Rewolucja w transplantologii nerek, czyli odczulanie

Dla tych osób skuteczną metodą wyleczenia jest przeszczepienie organu.

W sytuacji niedoboru narządów do transplantacji ważne jest, by wytworzyła się kultura społeczna – od indywidualnej osoby aż po rząd – polegająca na zachęcaniu do przeszczepień. W krajach, gdzie tak się dzieje, np. w USA, mamy dużo więcej dawców zarówno żywych, jak i zmarłych. Ponieważ część z nich jest nosicielami HIV czy WZW C, ich nerki mogą być przeszczepione osobom z takim wirusem. To zwiększa nasze możliwości.

MT: Wzbudził pan dyskusję, pozyskując nerki dawców, których do tej pory nie brano pod uwagę, a byli po zatrzymaniu krążenia, śmierci mózgowej lub z HIV.

D.S.: Musimy nauczyć się korzystać z narządów również od tych dawców. Dla pacjentów, którzy umierają z powodu choroby, a są na liście oczekujących, ważne jest, by wykorzystać każdy możliwy organ. Nawet gdy zsumujemy wszystkie organy od zmarłych dawców, tych z zatrzymaniem krążenia oraz żywych, nadal pozostaje bardzo dużo chorych, którzy potrzebują przeszczepu. Dzięki nowym możliwościom mamy więcej organów do transplantacji, a to ratuje życie, również chorym z HIV, dla których mamy większy wybór nerek.

MT: W zwiększeniu liczby dawców ma pomóc odczulanie biorcy narządu. Jest pan autorem metody, od kilku lat testowanej w USA. Czy jest to nadzieja dla potencjalnych biorców nerki?

D.S.: Proszę wyobrazić sobie, że pana brat potrzebuje nerki i chce pan mu ją oddać, ale niestety występuje między wami niezgodność tkankowa. To dla was tragiczna wiadomość – nie może mu pan pomóc. Na całym świecie są dziesiątki tysięcy takich historii. Oprócz typu krwi musi zachodzić zgodność między białkami HLA w nerkach. Ona gwarantuje, że jeśli pana brat ma przeciwciała przeciwko pana nerce, nie nastąpi jej odrzucenie. W przeszłości, jeśli brat miał te przeciwciała, to odpowiadaliśmy: przykro nam, ale nie może dojść do przeszczepienia.

Najczęściej potrzebujący nie dostają nerki, a u tych, którzy je otrzymali, już po kilku miesiącach dochodzi do odrzucenia i muszą wracać do dializ, co znacznie pogarsza stan chorego.

Obecnie staramy się znaleźć wymianę dawców w ramach przeszczepień krzyżowych i łańcuchowych. Czyli pan daje swoją nerkę komuś innemu, a pana brat otrzymuje nerkę od jeszcze innej osoby. Gdybyśmy mieli dużo dawców do takich przeszczepów, byłoby to możliwe, ale bardzo często jest tak, że nie możemy dopasować dawcy i biorcy w ramach tej wymiany. I w większości przypadków odpowiedzielibyśmy, że nie jesteśmy w stanie wam pomóc, a brat musi czekać na nerkę. Wielokrotnie musiałem mówić rodzinie: nie może pan oddać nerki, bo przeszczepienie się nie powiedzie. I kropka, takie były realia. Natomiast w przypadku zastosowania odczulania pana brat może przyjąć pana nerkę, bez dotychczasowych konsekwencji i powikłań. I te szkodliwe przeciwciała nie uszkodzą mu organu.

MT: Na czym polega odczulanie wysokouczulonych?

D.S.: Każdy z nas wytwarza przeciwciała przeciwko temu, co dzieje się w naszych organizmach. To jest ważne dla przeżycia, tak zwalczamy infekcje, choroby. Powiedzmy, że umieścimy pana nerkę z typem krwi A w organizmie brata z typem krwi B. Przeciwciała brata natychmiast zniszczą tę nerkę, chyba że mamy do czynienia z bliźniakiem jednojajowym, ale to są niezwykle rzadkie przypadki.

Ale wyobraźmy sobie, że przed przeszczepieniem usuwamy przez tydzień lub dwa te przeciwciała i dopiero wtedy wprowadzamy pana nerkę. Efekt jest taki, że u biorcy nie stwierdzamy już przeciwciał przeciwko krwi, a nerka może rozpocząć normalną pracę w jego ciele.

MT: Jak konkretnie usuwa pan przeciwciała?

D.S.: Jest kilka sposobów. Najpowszechniejszy to plazmafereza – wykorzystywana w innych obszarach medycznych, nie tylko w transplantologii. Jest to w dużym uogólnieniu metoda podobna do dializy, podczas której usuwa się mocznik. Plazmafereza usuwa przeciwciała, stanowiące główny element układu odpornościowego. Najprościej mówiąc, wygląda to tak, że z krwi pana brata odfiltrowujemy osocze z przeciwciałami, wymieniamy na takie bez przeciwciał i wprowadzamy krew z powrotem do krążenia. Aby chorego w czasie odczulania nie zostawiać bez ochrony przed np. infekcjami, wstrzykujemy inne przeciwciała. Narząd w tym wypadku możemy pobierać wyłącznie od żywego dawcy, nie ma bowiem czasu na czekanie na narząd od zmarłej osoby.

W niektórych krajach europejskich do odczulania wykorzystywane są specjalne kolumny, przepływająca przez nie krew ma usuwane przeciwciała, a wszystkie inne składniki pozostają nienaruszone. Są też metody redukcji przeciwciał. Na przykład wiemy, że komórki B wytwarzają nowe przeciwciała. Więc jeżeli tymczasowo je „wyciszymy”, to doprowadzimy do sytuacji, że nowe przeciwciała nie będą szkodzić przeszczepionej nerce.

MT: Ale organizm produkuje je nadal?

D.S.: Wykonując wiele tego typu odczuleń, mamy pewność, że przeciwciała nie będą „interesowały” się nowym narządem i nie doprowadzą do żadnego spustoszenia, bo teraz uważają tę nerkę za część ciała biorcy.

MT: Jak tłumaczy pan ich słabnącą aktywność?

D.S.: Nie do końca jeszcze rozumiemy, jak to działa, ale proszę pamiętać, że ta odpowiedź przeciwciał jest bardzo skomplikowana. Myślę, że coś w tej odpowiedzi immunologicznej zmienia się pod wpływem nowej nerki i zastosowanej metody odczulania. Może kiedyś będę mógł lepiej to wytłumaczyć.

MT: Opis tej metody brzmi tak futurystycznie, że trudno uwierzyć, by mogła przynieść tak istotny przełom w transplantologii.

D.S.: Kiedy pod koniec lat 90. na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa zaczynaliśmy stosować metodę odczulania, uznano, że jest ona szalona, i wprowadziło ją zaledwie kilka ośrodków w Stanach Zjednoczonych. W miarę jak zdobywaliśmy doświadczenie, zaczęliśmy o tym mówić. Rezultaty przedstawiliśmy na łamach „New England Journal of Medicine”.

MT: Mógłby je pan przybliżyć czytelnikom „Medical Tribune”?

D.S.: Obserwacje były prowadzone na ponad 1 tys. pacjentów przez osiem lat. Chorych podzielono na trzy grupy. Pierwsza przeszła odczulanie i otrzymała nerkę od dowolnego dawcy. W drugiej dostali już zgodną immunologicznie nerkę pobraną od zmarłego dawcy. W trzeciej grupie mieliśmy osoby, które czekały na przeszczep, jednak żadnej z nich nerki nie przeszczepiono. Analiza wyników była bardzo obiecująca. W pierwszej odczulonej grupie wciąż żyło 76,5 proc. pacjentów. W drugiej wskaźnik ten wynosił 62,9 proc., a w ostatniej – 43,9 proc.

MT: A ile osób skorzystało dotąd na tej metodzie?

D.S.: Myślę, że co najmniej 1 tys., a może i 2 tys., dokładnych liczb nie znam. Obecnie na 300 ośrodków transplantologicznych, które dokonują przeszczepień nerek w USA, ok. 100 stosuje już z powodzeniem tę metodę. Można powiedzieć, że doszliśmy do sytuacji, w której chory nie potrzebuje idealnego dla siebie żyjącego dawcy, ale jedynie jakiegokolwiek żywego dawcy. Łatwiej znajdujemy dawcę w programie wymiany par. Wtedy zaczynamy odczulanie. Okazuje się też, że nie musimy tego przeprowadzać jedynie w tych najbardziej renomowanych ośrodkach akademickich, gdzie zdobywa się duże doświadczenie. W tym momencie może to zrobić każdy transplantolog, który jest zmotywowany, by nauczyć się tej metody.

MT: I wszystkie zabiegi były udane, nie było skutków ubocznych?

D.S.: Procedura jest nadal eksperymentem medycznym, a użyte leki nie są jeszcze zarejestrowane w tych wskazaniach – zastosowaliśmy je po uzyskaniu specjalnej zgody. Każde działanie medyczne pociąga za sobą większe lub mniejsze skutki uboczne. Tym bardziej przy odczulaniu, gdzie występuje drastyczna modyfikacja układu odpornościowego. Gdyby pana brat miał dwóch dawców nerki: pana z niewłaściwym typem krwi i siostrę z właściwym typem krwi, to oczywiście skorzystalibyśmy z siostry jako dawcy. Bo przy usuwaniu przeciwciał zawsze może wystąpić ryzyko powikłań.

MT: Ale czy poważne jest to ryzyko?

D.S.: Jeśli na trzy tygodnie usuwamy przeciwciała z organizmu, a złapie pan w tym czasie infekcję, będzie to miało reperkusje. Dlatego u tych pacjentów musimy bardzo uważać na wszelkie zakażenia. Kolejne ryzyko związane jest z samą nerką, bo nie możemy usunąć przeciwciał biorcy na zawsze, zresztą ciało wytworzy zaraz nowe. Dlatego biorca musi zażywać leki immunosupresyjne. Bowiem walka między nerką a układem odpornościowym jest na całe życie. Wiemy, że zgodny dawca pozwoliłby na osiągnięcie lepszego wyniku niż niezgodny. Ale z drugiej strony wiemy też, że nawet niezgodny dawca jest i tak lepszym rozwiązaniem niż jego brak. I gdybyśmy pozostawili te przeciwciała, walka z nowym organem byłaby jeszcze większa i ostatecznie przegrana.

MT: Jak potoczą się dalsze losy przeszczepiania nerek pacjentom metodą odczulania?

D.S.: Aby stworzyć nowe źródło pozyskiwania organów, pracujemy nad innymi obszarami, gdzie można by wykorzystać tę nowatorską metodę. Według mnie najlepszym kandydatem do odczulania byłaby teoretycznie wątroba, która w mniejszym stopniu wymaga ochrony przed przeciwciałami. Możliwe, że odczulanie uda się kiedyś wykorzystać w transplantacji płuc, ale to odległa przyszłość.