Przeszczepienie nerki od żywego dawcy

zakończone sukcesem, gdyby nie fakt, że dawca z biorcą byli bliźniętami jednojajowymi, to co do zasady główne założenia, technika chirurgiczna i uwarunkowania związane z operacją przeszczepienia nerki nie zmieniły się od tamtego czasu ¹ . Warto również podkreślić, że było to zarazem pierwsze na świecie pobranie i przeszczepienie nerki od żywego dawcy.

Schyłkowa niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek jest uznawana za chorobę cywilizacyjną. Szacuje się, że obecnie może ona dotyczyć ponad 600 mln ludzi na świecie, a w Polsce około 4 mln. Do zwiększenia częstości występowania tej choroby przyczyniają się starzenie populacji i zwiększająca się zachorowalność (wręcz uznawana za epidemię) na takie choroby, jak: otyłość, cukrzyca i nadciśnienie ² . Późne rozpoznanie i niewłaściwe leczenie tych chorób prowadzą do wielu powikłań, m.in. w postaci niewydolności nerek. Do najczęstszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek zaliczane są obecnie: cukrzycowa choroba nerek (zwana poprzednio nefropatią cukrzycową), przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek i nadciśnieniowa choroba nerek (zwana poprzednio nefropatią nadciśnieniową).

Dostęp do dializ jest obecnie w Polsce praktycznie nieograniczony, natomiast przeszczepienie nerek wciąż napotyka liczne ograniczenia pomimo znaczącej przewagi tej metody leczenia nad dializami. Liczba dostępnych narządów jest wciąż niedostateczna, również zbyt rzadko wykonywane są w naszym kraju przeszczepienia nerek od żywych dawców, a właśnie ta metoda leczenia nerkozastępczego daje najlepsze rezultaty mierzone przeżyciem przeszczepu i biorcy.

Dializoterapia jest bardzo obciążająca dla pacjenta. W przypadku długiego jej stosowania powoduje pogorszenie stanu zdrowia, obciąża układ krążenia, niesie za sobą ryzyko infekcji i powikłań metabolicznych. Wielu pacjentów źle toleruje kilkugodzinne zabiegi dializ prowadzone zwykle 3 razy w tygodniu. Mimo prawidłowo prowadzonych zabiegów 50% pacjentów poddawanych hemodializie umiera w ciągu 5 lat od rozpoczęcia dializ ³ .

Dawca nerki

Na obecnym etapie rozwoju medycyny nie potrafimy wyprodukować sztucznej nerki, która mogłaby być bezpiecznie, z powodzeniem i na szeroką skalę stosowana w praktyce klinicznej u ludzi. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń z takimi urządzeniami, aczkolwiek zachęcających i obiecujących, żadne z tych rozwiązań nie weszło jeszcze do praktyki klinicznej. Najbardziej zaawansowane prace zaprezentowali badacze z University of California w San Francisco i Vanderbilt University Medical Center w Nashville ⁴ . Opracowany prototyp wielkości smartfona składa się z hemofiltra oraz bioreaktora. Hemofiltr ma za zadanie usuwanie z krwi toksyn oraz zbędnych produktów przemiany materii. Natomiast bioreaktor przywraca równowagę elektrolitów we krwi. Stworzona nerka napędzana jest ciśnieniem krwi oraz nie wymaga energii do działania ani stosowania leków zmniejszających krzepliwość krwi czy leków immunosupresyjnych. Mimo że projekt wydaje się bardzo obiecujący, to do zastosowania klinicznego na szeroką skalę w codziennej praktyce potrzebne jest jeszcze przeprowadzenie wielu badań z zakresu bezpieczeństwa i skuteczności. Na tę chwilę nadal, aby móc zastąpić niewydolne nerki u człowieka jednym wydolnym narządem, potrzebny jest dawca, a więc osoba zmarła, która nie wykona już użytku ze swoich nerek, albo osoba zdrowa, żyjąca, która może i chce oddać jedną ze swoich dwóch nerek innej osobie.

Zmarły dawca nerki

Większość nerek przeszczepianych na świecie pochodzi od zmarłego dawcy, a więc osoby, która zmarła w wyniku nieodwracalnego ustania czynności mózgu (DBD – donor after brain death) lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia (DCD – donor after circulatory death). Nie istnieje górna granica wieku dla dawcy nerki. Najstarsi zmarli dawcy przekraczali 90 rok życia ⁴ . Trzeba jednak pamiętać, że wiek dawcy jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wpływającym na wyniki odległe przeszczepienia. Ocena zmarłego dawcy nerki i/lub narządu jest wieloczynnikowa oraz uwzględnia się w niej parametry kliniczne dawcy (m.in. wiek, płeć, historię medyczną pacjenta, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, czynność nerki wyrażoną stężeniem kreatyniny, wynik badania ogólnego moczu, wyniki badań mikrobiologicznych, konieczność stosowania amin presyjnych czy ocenę nerki w badaniach obrazowych – ultrasonografii [USG], tomografii komputerowej [TK]), czasami dane z raportu histopatologicznego biopsji nerki, a obecnie coraz częściej informacje uzyskane w trakcie przechowywania nerki za pomocą perfuzji mechanicznej w hipotermii ⁴ .

Nerka pobrana od zmarłego dawcy zawsze będzie bardziej uszkodzona w porównaniu z nerką pobraną od żywego dawcy. Proces umierania i zmiany związane ze śmiercią zachodzące w organizmie człowieka powodują, że komórki, tkanki i całe narządy ulegają uszkodzeniu. Kolejno następuje okres niedokrwienia trwający różnie długo, ale zazwyczaj dłużej niż w przypadku żywego dawcy. Te dwie największe różnice pomiędzy nerką pochodzącą od zmarłego a narządem pobranym od żywego dawcy składają się w dużej mierze na ostateczny efekt w postaci różnic w przeżyciu odległym przeszczepionej nerki ⁵ . Średni czas przeżycia przeszczepionej nerki pobranej od żywego dawcy jest istotnie dłuższy niż w przypadku przeszczepionej nerki pobranej od zmarłego dawcy (15 lat vs 10 lat).

Żywy dawca nerki

Żywy dawca nerki to, co do zasady, zdrowa osoba, która z własnej, nieprzymuszonej woli, w pełni świadoma podjęła decyzję o tym, aby podarować cząstkę siebie (w tym przypadku nerkę) drugiej, zazwyczaj blisko związanej z nią, osobie. Żywi dawcy nerki to zwykle członkowie rodziny, małżonkowie lub bliscy przyjaciele, którzy mają motywację do tego, aby poprawić lub uratować życie biorcy. Najlepsze wyniki przeszczepienia uzyskuje się wtedy, kiedy wymiana nerki zachodzi pomiędzy rodzeństwem o dopasowanym zestawie antygenów zgodności tkankowej (HLA – human leukocyte antigen). Niemniej przy dostępnych obecnie nowoczesnych lekach immunosupresyjnych każda z żyjących osób może zostać dawcą i jest to dopuszczalne, jeśli tylko nie istnieją medyczne przeciwwskazania do donacji i dopóki biorca nie wytwarza przeciwciał swoistych dla dawcy (DSA – donor-specific antibodies). W tym ostatnim przypadku możliwe są również inne scenariusze, np. odczulanie lub przeszczepienie krzyżowe.

Niewielu ludzi w społeczeństwie wierzy, że ich obowiązkiem jest przekazanie darowizny w postaci nerki komuś, kogo nie znają. Istnieją jednak osoby, które po starannej ocenie medycznej i psychospołecznej okazują się zdeterminowane, by zostać dawcą. Tacy altruistyczni, anonimowi dawcy nie odnoszą korzyści z widzenia kogoś, kogo kochają, a kto pokonał skutki schyłkowej niewydolności nerek, ale żyją ze świadomością, że mogli pomóc innej, nieznanej osobie w niezwykły sposób. Anonimowe, altruistyczne dawstwo nie jest w Polsce dopuszczalne według obecnie obowiązującego prawa.

Zgodnie z art. 12 i 13 Ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów żywym dawcą nerki w Polsce może być krewny w linii prostej, rodzeństwo, małżonek lub osoba przysposobiona ⁶ . W przypadku dalszego pokrewieństwa lub w sytuacji, kiedy uzasadniają to szczególne względy osobiste, wymagana jest zgoda sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu dawcy, wydana w postępowaniu nieprocesowym, po wysłuchaniu wnioskodawcy oraz po zapoznaniu się z opinią Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej. W większości przypadków relacja między dawcą a biorcą jest bliska i są oni dla siebie najbliższą rodziną, dlatego często przeszczepienie nerki od żywego dawcy nazywa się przeszczepieniem rodzinnym.

Szczególne względy uzasadniają, również w Polsce, program wymiany par, a więc przeszczepienia krzyżowe i/lub łańcuchowe. Proponuje się taką opcję, kiedy nie jest możliwe przekazanie nerki wprost od dawcy do biorcy, np. w sytuacji niezgodności grup krwi lub dodatniej próby krzyżowej wskutek występowania DSA w krwi biorcy. Warto wspomnieć, że należy odróżnić pojęcie niezgodnej grupy krwi od nieidentycznej grupy krwi. W przypadku niezgodności grupy krwi zazwyczaj przeszczepienie wprost jest przeciwwskazane, natomiast w przypadku nieidentycznej, ale zgodnej, grupy krwi (np. dawca z grupą krwi 0, a biorca z grupą krwi A) przeszczepienie wprost jak najbardziej jest możliwe. W Polsce informacje o zgłoszonych potencjalnych parach gromadzi Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji „Poltransplant”. Ośrodki transplantacyjne zgłaszają pary do Poltransplantu. Po wytypowaniu tzw. krzyżówki lub łańcucha, sprawdzeniu i aktualizacji badań oraz wykonaniu próby krzyżowej występuje się do sądu/sądów (każdy dawca do swojego sądu) o zgodę na pobranie i przeszczepienie nerki. Do tej pory w Polsce wykonano 5 razy przeszczepienie krzyżowe oraz w jednym przypadku przeszczepienie łańcuchowe. W wielu krajach program wymiany par jest na dobre usankcjonowany, wykonuje się więcej takich pobrań i przeszczepień oraz nie jest wymagana zgoda sądu ⁷ .

W większości zestawień i analiz częściej żywymi dawcami nerek są kobiety, co wynika z wielu przyczyn socjologicznych, psychologicznych, kulturowych, ale też ekonomicznych ⁸ .

Bezpieczeństwo i ocena ryzyka dawcy nerki

Pobranie narządu (w tym nerki) od żywego dawcy jest unikalną w medycynie sytuacją, kiedy zdrową osobę poddaje się operacji, której ona nie potrzebuje, a jedyną motywacją do takiego działania jest chęć pomocy komuś innemu, najczęściej bliskiemu. Dlatego nie może dziwić, że mówiąc o żywym dawcy nerki, najczęściej wspomina się o jego bezpieczeństwie. Większość krytyków pobierania narządów od żywych dawców podnosi argument, że taki sposób postępowania jest niepotrzebnym narażaniem osoby zdrowej. Na temat bezpieczeństwa oraz ryzyka dla dawcy powstało wiele opracowań i publikacji.

O bezpieczeństwie można mówić w perspektywie krótko- i długoterminowej. Co do zasady kandydat na dawcę przechodzi wiele badań i konsultacji, aby uzyskać bliską 100% pewność, że operacja nie wpłynie negatywnie na zdrową osobę zarówno w bezpośrednim okresie po operacji, jak i w odległym czasie. Im młodszy kandydat na dawcę, tym zazwyczaj większe wątpliwości mogą się pojawić podczas jego kwalifikacji ze względu na dłuższy przewidywany okres przeżycia. Zakłada się, że kandydat na dawcę powinien być osobą zdrową, choć obecnie coraz częściej dopuszcza się pewne nieprawidłowości, np. nadciśnienie. Podczas kwalifikacji kandydata na żywego dawcę nerki wykonuje się szereg badań i testów. Zwykle rozpoczyna się od badań podstawowych, sprawdzenia zgodności grupy krwi z biorcą oraz próby krzyżowej. Następnie przechodzi się do szczegółowej oceny wydolności nerek, wydolności układu krążenia, wykluczenia choroby nowotworowej czy nierozpoznanych chorób przewlekłych. Zakres wykonywanych badań oraz protokół kwalifikacji mogą się różnić pomiędzy ośrodkami transplantacyjnymi. Także miejsce przeprowadzania badań zależy od wypracowanych rozwiązań obowiązujących w danym regionie. Zazwyczaj podstawowe badania kandydat na dawcę wykonuje u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego. Z kolei bardziej szczegółowe badania zwykle wykonywane są w ośrodku transplantacyjnym. Niekiedy pewien zakres badań wykonywany jest w ośrodku nefrologicznym zajmującym się chorym z niewydolnością nerek.

Podczas kwalifikacji żywego dawcy nerki, poza wykonaniem szeregu badań i testów oraz oceną medyczną, należy przeprowadzić z kandydatem rozmowę na temat ewentualnego ryzyka związanego z oddaniem nerki. O ryzyku można mówić w kontekście bezpośredniego zagrożenia związanego z samym zabiegiem operacyjnym oraz w kontekście odległych powikłań związanych z pobraniem nerki i pozbawieniem człowieka połowy masy nefronów. Nie należy zapominać, że operacja pobrania nerki wiąże się z koniecznością znieczulenia ogólnego oraz istotną ingerencją w tkanki, zamknięciem i przecięciem naczyń nerkowych, moczowodu, preparowaniem w okolicy innych istotnych struktur wewnętrznych. Podobnie jak podczas każdej operacji, tak również w tym przypadku może dojść do krwawienia, uszkodzenia innych narządów czy konieczności reoperacji. W zależności od opublikowanego w ciągu ostatnich 8 lat źródła częstość powikłań wynosi ogólnie 5,2-28% ^{9, 10} , częstość poważnych powikłań (≥III stopnia w skali Claviena-Dinda) 1,6-2,7% ^{10, 11} , a częstość reoperacji 0,4-6% ^{10, 11} . Podczas rozmowy z kandydatem na dawcę warto odnieść się do odsetka powikłań, jakie występują w danym ośrodku, w którym osoba ta ma być operowana.

Należy poinformować kandydata na dawcę, że pobranie nerki wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia niewydolności nerek niż u zdrowych osób, które nie oddały nerki, ale ryzyko to nadal jest znacznie mniejsze w porównaniu z ryzykiem obliczonym dla populacji ogólnej ¹² . Podczas kwalifikacji młodej kandydatki na dawczynię nerki niezbędne jest przekazanie informacji, że oddanie nerki zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego (gestozy) i nadciśnienia w ciąży lub w okresie połogu. Ryzyko to jest większe wśród kobiet powyżej 32 roku życia. Niemniej oddanie nerki nie jest związane ze wzrostem częstości występowania jakichkolwiek innych powikłań ciąży ¹³ .

Po przeprowadzeniu prawidłowej kwalifikacji żywego dawcy nerki, wykluczeniu przeciwwskazań do tego, aby stać się dawcą, poinformowaniu kandydata o zagrożeniach, ryzyku i częstości powikłań oraz po uzyskaniu świadomej zgody na oddanie narządu pobranie nerki od żywego dawcy jest bezpieczne oraz uzasadnione medycznie i moralnie.

Zmiana sposobu myślenia

Rozpoczęcie dializoterapii nie jest warunkiem tego, aby myśleć o przeszczepieniu nerki. Do niedawna istniał w Polsce stereotyp myślenia o przeszczepieniu nerki jako o czymś, co jest naturalną konsekwencją dializoterapii. Kiedy dochodziło do znacznego pogorszenia czynności nerek, analizowano możliwy dostęp do dializ oraz wybór rodzaju dializ (hemodializa vs dializa otrzewnowa). Następnie chory rozpoczynał dializę i po kilku, kilkunastu miesiącach pojawiał się temat przeszczepienia. Ten sposób podejścia powoli się zmienia. O przeszczepieniu nerki powinno się zacząć myśleć, kiedy wielkość przesączania kłębuszkowego spada poniżej 30 ml/min (ryc. 1).

Rycina 1. Schematy postępowania z chorym na przewlekłą niewydolność nerek

Należy wtedy zlecić wykonanie badań kwalifikacyjnych u osoby z niewydolnością nerek, jak również porozmawiać z rodziną biorcy na temat przeszczepienia nerki od żywego dawcy. Oznacza to, że do przeszczepienia może dojść w trybie planowym, jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii. Najlepsze wyniki osiąga się, kiedy operacja przeszczepienia nerki zostanie przeprowadzona przed rozpoczęciem dializoterapii, a najlepiej, gdy dawcą jest osoba żywa. Takie podejście może zapobiec również niekorzystnym zjawiskom psychospołecznym, jakie zachodzą po rozpoczęciu dializ przez chorego z niewydolnością nerek. Rodzina i otoczenie chorego zmieniają sposób swojego funkcjonowania, a także niejako przyzwyczajają się do nowej sytuacji. Wyjazd chorego na dializę staje się czymś naturalnym dla pacjenta i jego bliskich. Po kilku miesiącach, a już na pewno po kilku latach, kiedy wszyscy przyzwyczaili się do sytuacji, nikt nie myśli o jej zmianie ani nie podejmuje wysiłku, aby uwolnić chorego od dializ. Dializowana osoba staje się niejako zakładnikiem swojej choroby. Oczywiście bardzo dużo zależy od samego pacjenta oraz jego silnej woli, chęci walki z chorobą i zmiany swojej sytuacji. Kiedy jednak otoczenie chorego nie jest wspierające, to każda zmiana okazuje się bardzo trudna.

Pobranie nerki od żywego dawcy

Pobranie nerki od żywego dawcy polega na wycięciu nerki u zdrowej osoby. Jest procedurą, w trakcie której zdrowy człowiek poddaje się dużej operacji wymagającej preparowania centralnych naczyń krwionośnych, co potencjalnie może prowadzić do zagrażającego życiu krwawienia. Operację należy wykonać w taki sposób, aby narząd pobierany nie został uszkodzony i nadawał się do przeszczepienia. Podstawą jest jednak bezpieczeństwo dawcy, które w żadnym wypadku nie powinno być przedmiotem kompromisu.

Przez pierwszy okres pobierania nerek od żywych dawców, a więc od 1954 do 1994 roku (40 lat), operacja ta przeprowadzana była tylko w sposób otwarty, poprzez dokonanie dużego cięcia, z przecięciem mięśni, w niektórych ośrodkach również z wycięciem ostatniego żebra. Ten sposób wykonania zabiegu wiązał się z silnymi dolegliwościami bólowymi po operacji oraz dużym okaleczeniem. Pacjenci długo dochodzili do siebie, zgłaszali nasilone dolegliwości bólowe, wymagali wielotygodniowej rehabilitacji, co wiązało się z długotrwałą absencją w pracy. W 1995 roku Lloyd Ratner opisał po raz pierwszy pobranie nerki od żywego dawcy techniką laparoskopową ¹⁴ . Od tego czasu nastąpiła ekspansja technik małoinwazyjnych, opisano różne wariacje na temat metody laparoskopowej (wideoretroperitoneoskopię, pobranie z asystą ręczną przezotrzewnowo lub pozaotrzewnowo, pobranie z asystą robota) i coraz więcej ośrodków zaczęło jej rutynowe stosowanie ^{15, 16} . W analizie z 2016 roku obejmującej ponad 32 000 pobrań nerki od żywego dawcy ponad 95% zabiegów zostało wykonanych za pomocą jednej z technik małoinwazyjnych ¹⁷ . W większości przypadków nerkę pobrano całkowicie laparoskopowo (57,4%). Zgodnie z obowiązującą literaturą techniki małoinwazyjne są preferowane w stosunku do technik otwartych. Nie wykazano różnic pomiędzy technikami małoinwazyjnymi w zakresie odsetka powikłań, czasu trwania hospitalizacji czy przeżywalności nerki przeszczepionej ¹⁸ . Rozwój technik robotowych ograniczony jest w dużej mierze wysokimi kosztami. W niedawno opublikowanych doniesieniach podkreślono przewagę pobrania nerki od żywego dawcy z użyciem robota pod warunkiem nabrania odpowiedniego doświadczenia przez ośrodek i operatora ¹⁹ .

Przeszczepienie nerki

Pierwszego udanego przeszczepienia nerki dokonano w 1954 roku w Bostonie ¹ . Jednocześnie było to pierwsze przeszczepienie nerki pobranej od żywego dawcy. Dawca i biorca byli bliźniętami jednojajowymi, co przyczyniło się do wieloletniego przeżycia przeszczepu mimo dalekiego od doskonałości poziomu leczenia immunosupresyjnego, jakie wtedy było dostępne. Choć od tamtej operacji upłynęło ponad 70 lat, technika przeszczepienia nerki nie zmieniła się znacząco od tamtego czasu. Nerkę wszczepia się pozaotrzewnowo do naczyń biodrowych, najczęściej zewnętrznych. Po uzyskaniu dostępu do naczyń nerkę wszczepia się poprzez wykonanie najczęściej dwóch zespoleń naczyniowych (żylnego i tętniczego), a po reperfuzji dokonuje się wszczepienia moczowodu do pęcherza moczowego. Naturalnie istnieją drobne różnice pomiędzy ośrodkami, jak również chirurgami pracującymi w tym samym ośrodku.

Wyniki wczesne przeszczepienia nerki są obecnie bardzo dobre. Odsetek powikłań chirurgicznych jest niewielki, a czas operacji zazwyczaj nie przekracza 2 godz. Wszystkie te czynniki powodują, że operacja przeszczepienia nerki może być oferowana dużej liczbie pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej. Roczna i 5-letnia przeżywalność przeszczepionej nerki pochodzącej od zmarłego dawcy wynoszą odpowiednio 94,3% oraz 76,3% ²⁰ .

Jednym z głównych ograniczeń w zakresie przeszczepienia nerki (podobnie jak innych narządów) jest istotny rozdźwięk pomiędzy zapotrzebowaniem na te operacje a liczbą dostępnych do przeszczepienia narządów. Upraszczając: chętnych i potrzebujących jest więcej niż organów, które nadawałyby się do przeszczepienia.

Przeszczepienie nerki od żywego dawcy

Przeszczepienie nerki od żywego dawcy technicznie nie różni się zasadniczo od przeszczepienia nerki pobranej od zmarłego dawcy. Największa różnica polega na tym, że w przypadku nerki pobranej od żywego dawcy naczynia narządu są krótsze, co może nieco utrudniać samo wszczepienie. Warto zaznaczyć, że przeszczepione nerki pobrane od żywego dawcy podejmują pracę od samego początku w 95-99% przypadków. W przypadku przeszczepionych nerek pobranych od zmarłych dawców odsetek opóźnionej czynności sięga 30-40% przypadków. Roczna i 5-letnia przeżywalność przeszczepionej nerki pochodzącej od żywego dawcy wynoszą odpowiednio 97,8% oraz 86,5% ²⁰ .

Częstotliwość przeszczepień nerki od żywego dawcy różni się znacznie w poszczególnych krajach, w zależności od czynników naukowych, kulturowych i etycznych ²¹ . Podczas gdy liczba przeszczepień nerki osiągnęła rekordowy poziom 20 161 w Stanach Zjednoczonych w 2016 roku, odsetek przeszczepień od żywych dawców wynosił zaledwie 28,2%, co stanowi gwałtowny spadek w porównaniu z 2003 rokiem, kiedy odsetek przeszczepień nerki od żywego dawcy wyniósł 40% ^{22, 23} . W tym samym okresie odsetek przeszczepień nerki od żywego dawcy we Francji wzrósł z <10% do 15% w 2018 roku, lecz nadal znacząco odbiega to od stabilnego odsetka 90% w Japonii, gdzie poglądy kulturowe i religijne są powszechnie przeciwne dawstwu narządów po śmierci. W Polsce w poprzednich latach odsetek przeszczepień nerki od żywego dawcy zazwyczaj nie przekraczał 4-5%. W 2022 roku wyniósł 9,2%. Średnia europejska to 20%, a liderzy (Holandia, Turcja) osiągają ponad 40%.

Na przyczyny znacznych różnic pomiędzy krajami w zakresie odsetka przeszczepień nerki od żywego dawcy składają się różnorakie czynniki. Nie do przecenienia jest edukacja społeczeństwa oraz środowiska medycznego, co przekłada się na większą świadomość populacyjną. Oczywistym czynnikiem mającym wpływ jest powszechny dostęp do ochrony zdrowia. Wśród innych czynników warto wymienić: otwartość społeczeństw na chęć niesienia pomocy bliskiemu, pragmatyzm niektórych populacji mający często związek z religią i kulturą danego kraju, a także stopień zaufania pacjentów do personelu medycznego. Dostęp do przeszczepień nerki od zmarłego dawcy (czas oczekiwania na nerkę) również wpływa na gotowość podjęcia decyzji zarówno o darowaniu, jak i o przyjęciu nerki od żywego dawcy. Na koniec, choć na pewno nie wyczerpuje to tematu, istotną rolę odgrywają poziom rozwoju ekonomicznego, system zabezpieczeń socjalnych oraz rozwiązań systemowych dla żywych dawców. Ostateczny wynik w postaci odsetka przeszczepień nerki od żywego dawcy w danym kraju jest wypadkową wielu zależnych od siebie i niezależnych czynników.

Doświadczenia własne

W Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytec­kiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w której autor pracował do kwietnia 2024 roku, pobieranie i przeszczepienie nerki pochodzącej od żywego dawcy rozpoczęto w latach 80. XX wieku. Początkowo były to pojedyncze operacje (zazwyczaj liczba nie przekraczała kilku pobrań rocznie), aby po 2000 roku osiągnąć liczbę 10-20 pobrań rocznie. Łącznie od 1985 do 2023 roku w ośrodku tym wykonano 297 pobrań i przeszczepień nerki pochodzącej od żywego dawcy. W latach 2000-2011 dodatkowo pobierano nerki od żywych dawców, które przeszczepiane były u dzieci w Instytucie „Pomniku – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Liczba pobrań tym samym przekroczyła 300. Mimo że liczba ta na tle niektórych ośrodków europejskich nie jest imponująca (np. w Erasmus University Medical Center w Rotterdamie rocznie pobiera się ponad 120 nerek od żywych dawców), to należy podkreślić, że ten ośrodek ma największe doświadczenie w Polsce w zakresie pobierania nerek od żywych dawców. Początkowo pobrania wykonywano techniką otwartą, następnie wprowadzono technikę małoinwazyjną z tzw. ręczną asystą, aby w 2019 roku rozpocząć program pobierania nerek od żywych dawców techniką całkowicie laparoskopową. Od tego czasu pobrano laparoskopowo ponad 80 nerek. Na podstawie analizy wyników własnych i porównania ich z dostępnymi publikacjami wykazano, że odsetek wczesnych powikłań wyniósł 5,5%, odsetek poważnych powikłań (≥III stopnia w skali Claviena-Dinda) – 1,3%, a częstość reoperacji 1,3%. Podstawę uzyskiwania dobrych wyników, akceptowalnego odsetka powikłań oraz rozwoju programu stanowią: standaryzacja, dbałość o szczegóły, unikanie kompromisów, jak również analiza porażek.

Szkolenie

Pobranie nerki od żywego dawcy jest dość nietypową sytuacją w medycynie, kiedy to zdrowa, niepotrzebująca operacji osoba poddawana jest zabiegowi związanemu z minimalnym, ale jednak ryzykiem. Dodatkowo oczekiwania zarówno dawcy, jak i biorcy oraz ich rodzin, że wszystko musi się udać, powodują, że operacja pobrania narządu od żywego dawcy związana jest z bardzo dużym obciążeniem nie tylko dla chirurga, lecz także dla całego zespołu medycznego. Oczekuje się, że chirurg wykonujący pobranie nerki będzie osobą doświadczoną, sprawną chirurgicznie, a operacja i okres pooperacyjny przebiegną bez powikłań. W związku z tym, że większość zabiegów wykonywana jest obecnie technikami małoinwazyjnymi oczekuje się również od chirurga biegłości w zakresie chirurgii małoinwazyjnej.

Podstawowym problemem jest szkolenie chirurga w zakresie pobierania nerki od żywego dawcy. Zbyt mała liczba wykonywanych procedur w danym ośrodku, jak również chęć zapewnienia jak najwyższej jakości przeprowadzanych operacji (podyktowana bezpieczeństwem) powodują, że trudno się wyszkolić w krótkim czasie. W analizie krzywej uczenia zazwyczaj bierze się pod uwagę czas wykonania operacji, który zależeć może zarówno od stosowanej techniki, jak i od doświadczenia chirurga, którego szkolenie jest analizowane. Przykładowo w przypadku pobrania nerki od żywego dawcy techniką całkowicie laparoskopową przyjmuje się, że dla osiągnięcia biegłości należy wykonać samodzielnie minimum 23 operacje ²⁴ . Mierząc krzywą uczenia szacowaną objętością utraty krwi oraz częstością wystąpienia powikłań, liczba wykonanych operacji wynosi odpowiednio 38 i 24 ²⁵ . Wprowadzenie nowego chirurga do zespołu pobierającego zazwyczaj wiąże się z wydłużeniem czasu operacji, który po wykonaniu kilkunastu/kilkudziesięciu procedur wraca do średniej dla danego zespołu. W większości analiz wydłużenie czasu operacji nie wpływa istotnie na liczbę poważnych powikłań związanych z donacją nerki.

Podsumowanie

Przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest najlepszą metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek i powinno być oferowane wszystkim pacjentom wymagającym leczenia nerkozastępczego, najlepiej w okresie poprzedzającym dializy. Stworzenie dobrego, a przede wszystkim bezpiecznego programu pobierania nerek od żywych dawców wymaga istotnych nakładów pracy, szkolenia, zbudowania atmosfery zaufania oraz dobrej, wielospecjalistycznej współpracy. Udany przeszczep od żywego dawcy, w którego efekcie zarówno dawca, jak i biorca żyją długo i szczęśliwie, jest dość częstym zjawiskiem oraz stanowi uzasadnienie dla ryzyka, jakie obie te osoby podjęły.

Podziękowania

Przeszczepienie nerki pochodzącej od żywego dawcy jest efektem pracy zespołowej: chirurgów, nefrologów, anestezjologów, immunologów, koordynatorów transplantacyjnych, instrumentariuszek, pielęgniarek, diagnostów laboratoryjnych i wielu innych osób, które na co dzień pracują z pacjentami. Autor niniejszej pracy dziękuje całemu zespołowi, z którym miał przyjemność pracować i w którego skład wchodzą m.in. (wymienieni w kolejności alfabetycznej): dr n. med. Beata Błaszczyk, mgr Bożena Burzec, dr n. med. Beata Byszewska, prof. dr hab. n. med. Roman Danielewicz, dr n. med. Małgorzata Deręgowska-Cylke, mgr Aleksandra Dołęga, prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik, lek. Edyta Flakiewicz-Biernacka, prof. dr hab. n. med. Marek Gołębiowski, dr hab. n. med. Jolanta Gozdowska, mgr Izabela Górecka, dr n. med. Marcelina Grabowska, prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik, lek. Agnieszka Jóźwik, mgr Edyta Karpeta, mgr Aleksandra Konieczna, prof. dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki, dr n. med. Olga Kozińska-Przybył, mgr Edyta Kozłowska, dr n. med. Dorota Lewandowska, mgr Anna Lis, dr n. med. Natalia Mikołajczyk-Korniak, lek. Piotr Mieszczański, lek. Dorota Miszewska-Szyszkowska, dr hab. n. med. Mariusz Niemczyk, mgr Aneta Orłowska, mgr Agnieszka Osica, mgr Karolina Postek, lek. Monika Sawicka, dr n. med. Katarzyna Sułkowska, dr hab. n. med. Janusz Trzebicki, mgr Bożena Tucharz.