Zakażenia skóry u pacjentów z cukrzycą – od drobnych nadkażeń po owrzodzenia

diagnozę cukrzycy miało ok. 3,2 mln dorosłych i ok. 25 tys. dzieci. Znaczna część populacji pozostaje jednak niezdiagnozowana lub znajduje się w stanie przedcukrzycowym. Rosnąca liczba zachorowań wiąże się ze wzrostem kosztów leczenia choroby podstawowej oraz związanych z nią powikłań, co stanowi istotne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej i wpływa negatywnie na produktywność społeczną. Wczesne rozpoznanie cukrzycy, skuteczna profilaktyka oraz kompleksowa opieka medyczna mają kluczowe znaczenie dla ograniczenia kosztów finansowych i poprawy jakości życia chorych ² .

Pacjenci z cukrzycą są szczególnie predysponowani do rozwoju zakażeń skóry i tkanek miękkich. W tej grupie chorych infekcje te częściej wiążą się z dodatkowymi powikłaniami, zarówno miejscowymi, jak i ogólnoustrojowymi, w tym mogą prowadzić do sepsy. Odnotowuje się również wyższy odsetek niepowodzeń terapeutycznych – zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych. Co istotne, średni wiek chorych na cukrzycę hospitalizowanych z powodu tych zakażeń bywa niższy niż pacjentów o podobnym profilu klinicznym niechorujących na cukrzycę ³ .

Zaburzenia strukturalne i czynnościowe skóry w przebiegu cukrzycy

W obrębie naskórka u pacjentów z cukrzycą stwierdza się zmniejszone nawodnienie warstwy rogowej, co wiąże się z obniżoną syntezą lipidów naskórkowych, w tym ceramidów, oraz redukcją produkcji sebum. Dodatkowo obserwuje się spadek stężenia kwasu hialuronowego oraz zaburzenia syntezy naturalnego czynnika nawilżającego4. Hiperglikemia hamuje proliferację i różnicowanie keratynocytów, prowadząc do zmniejszonej ekspresji białek strukturalnych, takich jak filagryna, lorikryna i transglutaminaza 1. W konsekwencji dochodzi do osłabienia struktury warstwy rogowej oraz opóźnienia odbudowy bariery skórnej po jej uszkodzeniu ^{4, 5, 6, 7} . W warunkach przewlekle podwyższonego stężenia glukozy zwiększa się produkcja reaktywnych form tlenu (ROS – reactive oxygen species), które uszkadzają mitochondria keratynocytów i nasilają odpowiedź zapalną. Stres oksydacyjny sprzyja wzrostowi aktywności metaloproteinaz macierzy, zwłaszcza MMP-1, MMP-2 i MMP-9, odpowiedzialnych za degradację składników macierzy pozakomórkowej oraz czynników wzrostowych niezbędnych do prawidłowej reepitelializacji ^{5, 7} . Jednocześnie zmniejszona ekspresja peptydów przeciwdrobnoustrojowych oraz podwyższone pH powierzchni skóry zwiększają podatność na kolonizację bakteryjną. Upośledzenie bariery skórnej sprzyja utrzymywaniu się przewlekłego stanu zapalnego, świądu oraz wtórnym uszkodzeniom naskórka wynikającym z drapania. W przeciwieństwie do skóry zdrowej, proces regeneracji bariery skórnej w przebiegu cukrzycy jest wyraźnie opóźniony ^{6, 8, 9} .

Równocześnie u chorych na cukrzycę obserwuje się zaburzenia funkcji podskórnej tkanki tłuszczowej, obejmujące hipertrofię adipocytów, nasiloną lipolizę, ograniczoną adipogenezę oraz zwiększoną produkcję cytokin prozapalnych, w tym czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α – tumor necrosis factor alpha) ^{4, 6} . Dane wskazują, że zmiany te mogą pojawiać się jeszcze przed klinicznym ujawnieniem się choroby. U osób z predyspozycją genetyczną do cukrzycy wykazano atrofię adipocytów, upośledzone różnicowanie komórek tłuszczowych oraz podwyższone stężenia mediatorów zapalnych, takich jak interleukiny 1β i 10 (IL-1β, IL-10) oraz TNF-α, a także wczesne cechy przebudowy i włóknienia tkanki tłuszczowej ^{4, 6} . Tkanka ta odgrywa istotną rolę w procesie gojenia ran skórnych wskutek interakcji adipocytów z makrofagami. Adipocyty zlokalizowane na obrzeżach rany uwalniają nasycone i jednonienasycone kwasy tłuszczowe, które aktywują makrofagi o fenotypie prozapalnym, wspierając angiogenezę i inicjację procesów naprawczych ^{3, 4} . Ponadto komórki pochodzenia adipocytarnego mogą różnicować się w miofibroblasty, odpowiedzialne za syntezę i organizację składników macierzy pozakomórkowej w fazie proliferacyjnej gojenia rany ^{5, 6, 10} .

Nieprawidłowości w obrębie naskórka, skóry właściwej oraz tkanki tłuszczowej występujące u pacjentów z cukrzycą przedstawiono na rycinie 1. Mechanizmy zwiększonego ryzyka zakażeń skóry i tkanek miękkich w przebiegu cukrzycy zaprezentowano na rycinie 2.

Rycina 1. Nieprawidłowości w obrębie naskórka, skóry właściwej oraz tkanki tłuszczowej związane z cukrzycą. W przebiegu tej choroby stwierdza się wielopoziomowe zaburzenia strukturalne i czynnościowe, obejmujące upośledzenie funkcji bariery naskórkowej, nasilenie stresu oksydacyjnego i przewlekłego stanu zapalnego w skórze właściwej oraz dysfunkcję tkanki tłuszczowej. Zmiany te prowadzą do zaburzeń odpowiedzi immunologicznej, opóźnienia procesów naprawczych oraz zwiększonej podatności na zakażenia i powikłania gojenia ran11

Rycina 2. Mechanizmy zwiększonego ryzyka zakażeń skóry i tkanek miękkich w przebiegu cukrzycy. Zależności między przewlekłą hiperglikemią a rozwojem zakażeń skóry i tkanek miękkich są złożone. Niekontrolowana hiperglikemia prowadzi do zaburzeń metabolicznych i immunologicznych, nasilenia stresu oksydacyjnego oraz produkcji cytokin prozapalnych. Współistniejąca neuropatia cukrzycowa sprzyja powstawaniu mikrourazów i opóźnia reakcję na uszkodzenie skóry, natomiast angiopatia upośledza mikrokrążenie i utlenowanie tkanek. Zmniejszona zdolność eliminacji drobnoustrojów oraz ułatwiona penetracja bakterii skutkują zwiększoną kolonizacją i podwyższonym ryzykiem rozwoju zakażeń11

Powierzchowne zakażenia skóry i nadkażenia

Zapalenie mieszków włosowych (folliculitis)

Zapalenie mieszków włosowych to powierzchowne zakażenie obejmujące jeden lub kilka mieszków włosowych. Najczęściej ma podłoże bakteryjne lub grzybicze i objawia się w formie niewielkich, zaczerwienionych grudek lub krost, nierzadko wypełnionych treścią ropną ^{11, 12} . Zmiany te mogą być bolesne, tkliwe przy dotyku oraz powodować świąd. Schorzenie może wystąpić w każdym miejscu na skórze owłosionej, jednak najczęściej lokalizuje się na twarzy, skórze głowy, ramionach i nogach ¹² . Chorzy na cukrzycę są bardziej podatni na rozwój zapalenia mieszków włosowych ze względu na obniżoną odporność oraz zaburzenia krążenia ¹¹ . Leczenie zazwyczaj opiera się na terapii miejscowej, przede wszystkim z zastosowaniem antybiotyków.

Czyrak (furunculus)

Czyrak jest głębszą postacią zakażenia mieszka włosowego i tkanek otaczających, rozwijającą się najczęściej jako następstwo nieleczonego zapalenia mieszków włosowych. Ma postać bolesnego, zaczerwienionego, napiętego guzka z centralnie zlokalizowanym czopem martwiczym, często wypełnionego treścią ropną. Zmiany te pojawiają się głównie na twarzy, szyi, w okolicach pach, na pośladkach oraz udach. W przypadku szerzenia się zakażenia w głąb skóry właściwej i tkanki podskórnej może dojść do rozwoju zapalenia tkanki łącznej. Postępowanie terapeutyczne zależy od nasilenia objawów – w lżejszych przypadkach stosuje się antybiotyki doustne, natomiast w cięższych konieczne bywa leczenie dożylne. Często wykonuje się także nacięcie i drenaż zmiany ropnej, aby przyspieszyć gojenie i zmniejszyć ryzyko powikłań ^{11, 12, 13, 14} .

Czyrak gromadny (karbunkuł)

Czyrak gromadny (ryc. 3) powstaje w wyniku zlania się kilku sąsiadujących czyraków i obejmuje rozleglejszy obszar skóry oraz tkanki podskórnej. Objawia się jako duży, bolesny, zaczerwieniony i obrzęknięty guz z licznymi ujściami ropnymi na powierzchni. Zmianom tym mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak gorączka lub złe samopoczucie, a także powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Karbunkuły najczęściej lokalizują się w miejscach o grubszej skórze, zwłaszcza na karku, plecach i udach. Mogą występować pojedynczo lub mnogo i wymagają odpowiedniego leczenia, aby zapobiec szerzeniu się zakażenia oraz nawrotom ^{13, 14} .

Rycina 3. Czyrak gromadny zlokalizowany na podudziu

Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa)

Liszajec zakaźny jest powierzchownym, wysoce zakaźnym bakteryjnym zakażeniem naskórka, wywoływanym głównie przez Staphylococcus aureus oraz Streptococcus pyogenes. Klinicznie manifestuje się rumieniowymi ogniskami z charakterystycznymi miodowożółtymi strupami, najczęściej zlokalizowanymi na twarzy i kończynach. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym. W postaci ograniczonej stosuje się antybiotykoterapię miejscową, natomiast w zmianach rozległych wskazane jest leczenie ogólnoustrojowe ^{11, 15, 16} .

Niesztowica (ecthyma)

Niesztowica (ryc. 4) jest bakteryjnym zakażeniem skóry wywoływanym najczęściej przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A oraz Staphylococcus aureus. Choroba rozpoczyna się jako rumieniowa plama, która szybko ulega przekształceniu w owrzodzenie pokryte grubym, brunatnoczarnym strupem. Proces zapalny obejmuje głębsze warstwy skóry i sięga do skóry właściwej. Zmiany lokalizują się głównie na podudziach i stopach. Leczenie obejmuje antybiotykoterapię ogólnoustrojową oraz stosowanie preparatów antyseptycznych miejscowo ^{11, 17} . Niesztowica zgorzelinowa jest ciężką postacią zakażenia, najczęściej związaną z bakteriemią wywołaną przez Pseudomonas aeruginosa, zwłaszcza u osób z niedoborami odporności. Rzadko może wystąpić także u pacjentów bez jawnej immunosupresji, w tym u osób starszych z cukrzycą, u których obserwuje się upośledzenie odpowiedzi immunologicznej ¹⁷ .

Rycina 4. Niesztowica podudzia i stopy

Łupież rumieniowy (erythrasma)

Łupież rumieniowy (erythrasma) jest przewlekłym, powierzchownym zakażeniem bakteryjnym skóry wywoływanym przez Corynebacterium minutissimum, Gram(+) pałeczkę stanowiącą element fizjologicznej flory skóry. Schorzenie rozwija się głównie w okolicach wyprzeniowych, takich jak pachwiny, doły pachowe, przestrzenie międzypalcowe stóp oraz szpara pośladkowa. Częściej występuje u osób z cukrzycą, otyłością oraz w warunkach sprzyjających nadmiernej wilgotności i maceracji naskórka. Klinicznie obserwuje się dobrze odgraniczone, brunatnoróżowe ogniska z delikatnym złuszczaniem, zwykle bez nasilonego świądu. Zmiany mogą przypominać zakażenie grzybicze. Charakterystyczną cechą diagnostyczną jest koralowoczerwona fluorescencja w świetle lampy Wooda, związana z produkcją porfiryn przez bakterie. Leczenie obejmuje terapię miejscową lub ogólnoustrojową, w zależności od rozległości zmian ^{11, 18} .

Zakażenia tkanek głębszych

Zakażenie tkanki podskórnej i róża

Cellulitis i róża (ryc. 5) to ostre bakteryjne zakażenia skóry o zbliżonym obrazie klinicznym, często trudne do różnicowania. Cellulitis zwykle manifestuje się jako słabiej odgraniczony naciek zapalny, natomiast róża charakteryzuje się wyraźnie odgraniczonym, uniesionym rumieniem, któremu towarzyszą ogólnoustrojowe objawy infekcyjne. Zmiany najczęściej lokalizują się w obrębie podudzi, rzadziej w obrębie kończyn górnych i okolicy twarzy ¹⁹ . Róża jest najczęściej wywoływana przez Streptococcus pyogenes i rozwija się w następstwie uszkodzenia bariery skórnej, szczególnie u osób z chorobami współistniejącymi. Do najważniejszych czynników ryzyka należą wiek podeszły, otyłość, cukrzyca, przewlekła niewydolność żylna oraz obrzęk limfatyczny. Rozpoznanie opiera się głównie na obrazie klinicznym, a leczeniem z wyboru są antybiotyki β-laktamowe ^{19, 20, 21} . Mimo prawidłowo wdrożonej terapii nawroty róży występują nawet u 30% pacjentów, najczęściej w tej samej lokalizacji, zwłaszcza na kończynach dolnych ²⁰ . W profilaktyce nawrotów skuteczne jest stosowanie benzatynowej penicyliny G w odpowiedniej dawce kumulatywnej, co może zmniejszyć ryzyko kolejnego epizodu nawet o 47% ²¹ . U pacjentów z przewlekłym obrzękiem kończyn dolnych stosowanie terapii uciskowej znacząco redukuje częstość nawrotów zapalenia tkanki podskórnej i róży, zmniejsza ryzyko hospitalizacji związanych z infekcją i jest dobrze tolerowane, stanowiąc skuteczną i bezpieczną strategię profilaktyczną uzupełniającą edukację pacjenta ²² .

Rycina 5. Róża pęcherzowa podudzia

Ropień

Ropień to odgraniczony zbiornik ropy w tkankach, który zwykle wywołuje ból i miejscowe objawy zapalne. Standardową i najskuteczniejszą metodę jego leczenia stanowią nacięcie i drenaż, niezależnie od stosowania antybiotyków ²³ . Same antybiotyki są niewystarczające, choć mogą być uzupełnieniem terapii u pacjentów z małymi ropniami lub z podwyższonym ryzykiem powikłań. Ropnie zwykle diagnozuje się klinicznie na podstawie rumienia, bolesności, nacieku i objawu chełbotania. Ważne jest ich odróżnienie od zapalenia tkanki podskórnej, które wymaga jedynie antybiotykoterapii. W przypadkach niejednoznacznych pomocna jest ultrasonografia, która zwiększa dokładność rozpoznania i zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia ²³ . Cukrzyca znacząco podnosi zarówno ryzyko wystąpienia ropni, jak i ich powikłań, m.in. wskutek hiperglikemii, która sprzyja tworzeniu się biofilmu bakteryjnego, jak również immunosupresji oraz zwiększonemu ryzyku wystąpienia oporności na antybiotyki ²⁴ .

Zgorzel Fourniera

Zgorzel Fourniera jest rzadką, ale wyjątkowo ciężką postacią martwiczego zakażenia tkanek miękkich, obejmującą głównie okolicę krocza i zewnętrzne narządy płciowe, najczęściej u mężczyzn w średnim wieku. Choroba przebiega gwałtownie i prowadzi do martwicy powięzi, dlatego wymaga szybkiego rozpoznania oraz natychmiastowego, radykalnego opracowania chirurgicznego ognisk martwicy. Początkowo obserwuje się silne dolegliwości bólowe z towarzyszącym obrzękiem i rumieniem, następnie dochodzi do powstania ognisk martwicy tkanek. Palpacyjnie w obrębie zmian skórnych można wykazać trzeszczenia spowodowane gromadzeniem się gazu w tkankach objętych martwicą i zakażeniem ^{25, 26} . Kluczowe znaczenie ma szybkie rozpoznanie kliniczne wspierane przez tomografię komputerową, która umożliwia ocenę rozległości zmian ²⁶ . Podstawą leczenia jest empiryczna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania, a w wybranych przypadkach stosuje się terapię tlenem hiperbarycznym. Etiopatogeneza ma charakter złożony i wiąże się ze współdziałaniem bakterii tlenowych i beztlenowych oraz procesów niedokrwiennych sprzyjających rozwojowi martwicy tkanek. Jednym z najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka rozwoju zgorzeli Fourniera jest cukrzyca, która wskutek zaburzeń mikrokrążenia i upośledzenia odpowiedzi immunologicznej zwiększa podatność na ciężkie zakażenia. Ze względu na wysokie ryzyko uogólnienia zakażenia i rozwoju sepsy schorzenie to obarczone jest znaczną śmiertelnością ²⁵ .

Martwicze zapalenie powięzi

Martwicze zapalenie powięzi jest rzadką infekcją tkanki podskórnej i powięzi, z wtórną zakrzepicą naczyń skórnych oraz martwicą skóry, która charakteryzuje się wysokim ryzykiem bakteriemii i sepsy. Osoby z cukrzycą stanowią grupę szczególnie podatną na rozwój tego zakażenia. Badania wskazują, że u tych pacjentów przebieg choroby może być nietypowy – odczuwają znacznie słabsze dolegliwości bólowe, co często prowadzi do opóźnienia rozpoznania i zwiększa ryzyko poważnych powikłań, takich jak konieczność amputacji, których liczba jest większa w tej grupie. U osób z cukrzycą odnotowano również częstsze występowanie zakażeń o etiologii Klebsiella pneumoniae ^{27, 28} .

Zakażenia grzybicze

Grzybica skóry gładkiej

Grzybica skóry gładkiej (ryc. 6) manifestuje się najczęściej jako dobrze odgraniczone, rumieniowo-złuszczające ogniska o kształcie okrągłym lub owalnym, typowo z jaśniejszym środkiem i aktywnym, uniesionym, złuszczającym się brzegiem. Zmiany szerzą się obwodowo, mogą zlewać się w większe ogniska i często towarzyszy im świąd; na obwodzie niekiedy widoczne są grudki, pęcherzyki lub krosty. Grzybica skóry okolic krocza (tinea cruris) lokalizuje się głównie w pachwinach i na przyśrodkowych powierzchniach ud (zwykle z oszczędzeniem moszny), gdzie rumień bywa bardziej nasilony. W warunkach zwiększonej wilgotności może dochodzić do maceracji naskórka i wtórnych nadkażeń bakteryjnych. Niewłaściwe leczenie glikokortykosteroidami prowadzi do rozwoju postaci tinea incognito o zatartym obrazie klinicznym; w rzadkich przypadkach możliwa jest głębsza inwazja mieszków włosowych (powstanie ziarniniaka Majocchiego). Rozpoznanie dermatofitozy, mimo typowego obrazu klinicznego, powinno być potwierdzone badaniem mykologicznym (preparat KOH i/lub hodowla, reakcja łańcuchowa polimerazy [PCR – polymerase chain reaction]), zwłaszcza przed rozpoczęciem terapii ogólnej. Hodowla pozwala na identyfikację patogenu, jednak należy uwzględnić możliwość wyników fałszywie ujemnych, dlatego przy utrzymującym się podejrzeniu klinicznym badanie warto powtórzyć. W przypadku nawrotów konieczne jest ustalenie potencjalnego źródła zakażenia – często są nim współistniejące zmiany, szczególnie grzybica paznokci stóp, ponieważ dermatofity mogą zajmować kilka lokalizacji jednocześnie. Rezerwuarem infekcji bywają również zwierzęta domowe, co w wybranych sytuacjach wymaga ich diagnostyki i leczenia – w związku z tym istotny jest dokładny wywiad zebrany od pacjenta w celu oceny kontaktu ze zwierzętami i potencjalnego ryzyka infekcji ²⁹ .

Rycina 6. Grzybica skóry gładkiej okolicy pachwin i uda

Grzybica stóp

Grzybica stóp rozwija się szczególnie łatwo w warunkach przewlekłej wilgoci i okluzji, a istotnym czynnikiem wpływającym na jej przebieg jest cukrzyca. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym grzybicy stóp jest Trichophyton rubrum, odpowiadający za ok. 70% przypadków zakażeń. Wyróżnia się kilka postaci klinicznych tej choroby: międzypalcową, która charakteryzuje się świądem, maceracją naskórka, pęknięciami, złuszczaniem oraz rumieniem w przestrzeniach międzypalcowych; złuszczającą, zwaną również mokasynową, przebiegającą z rozlanym złuszczaniem podeszew, obecnością hiperkeratozy oraz rumieniem na brzegach stóp; potnicową, w której występują pęcherze, ból, zaczerwienienie, a następnie złuszczanie naskórka. Hiperglikemia sprzyja kolonizacji dermatofitów, upośledza odpowiedź immunologiczną i zaburza mikrokrążenie, co zwiększa ryzyko cięższych, przewlekłych, opornych na leczenie oraz powikłanych postaci zakażenia. U chorych na cukrzycę grzybica stóp częściej prowadzi do nadkażeń bakteryjnych, pęknięć skóry i owrzodzeń, dlatego wymaga wczesnego rozpoznania i zdecydowanego leczenia. Podstawą terapii w postaciach ograniczonych są miejscowe leki przeciwgrzybicze (azole, alliloaminy), natomiast w przypadkach rozległych, nawrotowych lub przy współistniejącej grzybicy paznokci konieczne może być leczenie ogólne (np. terbinafiną, itrakonazolem lub flukonazolem). Równolegle kluczową rolę odgrywają: dobra kontrola glikemii, właściwa higiena i profilaktyka nawrotów, ponieważ skuteczne leczenie cukrzycy istotnie zmniejsza ryzyko powikłań i progresji zakażenia. Powikłania grzybicy stóp, choć występują stosunkowo rzadko, mają istotne znaczenie kliniczne. W przebiegu choroby może dojść do wtórnego zakażenia bakteryjnego. Nieleczona lub przewlekła infekcja sprzyja zajęciu płytek paznokciowych i rozwojowi onychomikozy. U części pacjentów, zwłaszcza chorujących na cukrzycę, może rozwinąć się zapalenie tkanki podskórnej, a także zapalenie naczyń limfatycznych. W ciężkich, zaniedbanych przypadkach istnieje ryzyko szerzenia się zakażenia w głąb tkanek, aż do powstania zapalenia kości ^{29, 30, 31} .

Grzybica paznokci

Czynniki ryzyka wystąpienia grzybicy paznokci (ryc. 7) to starszy wiek, płeć męska, niewyrównana glikemia, neuropatia, angiopatie i niedostateczna higiena. Współistnienie grzybicy stóp zwiększa ryzyko zakażenia paznokci, a nieleczona onychomikoza sprzyja nawrotom grzybicy stóp. Najczęściej infekcje wywołują dermatofity (Trichophyton rubrum), rzadziej drożdże (Candida spp.) i niefilamentowe grzyby pleśniowe. Diagnostyka obejmuje mikroskopię KOH, hodowlę grzybów, badania histopatologiczne i PCR. Terapia wymaga podejścia wieloaspektowego, obejmującego farmakoterapię doustną i miejscową, kontrolę glikemii oraz właściwą higienę i pielęgnację stóp. Spośród leków doustnych najczęściej stosuje się terbinafinę i itrakonazol, skuteczne zarówno w zakażeniach dermatofitowych, jak i mieszanych. Przed włączeniem leczenia ogólnego należy bezwzględnie przeanalizować obecność chorób współistniejących oraz możliwość wystąpienia interakcji lekowych. Miejscowe preparaty, takie jak klotrimazol, amorolfina lub cyklopiroks, stosuje się w łagodnych przypadkach lub jako uzupełnienie terapii doustnej. Przy rozległym zajęciu paznokci wskazana jest terapia skojarzona. Wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia są istotne w celu ograniczenia ryzyka powikłań, w tym wtórnych zakażeń bakteryjnych i owrzodzeń stopy, a wyjątkowo – w ciężkich, rzadko występujących przypadkach – amputacji ^{31, 32} .

Rycina 7. Grzybica paznokci stóp

Kandydoza

Cukrzyca istotnie zwiększa podatność na zakażenia wywołane przez drożdżaki z rodzaju Candida, głównie na skutek przewlekłej hiperglikemii i zaburzeń odporności. Niewyrównana glikemia sprzyja kolonizacji oraz cięższemu przebiegowi infekcji, natomiast dobra kontrola metaboliczna zmniejsza ryzyko występowania i nawrotów drożdżycy. Ważną rolę w patogenezie odgrywa zdolność grzybów do tworzenia biofilmu, co utrudnia leczenie i może pogarszać rokowanie, zwłaszcza w zakażeniach związanych z hospitalizacją i obecnością cewników. Choć najczęściej izolowanym gatunkiem pozostaje Candida albicans, coraz większe znaczenie mają także gatunki non-albicans, takie jak Candida glabrata lub Candida tropicalis, które mogą wykazywać mniejszą wrażliwość na standardowe leczenie. U osób z cukrzycą częściej obserwuje się zakażenia jamy ustnej, narządów płciowych, dróg moczowych, a także skóry i paznokci, co może sprzyjać powikłaniom takim jak cukrzycowa choroba stóp ³³ . Dodatkowo stosowanie inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2) w terapii cukrzycy zwiększa ryzyko zakażeń genitalnych w związku z indukowaniem glukozurii. Podsumowując: w przypadku pacjentów z cukrzycą istnieje konieczność dobrej kontroli glikemii, wczesnego rozpoznawania objawów oraz indywidualnego podejścia terapeutycznego ^{33, 34} .

Mukormykoza

Skórna postać mukormykozy jest obserwowana u osób z obniżoną odpornością, ale może występować także u osób immunokompetentnych, ponieważ aż 43-67% przypadków dotyczy pacjentów bez immunosupresji. Głównym czynnikiem ryzyka jest uraz penetrujący, ale zakażenie może wystąpić również w wyniku oparzeń, zabiegów chirurgicznych, nieprawidłowych iniekcji. Osoby z cukrzycą, zwłaszcza z niewyrównaną glikemią, należą do grupy szczególnie predysponowanej do rozwoju tej postaci mukormykozy. Postać skórna początkowo objawia się zaczerwienieniem i obrzękiem, następnie szybko rozwija się martwica tkanek z charakterystycznym czarnym strupem. W cięższych przypadkach zakażenie szerzy się w głąb, obejmując mięśnie, ścięgna i kości, dając obraz podobny do martwiczego zapalenia powięzi, a czasem towarzyszy zakażeniu uogólnionemu ³⁵ . Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu martwiczych tkanek oraz dożylnym podawaniu leków przeciwgrzybiczych, głównie amfoterycyny B, a w wybranych przypadkach można stosować również pozakonazol ^{35, 36} . Niekiedy pomocne może być zastosowanie komory hiperbarycznej, która działa poprzez zwiększenie aktywności neutrofili, poprawę utlenowania niedokrwionych tkanek oraz stymulację procesów gojenia ³⁷ . Wczesne rozpoznanie i szybka interwencja są kluczowe dla ograniczenia postępu choroby i poprawy rokowania ^{35, 36} .

Cukrzycowa choroba stóp

Cukrzycowa choroba stóp jest zespołem obejmującym zakażenia, owrzodzenia (ryc. 8, 9) oraz uszkodzenia głębszych tkanek stopy, rozwijającym się w następstwie neuropatii obwodowej i/lub zaburzeń naczyniowych. Wyróżnia się postać neuropatyczną, niedokrwienną oraz mieszaną (neuropatyczno-niedokrwienną). Kluczową rolę w patogenezie zespołu stopy cukrzycowej odgrywa neuropatia cukrzycowa. Prowadzi ona do utraty czucia ochronnego, co stanowi moment krytyczny w rozwoju owrzodzenia ^{30, 38} . Utrata czucia bólu sprawia, że nawet niewielkie urazy przez długi czas pozostają niezauważone, co sprzyja ich pogłębianiu. Do najczęstszych czynników wyzwalających należą: ucisk nieprawidłowo dobranego obuwia, chodzenie boso, drobne urazy mechaniczne, oparzenia (np. termofory, poduszki elektryczne), uszkodzenia chemiczne oraz nieprawidłowe przycinanie paznokci. Brak reakcji bólowej prowadzi do dalszego obciążania uszkodzonego miejsca i progresji zmiany do głębokiego owrzodzenia. Istotne znaczenie ma również neuropatia ruchowa, powodująca zanik drobnych mięśni stopy i rozwój deformacji (np. palców młoteczkowatych i szponiastych). W konsekwencji dochodzi do zaburzeń biomechaniki chodu, nieprawidłowej redystrybucji obciążeń oraz wzrostu ciśnienia w obrębie przodostopia. W miejscach nadmiernego nacisku rozwija się hiperkeratoza, która dodatkowo zwiększa ryzyko uszkodzenia tkanek i sprzyja nawrotom owrzodzeń ³⁸ . Znaczenie neuropatii nie ogranicza się wyłącznie do inicjacji rany – zaburza ona również proces gojenia na poziomie neurobiologicznym, naczyniowym, komórkowym i biomechanicznym. Nawet przy zachowanym przepływie tętniczym i braku ciężkiej infekcji środowisko tkankowe pozostaje upośledzone, a proces naprawczy jest spowolniony i mniej efektywny. Niedokrwienie kończyn dolnych dodatkowo pogarsza warunki gojenia, zwiększa ryzyko martwicy tkanek oraz istotnie podnosi prawdopodobieństwo amputacji. Współistnienie neuropatii i zaburzeń perfuzji potęguje ryzyko progresji owrzodzenia oraz niepowodzenia terapii ³⁰ .

Rycina 8. Owrzodzenie w przebiegu cukrzycowej choroby stóp

Rycina 9. Owrzodzenie z cechami zakażenia w przebiegu cukrzycowej choroby stóp

Do głównych czynników ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej należą: neuropatia, niedokrwienie kończyn dolnych, niewyrównana cukrzyca, nieprawidłowa pielęgnacja stóp, niewłaściwie dobrane obuwie, obecność modzeli, deformacje stóp oraz palenie tytoniu ³⁸ . Zespół stopy cukrzycowej stanowi jedno z najcięższych przewlekłych powikłań cukrzycy. Prowadzi do istotnego pogorszenia jakości życia, ograniczenia sprawności fizycznej i utraty samodzielności, a także generuje znaczne koszty dla systemu ochrony zdrowia. Szacuje się, że ok. 20% pacjentów z owrzodzeniem stopy cukrzycowej ostatecznie poddawanych jest amputacji kończyny dolnej ³⁰ . Wczesna interwencja – obejmująca właściwą kontrolę glikemii, regularne usuwanie modzeli oraz stosowanie odpowiednio dobranego obuwia – może przerwać patogenetyczny łańcuch zdarzeń i istotnie zmniejszyć ryzyko utraty kończyny. Zespół stopy cukrzycowej jest zatem wynikiem złożonej interakcji neuropatii, zaburzeń biomechanicznych i niedokrwienia, a skuteczne postępowanie wymaga jednoczesnego uwzględnienia wszystkich tych elementów ^{30, 38} .

Podsumowanie

Cukrzyca jest chorobą o rosnącym znaczeniu epidemiologicznym i klinicznym, która istotnie wpływa na strukturę oraz funkcję skóry, zwiększając podatność na zakażenia o różnym stopniu nasilenia. Przewlekła hiperglikemia prowadzi do zaburzeń bariery naskórkowej, nasilenia stresu oksydacyjnego, dysfunkcji tkanki tłuszczowej oraz upośledzenia odpowiedzi immunologicznej i mikrokrążenia. W konsekwencji u pacjentów z cukrzycą częściej obserwuje się zarówno powierzchowne zakażenia bakteryjne i grzybicze, jak i ciężkie, potencjalnie zagrażające życiu infekcje tkanek głębokich, w tym martwicze zapalenie powięzi bądź zgorzel Fourniera.

Zakażenia te cechują się często cięższym przebiegiem, większym ryzykiem powikłań, nawrotów oraz niepowodzeń terapeutycznych. Istotne znaczenie mają także czynniki współistniejące, takie jak neuropatia, angiopatia oraz niewyrównana glikemia, które sprzyjają mikrourazom, opóźnionemu gojeniu i szerzeniu się zakażeń. Wczesne rozpoznanie zmian skórnych, właściwa diagnostyka mikrobiologiczna oraz szybkie wdrożenie adekwatnego leczenia – w połączeniu z optymalną kontrolą metaboliczną – stanowią kluczowe elementy ograniczające ryzyko ciężkich powikłań, w tym amputacji i sepsy.

Kompleksowe podejście do pacjenta z cukrzycą, obejmujące edukację, profilaktykę, regularną ocenę stanu skóry oraz interdyscyplinarną opiekę medyczną, jest niezbędne dla poprawy rokowania i jakości życia tej rosnącej populacji chorych.