Rola mikrobiomu skóry w odporności wrodzonej – nowe odkrycia i zastosowania kliniczne

skórze, lecz także jakie funkcje pełnią i jak wpływają na barierę naskórkową oraz odporność wrodzoną ^{1, 2, 3} .

Skóra jako nisza immunologiczno-mikrobiologiczna

Skóra jest narządem stale eksponowanym na czynniki zewnętrzne, takie jak urazy mechaniczne, promieniowanie ultrafioletowe, detergenty, kosmetyki, leki miejscowe i antyseptyki. Mimo tej ekspozycji u większości osób nie dochodzi do przewlekłej reakcji zapalnej ani do trwałej kolonizacji przez patogeny. Jeden z warunków takiej równowagi stanowi współdziałanie bariery fizycznej, chemicznej, immunologicznej i mikrobiologicznej. Współczesne badania wskazują, że mikrobiom nie jest wyłącznie warstwą zewnętrzną bariery skórnej, ale uczestniczy w dojrzewaniu i modulacji odpowiedzi immunologicznej, wpływa na różnicowanie keratynocytów oraz ogranicza ekspansję drobnoustrojów potencjalnie chorobotwórczych.

Skład mikrobiomu zależy od okolicy anatomicznej. Obszary łojotokowe, takie jak twarz, plecy i klatka piersiowa, sprzyjają rozwojowi lipofilnych bakterii Cutibacterium oraz grzybów z rodzaju Malassezia. Natomiast okolice narażone na większą wilgotność, takie jak doły pachowe, pachwiny i przestrzenie międzypalcowe, charakteryzują się znaczniejszym udziałem Corynebacterium i Staphylococcus. Ta topografia ma bezpośrednie znaczenie kliniczne, ponieważ wiele dermatoz rozwija się w określonych okolicach: trądzik w obrębie jednostki włosowo-łojowej, łojotokowe zapalenie skóry w okolicach bogatych w gruczoły łojowe, a trądzik odwrócony w okolicach wyprzeniowych i mieszkowych.

Prawidłowy mikrobiom skóry nie ma jednego uniwersalnego składu, ponieważ zależy od lokalizacji anatomicznej i warunków mikrośrodowiska. W ujęciu ogólnym dominują bakterie należące m.in. do typów Actinobacteria, Firmicutes, Proteobacteria i Bacteroidetes. Na poziomie rodzajów najczęściej opisywane są Cutibacterium, Staphylococcus, Corynebacterium i Streptococcus, natomiast głównym składnikiem grzybiczym jest Malassezia. W warunkach zdrowia większe znaczenie niż sama obecność konkretnego gatunku mają: stabilność ekosystemu, różnorodność drobnoustrojów oraz zachowanie mechanizmów odporności kolonizacyjnej ^{1, 2, 3} .

U zdrowych osób obserwuje się duże różnice osobnicze w zakresie mikrobiomu, zależnie od wieku, płci, klimatu, higieny, chorób współistniejących, stosowanych leków lub antybiotykoterapii. Z tego względu istotne jest, by wziąć pod uwagę, czy dany mikrobiom spełnia prawidłowo swoją funkcję, czy też sprzyja przewlekłemu zapaleniu ^{1, 2, 3} .

Mikrobiom jako element odporności wrodzonej

Odporność wrodzona skóry obejmuje mechanizmy szybkie, nieswoiste i miejscowe. Należą do nich: szczelność warstwy rogowej, kwaśne pH, lipidy naskórkowe, peptydy przeciwdrobnoustrojowe (AMP – antimicrobial peptides), aktywacja dopełniacza, odpowiedź cytokinowa keratynocytów, funkcja komórek Langerhansa, komórek dendrytycznych, makrofagów, neutrofilów, mastocytów, komórek limfoidalnych wrodzonych i zakończeń nerwowych. Mikrobiota pozostaje z tym układem w ścisłej relacji. Drobnoustroje komensalne konkurują z patogenami o niszę i składniki odżywcze, produkują bakteriocyny oraz cząsteczki hamujące wirulencję innych bakterii, a zarazem dostarczają sygnałów tonizujących aktywność komórek gospodarza ^{1, 2} .

Keratynocyt jest centralną komórką tego układu. Nie stanowi jedynie elementu architektury naskórka, lecz aktywną komórkę immunologiczną zdolną do rozpoznawania wzorców molekularnych drobnoustrojów za pośrednictwem receptorów PRR (pattern recognition receptors), w tym TLR (Toll-like receptors) i NLR (NOD-like receptors). Pobudzenie tych receptorów prowadzi do produkcji cytokin, chemokin oraz AMP, takich jak β-defensyny, katelicydyna LL-37, rybonukleaza 7, psoriazyna i dermicydyna. Odpowiedź ta musi być precyzyjnie kontrolowana, ponieważ zbyt słaba sprzyja kolonizacji patogenami, natomiast nadmierna może prowadzić do utrwalenia zapalenia. Znaczenie tego zjawiska jest szczególnie widoczne w atopowym zapaleniu skóry (AZS), w którym zapalenie typu 2, defekt filagryny, podwyższone pH skóry oraz zaburzenia lipidowe ułatwiają kolonizację Staphylococcus aureus i zmniejszają skuteczność naturalnych mechanizmów przeciwdrobnoustrojowych ^{4, 5, 6, 7} .

Komensale mogą także wzmacniać barierę naskórkową niezależnie od działania bakteriobójczego. Niektóre szczepy Staphylococcus epidermidis modulują różnicowanie keratynocytów i syntezę lipidów, a sygnały mikrobiologiczne poprzez receptor węglowodorów arylowych (AHR – aryl hydrocarbon receptor) wpływają na programy transkrypcyjne związane z dojrzewaniem naskórka. W modelach doświadczalnych kolonizacja skóry przez określone komensale sprzyja także rozwojowi miejscowych odpowiedzi limfocytów T produkujących interleukinę 17 (IL-17), które uczestniczą zarówno w obronie przeciwzakaźnej, jak i w naprawie nabłonka po uszkodzeniu ^{1, 3} .

Istotną kwestią jest również odporność kolonizacyjna przeciwko S. aureus. Gronkowce koagulazoujemne mogą produkować własne AMP oraz cząsteczki zakłócające system quorum sensing S. aureus, ograniczając ekspresję toksyn i czynników wirulencji. Oznacza to, że korzystny efekt komensali może wynikać nie tylko z eliminacji patogenu, lecz także z wyciszenia jego właściwości prozapalnych. W związku z tym sama obecność S. aureus nie zawsze wystarcza do wyjaśnienia ciężkości choroby. Istotna jest także aktywność toksyn, zdolność tworzenia biofilmu i interakcja z uszkodzoną barierą ^{1, 4, 8} .

Najważniejsze mechanizmy, poprzez które mikrobiom skóry oddziałuje na odporność wrodzoną, zestawiono w tabeli 1 ^{1, 2, 8} .

Tabela 1. Wybrane mechanizmy udziału mikrobiomu skóry w odporności wrodzonej^1,2,4-6,8-10

Dysbioza

Jednym z najważniejszych wyzwań interpretacyjnych pozostaje odróżnienie dysbiozy będącej przyczyną choroby od dysbiozy wtórnej do zapalenia, uszkodzenia bariery skórnej i stosowanego leczenia. W wielu dermatozach oba te aspekty współistnieją. Stan zapalny wpływa na pH, temperaturę, potliwość, skład lipidów, dostępność żelaza i białek gospodarza, a więc tworzy nowe warunki ekologiczne. Następnie zmieniony mikrobiom może nasilać zapalenie poprzez wydzielane toksyny, proteazy, lipazy, tworzony biofilm oraz aktywację receptorów odporności wrodzonej. Powstaje dodatnie sprzężenie zwrotne, w którym bariera, mikrobiota i układ immunologiczny wzajemnie się destabilizują.

W praktyce klinicznej oznacza to, że wynik badania mikrobiologicznego nie powinien być interpretowany bez uwzględnienia obrazu klinicznego. Przykładowo: wymaz ze skóry potwierdzający obecność S. aureus u chorego na AZS nie zawsze oznacza konieczność antybiotykoterapii, podobnie jak stwierdzenie Cutibacterium acnes nie jest równoznaczne z obecnością zakażenia. Kluczowe jest rozpoznanie sytuacji, w której mikrobiota współtworzy patologię (np. liszajcowacenie i sączenie w AZS, nawracające nadkażenia, nieprawidłowy zapach i ropna wydzielina w HS, oporne grudkowo-krostkowe zmiany w trądziku różowatym czy nawracające zapalenie mieszków włosowych).

Dysbioza może oznaczać spadek różnorodności, nadmierną dominację jednego gatunku, zmianę szczepów w obrębie tego samego gatunku, wzrost ekspresji genów wirulencji, obecność biofilmu lub utratę komensali hamujących patogeny ^{1, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 14, 15} .

Mikrobiom w chorobach zapalnych skóry

Atopowe zapalenie skóry

Najlepiej udokumentowanym przykładem znaczenia mikrobiomu w dermatologii pozostaje AZS. W zmianach aktywnych typowo obserwuje się zmniejszenie różnorodności bakteryjnej i dominację S. aureus, która koreluje z ciężkością choroby i zaostrzeniami ^{4, 5, 6, 7} . Zjawisko to nie wynika wyłącznie z obecności bakterii na powierzchni skóry. S. aureus produkuje proteazy, cytotoksyny, superantygeny i czynniki uszkadzające barierę, które nasilają zapalenie typu 2, aktywują keratynocyty, stymulują świąd i sprzyjają dalszemu drapaniu. Z kolei cytokiny typu 2, zwłaszcza IL-4 i IL-13, upośledzają różnicowanie naskórka, zmniejszają ekspresję białek bariery i modyfikują odpowiedź przeciwdrobnoustrojową. W konsekwencji powstaje środowisko selektywnie korzystne dla S. aureus.

Nowe dane wskazują, że skuteczne leczenie przeciwzapalne może szybko zmienić warunki mikrobiologiczne skóry. W badaniu z zastosowaniem dupilumabu u chorych na umiarkowane i ciężkie AZS redukcja S. aureus była obserwowana już po kilku dniach i poprzedzała pełną poprawę kliniczną ¹⁶ . Obserwacja ta świadczy, że mikrobiom nie jest odrębnym celem oddzielonym od immunologii skóry, ale dynamicznym elementem odpowiedzi na leczenie. Redukcja zapalenia typu 2 może przywracać warunki bardziej sprzyjające komensalom, a poprawa mikrobiologiczna może wzmacniać następnie efekt kliniczny.

Warto podkreślić, że wpływ leczenia AZS na mikrobiom jest w dużej mierze pośredni i wynika z poprawy całego mikrośrodowiska skóry. Hamowanie sygnalizacji IL-4 i IL-13 przez dupilumab redukuje zapalenie typu 2, co sprzyja odbudowie funkcji bariery naskórkowej, normalizacji ekspresji białek strukturalnych i AMP oraz ograniczeniu warunków ułatwiających dominację S. aureus. W związku z tym redukcja kolonizacji S. aureus obserwowana po leczeniu dupilumabem nie powinna być interpretowana jako klasyczne działanie przeciwbakteryjne, lecz jako efekt przywracania równowagi immunologiczno-barierowej skóry.

Podsumowując: w AZS uszkodzona bariera, podwyższone pH, dysbioza i kolonizacja skóry S. aureus wzajemnie się nasilają, prowadząc do aktywacji keratynocytów, komórek dendrytycznych, makrofagów i limfocytów oraz do produkcji cytokin zapalnych. S. aureus może dodatkowo nasilać świąd i stan zapalny – dzieje się tak za sprawą wydzielanych toksyn, proteaz i superantygenów, a także z powodu bezpośredniego wpływu bakterii na zakończenia nerwowe. Leczenie ukierunkowane na zapalenie typu 2 może przerwać to błędne koło, ponieważ poprawa funkcji bariery zmienia niszę skórną w sposób mniej korzystny dla patogenu, a bardziej sprzyjający komensalom ^{4, 5, 6, 7, 16} .

Należy zaznaczyć, że potencjał kliniczny terapii mikrobiomowej w AZS nie jest jeszcze w pełni określony. Badania wczesnych faz z zastosowaniem szczepów komensalnych, takich jak Staphylococcus hominis A9 lub Roseomonas mucosa, potwierdziły bezpieczeństwo i potencjalną przydatność metod z tego zakresu, jednak wyniki badań randomizowanych nie są jednoznaczne ^{8, 17, 18, 19} . Badanie z wykorzystaniem preparatu FB-401 zawierającego trzy szczepy R. mucosa wykazało akceptowalny profil jego bezpieczeństwa, jednak nie potwierdziło przewagi nad placebo w populacji chorych z łagodnym i umiarkowanym AZS ¹⁹ . W związku z tym obecnie strategie mikrobiomowe należy traktować jako obiecujący kierunek translacyjny, a nie substytut leczenia przeciwzapalnego, odbudowy bariery skórnej i racjonalnego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych.

Inne dermatozy zapalne

Zaburzenia mikrobiomu obserwuje się również w innych dermatozach. W trądziku pospolitym coraz większe znaczenie przypisuje się nie samej obecności C. acnes, lecz zróżnicowaniu szczepowemu, metabolizmowi lipidów, produkcji porfiryn, aktywacji inflamasomu i interakcji z sebocytami oraz keratynocytami jednostki włosowo-łojowej ^{11, 12} . U części chorych długotrwała antybiotykoterapia może zmniejszać różnorodność mikrobiologiczną i sprzyjać oporności, toteż w leczeniu trądziku szczególnego znaczenia nabiera ograniczanie monoterapii antybiotykowej oraz stosowanie nadtlenku benzoilu jako elementu strategii redukującej selekcję szczepów opornych.

W trądziku różowatym mikrobiom jest powiązany z zaburzeniami odporności wrodzonej, nadreaktywnością naczyniowo-nerwową i nieprawidłową aktywacją katelicydyny. Znaczenie przypisuje się zarówno Demodex folliculorum, jak i drobnoustrojom towarzyszącym, w tym bakteriom zdolnym do indukcji odpowiedzi zapalnej. Charakterystyczne objawy, takie jak napadowy rumień, grudki, krosty, pieczenie i nadwrażliwość skóry, dobrze ilustrują, że mikrobiom działa tutaj w szerszej sieci interakcji, obejmującej naczynia, nerwy czuciowe i wrodzoną odpowiedź immunologiczną ¹³ .

W łuszczycy rola mikrobiomu jest mniej jednoznaczna niż w AZS. Choroba pozostaje przede wszystkim dermatozą immunologicznie zależną od osi IL-23/IL-17. Jednak mikrobiota może wpływać na próg aktywacji zapalenia, odpowiedź na uszkodzenie bariery oraz ryzyko zakażeń w trakcie leczenia immunomodulującego ^{14, 15} .

W trądziku odwróconym (HS – hidradenitis suppurativa) mikrobiom jest związany z okluzją mieszków, tworzeniem tuneli, biofilmu, przewlekłą aktywacją neutrofilową i odpowiedzią na antybiotykoterapię. W zaawansowanych zmianach często stwierdza się bakterie beztlenowe i wielogatunkowe społeczności drobnoustrojów. Prawdopodobnie nie są one pierwotną przyczyną HS, ale mogą utrwalać zapalenie i wpływać na zapach, wysięk, bolesność i nawrotowość zmian ⁹ . Z klinicznego punktu widzenia tłumaczy to, dlaczego terapia HS nie może sprowadzać się wyłącznie do eradykacji bakterii. Konieczne jest równoczesne leczenie zapalenia, występujących tuneli i komponentu mieszkowego.

Przykłady dotyczące znaczenia mikrobiomu w wybranych dermatozach przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Znaczenie mikrobiomu w wybranych chorobach zapalnych skóry^{4-8,11-16,17-19}

Metody badania mikrobiomu

W badaniach mikrobiomu skóry wykorzystuje się metody hodowlane, sekwencjonowanie genu 16S rRNA, sekwencjonowanie ITS (internal transcribed spacer) dla grzybów, metagenomikę shotgun, metatranskryptomikę, metabolomikę i proteomikę. Metody hodowlane pozostają użyteczne klinicznie, zwłaszcza gdy podejrzewa się zakażenie wymagające antybiogramu. Nie opisują jednak pełnej złożoności społeczności mikrobiologicznej. Z kolei techniki sekwencjonowania umożliwiają ocenę drobnoustrojów trudnych do hodowli i analizę różnorodności, ale nie zawsze pozwalają na odróżnienie mikroorganizmów żywych od DNA drobnoustrojów martwych, nie przesądzają o funkcji wykrytego taksonu i są podatne na zanieczyszczenia oraz różnice w sposobie pobrania materiału ^{1, 2, 3} .

W codziennej praktyce dermatologicznej komercyjne testy mikrobiomu skóry mają obecnie ograniczoną wartość decyzyjną. Nie istnieją powszechnie zaakceptowane normy dla większości lokalizacji skóry, a wynik zależy m.in. od okolicy pobrania, aktywności choroby, stosowanych kosmetyków, leków miejscowych, antybiotyków, wieku, warunków środowiskowych. Dane mikrobiomowe są natomiast bardzo cenne w badaniach klinicznych, w ocenie mechanizmów działania leków, identyfikacji biomarkerów odpowiedzi oraz projektowaniu terapii celowanych.

Należy również pamiętać, że mikrobiom skóry obejmuje nie tylko bakterie. Mykobiom, czyli komponent grzybiczy, ma znaczenie m.in. w łojotokowym zapaleniu skóry, łupieżu pstrym, wybranych postaciach zapalenia mieszków włosowych i prawdopodobnie w łuszczycy. Wirom skóry (w tym bakteriofagi) może modulować gęstość i wirulencję bakterii, choć jego znaczenie kliniczne jest słabiej poznane. Dopiero integracja bakterii, grzybów, wirusów, metabolitów i odpowiedzi gospodarza pozwala zbliżyć się do rzeczywistej biologii chorób skóry ^{1, 3, 9, 13, 14, 15} .

Zastosowania kliniczne

Antybiotyki miejscowe i ogólne są niezbędne w określonych sytuacjach, ale ich nadużywanie może utrwalać dysbiozę, selekcjonować oporność i usuwać komensale ograniczające kolonizację patogenami. W AZS antybiotykoterapia nie powinna być rutynowo stosowana przy każdej kolonizacji S. aureus. Wskazaniem pozostają cechy klinicznego zakażenia, występowanie liszajcowacenia, sączenia, krost, nasilonego bólu, gorączki, a także szybka progresja zmian. Podobnie w trądziku należy unikać długotrwałej antybiotykoterapii bez leków ograniczających selekcję oporności i bez planu leczenia podtrzymującego ^{4, 5, 6, 9, 11, 12, 20} .

Drugim istotnym aspektem jest wzmocnienie znaczenia terapii barierowej. Stosowanie emolientów, delikatna higiena, unikanie drażniących detergentów i leczenie przeciwzapalne nie są jedynie działaniami objawowymi. Poprawiając funkcję bariery, zmieniają mikrośrodowisko skóry: obniżają pH, zmniejszają przeznaskórkową utratę wody (TEWL – transepidermal water loss), modyfikują skład lipidów i ograniczają warunki sprzyjające patogenom. W AZS jest to szczególnie istotne, ponieważ odbudowa bariery może pośrednio redukować dominację S. aureus i częstość zaostrzeń ^{4, 5, 6, 16} .

Trzecim obszarem jest interpretacja efektów leczenia biologicznego i małocząsteczkowego. Leki blokujące wybrane szlaki zapalne mogą pośrednio normalizować mikrobiom, ponieważ wpływają na wydzielanie cytokin, uszczelnienie bariery i dostępność nisz ekologicznych. W związku z tym poprawa mikrobiologiczna po leczeniu nie musi oznaczać bezpośredniego działania przeciwdrobnoustrojowego, ale odzwierciedla zmianę całego ekosystemu skóry ^{16, 20} .

Czwartym kierunkiem są terapie mikrobiomowe. Obejmują one żywe produkty bioterapeutyczne, probiotyki miejscowe, postbiotyki, metabolity komensali, bakteriocyny, bakteriofagi, enzymy rozkładające biofilm oraz strategie wspierające wybrane mikroorganizmy bez ich bezpośredniego podawania. Potencjał tych metod jest duży, jednak w dermatologii klinicznej nadal brakuje standaryzacji szczepów, dawki, nośnika, częstości aplikacji, czasu leczenia, kryteriów kwalifikacji i długoterminowej oceny bezpieczeństwa ^{8, 19, 20} .

Nowe odkrycia i kierunki badań

Najważniejsza zmiana, do której doszło w ostatnich latach, polega na przejściu od opisu składu mikrobiomu do badania jego funkcji. Sama lista gatunków ma ograniczoną wartość, jeśli nie wiadomo, jakie geny są aktywne, jakie metabolity są produkowane, jak drobnoustroje komunikują się ze sobą i jak odpowiada na nie gospodarz. W związku z tym coraz większe znaczenie mają: metagenomika shotgun, metatranskryptomika, metabolomika, proteomika, modele skóry rekonstruowanej, organoidy, hodowle na granicy powietrze–płyn oraz badania pojedynczych szczepów izolowanych od pacjentów ^{1, 20} .

Drugim ważnym kierunkiem jest badanie interakcji mikrobiomu z układem nerwowym skóry. S. aureus może aktywować świąd i ból poprzez oddziaływanie proteaz oraz toksyn na zakończenia nerwowe. Nadaje to nowe znaczenie kliniczne objawom, które wcześniej interpretowano głównie jako konsekwencję zapalenia. W AZS świąd może być więc podtrzymywany jednocześnie przez cytokiny typu 2, uszkodzenie bariery, mediatory neuronalne i czynniki bakteryjne. Zrozumienie tej sieci może otworzyć drogę do terapii ukierunkowanych na mikrobiologiczno-neuronalną oś świądu ^{4, 5, 6} .

Trzecim kierunkiem jest wykorzystanie komensali jako nośników terapeutycznych. W modelach przedklinicznych analizuje się bakterie skóry zdolne do ekspresji określonych antygenów, AMP lub cząsteczek immunomodulujących. Koncepcja ta pozostaje w fazie eksperymentalnej, pokazuje jednak, że mikrobiom może stać się nie tylko celem leczenia, lecz także platformą dostarczania terapii miejscowych. Wymaga to bardzo rygorystycznej oceny bezpieczeństwa, stabilności genetycznej, redukcji ryzyka horyzontalnego transferu genów i kontroli kolonizacji.

Czwartym obszarem jest personalizacja leczenia. W przyszłości profil mikrobiologiczny, immunologiczny i barierowy może pomóc określić, u którego pacjenta dominuje mechanizm kolonizacji S. aureus, biofilmu, zaburzeń lipidowych, nadmiernej aktywacji TLR, zapalenia neurogennego lub oporności na antybiotyki ^{1, 20} .

W kontekście terapii mikrobiomowych interesującym kierunkiem są także pałeczki kwasu mlekowego, zwłaszcza Lactobacillus spp. Dane przedkliniczne i przeglądowe wskazują, że mogą one wpływać na liczebność i funkcjonowanie patogenów skóry, takich jak S. aureus, C. acnes i Candida albicans, poprzez konkurencję o adhezję, produkcję metabolitów i bakteriocyn, wpływ na metabolizm patogenów oraz działanie immunomodulujące związane m.in. ze zmniejszeniem nadmiernej odpowiedzi zapalnej. Należy jednak podkreślić, że jest to nadal obszar wymagający standaryzacji szczepów, nośników, dawkowania oraz potwierdzenia skuteczności w dobrze zaprojektowanych badaniach klinicznych ¹⁰ .

Z praktycznego punktu widzenia najważniejszy wniosek brzmi: celem nie powinno być wyjałowienie skóry, lecz odbudowa równowagi mikrobiologicznej, barierowej i immunologicznej. Strategie mikrobiomowe powinny być traktowane jako potencjalne uzupełnienie leczenia przeciwzapalnego i barierowego, a nie jako jego zamiennik ^{10, 20} .

Podsumowanie

Mikrobiom skóry jest integralną częścią odporności wrodzonej i bariery naskórkowej. Uczestniczy w odporności kolonizacyjnej, indukcji AMP, dojrzewaniu keratynocytów, regulacji cytokin, modulacji biofilmu, komunikacji międzydrobnoustrojowej i interakcji neuroimmunologicznej. Najmocniejsze dane kliniczne dotyczą AZS, w którym dysbioza z dominacją S. aureus współtworzy błędne koło uszkodzenia bariery skórnej, zapalenia typu 2 i świądu. W trądziku pospolitym, trądziku różowatym, łuszczycy i HS mikrobiom również może modyfikować przebieg choroby, chociaż jego rola jest bardziej złożona i mniej jednoznaczna.

Dla dermatologa najważniejsze implikacje praktyczne to: racjonalne stosowanie antybiotyków, wzmacnianie bariery naskórkowej, ostrożna interpretacja wyników badań mikrobiologicznych, unikanie nadmiernej sterylizacji skóry oraz krytyczna ocena terapii deklarowanych jako „mikrobiomowe”. Przyszłość tej dziedziny należy prawdopodobnie do terapii ukierunkowanych na funkcje mikrobiomu, a nie tylko na jego skład.