z nich dotyczy rodzaju patogenu, jego zjadliwości, inwazyjności i zdolności do produkcji toksyn. Druga obejmuje stan chorego oraz m.in.: jego wiek, zaburzenia odporności, stres i otyłość. Trzecim istotnym elementem czynnika ryzyka zakażenia rany jest nieprawidłowe leczenie/postępowanie miejscowe, w tym również niewłaściwy dobór opatrunków specjalistycznych lub ich niestosowanie, brak profilaktyki i niedostateczna opieka antyseptyczna. ^{2, 5}

Do klinicznych objawów infekcji ran zalicza się przede wszystkim: miejscowe zaczerwienienie, miejscowy ból i miejscowe podniesienie ciepłoty ciała oraz uszkodzenie tkanek, obrzęk i ropny wysięk. Proces infekcyjny na początkowym etapie może się również charakteryzować:

• bardzo silnym bólem odczuwanym przez chorego
• zaburzonym procesem gojenia
• zwiększoną produkcją wysięku
• uszkodzeniem tkanek przyrannych
• przykrym zapachem wydobywającym się z rany
• odbarwieniem (zmianą koloru tkanek)
• „kruchliwością” tkanek
• pogorszeniem się stanu rany. ²

Diagnostyka mikrobiologiczna

Przed podjęciem czynności związanych z postępowaniem miejscowym, m.in. doborem metody oczyszczania rany, antyseptyku i opatrunku specjalistycznego, należy wykonać posiew mikrobiologiczny z rany. Materiał do badań powinno się pobrać zawsze przed postępowaniem mikrobójczym, przed włączeniem leków i środków o działaniu przeciwdrobnoustrojowym oraz przed podaniem ich następnej dawki. Ponadto wiarygodność wyniku badania mikrobiologicznego zależy od takich czynników, jak prawidłowe:

• przygotowanie łożyska rany, w tym:
  • stosowanie zasad aseptyki
  • obmycie rany jałowym 0,9% roztworem soli fizjologicznej
  • oczyszczenie rany z resztek wydzieliny, tkanek martwiczych i pozostałości opatrunku
• pobranie wymazu:
  • pobranie wyłącznie żywych (nie martwiczych!) tkanek lub ropy
  • zastosowanie ucisku na wymazówkę, by wydzielił się płyn z tkanek rany
  • użycie właściwej wymazówki i podłoża do hodowli
  • zwilżenie wymazówki jałowym roztworem soli fizjologicznej przed pobraniem materiału (poprawia odzyskanie drobnoustrojów)
• zapewnienie szybkiego transportu próbki do laboratorium w celu jej opracowania
• przekazanie dokładnie oznakowanej i opisanej próbki do laboratorium wykonującego badanie. ^{1, 4}

Obecnie w piśmiennictwie podaje się 2 metody pobierania wymazu z rany przewlekłej do badania mikrobiologicznego:

• metodę zygzaka ¹
• pobieranie z najgłębszego miejsca w ubytku. ⁴

Zwolennicy metody zygzaka zalecają, aby uzyskany materiał pochodził z całej powierzchni rany, co gwarantuje zebranie wszystkich patogenów bytujących w jej łożysku. Metoda ta polega na obracaniu wymazówką wokół własnej osi i przesuwaniu jej od jednego brzegu rany do przeciwległego ruchem przypominającym zygzak. Zdaniem jej autorów to najlepszy i najbardziej wiarygodny sposób pobierania wymazu. ²

Leczenie miejscowe

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami leczenie miejscowe powinno się opierać na założeniach strategii TIME (tissue debridement – usuwanie tkanek martwych, infection and inflammation control – kontrola zakażenia i zapalenia, moisture balance – zapewnienie optymalnej wilgotności rany, epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania), która na każdym etapie ma na celu rozpoznanie przeszkód hamujących proces gojenia rany i przeciwdziałanie im. Warto zwrócić uwagę, że jednym z elementów tej strategii jest zakażenie (infection). ^{6, 7, 8, 9} Może się ono pojawić na każdym etapie procesu gojenia rany i nie tylko spowolnić ten proces, ale wręcz stać się zagrożeniem dla życia pacjenta. Dlatego istotne znaczenie mają działania zapobiegawcze, do których należą oczyszczenie i dekontaminacja rany, a także stosowanie opatrunków przeciwdrobnoustrojowych. ¹

Oczyszczenie rany jest ważnym elementem w terapii, który wpływa na przebieg procesu gojenia. Polega na wykonywaniu w obrębie rany zabiegów związanych z jej oczyszczaniem i zmniejszaniem oraz usuwaniem wysięku i znajdujących się w niej zanieczyszczeń: ciał obcych (np. piasku, drzazg, szkła czy substancji chemicznych), bakterii i innych drobnoustrojów, obumarłych i pozbawionych ukrwienia tkanek, a także ropy. Martwe i mało wartościowe tkanki, niechronione w żaden sposób przed dostępem patogenów, tworzą idealne podłoże do rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych. Oczyszczenie rany niweluje ich szkodliwy wpływ i stwarza korzystne warunki do gojenia. ^{10, 11, 12, 13} Ranę z objawami klinicznymi i parametrami stanu zapalnego należy leczyć, ponieważ dopóki będzie zakażona, dopóty proces gojenia będzie się opóźniał i może pozostać niezakończony. Zakażenie występujące w ranie może się rozprzestrzenić, a nawet doprowadzić do sepsy. ⁵

Stosowanie antyseptyków w procesie gojenia rany powinno z jednej strony służyć celom prewencyjnym, czyli powstrzymaniu procesu kontaminacji lub kolonizacji drobnoustrojami, a z drugiej – celom terapeutycznym, jeśli już doszło do klinicznie stwierdzonego zakażenia lub jeżeli skuteczne leczenie tymi środkami może wspomóc działanie antybiotyków stosowanych ogólnie. ^{1, 14} Wybór antyseptyku po oczyszczeniu rany zależy od jego skuteczności, zakresu działania oraz tolerancji miejscowej i ogólnoustrojowej. Preparaty te hamują namnażanie drobnoustrojów lub je niszczą, co zapobiega rozwojowi zakażenia. Działanie bakteriobójcze wspomaga i uzupełnia efekt oczyszczania, zwłaszcza w przypadku rany cuchnącej, zakażonej, z dużą ilością martwicy pokrywającej >50% jej powierzchni. Leczenie trwa wówczas ok. 5-7 dni, zwykle do czasu opanowania infekcji. ^{9, 15}

Dobierając antyseptyk, należy się kierować jego spektrum aktywności oraz niską zdolnością do alergizacji i wywoływania efektów cytotoksycznych. Powinno się bazować na danych z wiarygodnych źródeł i badań, a także mieć na uwadze proces rejestracji oraz koszty, jakie poniesie chory w razie nieprawidłowego dobrania preparatu.

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi ² w leczeniu ran zainfekowanych nie należy stosować antyseptyków, takich jak:

• mleczan etakrydyny (opóźnienie gojenia ran, mutageniczność potwierdzona in vitro, cytotoksyczność, niewystarczające działanie przeciwdrobnoustrojowe, indukcja oporności)
• chloramina T (niewystarczające działanie przeciwdrobnoustrojowe, cytotoksyczność)
• etanol (użycie roztworu >70% jest bolesne)
• chloroheksydyna (działanie cytotoksyczne, mutagenne i neurotoksyczne)
• 3% roztwór nadtlenku wodoru (niewystarczające działanie przeciwdrobnoustrojowe, cytotoksyczność)
• związki rtęciowe (niewystarczające działanie przeciwdrobnoustrojowe, uczulenia, użycie może spowodować wystąpienie efektów ustrojowych).

Nowoczesne opatrunki

Nowoczesne opatrunki stosowane w leczeniu owrzodzeń podudzi zalicza się do tzw. opatrunków aktywnych, czyli współdziałających w procesie gojenia owrzodzenia. Różnią się one istotnie od opatrunków tradycyjnych (gazowych), które wcześniej stanowiły podstawę leczenia miejscowego w terapii trudno gojących się ran (tab. 1).

W wielu badaniach ^{17, 18, 19, 20, 21} stwierdzono, że nowoczesne opatrunki, utrzymujące wilgotne środowisko rany, chronią przed dostępem bakterii, płynów i nadmiaru tlenu, a jednocześnie zapewniają prawidłową wymianę gazową i optymalną stałą temperaturę, nie powodując przy tym zwiększenia ryzyka infekcji. Wykazano, ^{20, 22} że optymalny poziom wilgotności sprzyja wielu procesom zachodzącym w środowisku rany, co ułatwia podziały, migrację i różnicowanie się komórek, reguluje aktywność enzymatyczną oraz przyspiesza odtwarzanie warstwy ochronnej nabłonka, a także zmniejsza jej bolesność. ^{17, 18, 23, 24, 25}

Nowoczesne opatrunki, choć są zróżnicowane pod względem budowy, składu i właściwości, mają pewne cechy wspólne, potwierdzone wynikami badań: ^{7, 26}

• odpowiednio stosowane utrzymują optymalny, sprzyjający gojeniu poziom wilgotności rany
• optymalizują zaburzony skład wysięku typowy dla ran przewlekłych (równoważą wartość wskaźnika enzymy-inhibitory, zmniejszają stężenie cytokin prozapalnych, zwiększają dostępność czynników wzrostu i składników odżywczych w ranie)
• opatrunki przeznaczone do zastosowania w fazie zapalenia ułatwiają autolityczne oczyszczanie ran z martwicy i innych niekorzystnych zanieczyszczeń
• opatrunki przeznaczone do leczenia ran w fazie proliferacji pobudzają syntezę kolagenu, sprzyjają powstawaniu dobrze unaczynionej ziarniny i stymulują naskórkowanie
• izolują ranę termicznie i chronią przed utratą ciepła (zapewnia to właściwą kolejność faz i uporządkowaną strukturę fizyczną rany)
• gwarantują optymalną ochronę przed szkodliwym wpływem czynników zewnętrznych i drobnoustrojów chorobotwórczych, a niektóre ograniczają namnażanie się bakterii lub sekwestrują patogeny obecne w ranie
• mają niski indeks toksyczności, nie zawierają składników uczulających, nie podrażniają rany ani otaczającej jej skóry
• nie uszkadzają powierzchni owrzodzeń podczas zmiany, ich struktura umożliwia bezurazowe usunięcie i wypłukanie ewentualnych pozostałości opatrunku z dna rany
• utrzymują optymalny poziom wilgoci, co izoluje zakończenia włókien nerwowych, zmniejsza ich stymulację i ogranicza ból
• są łatwe w użyciu i pozwalają ograniczyć czas pracy pielęgniarki
• pozwalają obniżyć całkowite koszty terapii
• skracają czas leczenia i tym samym zmniejszają zużycie produktów.

  

  Tabela 1. Wpływ różnych opatrunków tradycyjnych i nowoczesnych na proces gojenia ran¹⁶

Kryteria doboru opatrunku

• W fazie oczyszczania z żółtej martwicy należy stosować opatrunki chłonne i oczyszczające, mające zdolność sekwestracji składników wysięku i zanieczyszczeń (np. opatrunki hydrowłókniste, piankowe i alginianowo-wapniowe oraz opatrunki złożone o właściwościach chłonnych).
• W ranach zakażonych wskazane są opatrunki o dodatkowym działaniu przeciwdrobnoustrojowym, mające zdolność sekwestracji wysięku i zawieszonych w nim drobnoustrojów. Można stosować również opatrunki absorbujące wydzielinę (np. opatrunki hydrowłókniste, piankowe, zawierające srebro lub hydrofobowe impregnowane chlorkiem dialkilokarbamoilowym [DACC – dialkyl carbamoyl chloride]) i zapach (np. opatrunki z węglem aktywowanym, inne złożone opatrunki oczyszczające i przeciwdrobnoustrojowe).
• W fazie ziarninowania stosuje się opatrunki stymulujące proliferację i zapewniające osłonę delikatnej ziarniny. Należy je dobierać adekwatnie do intensywności wysięku (alginianowo-wapniowe, piankowe, hydrokoloidowe, zawierające kolagen, inne opatrunki złożone).
• W fazie naskórkowania wskazane są opatrunki cienkie o średniej lub małej sile absorpcji, utrzymujące wilgotność i chroniące delikatny naskórek przed uszkodzeniem (np. opatrunki hydrokoloidowe, błony poliuretanowe, hydrożelowe i inne przeznaczone do ran płaskich).
• W przypadku wysuszenia powierzchni owrzodzeń lub pokrycia jej łożyska „starym” włóknikiem wskazane są opatrunki zatrzymujące lub dostarczające wilgoć (np. opatrunki hydrożelowe, hydrokoloidowe, błony poliuretanowe, inne opatrunki okluzyjne lub wysokouwodnione). ⁷ Do oceny łożyska rany, w tym fazy procesu gojenia, przydatny jest kolorowy system przedstawiony na rycinie 1.

Nowoczesne opatrunki odgrywają istotną rolę w zabezpieczeniu rany przed inwazją drobnoustrojów chorobotwórczych i w leczeniu występującego zakażenia. W ranach z czynnym zakażeniem zaleca się opatrunki o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, które mają zdolność sekwestracji wysięku wraz z drobnoustrojami, oraz w pewnym zakresie absorbujące zapach, np. opatrunki hydrowłókniste z jonami srebra, opatrunki piankowe z zawartością jonów srebra, opatrunki w postaci żelu z zawartością oktenidyny, opatrunki zawierające węgiel aktywowany i inne ze środkami przeciwdrobnoustrojowymi, takimi jak dekstranomery jodu czy preparaty miodu. ^{27, 28, 29, 30}

Opatrunki rekomendowane w ranach z infekcją

W ranach z potwierdzoną klinicznie infekcją należy stosować opatrunki o określonych właściwościach przeciwdrobnoustrojowych i zdolności sekwestracji wysięku wraz z drobnoustrojami, a także absorbujące zapach. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi ² dotyczącymi postępowania z raną objętą infekcją w przebiegu zakażenia wskazane jest stosowanie poniższych grup opatrunków.

Rycina 1. Kolorowy system oceny rany⁷

Opatrunki hydrowłókniste z jonami srebra

Hydrowłókna są zbudowane z karboksymetylocelulozy sodowej – głównego składnika opatrunków hydrokoloidowych. Płyn wysiękowy jest pochłaniany do wnętrza włókien i tam zatrzymywany. Budowa opatrunku i jego skład znacznie zwiększają możliwość retencji, a wysięk wnika bezpośrednio w strukturę włókna. Opatrunek w kontakcie z wysiękiem zmienia się w przezroczysty żel dokładnie wypełniający łożysko rany, bez pozostawiania pustych przestrzeni. Podczas wypełniania rany głębokiej należy postępować delikatnie, ponieważ po wchłonięciu wysięku opatrunek przybiera jej kształt. Zmiany opatrunku są niebolesne, a dzięki wertykalnemu mechanizmowi pochłaniania wysięku zmniejsza się ryzyko maceracji skóry wokół rany. Hydrowłókna należy stosować bezpośrednio na powierzchnię rany, jednak wymagają one pokrycia opatrunkiem wtórnym. Opatrunków hydrowłóknistych powinno się używać w przypadku ran ze średnim i obfitym wysiękiem.

Opatrunki piankowe z zawartością srebra

Opatrunek w postaci miękkiej, elastycznej pianki jest zbudowany z hydrofilowych cząsteczek poliuretanu lub dimetykonu. Powierzchnia kontaktowa pianki ma strukturę trójwymiarową, uniemożliwiającą przysychanie opatrunku do powierzchni rany i minimalizującą ryzyko uszkodzenia nowo powstałych tkanek. Pianki wykazują właściwości chłonne i absorbują wysięk, ale niektóre z nich nie zatrzymują go w swojej strukturze. Opatrunki piankowe są pożądane zwłaszcza w fazie oczyszczania i silnego wydzielania z rany. Pianki mają działanie termoregulacyjne i zapewniają optymalną wilgotność w ranie oraz zapobiegają tworzeniu się strupów. Większość preparatów dostępnych w postaci płytki jest chroniona zewnętrzną warstwą poliuretanu przepuszczającego parę wodną i równocześnie tworzącego zewnętrzną barierę ochronną. ³¹ Gąbki wykorzystuje się w leczeniu ran głębokich, zakażonych, silnie wydzielających (a także głębokich wysiękowych) jako jednoelementowy opatrunek w formie poduszeczki umieszczony w jamie owrzodzenia. ^{32, 33} Opatrunków piankowych nie powinno się stosować na powierzchnie rany suchej lub ze skąpym wysiękiem. W badaniach ³⁴ wykazano, że ich działanie istotnie wpływa też na szybkość procesu gojenia i zmniejszenie powierzchni rany.

Opatrunki w postaci żelu z zawartością np. oktenidyny

Produkty te są przeznaczone do ran z małym i średnim wysiękiem. Żele regulują i utrzymują bilans wilgoci w ich wnętrzu, a w przypadku ran z małym wysiękiem zapewniają wilgotne środowisko na ich powierzchni. Jeśli pojawi się wysięk, pochłaniają go i przechodzą w postać płynną. Żele mają właściwości oczyszczające martwicę.

Opatrunki alginianowe

Te opatrunki są zbudowane z soli wapniowo-sodowych kwasu alginianowego i polimeru pochodzącego z wodorostów (głównie z brunatnic). Alginiany znajdują zastosowanie m.in. w: ranach zakażonych, owrzodzeniach goleni, odleżynach, miejscach po pobraniu przeszczepów, ranach z jamami i przetokami oraz ranach wykazujących skłonności do krwawienia. Można je stosować na rany pokryte przylegającą warstwą ropy, włóknika czy innych zanieczyszczeń, ponieważ wytworzone wilgotne środowisko sprzyja autolizie. Oprócz wspomnianych właściwości hemostatycznych alginiany mają też zdolność wiązania bakterii. Drobnoustroje i resztki martwiczych tkanek łączą się w powstałej galaretce. W ten sposób tworzy się mikroklimat sprzyjający gojeniu się rany bez niekorzystnych efektów okluzji, gdyż żel przepuszcza wilgoć. ^{35, 36, 37}

Inne opatrunki o właściwościach przeciwbakteryjnych

Istnieją ponadto opatrunki złożone, zawierające węgiel aktywowany i ze środkami przeciwdrobnoustrojowymi, np. dekstranomerami jodu czy preparatami miodu.

Opatrunki stosowane w ranach z ryzykiem infekcji

Użycie tego rodzaju opatrunków ma na celu zmniejszenie wielokierunkowego i negatywnego wpływu bakterii hamujących proces gojenia. Produkty wchodzące w skład tej grupy sprzyjają zmniejszeniu liczby patogenów przez ich zamknięcie w strukturze opatrunku (np. hydrowłókna, pianki, alginiany, hydrokoloidy). Kolejne istotne cechy to: zdolność do „przyciągania” bakterii, wspomaganie działań przeciwzapalnych i zapobieganie maceracji (np. pianki, opatrunki siatkowe i hydrowłókniste).

Wśród preparatów, które również korzystnie wpływają na proces oczyszczania i gojenia rany, wyróżnia się kwas hialuronowy. Jego pochodne, zastosowane miejscowo, stymulują gojenie nie tylko świeżych ran, ale także owrzodzeń żylnych i innych ran przewlekłych. ³⁸ Kwas ten odgrywa istotną rolę na każdym etapie gojenia się ran i uczestniczy w procesie hemostazy, fazie zapalnej, proliferacji oraz przebudowie tkanki. ³⁹ Przeprowadzono wiele badań nad wpływem hialuronianu na gojenie się ran. ^{40, 41}

Metody wspomagające leczenie ran przewlekłych

Oprócz opatrunków specjalistycznych korzystne efekty przynosi zastosowanie terapii podciśnieniowej, inaczej określanej jako negatywne ciśnienie. Negatywne ciśnienie uzyskuje się przy użyciu siły ssącej generowanej przez pompę. ^{42, 43} Wykazano, że system podciśnieniowy redukuje zarówno nadmiar wysięku, ⁴⁴ jak i obrzęk, ⁴⁵ a czasami może upośledzać gojenie rany. Wpływa jednak korzystnie na proces odbudowy ziarniny przez stymulowanie angiogenezy. Terapia podciśnieniowa zajmuje szczególne miejsce w procesie leczenia różnych rodzajów ran, m.in.: w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej (ZSC), odleżyn, owrzodzeń żylnych, pourazowych oraz wielu różnych ran pooperacyjnych. ^{46, 47, 48}

Kolejną metodą wspomagającą proces leczenia ran przewlekłych jest terapia w komorze hiperbarycznej. Tlen hiperbaryczny poprawia metabolizm w ranie przez stymulowanie proliferacji fibroblastów i tworzenie kolagenowego zrębu potrzebnego do angiogenezy. Stymuluje również czynniki wzrostu biorące udział w procesie gojenia rany. Udowodniono jego działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze dzięki aktywacji leukocytów, hamowaniu namnażania bakterii beztlenowych i produkcji toksyn bakteryjnych oraz wspomaganiu penetracji antybiotyków. Naukowo udowodnione korzystne działanie komory hiperbarycznej stwierdzono głównie w ZSC. ^{49, 50, 51, 52}

Wśród metod wspomagających proces oczyszczania wyróżnia się m.in. sonoterapię i leczenie za pomocą biochirurgii, w tym wykorzystanie larw much Lucilia sericata. Pierwsza z nich opiera się na użyciu fali pulsacyjnej – ultradźwięków zazwyczaj o częstotliwości 1 MHz. ⁵³ Zastosowanie drugiej metody pomaga zaś rozpuszczać martwe tkanki i towarzyszący im wysięk. Te elementy zostają wchłonięte przez larwy. Wydzielane przez nie substraty w pewnym stopniu stymulują proces gojenia nawet w ranach, które wcześniej wykazywały dużą oporność na leczenie. ^{7, 54}

Podsumowanie

Proces gojenia rany przewlekłej jest złożony, a infekcja może się rozwinąć na każdym etapie procesu terapeutycznego. Dlatego zaleca się wnikliwą obserwację rany, systematyczną kontrolę jej stanu klinicznego i działania oparte na najnowszych wytycznych, w tym: dokładne i częste oczyszczanie jej łożyska, stosowanie odpowiedniej antyseptyki oraz prawidłowy dobór opatrunków specjalistycznych. Ambulatoryjne leczenie ran zakażonych powinno być zgodne z wytycznymi zarówno Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, jak i European Wound Management Association (EWMA).