Minimalizacja okołooperacyjnej utraty krwi jako element strategii zarządzania krwią pacjenta

hemoglobiny (Hb) przed zabiegiem operacyjnym, minimalizację utraty krwi w okresie śród- i pooperacyjnym, restrykcyjne podejście do przetoczeń KKCz. W artykule zostały omówione metody minimalizacji okołooperacyjnej utraty krwi jako element strategii ZKP.

Zarządzanie krwią pacjenta

Allogeniczny KKCz jest znaczącym osiągnięciem współczesnej medycyny w kontekście leczenia krwotoku zagrażającego życiu, jednakże przetoczenie KKCz jest również jedną z pięciu najczęściej nadużywanych procedur w praktyce klinicznej ¹ . Negatywne skutki kliniczne przetoczeń KKCz spowodowane są przede wszystkim obecnością obcych antygenów na elementach morfotycznych krwi allogenicznej oraz niekorzystnymi zmianami zachodzącymi w erytrocytach podczas ich przechowywania do momentu wydania do użytku klinicznego. O przetoczeniu allogenicznego KKCz należy myśleć w kategorii przeszczepu allogenicznej tkanki płynnej. Strategia ZKP okazała się tak istotna dla poprawy zdrowia pacjentów oraz ograniczenia niepotrzebnych przetoczeń, że World Health Organization w 2010 roku zaleciła wprowadzenie tej strategii do narodowych systemów opieki zdrowotnej ² . Chociaż przetaczanie allogenicznego KKCz jest stosunkowo często wykonywaną procedurą medyczną ³ , to jej dokładny efekt kliniczny oraz spektrum działań niepożądanych w dalszym ciągu są przedmiotem badań. Ze względu na skomplikowany profil ryzyka w stosunku do korzyści z przetaczania allogenicznego KKCz oraz przewidywane problemy z dostępnością składników krwi do przetoczeń w przyszłości strategia ZKP ma tym większe znaczenie, zwłaszcza w medycynie okołooperacyjnej.

Zarządzanie krwią pacjenta jest definiowane jako ukierunkowane na pacjenta, systematyczne, oparte na dowodach naukowych postępowanie mające na celu poprawę wyników leczenia poprzez oszczędzanie krwi własnej pacjenta i odpowiednie zarządzanie nią, a jednocześnie promujące bezpieczeństwo chorych oraz ich upodmiotowienie ⁴ . Zgodnie z koncepcją ZKP najlepszą krwią jest krew własna pacjenta, dlatego podstawowymi filarami tej strategii w okresie okołooperacyjnym są:

• optymalizacja stężenia Hb przed zabiegiem
• minimalizacja śródoperacyjnej utraty krwi
• próby zwiększenia tolerancji pacjenta na niedokrwistość
• restrykcyjne podejście do przetoczeń allogenicznego KKCz.

Działania w ramach strategii ZKP można podzielić na: przed­operacyjne, śródoperacyjne oraz pooperacyjne.

Działania w okresie przedoperacyjnym

Działania w okresie przedoperacyjnym obejmują: badania przesiewowe, diagnostykę różnicową niedokrwistości oraz jej leczenie. Niedokrwistość jest powszechnym, niezależnym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka wielu powikłań w okresie pozabiegowym. Niedokrwistość przedoperacyjna jest także jednym z głównych czynników ryzyka przetoczenia allogenicznego KKCz.

Tradycyjnym kryterium rozpoznania niedokrwistości jest stężenie Hb poniżej 13 g/dl u mężczyzn oraz poniżej 12 g/dl u kobiet ⁵ . Ze względu na to, że całkowita objętość krwi kobiety (55 ml/kg) jest mniejsza niż mężczyzny (65 ml/kg) oraz że kobiety i mężczyźni mogą tracić podobne objętości krwi podczas zabiegu operacyjnego, międzynarodowy panel ekspertów zrównał progową wartość stężenia Hb dla rozpoznania niedokrwistości u obu płci do 13 g/dl w okresie przedoperacyjnym ⁶ .

W przypadku kwalifikacji pacjenta do planowanego zabiegu z prognozowaną istotną utratą krwi (≥0,5 l) badanie przesiewowe w kierunku niedokrwistości powinno być wykonane w momencie pierwszej kwalifikacji, minimum 2-4 tygodnie przed terminem operacji, aby móc wyleczyć niedokrwistość. Przyczynowe leczenie niedokrwistości w zależności od jej etiologii obejmuje m.in.: podaż dożylnych preparatów żelaza w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza, wyrównywanie niedoborów witaminowych (B₁₂, kwas foliowy) w przypadku niedokrwistości megaloblastycznej, podaż czynników stymulujących erytropoezę w przypadku niedokrwistości związanej z przewlekłą chorobą nerek, chorobą nowotworową lub z jej leczeniem. Czynniki stymulujące erytropoezę mogą być również stosowane u pacjentów kwalifikowanych do zabiegów ortopedycznych lub zabiegów przedoperacyjnej donacji krwi (łącznie z dożylnymi preparatami żelaza).

Ocena ryzyka krwawienia

Pierwszym działaniem w celu minimalizacji śródoperacyjnej utraty krwi jest zidentyfikowanie osób zagrożonych krwawieniem ⁷ . Pacjenci, którzy zostali uznani za narażonych na ryzyko krwawienia śródoperacyjnego, powinni być oceniani w kierunku obecności niedokrwistości na wczesnym etapie przygotowania do zabiegu, aby zapewnić odpowiedni czas na przyczynowe jej leczenie, co w przypadku pozajelitowego wyrównywania niedoborów żelaza powinno odbyć się minimum 1-2 tygodnie (optymalnie 4-6 tygodni) przed operacją oraz 3-8 tygodni przed operacją w skomplikowanych przypadkach oraz gdy niedobór żelaza jest wyrównywany za pomocą preparatów doustnych. Przetoczenie KKCz w celu wyrównywania stężenia Hb w okresie przedoperacyjnym powinno być zarezerwowane dla przypadków, kiedy kompleksowe leczenie niedokrwistości pozostaje nieskuteczne ⁷ .

Ryzyko krwawienia oceniane jest na podstawie danych z wywiadu dotyczących chorób współistniejących oraz stosowanych leków. Można w tym celu posłużyć się odpowiednimi kwestionariuszami. Jednostkami chorobowymi zwiększającymi ryzyko krwawienia są: wrodzone zaburzenia krzepnięcia (najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną jest choroba von Willebranda – niedobór czynnika von Willebranda o różnym nasileniu), przewlekła choroba wątroby w fazie dekompensacji (obniżenie stężenia osoczowych czynników krzepnięcia oraz liczby trombocytów), przewlekła choroba nerek (zaburzenia czynnościowe trombocytów). Ryzyko krwawienia może też zwiększać wiele leków, takich jak: klasyczne leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tykagrelor, tyklopidyna), leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna, bezpośrednie doustne antykoagulanty, heparyny drobnocząsteczkowe, fondaparynuks), niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, nimesulid), kwas walproinowy, leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Decydując o odstawieniu tych leków, należy wziąć pod uwagę wskazanie do ich stosowania u danego pacjenta oraz ryzyko krwawienia śródoperacyjnego. Wskazania do tzw. pomostowego leczenia przeciwkrzepliwego za pomocą preparatów krótko działających są obecnie ograniczone do rzadkich sytuacji klinicznych, takich jak np. obecność zastawki mechanicznej w sercu. W przypadku gdy ryzyko związane z krwawieniem przewyższa korzyści z kontynuowania terapii, ostatnia dawka kwasu acetylosalicylowego, klopidogrelu czy tyklopidyny powinna zostać przyjęta 5 dni przed operacją, a prasugrelu – 7 dni przed zabiegiem. Przydatne w ocenie ryzyka krwawienia u pacjentów przyjmujących wybrane leki przeciwpłytkowe oraz przeciwzakrzepowe mogą być testy krzepnięcia: standardowe (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji [APTT – activated partial thromboplastin time], czas protrombinowy, stężenie fibrynogenu, czas trombinowy) oraz funkcjonalne (testy oceniające funkcje płytek krwi i testy oceniające sprężystość skrzepu – tromboelastometria rotacyjna [ROTEM – rotational thromboelastometry] lub tromboelastografia [TEG]).

Optymalizacja chorób współistniejących przebiegających z zaburzeniami hemostazy

Pacjenci z wrodzonymi skazami krwotocznymi powinni być przygotowywani do zabiegu przez hematologa. Przed operacją należy im podać odpowiednie czynniki krzepnięcia uzyskane z osocza lub rekombinowane. U osób z chorobą von Willebranda można również zastosować desmopresynę i kwas traneksamowy (TXA – tranexamic acid). Pacjentom z przewlekłą chorobą wątroby i ciężką trombocytopenią można podać agonistę receptora trombopoetyny (awatrombopag lub lusutrombopag). W szacowaniu ryzyka krwawienia u osób z marskością wątroby mogą być przydatne testy oceniające sprężystość skrzepu, natomiast podwyższona wartość międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio) u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby nie prognozuje ryzyka krwawienia. Chorym z przewlekłą niewydolnością nerek (podwyższone stężenie mocznika) i zaburzoną funkcją trombocytów w ramach prewencji i/lub leczenia krwawienia można podać desmopresynę w dawce 0,3 µg/kg (można powtórzyć 1-2 razy co 6-12 godz.). Profilaktycznie można u tych pacjentów zastosować również skoniugowane estrogeny ⁷ .

Odwracanie działania leków przeciwkrzepliwych w przypadku zabiegów przeprowadzanych w trybie pilnym

Jeżeli brakuje czasu na optymalizację hemostazy pacjenta przed zabiegiem, to w razie wystąpienia krwawienia związanego z poszczególnymi środkami przeciwkrzepliwymi podawane są odpowiednie antidota ⁷ . W krwawieniu spowodowanym dożylną podażą heparyny niefrakcjonowanej stosuje się siarczan protaminy w dawce 1 mg na 100 j.m. heparyny niefrakcjonowanej. W przypadku krwawienia związanego z podskórną podażą heparyny niefrakcjonowanej po podaniu standardowej dawki siarczanu protaminy można zastosować wlew ciągły siarczanu protaminy w dawce dostosowanej do aktywności anty-Xa lub APTT, jeżeli test anty-Xa jest niedostępny. W razie wystąpienia krwawienia spowodowanego podskórną podażą heparyny drobnocząsteczkowej sugeruje się zastosowanie siarczanu protaminy w dawce 1 mg na 100 j. anty-Xa podanej dawki heparyny drobnocząsteczkowej. Jeżeli takie postępowanie okaże się nieskuteczne, należy oznaczyć aktywność anty-Xa. U pacjentów przyjmujących antagonistów witaminy K i z wynikiem INR powyżej 4 leczeniem z wyboru jest podaż czteroskładnikowego koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC – prothrombin complex concentrate) w dawce 25 j. czynnika IX/kg. W przypadku utrzymującego się krwawienia związanego z antagonistami witaminy K zalecana jest podaż PCC w dawce 25-50 j. czynnika IX/kg oraz dożylna podaż witaminy K w dawce 5-10 mg. W sytuacji ciężkiego krwawienia spowodowanego dabigatranem można rozważyć podanie specyficznego antidotum – idarucyzumabu. W razie krwawienia związanego z inhibitorami anty-Xa (rywaroksabanem, apiksabanem, edoksabanem) sugeruje się podaż PCC w dawce 25 j. czynnika IX/kg aniżeli andeksanetu α. W celu opanowania ciężkiego krwawienia spowodowanego fondaparynuksem proponuje się zastosowanie rekombinowanego aktywnego czynnika VII (rVIIa), chociaż jest to użycie pozarejestracyjne.

Kwas traneksamowy

Istotnym elementem postępowania jest podaż leku antyfibrynolitycznego bezpośrednio przed zabiegiem obarczonym ryzykiem znacznej utraty krwi. TXA jest pochodną lizynową o działaniu hamującym wiązanie się plazminy z włóknikiem, dzięki czemu uzyskuje się działanie stabilizujące na nowo powstały skrzep. Lek ten jest stosunkowo bezpieczny. Jedynym istotnym działaniem niepożądanym TXA jest padaczka, ponieważ lek ten blokuje receptory glicynowe i GABA-ergiczne w ośrodkowym układzie nerwowym, co obniża próg drgawkowy. Jednakże przy obecnie stosowanych dawkach TXA ryzyko to jest minimalne. Należy podkreślić, że TXA nie zwiększa ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a zmniejszenie prawdopodobieństwa przetoczenia allogenicznego KKCz może prowadzić nawet do redukcji tego ryzyka ⁷ .

Przedoperacyjna donacja krwi autologicznej

Zazwyczaj 2-4 tygodnie przed zabiegiem pacjent oddaje 1-2 j. autologicznego KKCz. Obecnie metoda ta ma ograniczone znaczenie ze względu na to, że dochodziło do niewykorzystywania krwi autologicznej, autologiczne erytrocyty podlegają podobnym zmianom w czasie przechowywania jak erytrocyty allogeniczne, a ponadto jest to procedura stosunkowo kosztowna. Aby móc ją zastosować, pacjent powinien mieć wysokie stężenie Hb przed donacją (optymalnie 14 g/dl). W związku z tym donacja krwi autologicznej jest obecnie stosunkowo rzadko zalecana, może być natomiast przydatna u pacjentów z rzadko występującymi alloprzeciwciałami do antygenów krwinek czerwonych, dla których znalezienie zgodnych dawców może być trudne ⁷ .

Przedoperacyjna hemodylucja

Hemodylucja polega na upuście krwi własnej pacjenta bezpośrednio przed zabiegiem, uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej pacjenta za pomocą roztworów koloidowych oraz przetoczeniu upuszczonej krwi bezpośrednio po operacji. Dzięki tej metodzie krew tracona podczas zabiegu ma niższe stężenie Hb oraz osoczowych czynników krzepnięcia. Niewątpliwą zaletą tej procedury jest to, że autologiczne erytrocyty nie podlegają niekorzystnym zmianom związanym z konserwacją. Jest to metoda logistycznie mniej wymagająca oraz mniej kosztowna w porównaniu z przedoperacyjną donacją krwi autologicznej.

Działania w okresie śródoperacyjnym

Odzyskiwanie krwi z pola operacyjnego (cell saver)

Jest to metoda stosowana w okresie śródoperacyjnym lub wczesnym pooperacyjnym, która polega na odsysaniu krwi odpowiednio z pola operacyjnego bądź z drenów oraz na następczej reinfuzji do pacjenta. Brytyjski National Institute for Health and Care Excellence zaleca używanie urządzenia do odzyskiwania krwi podczas każdego zabiegu operacyjnego wiążącego się z istotną utratą krwi, którą określa się obecnie na poziomie >0,5 l ⁸ . Krew odzyskiwana z pola operacyjnego podlega antykoagulacji, jest filtrowana, przemywana i zawieszana w roztworze 0,9% NaCl, natomiast krew odsysana z drenów z reguły nie jest przemywana. Aby uzyskać istotną klinicznie objętość krwi do reinfuzji, wymagane jest użycie przynajmniej 0,5 l odzyskanej krwi.

Śródoperacyjne odzyskiwanie krwi zmniejsza ryzyko przetoczenia allogenicznego KKCz o 54% we wszystkich specjalnościach zabiegowych ⁹ . Podczas operacji ze zmienną utratą krwi podjęcie decyzji o zastosowaniu tej metody jest trudne, ale i w tym przypadku można użyć urządzenia do zbierania krwi i dopiero gdy objętość krwi będzie wystarczająca, przeprowadzić wirowanie, przemywanie oraz reinfuzję ¹⁰ . Dzięki zastosowaniu filtrów leukocytarnych ryzyko kontaminacji bakteryjnej zmniejsza się o 99%. Natomiast przetoczenie allogenicznego KKCz wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia z powodu indukowanej immunomodulacji ¹¹ . Nie wykazano również związku między zastosowaniem cell saver a rozsiewem nowotworowym podczas zabiegów onkologicznych, ponieważ komórki nowotworowe poddawane reinfuzji nie mają potencjału do tworzenia przerzutów ¹² .

Miejscowe środki hemostatyczne

Najczęściej miejscowo stosowane środki hemostatyczne to: kleje fibrynowe (fibrynogen, trombina), macierze żelatynowo-trombinowe oraz oksydowana celuloza. Istotną wadą jest ich wysoki koszt. Ponadto mimo licznych badań prowadzonych w ramach różnych specjalności zabiegowych dostępne są jedynie słabe dane sugerujące, że środki te mogą przyczyniać się do istotnej klinicznie redukcji utraty krwi ^{13, 14} .

Śródoperacyjne monitorowanie hemostazy

Zastosowanie testów oceniających sprężystość skrzepu (ROTEM, TEG) ogranicza utratę krwi poprzez szybką przyłóżkową ocenę całego procesu krzepnięcia: od inicjacji poprzez propagację skrzepu i fibrynolizę. Badania te mają przewagę nad standardowymi testami krzepnięcia, które oceniają jedynie fazę inicjacji tworzenia skrzepu. Ponadto ROTEM i TEG uwzględniają aktualne warunki dla krzepnięcia krwi: temperaturę, pH, stężenie Ca²⁺, interakcję między składnikami morfotycznymi krwi.

Protokół masywnego przetoczenia

Masywne przetoczenie u dorosłych pacjentów jest definiowane jako przetoczenie ≥10 j. KKCz, co odpowiada całkowitej objętości krwi krążącej, w ciągu <24 godz. lub ≥4 j. KKCz w ciągu 1 godz. z przewidywanym dalszym zapotrzebowaniem na składniki krwi i koniecznością uzupełnienia połowy całkowitej objętości krwi krążącej w ciągu 4 godz. Zasady dotyczące masywnego przetoczenia ustalono głównie na podstawie badań przeprowadzonych z udziałem pacjentów z urazami ¹⁵ . Zebrano je w tabeli 1.

Tabela 1. Postępowanie w masywnych krwawieniach

Utrzymywanie homeostazy ogólnoustrojowej w celu zapewnienia optymalnego krzepnięcia ma zasadnicze znaczenie i wymaga osiągnięcia: temperatury głębokiej >35°C, pH >7,2 oraz stężenia wapnia zjonizowanego >0,9 mmol/l. Przyłóżkowe testy oceniające sprężystość skrzepu mają tę przewagę nad standardowymi testami krzepnięcia, że przedstawiają bardziej kompletny obraz hemostazy pacjenta (inicjacja powstawania skrzepu, propagacja skrzepu, fibrynoliza), a ich wyniki są dostępne szybciej (15-30 min) niż wyniki standardowych laboratoryjnych testów krzepnięcia. Protokół masywnego przetoczenia jest formalnym systemem zapewnienia w krótkim czasie znacznej liczby składników krwi pacjentom z masywnym krwotokiem. Miejscowe protokoły powinny przede wszystkim uwzględniać: warunki aktywacji takiego systemu, podaż składników krwi z określeniem sposobu ich dostarczenia, częstotliwość i rodzaj wykonywanych badań laboratoryjnych, cele resuscytacji, sposób wygaszenia protokołu oraz działania mające na celu poprawę jakości leczenia.

Minimalizacja krwawienia w chirurgii wątroby

Zaleca się utrzymywanie niskiego ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) oraz restrykcyjną płynoterapię dożylną w celu ograniczenia krwawienia. U wybranych pacjentów poddawanych rozległym resekcjom wątroby można zastosować strategię utrzymywania niskiego OCŻ w połączeniu ze śródoperacyjnym upustem krwi lub podwątrobowym klemowaniem żyły głównej dolnej. Można rozważyć utrzymywanie wysokich wartości zmienności objętości wyrzutowej (SVV – stroke volume variation; 10-20%) w celu ograniczenia krwawienia. Podczas fazy resekcyjnej, aby zmniejszyć krwawienie, można wdrożyć strategię utrzymywania niskich ciśnień w drogach oddechowych poprzez zastosowanie niskich objętości oddechowych z zerowym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym w połączeniu z utrzymywaniem niskich wartości OCŻ. W chirurgii dróg żółciowych krwawienie można zredukować poprzez podanie terlipresyny. W chirurgii wątroby sugeruje się również stosowanie urządzeń hemostatycznych oraz miejscowych środków hemostatycznych w celu ograniczenia krwawienia i zapotrzebowania na przetoczenia. Testy oceniające sprężystość skrzepu mogą być przydatne do wykrywania stanu prozakrzepowego i zwiększonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby oraz u chorych poddawanych resekcji tego narządu z powodu raka dróg żółciowych. Zaleca się stosowanie TXA u osób z marskością wątroby, u których wykonuje się zabieg jej resekcji.

Minimalizacja krwawienia w chirurgii transplantologicznej wątroby

W celu ograniczenia zapotrzebowania na przetoczenia składników krwi podczas preparowania i resekowania wątroby zaleca się stosowanie strategii obniżenia ciśnienia wrotnego poprzez utrzymywanie niskiego OCŻ. Niskie wartości można uzyskać poprzez restrykcyjną płynoterapię dożylną i/lub śródzabiegowy upust krwi oraz podanie leków obkurczających łożysko naczyniowe w połączeniu z zastosowaniem algorytmów przetoczeniowych opartych na testach oceniających sprężystość skrzepu. Odchylenia w wynikach standardowych laboratoryjnych testów krzepnięcia, gdy nie są stosowane leki przeciwkrzepliwe, nie przewidują krwawienia ani nie wykluczają stanu prozakrzepowego u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby. Badania oceniające sprężystość skrzepu mogą być przydatne w przedoperacyjnym przewidywaniu krwawienia i zapotrzebowania na przetoczenia składników krwi. Testy te są również zalecane w celu prowadzenia suplementacji fibrynogenu. Z kolei w okresie pooperacyjnym wraz z oceną fibrynogenu mogą być wykorzystywane do monitorowania krzepnięcia oraz w algorytmach przetaczania czynników krzepnięcia i/lub składników krwi. W ortotopowym przeszczepieniu wątroby zaleca się podawanie TXA w celach leczniczych, a nie w ramach rutynowej profilaktyki. Suboptymalne narządy do przeszczepienia (przykładowo pobranie po stwierdzonym zatrzymaniu krążenia) zwiększają ryzyko fibrynolizy w okresie poreperfuzyjnym. W przypadku istotnego krwawienia u pacjentów bez niedoboru fibrynogenu sugeruje się stosowanie małych dawek PCC. Zaleca się opieranie dawkowania PCC na wynikach testów oceniających sprężystość skrzepu (wydłużenie czasu zapoczątkowania krzepnięcia) lub standardowych (podwyższony INR), gdy te pierwsze są niedostępne. Koncentrat fibrynogenu powinien być stosowany jedynie u pacjentów z udokumentowaną hipofibrynogenemią. Nie zaleca się profilaktycznej podaży fibrynogenu przed zabiegiem przeszczepienia wątroby. Odradza się także rutynowe stosowanie rVIIa podczas zabiegów ortotopowego przeszczepienia wątroby, a jedynie można go podać jako leczenie ratunkowe w sytuacji wystąpienia niekontrolowanego krwawienia. Sugeruje się odzyskiwanie krwi z pola operacyjnego z użyciem filtrów leukocytarnych, również u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym.

Minimalizacja krwawienia u pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Jako pierwotną profilaktykę krwawienia u pacjentów z marskością wątroby i żylakami przełyku zaleca się: leki β-adrenolityczne, opaskowanie, skleroterapię oraz połączenie leków β-adrenolitycznych z nitratami. Rekomenduje się, aby ostre krwawienie z żylaków przełyku zaopatrywał wielodyscyplinarny zespół, powinien być również stworzony specjalny protokół postępowania. Zaleca się wczesne leczenie endoskopowe razem z podażą leków obkurczających naczynia krążenia trzewnego (takich jak: somatostatyna, terlipresyna, oktreotyd). W razie nieskuteczności wstępnego leczenia farmakologicznego i endoskopowego jako leczenie ratunkowe można rozważyć przezszyjne wewnątrzwątrobowe pomostowanie wrotno-systemowe (TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt) lub pomostowanie chirurgiczne. Wstępnie zabieg TIPS (do 72 godz. od endoskopii) można wykonać u wybranych pacjentów z marskością wątroby i ostrym krwawieniem z żylaków przełyku po wstępnym opanowaniu krwawienia poprzez zastosowanie farmakoterapii i endoskopowego opaskowania. W celu wtórnej prewencji krwawienia z żylaków przełyku w przebiegu marskości wątroby zaleca się połączenie leczenia farmakologicznego (leków β-adrenolitycznych) i endoskopowego (opaskowanie). Przetoczenie świeżo mrożonego osocza (FFP – fresh frozen plasma) u pacjentów z marskością wątroby i krwawieniem z żylaków przełyku wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, z problemami z zahamowaniem krwawienia oraz wydłużonym okresem hospitalizacji. U pacjentów wydolnych krążeniowo z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinno się wdrożyć restrykcyjną strategię przetoczeniową KKCz z docelowym stężeniem Hb 7-8 g/dl. Odradza się natomiast systemową podaż TXA w celu leczenia krwawienia z przewodu pokarmowego. Aby opanować krwawienia z nadżerek żołądka, zaleca się leczenie endoskopowe połączone z dużymi dawkami inhibitora pompy protonowej. W przypadku nieskuteczności endoskopii można rozważyć embolizację wewnątrznaczyniową lub zabieg chirurgiczny.

Wartości graniczne dla przetoczeń oraz płynoterapia w okresie śródoperacyjnym

Podczas aktywnego krwawienia zaleca się utrzymywanie stężenia Hb na poziomie 7-8 g/dl. U pacjentów z wkłuciem centralnym założonym do żyły głównej górnej można zindywidualizować przetaczanie KKCz poprzez oznaczanie saturacji krwi żylnej centralnej lub różnicy tętniczo-żylnej zawartości tlenu we krwi. Należy powtarzać pomiary stężenia Hb, mleczanu, niedoboru zasad w celu monitorowania perfuzji tkankowej, oksygenacji tkankowej oraz dynamiki utraty krwi podczas aktywnego krwawienia. Ponadto rekomenduje się wdrożenie zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego (obejmującego ocenę rzutu serca, dynamiczne parametry podatności na płynoterapię), monitorowanie różnicy między ciśnieniem parcjalnym CO₂ we krwi żylnej centralnej a tętniczej (wartość prawidłowa wynosi do 6 mmHg). Zaleca się wczesne i oparte na protokole uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej za pomocą izotonicznych krystaloidów. W porównaniu z krystaloidami stabilizacja hemodynamiczna może być uzyskana za pomocą mniejszych objętości izoonkotycznych koloidów, powodują one również mniejszy obrzęk tkanek. Sztuczne koloidy (np. hydroksyetylowana skrobia, sukcynylowana żelatyna) mogą nasilać koagulopatię z rozcieńczenia poprzez zaburzenie polimeryzacji fibryny oraz agregacji trombocytów ¹⁶ .

Działania w okresie pooperacyjnym

Leczenie niedokrwistości w okresie pooperacyjnym

U pacjentów, u których wystąpiło ciężkie krwawienie śródoperacyjne, powinno się monitorować stężenie Hb w pierwszych dobach po zabiegu. W przypadku niedokrwistości pooperacyjnej ze stężeniem Hb ≥10 g/dl sugeruje się laboratoryjną diagnostykę w kierunku niedoboru żelaza i podaż dożylnych preparatów żelaza (dawkowanie w przeliczeniu na masę ciała), gdy stężenie ferrytyny wynosi <100 µg/l lub gdy stężenie ferrytyny wynosi <300 µg/l i saturacja transferyny <20%. W przypadku niedokrwistości pooperacyjnej ze stężeniem Hb <10 g/dl zaleca się podaż dożylnych preparatów żelaza (dawkowanie w przeliczeniu na masę ciała) po przeanalizowaniu przeciwwskazań, można rozważyć dodatkowo podaż czynników stymulujących erytropoezę (np. epoetyny α). Dawkę żelaza do podawania dożylnego można obliczyć na podstawie wzoru Ganzoniego:

Dawka żelaza (mg) = masa ciała (kg) × (docelowe stężenie Hb [g/dl] – aktualne stężenie Hb [g/dl]) × 0,24 + tkankowy zapas żelaza 500 mg (jeżeli pacjent miał niedobór żelaza przed zabiegiem operacyjnym)

U pacjentów ważących >35 kg docelowe stężenie Hb wynosi 15 g/dl. W celu pooperacyjnej suplementacji żelaza preferowane są preparaty dożylne w stosunku do preparatów do podaży doustnej. Dostępne w Polsce dożylne preparaty żelaza przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Dożylne preparaty żelaza dostępne w Polsce

W przypadku niedokrwistości pooperacyjnej ze stężeniem Hb <6-8 g/dl lub w razie spadku stężenia Hb poniżej fizjologicznych wartości granicznych dla przetoczenia KKCz (oznaki niedokrwienia narządów, wyczerpanie rezerwy krążeniowo-oddechowej) zaleca się przetoczenie pojedynczej jednostki KKCz, po czym powinna nastąpić ocena wskazań do przetoczenia kolejnej jednostki KKCz.

Podsumowanie

Przetoczenie allogenicznego KKCz jest związane z ryzykiem wystąpienia reakcji poprzetoczeniowych oraz innych działań niepożądanych. Do działań niepożądanych mających największe znaczenie w okresie okołooperacyjnym należą: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakażenie miejsca operowanego oraz opóźniona rekonwalescencja. Z tego powodu współcześnie propagowana jest strategia zarządzania krwią pacjenta. Zgodnie z jej założeniami najlepszą krwią jest krew własna pacjenta, dlatego podstawowe filary tej strategii w okresie okołooperacyjnym obejmują: optymalizację stężenia Hb przed zabiegiem, minimalizację śródoperacyjnej utraty krwi, próby zwiększenia tolerancji pacjenta na niedokrwistość oraz restrykcyjne podejście do przetoczeń allogenicznego KKCz. Metody minimalizacji okołooperacyjnej utraty krwi obejmują przede wszystkim: ocenę ryzyka krwawienia, optymalizację chorób współistniejących przebiegających z zaburzeniami hemostazy, podaż leku antyfibrynolitycznego, odzyskiwanie krwi z pola operacyjnego i drenów, śródoperacyjne monitorowanie hemostazy oraz stosowanie protokołów masywnego przetoczenia.