Cukrzyca ciążowa – wybrane aspekty okiem położnika

obciążenia 75 g glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test). Od 1 stycznia 2019 r. obowiązuje standard organizacyjny opieki okołoporodowej (jako Rozporządzenie Ministra Zdrowia), zgodnie z którym OGTT powinien być wykonywany między 24 a 26 tygodniem ciąży.

Główne powikłania GDM to zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, porodu noworodka makrosomicznego oraz ukończenia ciąży cięciem cesarskim. U kobiet z GDM w wywiadzie częściej rozpoznawana jest cukrzyca typu 2 w późniejszym życiu.

Terminologia i częstość występowania cukrzycy ciążowej

Fizjologiczne zmiany w metabolizmie ciężarnej, których celem jest zapewnienie płodowi dostatecznej podaży składników odżywczych, uwidaczniają się najbardziej w III trymestrze ciąży. GDM rozwija się u ciężarnych, u których czynność trzustki jest niedostateczna z powodu insulinooporności nasilającej się wraz z czasem trwania ciąży. Główną przyczyną insulinooporności ciążowej jest łożyskowa produkcja hormonów diabetogennych, w tym hormonu wzrostu, hormonu uwalniającego kortykotropinę, laktogenu łożyskowego, prolaktyny i progesteronu.

Hiperglikemia po raz pierwszy stwierdzana w trakcie ciąży powinna być rozpoznawana i klasyfikowana wg zaleceń World Health Organization (WHO) z 2013 r. ¹ jako:

• cukrzyca w ciąży, jeśli spełnione są kryteria ogólne rozpoznania cukrzycy, tzn. glikemia na czczo ≥126 mg/dl lub glikemia w 2 h OGTT ≥200 mg/dl, lub glikemia przygodna ≥200 mg/dl i towarzyszące jej objawy kliniczne hiperglikemii
• GDM, jeśli spełnione jest przynajmniej jedno z jej kryteriów na podstawie wyników OGTT, tj. glikemia na czczo w przedziale 92-125 mg/dl, stężenie glukozy w 60 min ≥180 mg/dl, glikemia w 2 h w przedziale 153-199 mg/dl.

Tradycyjnie rozpoznanie GDM może dotyczyć każdej ciężarnej w dowolnym momencie ciąży ² . Jednak aktualnie w piśmiennictwie coraz częściej termin ten zawężany jest do rozpoznania nieprawidłowej glikemii w OGTT wykonanym w II lub III trymestrze ciąży ³ . Takie podejście nie uwzględnia zatem rozpoznań ustalanych w I trymestrze ciąży i zakłada, że u tych kobiet cukrzyca nie została rozpoznana przed ciążą.

Według kryteriów opracowanych w 2010 r. przez International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) ⁴ GDM występuje u ok. 17% ciężarnych na świecie; w Ameryce Północnej częstość występowania choroby szacowana jest na ok. 10%, a w Azji Południowo-Wschodniej na ok. 25%. Odmienne odsetki rozpowszechnienia GDM w różnych populacjach wynikają z różnic ich średniego wieku prokreacyjnego i wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index). Obserwuje się wzrost światowego wskaźnika zachorowalności na GDM w kolejnych dekadach, prawdopodobnie ze względu na coraz starszy wiek ciężarnych oraz epidemię otyłości.

Lekarz sprawujący opiekę nad ciężarną z GDM powinien mieć wiedzę na temat zagrożeń dla matki i płodu w związku z rozpoznaniem tej patologii ciąży. Istotne kwestie to m.in.: postępowanie w hiperglikemii, monitorowanie ciąży, rozpoznawanie innych powikłań łączących się z GDM (w tym zwiększonego ryzyka nadciśnienia ciążowego, stanu przedrzucawkowego i makrosomii), prowadzenie porodu z uwzględnieniem ryzyka dystocji barkowej oraz opieka poporodowa.

Oprócz rutynowych problemów związanych z ciążą opieka prenatalna nad pacjentkami z GDM koncentruje się na identyfikacji i leczeniu stanów, które mogą nasilać zaburzenia gospodarki węglowodanowej. U pacjentek z GDM, w przeciwieństwie do ciężarnych z cukrzycą przedciążową, nie ma zwiększonego ryzyka urodzenia dziecka z wrodzoną wadą rozwojową, ponieważ GDM rozwija się po organogenezie. W związku z krótkim czasem trwania zaburzeń u kobiet z GDM nie występują waskulopatie cukrzycowe. Należy oczywiście uwzględniać fakt, że niektóre pacjentki, u których zdiagnozowano GDM, w rzeczywistości mają nierozpoznaną wcześniej cukrzycę, jeśli nie przeprowadzono u nich badań przesiewowych przed ciążą lub we wczesnym jej okresie.

Czynniki ryzyka GDM i działania prewencyjne potencjalnie zmniejszające jej ryzyko

W standardach Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą z 2017 r. ⁵ jako czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży wymieniono:

• BMI przed ciążą ≥30 kg/m ²
• przebycie GDM w poprzedniej ciąży
• dodatni wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 u żeńskich krewnych I stopnia
• urodzenie dziecka o masie ≥4500 g.

Czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży wyszczególnione w zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę 2022 – stanowisku Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ⁶ to:

• ciąża po 35 r.ż.
• porody dzieci o dużej masie ciała (>4000 g) w wywiadzie
• urodzenie noworodka z wadą rozwojową
• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie
• nadciśnienie tętnicze
• nadwaga lub otyłość
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2
• rozpoznanie GDM w poprzednich ciążach
• wielorództwo
• zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome).

American Diabetes Association (ADA) ³ i American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) ⁷ definiują pacjentki obciążone zwiększonym ryzykiem cukrzycy na podstawie BMI ≥25 kg/m ² (w przypadku Amerykanek pochodzenia azjatyckiego ≥23 kg/m ² ) oraz przynajmniej jednego z poniższych:

• GDM w poprzedniej ciąży
• stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) ≥5,7%, nieprawidłowa tolerancja glukozy lub nieprawidłowa glikemia na czczo w poprzednich badaniach
• krewny I stopnia chory na cukrzycę
• choroba układu krążenia lub nadciśnienie tętnicze w wywiadzie
• stężenie lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein) <35 mg/dl i/lub stężenie triglicerydów >250 mg/dl
• PCOS
• brak aktywności fizycznej
• inny stan kliniczny związany z insulinoopornością (np. otyłość, acanthosis nigricans)
• starszy wiek (zwłaszcza >40 r.ż.).

We wszystkich wymienionych źródłach podkreśla się znaczenie wywiadu dotyczącego GDM w poprzedniej ciąży, ryzyko nawrotu może bowiem wynosić 40% w kolejnej ciąży ⁸ .

W piśmiennictwie oprócz nieprawidłowego przedciążowego BMI zwraca się także uwagę na nadmierny przyrost masy ciała w pewnych okresach życia kobiety: we wczesnej dorosłości, między ciążami oraz w pierwszych 18-24 tygodniach ciąży. Kontrolowanie przyrostu masy ciała w opiece położniczej jest jednym z kluczowych działań, odgrywającym niebagatelną rolę w prewencji GDM. W tabeli 1 przedstawiono zalecenia dotyczące przyrostu masy ciała w ciąży ⁶ .

Tabela 1. Zalecenia dotyczące przyrostu masy ciała w ciąży

Wiele uwagi poświęca się badaniom skuteczności różnych interwencji, zwłaszcza związanych ze stylem życia, które mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia GDM w ciąży. Są one najczęściej skierowane do kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem rozwoju GDM, szczególnie z nadwagą lub otyłością albo z GDM w wywiadzie w poprzednich ciążach. Głównym celem zmiany stylu życia jest utrata masy ciała, prowadząca do poprawy wydzielania insuliny i wrażliwości receptorowej na nią.

Metaanaliza badań z randomizacją wykazała, że działania nakierowane na redukcję ryzyka GDM są najskuteczniejsze u pacjentek w grupie ryzyka GDM. Interwencje dotyczące stylu życia mogą zmniejszyć u nich ryzyko GDM o mniej więcej 20% w porównaniu ze standardową opieką ⁹ . Działania te obejmują: 1. modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej – wdrażane przed ciążą i kontynuowane przez jej okres; 2. ćwiczenia o odpowiedniej intensywności i częstotliwości (np. aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności przez 50-60 min co najmniej 2 razy w tygodniu); 3. kontrolowanie przyrostu masy ciała podczas ciąży zgodnie z omówionymi wyżej zaleceniami (tab. 1). Kobiety z nadwagą lub otyłością odnosiły najwięcej korzyści z przedkoncepcyjnej utraty masy ciała.

Wyniki badań dotyczących optymalnej diety jako działania prewencyjnego zmniejszającego ryzyko GDM są niejednoznaczne. W badaniach, które mają ograniczoną wiarygodność, wykazano, że dieta bogata w owoce, warzywa, produkty pełnoziarniste i ryby, a uboga w czerwone i przetworzone mięso, rafinowane zboża i produkty mleczne o wysokiej zawartości tłuszczu obniża ryzyko rozwoju GDM. W jednym z badań randomizowanych nie stwierdzono, aby przestrzeganie diety o niskim indeksie glikemicznym zmniejszało ryzyko GDM u ciężarnych ¹⁰ .

W badaniu randomizowanym Diabetes Prevention Program, oceniającym skuteczność profilaktycznego stosowania metforminy u pacjentek z czynnikami ryzyka cukrzycy, wykazano korzyści w grupie kobiet, u których w ciąży zdiagnozowano GDM ¹¹ . Nie wiadomo jednak, czy skuteczność ta dotyczy pacjentek planujących ciążę, czy w niej będących.

Badania obserwacyjne dotyczące stosowania metforminy u pacjentek z PCOS wykazały jej skuteczność w zapobieganiu GDM, czego jednak nie potwierdzono w badaniu randomizowanym ¹² . W tym ostatnim pacjentki z PCOS były losowo przydzielane do grupy otrzymującej metforminę w dawce 2000 mg/24 h albo placebo od I trymestru do porodu. Nie odnotowano istotnej różnicy w częstości występowania GDM (17,6% w grupie przyjmującej metforminę vs 16,9% w grupie kontrolnej). Zarówno w tym badaniu, jak i w większości innych dotyczących metforminy u pacjentek w grupie przyjmującej lek przyrost masy ciała w ciąży był istotnie mniejszy niż w grupie placebo.

Probiotyki w metaanalizie badań randomizowanych nie obniżały istotnie ryzyka GDM w porównaniu z placebo (ryzyko względne [RR – relative risk] 0,80, 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,54-1,20; 6 badań, 1440 badanych). Wykazano natomiast, że zwiększają one ryzyko stanu przedrzucawkowego (RR 1,85, 95% CI 1,04-3,29; 4 badania, 955 badanych) ¹³ .

W randomizowanych badaniach oceniających wpływ prenatalnej suplementacji mioinozytolem w czasie ciąży na ryzyko wystąpienia GDM uzyskano rozbieżne spostrzeżenia, ale metaanaliza podsumowująca wyniki 5 badań wykazała zmniejszenie częstości występowania GDM w grupie kobiet ciężarnych przyjmujących mio-inozytol (RR 0,43, 95% CI 0,21-0,89) ¹⁴ .

Diagnostyka

W Polsce podstawowym testem diagnostycznym pozwalającym na rozpoznanie GDM jest OGTT z użyciem 75 g glukozy. Od 1 stycznia 2019 r. obowiązuje standard organizacyjny opieki okołoporodowej ¹⁵ . Jako Rozporządzenie Ministra Zdrowia jest to nadrzędny dokument, który reguluje wiele istotnych aspektów prowadzenia ciąży i porodu dla podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach opieki okołoporodowej. W części zatytułowanej „Zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania” zaleca się:

• do 10 tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się m.in. badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM
• w 21-26 tygodniu ciąży m.in. badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24-26 tygodniu ciąży) – trzypunktowe oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo), po 1 i 2 h od podania glukozy.

Skrócenie do 2 tygodni okna czasowego, w którym powinien zostać wykonany OGTT, może utrudniać diagnostykę GDM zarówno z przyczyn organizacyjnych, jak i patofizjologicznych. Konieczność realizacji standardu wymusza na ginekologu-położniku, aby zalecił ciężarnej przeprowadzenie OGTT przed 26 tygodniem ciąży. Uwzględniając zwiększającą się z każdym dniem produkcję hormonów i białek działających przeciwstawnie do insuliny, wydzielanych przez rosnące łożysko, wykrywalność GDM w okresie między 24 a 26 tygodniem ciąży jest z pewnością mniejsza niż w wieku ciążowym między 26 a 28 tygodniem ciąży.

Hiperglikemia, która nie została rozpoznana w wieku ciążowym między 24 a 26 tygodniem ciąży, nierzadko diagnozowana jest przez co wnikliwszych lekarzy w III trymestrze ciąży. Najczęściej dzieje się tak w przypadku, gdy występują objawy kliniczne sugerujące hiperglikemię, stwierdzane są nieprawidłowości w kontrolnych wynikach laboratoryjnych (w tym glikemii na czczo) lub (niestety) obserwuje się powikłania w badaniu ultrasonograficznym, takie jak wielowodzie lub nadmierny przyrost masy ciała płodu. Ponowne wykonanie OGTT przez kobiety ciężarne po 30 tygodniu ciąży jest kwestią dyskusyjną w międzynarodowym piśmiennictwie ¹⁶ , ale obserwowaną w realiach polskich i obowiązującego standardu. Uważa się, że 32 tydzień ciąży to wiek ciążowy charakteryzujący się szczytową opornością na insulinę.

Inną kwestią są zalecenia dotyczące diagnostyki w grupach ciężarnych, które mają trudności z doustnym przyjęciem roztworu zawierającego 75 g glukozy. Hiperosmolarny roztwór glukozy może powodować podrażnienie żołądka, opóźnione opróżnianie i zaburzenia równowagi osmotycznej przewodu pokarmowego, które prowadzą do nudności i, u niewielkiego odsetka pacjentek, do wymiotów. W takich przypadkach wielu położników i ginekologów zaleca powtórzenie OGTT po wypiciu roztworu zawierającego 75 g glukozy z dodatkiem aromatu smakowego w postaci certyfikowanego produktu lub po dodaniu kilku kropli cytryny. W piśmiennictwie anglojęzycznym pojawiają się także zalecenia podania glukozy na kruszonym lodzie. Natomiast w przypadku kobiet ciężarnych, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania OGTT, np. po operacjach bariatrycznych, można zalecić pomiary glikemii poposiłkowych lub przeprowadzenie w warunkach szpitalnych testu dożylnego obciążenia glukozą (IVGTT – intravenous glucose tolerance test).

Powikłania GDM

GDM zwiększa ryzyko różnych powikłań położniczych. Chociaż jej leczenie może zmniejszyć ryzyko niektórych krótkoterminowych powikłań, to korzystny wpływ na odległe powikłania u potomstwa nie jest jasny. Wśród krótkoterminowych powikłań GDM wymieniane są ¹⁷ :

• choroba nadciśnieniowa (tj. nadciśnienie ciążowe i stan przedrzucawkowy) oraz jatrogenny poród przedwczesny
• makrosomia płodu i jej potencjalne powikłania okołoporodowe, w tym dystocja barkowa i krwotok okołoporodowy
• poród operacyjny drogą cięcia cesarskiego lub operacyjny poród pochwowy
• kardiomiopatia przerostowa u płodu/noworodka
• powikłania metaboliczne u noworodków, w tym hipoglikemia, hiperbilirubinemia, hipokalcemia, policytemia
• wielowodzie.

Makrosomia i zbyt duża masa ciała względem wieku płodowego (LGA – large for gestational age) to najczęstsze powikłania noworodkowe związane z rozpoznaniem GDM u matki. Jako LGA zwykle określa się masę płodu lub noworodka >90 centyla. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników zalecają, aby podejrzewać makrosomię przy szacowanej masie płodu >4000 g. Częstość rozpoznawania LGA okołoporodowo wynosi ok. 18%, podczas gdy makrosomia obserwowana jest u 10,5% noworodków matek z GDM. W jednym z badań wykazano, że LGA najczęściej występuje u dzieci kobiet z GDM i otyłością ¹⁸ (tab. 2).

Tabela 2. Częstość hipertrofii noworodkowej w zależności od wskaźnika masy ciała i cukrzycy ciążowej matki

Z wielu randomizowanych badań wynika, że hiperglikemia u matki istotnie zwiększa ryzyko urodzenia dziecka z LGA lub makrosomią, a nadmierny przyrost masy ciała w okresie ciąży u matki (>18 kg) to ryzyko podwaja. Hiperglikemia matczyna prowadzi do zwiększonego transportu przezłożyskowego glukozy i innych składników odżywczych, co powoduje hiperinsulinizm u płodu, a to z kolei – nadmierne asymetryczne wzrastanie płodu. Charakterystyczne dla tych noworodków są szersze ramiona oraz zwiększony obwód klatki piersiowej i brzucha w porównaniu z noworodkami matek bez cukrzycy. W jednym z prospektywnych badań kohortowych wykazano, że nadmierne wzrastanie płodu rozpoczyna się w 20-28 tygodniu ciąży ¹⁹ .

Makrosomia i zwiększony obwód klatki piersiowej płodu wiążą się z podwyższonym ryzykiem operacyjnego ukończenia porodu oraz dystocji barkowej powikłanej m.in. uszkodzeniem splotu ramiennego, złamaniem obojczyka czy zamartwicą i zgonem okołoporodowym noworodka.

U pacjentek z GDM istnieje podwyższone ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego i nadciśnienia ciążowego, częściej obserwowane jest także wielowodzie. W przypadku niewyrównanej GDM występuje zwiększone ryzyko urodzenia martwego dziecka. U noworodków matek z GDM obserwowane są różne, najczęściej przemijające zaburzenia, m.in. hipoglikemia, hiperbilirubinemia, hipokalcemia, hipomagnezemia, czerwienica, niewydolność oddechowa, a także kardiomiopatia. Właściwa kontrola glikemii zmniejsza ryzyko problemów oddechowych u noworodków matek z GDM.

Ryzyko powikłań ciążowych rośnie wraz ze wzrostem matczynej glikemii na czczo >75 mg/dl oraz stężenia glukozy w 60 i 120 min OGTT. Nie określono jednak wyraźnego progu glikemii, który pozwoliłby na zidentyfikowanie pacjentek obciążonych zwiększonym ryzykiem niekorzystnych wyników położniczych. Zaobserwowany w badaniach populacyjnych niewielki wzrost częstości wad wrodzonych w GDM (iloraz szans [OR – odds ratio] ^{1, 18} ) jest prawdopodobnie związany z nierozpoznaną wcześniej cukrzycą typu 2 lub otyłością matki ²⁰ .

GDM zwiększa również ryzyko długoterminowych powikłań. U matek jest ona silnym predyktorem rozwoju cukrzycy typu 2 i chorób układu krążenia w przyszłości, w tym związanej z cukrzycą choroby naczyń (diabetes-related vascular disease). U potomstwa w wieku dziecięcym i dorosłym GDM zwiększa ryzyko rozwoju otyłości, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i zespołu metabolicznego. Odnotowano również zwiększone ryzyko autyzmu i innych problemów neurorozwojowych, które mogą być jednak związane z czynnikami środowiskowymi i genetycznymi.

Postępowanie po porodzie

Pacjentkom z GDM zaleca się powrót do normalnej diety po porodzie. W związku z porodem łożyska gwałtownie spada stężenie hormonów łożyskowych, dzięki czemu u większości pacjentek obserwuje się powrót do przedciążowych wartości glikemii. Rekomendowane jest karmienie piersią, ponieważ przynosi ono korzyści zarówno matce, jak i dziecku: poprawia gospodarkę węglowodanową u matki, a tym samym może obniżyć stężenie glukozy uzyskane w poporodowym teście tolerancji glukozy, zwłaszcza jeśli pacjentka karmi piersią podczas testu. Karmienie piersią zmniejsza też ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w późniejszym życiu u matki, u której w ciąży rozpoznano GDM. Intensywna i długotrwała laktacja ujemnie korelowała z ryzykiem cukrzycy typu 2, co było niezależne od utraty masy ciała.

Pacjentkom, u których wynik OGTT wykonanego po zakończeniu połogu jest prawidłowy, trzeba udzielić porady dotyczącej ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2 i choroby sercowo-naczyniowe w przyszłości. W celu zmniejszenia tego ryzyka należy zachęcać matki do zmiany stylu życia, w tym utrzymywania zdrowej diety, aktywności fizycznej i redukcji masy ciała.

Zgodnie ze standardem organizacyjnym opieki okołoporodowej badanie przesiewowe w kierunku depresji jest wskazane u wszystkich pacjentek po porodzie. Warto zwrócić uwagę na to, że depresja poporodowa występuje częściej u pacjentek z cukrzycą.