Odleżyny – współczesne spojrzenie na stary problem

złożone i wieloczynnikowe. Kaskada zdarzeń klinicznych obejmuje różne czynniki zewnętrzne oraz wewnętrzne. Przyjmuje się, że w patogenezie odleżyn ważną rolę odgrywają: uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjne, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych i obrzęk tkanek miękkich, upośledzenie drenażu limfatycznego, bezpośrednie uszkodzenia mechaniczne komórek, rozpad macierzy zewnątrzkomórkowej, przyspieszone starzenie się komórek oraz zmiany mikroklimatu skóry ^{2, 3} .

Pomimo obecnego rozwoju medycyny i popartej licznymi badaniami klinicznymi wiedzy na temat występowania odleżyn są one powszechnie występującym problemem. Na podstawie aktualnych danych wskazujących na starzenie się społeczeństwa, w tym na rosnące zapotrzebowanie na opiekę stacjonarną w domach opieki czy w ośrodkach opieki długoterminowej, eksperci nie prognozują zmniejszenia zapadalności na odleżyny. Problem ten, rozpatrywany pod względem zdrowotnym, dotyka ludzi w każdym wieku, objętych opieką zarówno instytucjonalną, jak i domową. Odleżyny wiążą się z obniżeniem jakości życia, nierzadko z silnymi dolegliwościami bólowymi, podwyższonym ryzykiem zakażeń i zwiększoną śmiertelnością ^{4, 5} . Biorąc pod uwagę aspekt ekonomiczny, występowanie odleżyn stanowi olbrzymie obciążenie finansowe wynikające z kosztów wydłużonej hospitalizacji, terapii ogólnej i leczenia miejscowego rany odleżynowej. Ponadto koszty leczenia rosną wraz ze stopniem zaawansowania klinicznego odleżyny ^{4, 6} .

Dla wielu jednostek opieki medycznej wskaźnik występowania odleżyn jest ważnym wskaźnikiem funkcjonowania placówki i jakości oferowanych świadczeń medycznych. Zmniejszenie częstości występowania odleżyn jest priorytetem wszystkich grup pracowników opieki zdrowotnej i wymaga zastosowania powszechnie przyjętych procedur postępowania. Jasno określony, dokładny i powtarzalny sposób pomiaru wskaźników występowania nowo powstałych odleżyn w danej placówce przyczynia się do zidentyfikowania słabych ogniw w organizacji. Wielu odleżynom pojawiającym się w czasie hospitalizacji można zapobiec. Jednakże nierzadko pomimo podjęcia intensywnych działań prewencyjnych dochodzi do rozwoju odleżyn u chorych, u których określone ryzyko powstania tego typu ran jest bardzo duże, a wówczas wspomniane wskaźniki nie mogą stanowić dowodu oskarżenia o złą jakość opieki ^{7, 8} .

Klasyfikacja odleżyn i miejsca występowania

W wytycznych opracowanych przez European Pressure Ulcer Advisory Panel oraz National Pressure Injury Advisory Panel (EPUAP/NPIAP) opublikowano międzynarodową klasyfikację odleżyn, w której wyróżniono 6 odrębnych stanów klinicznych. Uwzględniono w niej 4 stopnie głębokości uszkodzenia tkanek (od nieblednącego rumienia skóry w stopniu I aż po utratę pełnej grubości skóry i tkanki podskórnej w stopniu IV) oraz 2 dodatkowe poziomy wskazujące na owrzodzenie, którego nie można sklasyfikować, lub podejrzenie uszkodzenia tkanek głębokich bez przerwania ciągłości skóry ^{1, 9} .

Powszechnie stosowany jest również inny podział ran – tzw. system kolorowy (RYB – red-yellow-black). Poszczególne kolory nie odpowiadają głębokości uszkodzenia tkanek, lecz kolejnym fazom procesu gojenia. Kolory: czarny (ryc. 1), żółty (ryc. 2), czerwony (ryc. 3) i różowy wskazują, jaki rodzaj tkanki występuje (dominuje) w łożysku rany. System ten często jest wykorzystywany do określenia sposobu miejscowego opracowania i zaopatrzenia ran ^{9, 10} .

Rycina 1. Rana czarna

Rycina 2. Rana żółta

Rycina 3. Rana czerwona

Lokalizacja odleżyn związana jest z przymusowym ułożeniem chorego. Najczęściej powstają one w miejscu działania sił mechanicznych (także dynamicznych) prowadzących do nieodwracalnej deformacji komórek, stłuczenia i zgniecenia tkanek. Szybkość rozwoju odleżyn zależy od nasilenia i czasu oddziaływania tych sił, a także od wytrzymałości tkanek, na które one wywierają wpływ. U pacjentów ułożonych na plecach lub na boku są to obszary: okolicy kości krzyżowej, kości ogonowej, pięt, łopatek, potylicy, kręgosłupa, łokci, kości biodrowych, kości udowych, kostek zewnętrznych czy uszu. U chorych unieruchomionych w pozycji siedzącej i półsiedzącej najbardziej narażone są guzy kulszowe ^{10, 11} . Do 75% wszystkich odleżyn zlokalizowanych jest wokół obręczy miednicy, co odzwierciedla rozkład nacisku w pozycji zarówno leżącej, jak i siedzącej. Pięty stanowią drugie miejsce co do częstości występowania odleżyn oraz najczęstsze w przypadku podejrzenia uszkodzenia tkanek głębokich. Wynika to z marginalnego dopływu krwi do pięty, cienkiej skóry i tkanki tłuszczowej oraz wystającej kości. U dzieci dość duży stosunek wielkości głowy do ciała sprawia, że najczęstszym miejscem rozwoju odleżyn jest obszar potyliczny (kość krzyżowa i pięty są w następnej kolejności) ³ .

Również ucisk na błonę śluzową może spowodować jej niedokrwienie i doprowadzić do owrzodzenia. Odleżyny powstające na błonach śluzowych są problematyczne w ocenie ich zaawansowania, ponieważ unikatowe cechy błony śluzowej utrudniają wykrycie nieblednącego rumienia i nie pozwalają na tworzenie się blizn. Tkanki śluzówki są szczególnie podatne na nacisk wywierany przez urządzenia medyczne ^{3, 10} .

Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn

Do bezpośrednich czynników ryzyka rozwoju odleżyn zaliczane są brak ruchu i słaba perfuzja tkanek. Wśród czynników pośrednich wymienia się: wilgoć, zaburzenia czucia, niedożywienie, podeszły wiek ^{12, 13} . W znacznym stopniu z powodu również zaburzeń układu odpornościowego na rozwój odleżyn narażeni są: chorzy z zaburzeniami immunologicznymi, pacjenci z cukrzycą, z chorobami nowotworowymi oraz osoby leczone z powodu stanu klinicznego na oddziałach intensywnej terapii ^{2, 14} .

Należy zwrócić szczególną uwagę na czynniki ryzyka występowania odleżyn w populacji pediatrycznej. Głównie dotyczą one dzieci z poważnymi chorobami neurologicznymi związanymi z rozszczepem kręgosłupa, porażeniem mózgowym i uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Zgłaszalność odleżyn na oddziałach intensywnej opieki noworodkowej i pediatrycznej sięga 25% ³ .

Odleżyny rozwijające się w miejscach innych niż wyżej wymienione oraz na błonach śluzowych mogą być związane z urządzeniami i aparaturą medyczną. Powstają one wówczas wskutek stosowania niedopasowanych lub źle umieszczonych wyrobów medycznych bądź używania ich przez długi czas. Należy tutaj wymienić: kołnierze szyjne, zgłębniki nosowo-żołądkowe (ryc. 4), cewniki Foleya, przewody tlenowe, protezy zębowe, rurki dotchawicze, ortezy, protezy, opaski identyfikacyjne, mankiety do pomiaru ciśnienia krwi, pulsoksymetr ^{3, 15} . 

Rycina 4. Odleżyna związana z założonym wcześniej zgłębnikiem nosowo-żołądkowym

W tym miejscu należy również odnieść się do odleżyn powstających u pracowników medycznych stosujących środki ochrony osobistej niezbędne do zachowania bezpieczeństwa podczas kontaktu z chorymi na COVID-19. Długotrwałe stosowanie środków ochrony indywidualnej wywierających ucisk na skórę oraz powodujących ciepło i nadmierną wilgoć prowadziło do powstawania ran odleżynowych ¹⁶ .

Diagnostyka odleżyn

Wywiad powinien obejmować gromadzenie informacji na temat czasu trwania rany, tj. od jej powstania do chwili obecnej, oraz zastosowanego leczenia. Ponadto należy pozyskać dane dotyczące czynników ryzyka rozwoju odleżyn i czynników wpływających na gojenie się ran, takich jak np. żywienie, współistniejące choroby przewlekłe, przyjmowane leki ^{10, 15, 17} .

W badaniu przedmiotowym niezbędna jest wszechstronna ocena sprawności funkcjonalnej chorego oraz rany, ze zwróceniem uwagi na jej wygląd i lokalizację. Uszkodzone obszary należy ocenić pod kątem: długości, szerokości i głębokości urazu, obecności tkanki martwiczej, wysięku, odsłoniętych struktur, wyglądu brzegów rany i skóry wokół rany, oznak infekcji oraz gojenia, takich jak: ziarnina, zapach i ból. Stopień zaawansowania zmiany określa się według klasyfikacji EPUAP/NPIAP. Wszystkie dane powinno się odnotować w dokumentacji medycznej ^{9, 15} .

Wykonywanie badań dodatkowych (laboratoryjnych, mikrobiologicznych, obrazowych) należy rozważyć indywidualnie w zależności od stanu chorego. Ponadto trzeba określić status psychospołeczny pacjenta, jego zasoby, chęć współpracy w zakresie realizacji celów opieki i stosowania się do zaleceń. W przypadku braku zdolności chorego do samoopieki warto ocenić zdolności opiekuńcze jego rodziny/opiekunów ⁹ .

Podczas diagnozowania odleżyn należy zwrócić uwagę na różnicowanie tych ran z innymi zmianami skórnymi, w tym ze zmianami powstałymi w wyniku działania wilgoci: tzw. uszkodzeniami skóry w przebiegu inkontynencji (IAD – incontinence-associated dermatitis), przeczosami, oparzeniami, zapaleniem tkanki łącznej, owrzodzeniami na podłożu schorzeń naczyniowych czy piodermii zgorzelinowej ^{3, 9, 11} .

Szczególnie wnikliwej diagnostyki ran na stopach wymagają chorzy na cukrzycę. Z powodu występowania neuropatii obwodowej i utraty czucia ochronnego w stopach osłabia się zdolność pacjenta do odczuwania zwiększonego nacisku na podeszwę stopy. Ucisk może być czynnikiem sprawczym odleżyny i u tych chorych w znacznym stopniu przyczynić się do amputacji kończyny ^{3, 18} .

Odleżyny rozwijające się u kresu życia, u pacjentów w stanie agonalnym, często pojawiają się w okolicy krzyżowo-guzicznej. To uszkodzenia skóry o szybkim początku, będące częścią procesu umierania, określane również jako wrzód Kennedy’ego czy odleżyny terminalne.

Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn

Właściwym momentem wdrażania profilaktyki odleżyn jest zidentyfikowanie u chorego czynników ryzyka prowadzących do ich rozwoju. Do ludzi szczególnie predysponowanych do powstawania ran odleżynowych należą osoby: starsze, przewlekle chore i unieruchomione oraz w stanie terminalnym, niedożywione, cierpiące z powodu licznych i często poważnych schorzeń towarzyszących, stosujące terapię wielolekową (polipragmazja). Część hospitalizowanych pacjentów trafia do placówki medycznej z już istniejącą odleżyną, a nawet z wieloma uszkodzeniami. Wówczas poza podejmowaniem działań profilaktycznych należy ocenić stan rany i rozpocząć leczenie.

Działania zespołu terapeutycznego u chorego narażonego na duże ryzyko rozwoju odleżyn i z owrzodzeniem odleżynowym podejmowane są zgodnie z obowiązującymi krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi stworzonymi przez organizacje naukowe i zespoły ekspertów na podstawie dostępnych dowodów naukowych. W Polsce zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn zostały opracowane przez grupę ekspertów pod patronatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR). Po raz pierwszy ukazały się w 2010 roku ¹⁰ , a kolejne, poszerzone i uaktualnione, rekomendacje opublikowano w 2021 roku w czasopiśmie „Leczenie Ran” ^{9, 15} .

Prezentowane zalecenia dotyczą:

• holistycznej opieki nad chorym opartej na zindywidualizowanych, celowych, zaplanowanych, kontrolowanych i ocenianych działaniach
• wykorzystania standaryzowanych narzędzi (punktowych skal) do oceny ryzyka rozwoju odleżyn, łącznie z prezentacją skal i wskazówkami na temat ich użycia i interpretacji wyników
• omówienia różnorodnych czynników ryzyka rozwoju odleżyn, możliwości ich kumulacji, co w przypadku współwystępowania czynników niemodyfikowalnych jednoznacznie przyczynia się do powstawania odleżyn, niezależnie od podejmowanej profilaktyki
• wielokierunkowych działań zapobiegających rozwojowi odleżyn, takich jak: ocena kliniczna chorych, odciążanie tkanek, pielęgnacja skóry, minimalizacja wilgoci, ochrona przed infekcjami, utrzymanie optymalnego stanu odżywienia, wykorzystanie opatrunków specjalistycznych w celu profilaktyki oraz wczesne wdrażanie indywidualnie dostosowanych ćwiczeń fizycznych
• oceny miejscowej cech rany odleżynowej oraz postępowania zgodnie ze strategią TIMERS (akronim od słów: tissue debridement – opracowanie tkanek, infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia, moisture balance – równowaga wilgoci, epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania, repair and regeneration – naprawa i regeneracja, social and individual-related factors – czynniki społeczne i indywidualne predyktory)
• wykorzystania standardowych klasyfikacji klinicznych służących do oceny głębokości uszkodzenia tkanek oraz etapu gojenia się rany
• zasad higieny rany, ze wskazaniem na: oczyszczanie rany i otaczającej ją skóry, opracowanie łożyska rany poprzez wykorzystanie najlepszej dla danego chorego metody, zabezpieczenie brzegów rany, właściwy dobór i zastosowanie opatrunku
• właściwego postępowania żywieniowego
• jakości opieki medycznej, opieki nieprofesjonalnej świadczonej przez osoby bliskie choremu, wykorzystania wyrobów medycznych w pielęgnowaniu i usprawnianiu ruchowym chorego oraz kwestii dostępności wyrobów medycznych i zasad ich refundacji.

Ponadto zalecenia stanowią kompendium wiedzy na temat opatrunków specjalistycznych z podziałem na grupy oraz uwzględnieniem ich właściwości i zastosowania ^{9, 10, 15} .

Odciążenie tkanek

Materace przeciwodleżynowe, zintegrowane systemy łóżkowe i pozycjonery zostały zaprojektowane tak, aby łagodzić działanie ucisku i sił ścinających. W ten sposób poprzez redystrybucję ciśnienia wywieranego na tkanki mają one wspomagać zapobieganie odleżynom. Aktualne dane naukowe sugerują, że w porównaniu ze standardowymi materacami szpitalnymi materace zmiennociśnieniowe i materace hybrydowe zmiennociśnieniowe prawdopodobnie zmniejszają częstość występowania odleżyn średnio o 58% i 78%. Chorzy zgłaszają jednak mniejszy komfort podczas korzystania z materaców zmiennociśnieniowych w stosunku do standardowych materaców szpitalnych ¹⁹ .

Stosowanie materaców zmiennociśnieniowych w porównaniu z używaniem materaców piankowych również zmniejsza ryzyko rozwoju odleżyn oraz przyspiesza całkowite wygojenie już powstałych. Podobne wnioski nasuwa kolejne zestawienie – wykazano, że w odniesieniu do materaców piankowych podłoża żelowe (pozycjonery, podkładki, poduszki, materace) zmniejszają ryzyko rozwoju odleżyn, szczególnie u chorych przebywających na salach operacyjnych i w placówkach opieki długoterminowej. Jednak obecne doniesienia dotyczące skuteczności profilaktyki odleżyn w zależności od rodzaju systemów odciążających ucisk i zmniejszających działanie sił ścinających są niewystarczające. Potrzeba więcej wysokiej jakości badań, aby dostarczyć dowodów na ich względną skuteczność w zakresie profilaktyki nowych odleżyn ^{20, 21} .

Stosowanie systemów odciążeniowych (materaców, podkładów, pozycjonerów) ma swoje uzasadnienie w profilaktyce przeciwodleżynowej, należy jednak jak zawsze dobierać sprzęt do aktualnych potrzeb chorego oraz mieć na uwadze, że użyte materiały nie stanowią pełnej formy profilaktyki ani nie są jedynym sposobem odciążenia tkanek. Nawet najlepszej klasy materac nie zwalnia z obowiązku regularnej zmiany pozycji ciała chorego, której powinno się dokonywać w indywidualnie ustalonych odstępach czasu ¹⁵ .

Celowane działania interwencyjne

Nowatorskim rozwiązaniem służącym do wczesnego wykrywania zmian w tkankach, które w konsekwencji rozwiną się w postaci pełnoobjawowej rany odleżynowej, jest technologia oceny uwodnienia podnaskórkowego (SEM – sub-epidermal moisture). Ucisk, tarcie i siły ścinające powodują trwałe odkształcenie tkanek, inicjując śmierć komórek na poziomie mikroskopowym i wyzwalając reakcję zapalną. W odpowiedzi zapalnej dochodzi do wzmożonej przepuszczalności naczyń w miejscu urazu i pojawienia się obrzęku nazywanego uwodnieniem podnaskórkowym. Miejscowy obrzęk blokuje naczynia krwionośne, rozpoczynając proces niedotlenienia, zaburzeń odżywienia komórek oraz braku możliwości usunięcia toksycznych produktów przemiany materii. Niedokrwienie prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanek. Opisane zmiany zapalne rozwijają się na poziomie komórkowym i są niewykrywalne podczas kontroli wzrokowej. Zastosowanie skanera SEM pozwala na obiektywną ocenę ryzyka rozwoju odleżyny nawet do 5 dni, zanim pojawią się widoczne zmiany na poziomie skóry. Wykorzystanie nowoczesnej technologii pozwala na wdrożenie wczesnej profilaktyki, zmniejsza częstotliwość wystąpienia odleżyn, a tym samym obniża koszty leczenia ^{22, 23} .

W celu zmniejszenia częstości występowania odleżyn poprzez ich wczesne wykrycie wykorzystuje się również nowoczesne aplikacje opracowane z użyciem konwolucyjnych sieci neuronowych (CNN – convolutional neural networks). Jest to rodzaj sztucznej sieci neuronowej, która wprowadzone dane (tekstowe czy graficzne, przy czym preferowane są obrazy, ponieważ modele mogą obsługiwać macierze 2D) przekształca w deep learning model. Autorzy opracowania podkreślają, że skuteczność modelu CNN w wykrywaniu i klasyfikowaniu odleżyn wynosi 97%, a im więcej obrazów zostanie zebranych i wykorzystanych w CNN, tym większe będzie prawdopodobieństwo trafnej prognozy ²⁴ .

Metody stosowane w terapii odleżyn

Podczas gojenia się ran zachodzi wiele różnych powiązanych ze sobą zjawisk biologicznych przebiegających w sekwencji czasowej. Obejmują one ściśle regulowane interakcje między komórkami, czynnikami wzrostu, macierzą pozakomórkową oraz różnymi proteazami i ich inhibitorami. Wyróżnia się następujące naturalne fazy gojenia, które nakładają się w czasie: początkową fazę zapalną, fazę proliferacyjną oraz końcową fazę przebudowy i dojrzewania. Skuteczność leczenia rany jest duża pod warunkiem usunięcia możliwej przyczyny jej powstania i wyeliminowania czynników zaburzających proces gojenia ^{3, 15} .

Larwoterapia

Larwoterapia jako metoda leczenia ran była wykorzystywana już w XVI wieku. Obecnie wraca do łask z powodu rosnącej wielolekooporności bakterii i obserwowanych reakcji alergicznych na antybiotyki i środki odkażające. Larwy oczyszczają ranę poprzez kilka synergicznych mechanizmów: mechaniczne oczyszczenie rany, pozaustrojowe trawienie martwych tkanek i działanie bakteriobójcze. Wydzielają również czynniki wzrostu, które przyczyniają się do tworzenia tkanki ziarninowej ²⁵ .

Terapia podciśnieniowa

Terapia podciśnieniowa (NPWT – negative pressure wound therapy) najczęściej jest stosowana na niegojące się głębokie rany odleżynowe pokryte miękką tkanką martwiczą. W wielu randomizowanych badaniach klinicznych potwierdzono zmniejszenie pola powierzchni rany odleżynowej, jej objętości i głębokości, poprawę ziarninowania i zmniejszenie częstości hospitalizacji u pacjentów poddawanych NPWT ²⁶ .

Elektrostymulacja

Elektrostymulacja przyspiesza gojenie odleżyn i zwiększa szanse na ich wyleczenie. Może być wykorzystywana w leczeniu odleżyn II-IV stopnia, głównie w celu pobudzenia procesów proliferacji i dojrzewania ran. Największe zastosowanie w terapii odleżyn znajduje elektrostymulacja wysokonapięciowa (EWN) prądem impulsowym ²⁷ .

Nie zaleca się stosowania EWN w przypadku odleżyn pokrytych czarną martwicą oraz wykazujących cechy ostrego zapalenia. Do miejscowych przeciwwskazań do użycia EWN zalicza się również: zapalenie kości, występowanie zmian nowotworowych oraz obecność implantów elektronicznych wspomagających pracę narządów ciała ⁹ . Najczęściej zgłaszanymi skutkami ubocznymi elektrostymulacji są zaczerwienienie skóry i dyskomfort ²⁸ .

Edukacja i wydolność opiekuńcza rodziny

Współpraca z rodziną chorego jest niezwykle istotna przed jego wypisem ze szpitala oraz podczas sprawowania opieki domowej. Wnioski płynące z polskich badań są niepokojące – wskazują na pilną potrzebę opracowania i wdrożenia programów edukacyjnych dotyczących profilaktyki przeciwodleżynowej dla rodzin oraz opiekunów osób narażonych na rozwój odleżyn. Przeszkolenie bliskich chorego z podstaw rozwoju odleżyn oraz technik zmiany pozycji ciała, pielęgnowania skóry, zasad właściwego odżywiania i podstaw rehabilitacji ruchowej ułatwi wykonywanie zadań opiekuńczych oraz zapobiegnie popełnianiu błędów. Podstawą zmniejszenia liczby odleżyn w opiece domowej jest uświadomienie rodzinom, że również one ponoszą odpowiedzialność za stan pacjenta. Opiekunowie powinni zrozumieć, że wykonywanie przy chorym czynności związanych z profilaktyką i leczeniem odleżyn należy do ich obowiązków ²⁹ .

Szczegółowy instruktaż w zakresie higieny rany odleżynowej, kolejności wykonywanych czynności podczas zmiany opatrunku, może przyspieszyć proces gojenia. Działania związane z pielęgnowaniem rany, dbałością o zasady epidemiologiczne, utylizacją zużytych materiałów nierzadko budzą u opiekunów obawy i lęk związane z bezpieczeństwem własnym i chorego. Sytuacji rodziny nie ułatwia zawiłość przepisów regulujących refundację środków pielęgnacyjnych i wyrobów medycznych. Dlatego poza wiedzą z zakresu profilaktyki i leczenia odleżyn oraz ryzyka związanego z ich powstaniem, a także pielęgnacji chorych ich opiekunowie oczekują również informacji na temat uzyskania wsparcia w nagłych i trudnych sytuacjach, możliwości zdalnej (np. telefonicznej/internetowej) konsultacji ze specjalistą oraz wskazania wiarygodnych źródeł wiedzy ⁹ .

Przygotowanie zespołu terapeutycznego

Rozwój badań klinicznych oraz zastosowanie nowych technologii w diagnostyce i leczeniu ran w naturalny sposób wymuszają potrzebę nieustannego pogłębiania wiedzy i samodoskonalenia. Od pewnego czasu problemem leczenia trudno gojących się ran zajmuje się multidyscyplinarny zespół specjalistów, w którym każdy z członków w zakresie swoich kompetencji w profesjonalny sposób realizuje zadania pielęgnacyjno-lecznicze, zabiegowe, rehabilitacyjne, psychoterapeutyczne, dietetyczne czy protetyczne.

W wielu polskich badaniach wykazano zróżnicowany poziom wiedzy pielęgniarek na temat leczenia ran. O ile w badaniach realizowanych wśród studentów czas trwania nauki miał wpływ na pogłębienie wiedzy ³⁰ , o tyle w grupach pracujących pielęgniarek wydawałoby się tak ważne zmienne, jak: staż pracy, miejsce zatrudnienia, ukończone kursy specjalistyczne, nie miały znaczenia w różnicowaniu wyników ^{31, 32, 33} . Istnieje potrzeba wdrożenia programów szkoleniowych w celu uzupełnienia niewystarczającej wiedzy pielęgniarek, a tym samym poprawy praktyk klinicznych w zakresie leczenia odleżyn ³⁴ .

Podsumowanie

Mimo że leczenie odleżyn i innych trudno gojących się ran wymaga zaawansowanej wiedzy klinicznej i doświadczenia, to ze względu na duże ryzyko rozwoju odleżyn u chorych przebywających w różnych placówkach opieki medycznej zachęcanie personelu medycznego do uzupełniania specjalistycznej wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn jest konieczne, a jego skuteczność zapewni wymierne korzyści w postaci redukcji liczby nowo powstałych odleżyn.