Leczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej – aktualne spojrzenie na stary problem

cukrzycą typu 1 i jest następstwem bezwzględnego niedoboru insuliny. Może jej towarzyszyć hipermolalność. Stosowanie inhibitorów transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2) wiąże się z możliwością wystąpienia CKK z niższymi niż definiujące cukrzycę glikemiami. Stąd CKK można podzielić na klasyczną, z hipermolalnością, oraz euglikemiczną.

Prowadzony od wielu lat przez Klinikę Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu rejestr ostrych stanów hiperglikemicznych wskazuje, że na terenie Wielkopolski liczba epizodów CKK nie maleje. Na podstawie monitorowania ostrych stanów hiperglikemicznych w Klinice Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UMP wykazano, że przyjęcia do szpitala z tego powodu dotyczą 4-5% hospitalizowanych z cukrzycą. Umieralność z powodu CKK wg danych własnych jest podobna do notowanych w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii i wynosi <1% ^{2, 4, 5} .

W porównaniu z pacjentami hospitalizowanymi raz z powodu kwasicy ketonowej ci po 2-5 hospitalizacjach są obciążeni 3-krotnie wyższym ryzykiem zgonu, podczas gdy u pacjentów hospitalizowanych 6 i więcej razy ryzyko zgonu jest 6-krotnie wyższe ⁶ . O ryzyku zgonu w znaczącej mierze decyduje głębokość zaburzeń metabolicznych, ale także współistniejące zdarzenie, będące niejednokrotnie czynnikiem sprawczym ostrego stanu hiperglikemicznego. Może to być np. ciężkie zapalenie płuc, sepsa, zawał mięśnia sercowego, udar, zatorowość płucna czy zespół ostrej niewydolności oddechowej.

Badania własne, podobnie jak dane z publikacji, wskazują, że najczęstszymi przyczynami CKK są: opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1, błędy w insulinoterapii (niepodawanie insuliny), infekcje, nadużycie alkoholu, choroby psychiczne i inne stany zagrożenia życia ⁴ . W ostatniej dekadzie zwraca się uwagę na zwiększone ryzyko euglikemicznej CKK związane z przyjmowaniem flozyn i agonistów receptora dla glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1) przez osoby z bezwzględnym niedoborem insuliny. Każdy chory na cukrzycę typu 1 przyjmujący z przyczyn niehiperglikemicznych flozynę i/lub analog GLP-1 lub podwójnego agonistę receptora dla GLP-1 i glukozozależnego peptydu insulinotropowego (GIP – glucose-dependent insulinotropic peptide) powinien przejść specjalną edukację i nabyć umiejętności w zakresie oceny oraz monitorowania ketonurii i ketonemii, a także interpretacji wyników i postępowania w przypadku narastającego stężenia ketonów.

Rozpoznanie cukrzycowej kwasicy ketonowej

Podstawą rozpoznania CKK są wyniki badań laboratoryjnych. Triadę biochemiczną definiującą CKK stanowią: hiperglikemia, kwasica metaboliczna i ketonemia. Aktualnie wg wytycznych międzynarodowych i zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) CKK należy rozpoznać, gdy stężenie glukozy we krwi przekracza 200 mg/dl (11,1 mmol/l), a u osób z wcześniej zdiagnozowaną cukrzycą, niezależnie od glikemii, wartość pH krwi jest niższa od 7,3, a stężenie wodorowęglanów niższe od 18 mmol/l ^{5, 7} . Około 10% CKK rozpoznawanych jest z glikemią niższą niż 200 mg/dl (euglikemiczna CKK).

Euglikemiczna CKK może zostać spowodowana różnymi czynnikami, w tym dietą ketogeniczną, ciążą lub zaburzeniami glukoneogenezy wywołanymi spożyciem alkoholu, niewydolnością wątroby i/lub terapią inhibitorami SGLT2 i/lub analogami GLP-1 ^{8, 9} . Nagromadzenie ciał ketonowych we krwi oraz ich zwiększone wydalanie z moczem świadczy o nasilonej ketogenezie. Około 80% produktów ketogenezy stanowi β-hydroksymaślan. American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) oraz PTD rekomendują oznaczenie stężenia we krwi β-hydroksymaślanu ^{5, 7} . W wielu opracowaniach stosowana jest gradacja zaburzeń metabolicznych w CKK, w której uwzględnia się stopień zmniejszenia rezerwy alkalicznej i stopień zaburzeń świadomości (tab. 1). Stopień nasilenia CKK ma nie tylko znaczenie rokownicze, ale też przekłada się na praktyczne podejście do leczenia.

Stan hiperglikemiczno-hipermolalny definiowany jest wartościami glikemii >600 mg/dl (33,3 mmol/l), zwiększoną efektywną osmolalnością surowicy (>320 mOsm/kg H₂O) przy pH >7,3 i stężeniu wodorowęglanów >15 mmol/l oraz brakiem lub śladową ilością ciał ketonowych we krwi i moczu ⁷ . Hipermolalność może towarzyszyć CKK. Jej obecność ma implikacje kliniczne – wymaga modyfikacji postępowania terapeutycznego.

W CKK stwierdzany jest znaczny deficyt wolnej wody i elektrolitów (tab. 2). Stopień odwodnienia i utraty elektrolitów zależy od czasu trwania hiperglikemii, tempa narastania zaburzeń metabolicznych, funkcji nerek i wątroby, a także od ilości i jakości przyjmowanych przez pacjenta płynów i posiłków oraz innych leków, m.in. flozyn i agonistów receptora dla GLP-1.

Leczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej

Płynoterapia

Dane z piśmiennictwa

Odpowiednie uzupełnienie płynów nie tylko zapewnia wypełnienie łożyska naczyniowego i poprawę perfuzji tkanek, lecz także obniża wartość glikemii, hamuje kontrregulację hormonalną oraz uwrażliwia tkanki na działanie insuliny. Nawadnianie w CKK powinno być prowadzone drogą dożylną. W stanie izoosmolalności preferowane jest podawanie roztworów izotonicznych. Badania porównujące efekty płynoterapii krystaloidami i koloidami potwierdzają celowość podawania 0,9% roztworu NaCl ¹⁰ . U osób dorosłych niedobór wody (6-8 l) powinien zostać uzupełniony w ciągu 24 h terapii, a w uzasadnionych przypadkach (np. niewydolność serca) okres ten wymaga wydłużenia do 48 h. Przy osiągnięciu glikemii o wartości 250-200 mg/dl, aby utrzymać hamujący ketogenezę metabolizm wewnątrzkomórkowy, zalecane jest dołączenie dożylnego wlewu roztworu glukozy ^{5, 7} .

Zgodnie z międzynarodowym konsensusem ADA, EASD, American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS) i Diabetes Technology Society (DTS) wybór płynu do uzupełnienia jego niedoborów powinien być uzależniony od lokalnej dostępności, kosztów i zasobów. Większość wytycznych klinicznych zaleca podawanie izotonicznego roztworu soli fizjologicznej (0,9% roztworu NaCl) jako wstępnego płynu do resuscytacji ze względu na jego powszechną dostępność, niższy koszt i skuteczność w przywracaniu objętości krążącej ⁵ . Równocześnie sygnalizuje się, że chociaż jest on skuteczny, to jego stosowanie w dużych objętościach może wiązać się z hiperchloremiczną kwasicą metaboliczną z prawidłową luką anionową oraz wydłużonym czasem pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu ¹¹ . Niedawne badania prospektywne i obserwacyjne oraz metaanalizy wykazały, że podawanie zbilansowanych roztworów krystaloidów (np. roztworu Ringera z mleczanem lub plasmalyte) w porównaniu z podawaniem izotonicznego roztworu soli fizjologicznej zapewnia szybsze ustąpienie kwasicy ketonowej ^{11, 12} , krótszy pobyt w szpitalu i rzadsze występowanie kwasicy hiperchloremicznej. W euglikemicznej CKK dożylny wlew glukozy należy rozpocząć równocześnie z solą fizjologiczną od pierwszej godziny leczenia.

Do zahamowania ketogenezy wymagane zapotrzebowanie na substrat energetyczny, jakim jest glukoza i wynosi ono nie mniej niż 5 g glukozy/h. Dlatego też konieczna jest infuzja roztworu 5% glukozy w ilości 100 ml/h. W przypadku zwiększonego zapotrzebowania energetycznego, np. przy współistniejącej infekcji, nadczynności tarczycy, w przypadku przyjmowania flozyny i/lub analogu GLP-1/podwójnego agonisty receptora dla GLP-1 i GIP, uzasadnione jest podawanie roztworu 10% glukozy. Należy jednak pamiętać, że pierwszy z wymienionych roztworów glukozy to płyn hipotoniczny (278 mOsm/l), a drugi – hipertoniczny (557 mOsm/l).

Zalecenia PTD ⁷

Zgodnie z wytycznymi PTD nawodnienie chorego powinno być prowadzone dożylnie pod kontrolą stanu układu krążenia wg poniższego schematu:

• 1000 ml 0,9% roztworu NaCl w ciągu pierwszej godziny

następnie

• 500 ml/h 0,9% roztworu NaCl przez 4 h

następnie

• 250 ml/h 0,9% roztworu NaCl – aż do przywrócenia równowagi gospodarki kwasowo-zasadowej.

Po obniżeniu wartości glikemii <250 mg/dl (13,9 mmol/l) zaleca się dołączenie wlewu 5% roztworu glukozy z prędkością 100 ml/h. Jeśli taki stan nie zostanie osiągnięty w ciągu 24 h płynoterapii, wówczas w drugiej dobie należy zmniejszyć ilość podawanego roztworu 0,9% NaCl do 150 ml/h.

Doświadczenia własne

W ośrodku poznańskim uzupełnianie płynów prowadzone jest zgodnie z wytycznymi PTD. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia jatrogennej kwasicy hiperchloremicznej w ciężkiej CKK zaleca się oznaczenie wyjściowego stężenia we krwi elektrolitów sodu, potasu i chlorków. Przy hipo- i normochloremii u osób z zachowaną diurezą uzupełnianie niedoboru płynów za pomocą soli fizjologicznej zgodnie z ilościowym zaleceniem nie powinno być powodem hiperchloremii. Ryzyko hiperchloremii wzrasta przy wydłużonym czasie wyprowadzania z CKK i braku redukcji wlewu soli fizjologicznej po 24 h terapii. Wybór soli fizjologicznej wiąże się dodatkowo z faktem, że formuła uzupełniania potasu zbudowana została z uwzględnieniem tego płynu infuzyjnego. Użycie płynu zawierającego potas wymaga informacji o jego stężeniu w surowicy. W ciężkiej CKK przed rozpoczęciem leczenia hiperkaliemia jest zjawiskiem częstym, wynikającym z przesunięcia potasu z wnętrza komórek do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, w wymianie z kationem wodorowym. Przy braku wiedzy o stężeniu potasu we krwi w ciężkiej CKK rozpoczynanie płynoterapii za pomocą soli fizjologicznej jest najbezpieczniejszym działaniem.

Insulinoterapia

Dane z piśmiennictwa

Wiedza czerpana z medycyny opartej na faktach (EBM – evidence-based medicine) stała się podstawą zgodnych opinii co do drogi podania insuliny w ciężkiej CKK. Należy ją podawać dożylnie aż do momentu wyrównania parametrów równowagi kwasowo-zasadowej ^{13, 14, 15, 16} .

W kilku prospektywnych, randomizowanych badaniach u chorych z łagodną do umiarkowanej CKK porównano terapię szybko działającymi analogami insuliny podawanymi podskórnie w dawce 0,3-0,1 j./kg m.c. co 1-2 h z insulinoterapią dożylną; zasugerowano podobną wartość kliniczną obu typów terapii ¹³ . Wykazywano także skuteczność i bezpieczeństwo stosowania szybko działających analogów insuliny podawanych dożylnie ¹⁷ . Jednak z uwagi na koszty i brak wyższości klinicznej tego typu leczenia w dożylnej insulinoterapii rekomendowane są krótko działające preparaty insuliny ludzkiej.

Zalecane jest rozpoczęcie wlewu dożylnego insuliny od dawki 0,1 j./kg m.c./h. Takie postępowanie uzasadniają wyniki randomizowanych badań Kitabchiego i wsp. Udowodnili oni bowiem, że stosowanie dużych dawek insuliny (w pierwszej godzinie ponad 100 j.) warunkujących ponadfizjologiczną insulinemię (800-1000 µj./ml) nie ma przewagi w zakresie obniżania glikemii, hamowania kontrregulacji hormonalnej (kortyzol, glukagon) ani hamowania ketogenezy, istotnie zwiększa natomiast ryzyko hipokaliemii i hipoglikemii ¹⁴ . Pionierska praca Krzymienia i Ławeckiego rekomendująca infuzję dożylną małych dawek insuliny w terapii ostrych stanów hiperglikemicznych ukazała się w Polsce w 1978 r. ¹⁵

W przeszłości nie było jednoznaczne, czy i kiedy ciągły wlew powinien być poprzedzony bolusem insuliny. Zalecenia brytyjskie rekomendowały rozpoczęcie wlewu dożylnego insuliny od dawki 0.1 j./kg m.c./h bez poprzedzającego bolusa ¹⁸ . Stanowisko amerykańskie opcjonalnie zalecało rozpoczęcie dożylnej insulinoterapii od bolusa 0,1 j./kg m.c. i kontynuowanie za pomocą wlewu dożylnego insuliny 0,1 j./kg m.c./h lub dożylnego wlewu insuliny w dawce 0,14 j./kg m.c./h bez poprzedzającego bolusa ¹⁹ . Aktualnie, zgodnie z międzynarodowym konsensusem, preferowanym wyborem jest insulina krótko działająca podawana dożylnie w ciągłym wlewie. U osób dorosłych zaleca się rozpoczęcie wlewu dożylnego od 0,1 j./kg m.c./h poprzedzone podaniem bolusa insuliny (0,1 j./kg m.c.) ⁵ .

Infuzja insuliny prowadzona jest pod kontrolą glikemii, jej wartość powinna obniżać się stopniowo, nie więcej niż o 100 mg/dl/h (optymalnie 50-70 mg/dl). Należy pamiętać, że w pierwszej godzinie terapii na obniżenie wartości glikemii wpływa nie tylko infuzja insuliny, lecz również dożylny wlew 1000 ml soli fizjologicznej. Ten fakt należy zawsze brać pod uwagę, interpretując wynik glikemii po pierwszej godzinie leczenia.

Zalecenia PTD ⁷

Zalecenia PTD są zasadniczo zgodne z międzynarodowym konsensusem.

Zgodnie z krajowymi rekomendacjami insulinoterapia dożylna powinna być prowadzona wg poniższego schematu:

• inicjująca dawka insuliny w formie bolusa wynosi 0,1 j./kg m.c.; bolus podawany jest osobom dorosłym z ciężką CKK, które nie otrzymały wcześniej insuliny podskórnie (brak depozytu podskórnego insuliny)
• następnie kontynuuje się dożylny wlew insuliny z prędkością 0,1 j./kg m.c./h pod kontrolą wartości glikemii
• u chorych, którzy mają po wcześniejszych iniekcjach podskórny depozyt insuliny, dożylna insulinoterapia powinna być rozpoczęta od wlewu 0,1 j./kg m.c./h bez poprzedzającego bolusa
• szybkość wlewu należy regulować w zależności od aktualnego stężenia glukozy we krwi, monitorowanego co godzinę, a obniżanie wartości glikemii w ciągu godziny nie powinno być większe niż 100 mg/dl (5,6 mmol/l)
• jeżeli w ciągu pierwszej godziny stężenie glukozy w osoczu nie obniży się o 50-70 mg/dl (2,8-3,9 mmol/l) w stosunku do wartości wyjściowych, należy zwiększać (z reguły podwajać) co godzinę szybkość dożylnego wlewu insuliny aż do osiągnięcia stałego spadku glikemii o 50-70 mg/dl/h (2,8-3,9 mmol/l/h).

W przypadku CKK u pacjentów wcześniej leczonych ultradługo działającym analogiem insuliny zalecane jest nieprzerywanie terapii na czas wyprowadzania z CKK.

Doświadczenia własne

Doświadczenia ośrodka poznańskiego wskazują, że u osób z ciężką CKK bolus insuliny w dawce 0,1 j./kg m.c. jest wskazany u pacjentów nieotrzymujących wcześniej egzogennej insuliny. Natomiast u chorych, którym podano insulinę przed hospitalizacją, niezależnie od drogi jej iniekcji, dożylny wlew insuliny powinien być rozpoczynany bez poprzedzającego bolusa. W nieciężkiej CKK nie zaleca się podania bolusa poprzedzającego ciągły wlew insuliny, który może być mniejszy niż 0,1 j./kg m.c./h.

Uzupełnianie elektrolitów

Dane z piśmiennictwa

U chorych hospitalizowanych z powodu CKK deficyt sodu i chloru uzupełniany jest infuzją soli fizjologicznej. Szczególnej uwagi wymaga w tej grupie pacjentów uzupełnianie potasu. Pomimo jego głębokiego deficytu wewnątrzkomórkowego (tab. 2), będącego następstwem nasilonej diurezy, natriurezy, wtórnej aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron i nadmiernej produkcji aldosteronu, stężenie potasu w surowicy przy rozpoznaniu CKK jest zazwyczaj prawidłowe lub podwyższone. Wynika to z przesunięć jonowych wywołanych kwasicą, proteolizą i insulinopenią ²⁰ .

W trakcie terapii CKK należy utrzymywać normokaliemię. Zarówno hiper-, jak i hipopotasemia zagrażają bowiem bezpośrednio życiu. Dlatego też u pacjenta z CKK trzeba wstępnie oszacować deficyt potasu i pamiętać o jego spadku w surowicy w następstwie transportu dokomórkowego, uruchomionego pod wpływem płynoterapii, insulinoterapii i wyrównywania kwasicy. W ciężkiej CKK uzupełnianie potasu powinno odbywać się drogą dożylną. U pacjentów, których stan kliniczny pozwala na pojenie i żywienie doustne, można uzupełniać niedobory potasu również tą drogą.

Historycznie zalecenia amerykańskie rekomendowały u chorych z wydolnymi nerkami rozpoczęcie uzupełniania potasu przy wartościach kaliemii <5,3 mEq/l. Zalecano dodanie 20-30 mEq do każdego litra płynów podawanych w infuzji dożylnej ¹⁹ . Oznacza to, że pacjent mający przy przyjęciu do szpitala stężenie potasu w surowicy o wartości 5,2 mEq/l w pierwszej godzinie leczenia otrzyma 20 mEq KCl, a w kolejnej 10 mEq. Zalecenia brytyjskie rekomendowały z kolei, aby rozpocząć uzupełnianie potasu przy wartości kaliemii <5,5 mmol/l, podając 40 mmol KCl/litr soli fizjologicznej. Przy wartościach stężenia potasu w surowicy mieszczącego się w granicach 3,5-5,5 mmol/l zalecano jego uzupełnianie dopiero po 1 h od rozpoczęcia leczenia ¹⁸ . Oznacza to, że w pierwszych 5 h pacjent otrzymywał 80 mmol potasu.

W międzynarodowym konsensusie z 2024 r. zalecane jest leczenie uzupełniające potasem, gdy jego stężenie w surowicy spadnie poniżej 5,0 mmol/l, aby utrzymać potasemię w wartościach 4-5 mmol/l ⁵ . U większości pacjentów z CKK 20-30 mmol potasu na litr płynu dożylnego wystarcza do utrzymania stężenia potasu w surowicy w zakresie docelowym. Niskie stężenie we krwi potasu (<3,5 mmol/l) występuje przy przyjęciu u 5-10% pacjentów z CKK ²¹ . W takich przypadkach zalecane jest podawanie potasu w tempie 10 mmol/h, a insulinoterapię należy opóźnić do momentu, aż stężenie potasu przekroczy 3,5 mmol/l. Pozwala to uniknąć zagrażających życiu arytmii i osłabienia mięśni oddechowych. Ciężka hipokaliemia (≤2,5 mmol/l) podczas leczenia CKK wiąże się z 3-krotnym wzrostem śmiertelności ⁵ . Aby uniknąć hipokaliemii, w konsensusie zalecany jest pomiar stężenia potasu w surowicy 2 h po rozpoczęciu podawania insuliny i co 4 h do momentu ustąpienia CKK. Stosowanie zbyt niskich lub zbyt wysokich dawek potasu w porównaniu z zalecanymi protokołami leczenia CKK wydłuża pobyt chorego w szpitalu ²² .

Zalecenia PTD ⁷

Zgodnie z zaleceniami PTD suplementacja potasu powinna być prowadzona wg podanych poniżej zasad.

Stężenie potasu w surowicy:

• K⁺ >5,5 mmol/l – nie podawać KCl
• K⁺ 5-5,5 mmol/l – 5-10 mmol/h KCl
• K⁺ 4-5 mmol/l – 10-15 mmol/h KCl
• K⁺ 3-4 mmol/l – 15-20 mmol/h KCl
• K⁺ <3 mmol/l – wstrzymać podawanie insuliny i 25 mmol/h KCl.

Suplementacja potasu w ilości >15 mmol/h powinna być prowadzona do żyły głównej po założeniu wkłucia centralnego lub do 2 żył obwodowych.

W przypadku hiperkaliemii >5,5 mmol/l, gdy nie podaje się potasu: kontrola jego stężenia we krwi zalecana jest po 2 h; przy kaliemii <5,5 mmol/l i uzupełnianiu potasu monitorowanie jego stężenia we krwi zalecane jest co 4 h, do wyprowadzenia z CKK.

Doświadczenia własne

Wieloletnie doświadczenia Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UMP wskazują, że zgodny z zaleceniami PTD ciągły dożylny wlew potasu w dawce zależnej od aktualnego jego stężenia stanowi skuteczny i bezpieczny sposób uzupełniania tego pierwiastka. Wypracowane postępowanie ocenione zostało w badaniu klinicznym, w którym wykazano, że odstępstwa od protokołu w zakresie uzupełniania potasu wydłużały leczenie CKK ²² .

W ciężkiej CKK uzupełnianie potasu powinno odbywać się drogą dożylną w sposób zapewniający stabilną normokaliemię. Schemat ilościowego uzupełniania potasu w CKK uwzględnia nawadnianie za pomocą soli fizjologicznej. U pacjentów, których stan kliniczny pozwala na pojenie i żywienie doustne, można uzupełniać niedobory potasu również tą drogą.

Uzupełnianie fosforanów

Nie ma dowodów naukowych potwierdzających celowość podawania fosforanów w CKK. Wskazuje się natomiast, że takie postępowanie zwiększa ryzyko hipokalcemii. PTD, podobnie jak międzynarodowy konsensus, nie rekomenduje infuzji fosforanów w leczeniu CKK ^{5, 7} .

Wodorowęglany

Dane z piśmiennictwa

Nie zaleca się rutynowego podawania wodorowęglanów w terapii CKK. Wiedza płynąca z randomizowanych badań klinicznych wskazuje na bezzasadność ich podawania nawet w ciężkiej CKK, gdy pH krwi wynosi <6,9 ²³ . Już w latach 80. poprzedniego stulecia, a więc w okresie, gdy podawanie wodorowęglanów w CKK było powszechną praktyką, Hale i wsp. oraz Moris i wsp. ^{24, 25} podważali zasadność takiego postępowania. Infuzja wodorowęglanów w CKK pogarsza bowiem utlenowanie tkanek, a gwałtowna alkalizacja zwiększa ryzyko hipokaliemii, paradoksalnie nasila kwasicę w centralnym układzie nerwowym i spowalnia wyrównywanie ketozy. Zastosowanie wodorowęglanów, pogłębiając kwasicę, niedotlenienie i przewodnienie komórek ośrodkowego układu nerwowego, często doprowadza do obrzęku mózgu ²⁶ .

Zalecenia brytyjskie jednoznacznie nie rekomendują podawania wodorowęglanów w CKK ¹⁸ . Międzynarodowe wytyczne zalecają rozważenie podania wodorowęglanów przy pH krwi <6,9, po uwzględnieniu indywidualnych wskazań uzależnionych od stanu klinicznego pacjenta ⁵ . Przedłużająca się ciężka kwasica metaboliczna upośledza bowiem kurczliwość mięśnia sercowego i rozkurcz naczyń mózgowych. W uzasadnionych więc przypadkach CKK u osób z pH 6,9 rekomendowana jest dożylna ich infuzja w ilości 100 mmol dwuwęglanu sodu (8,4% roztwór) w 400 ml wody do iniekcji wzbogaconej 20 mEq chlorku potasu. Wlew powinien być przeprowadzony w ciągu 2 h. Takie postępowanie należy utrzymać do uzyskania docelowego pH krwi >7,0 ^{2, 5} .

Zalecenia PTD ⁷

Zgodnie z zaleceniami PTD stosowanie wodorowęglanów można rozważyć tylko w sytuacji stwierdzenia pH <6,9 we krwi tętniczej. W przypadku decyzji o podaniu wodorowęglanów rekomendowane jest podawanie ich w małych dawkach, nie więcej niż 1 mmol/kg m.c. W treści zaleceń znajduje się uwaga, że stwierdzenie podwyższonego stężenia mleczanów w przebiegu CKK (w jej przebiegu często dochodzi do niewielkiego wzrostu mleczanów z powodu niedotlenienia tkanek) nie jest wskazaniem do podawania wodorowęglanów.

Doświadczenia własne

Na podstawie własnych doświadczeń należy zdecydowanie podkreślić, że decyzja o podaniu wodorowęglanów w CKK nie może być podejmowana na podstawie jednego wyniku badania gazometrycznego krwi. Odwodnienie, hipotonia i towarzysząca hipoksja tkanek są często przyczyną zafałszowania wyników gazometrii krwi włośniczkowej arterializowanej.

Wykazano, że dla celu leczenia CKK ocena i monitorowanie równowagi kwasowo-zasadowej mogą być prowadzone we krwi żylnej ²⁷ .

Przy niezwykle rzadko podejmowanej decyzji o podaniu wodorowęglanów w przypadku CKK w ośrodku poznańskim uwzględnia się nie tylko stan kliniczny pacjenta, stopień wydolności nerek i serca, lecz również stan jego świadomości. Z własnych doświadczeń wynika również, że pacjenci z CKK, którym w innych placówkach szpitalnych podano wcześniej wodorowęglany, sprawiają zdecydowanie większe problemy kliniczne niż chorzy z kwasicą cukrzycową nieotrzymujący tego typu terapii. Po podaniu wodorowęglanów obserwuje się zazwyczaj pogłębienie zaburzeń świadomości, konieczne jest podawanie znacznie większej ilości potasu, a czas normalizacji zaburzeń metabolicznych (tym samym czas hospitalizacji) wyraźnie się wydłużają.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Dane z piśmiennictwa

Ciężka CKK predysponuje do ostrej odpowiedzi zapalnej oraz zaburzeń hemostazy, zwiększając ryzyko wykrzepiania śródnaczyniowego. Oprócz kwasicy także hiperglikemia i odwodnienie uruchamiają kaskadę zjawisk prozakrzepowych. Należą do nich:

• aktywacja płytek krwi prowadząca do wzmożonej adhezji, agregacji i reakcji uwalniania zawartości ziarnistości
• dysfunkcja śródbłonka przyczyniająca się do aktywacji krzepnięcia i upośledzająca fibrynolizę
• profil osoczowy sprzyjający trombogenezie (wzrost aktywności osoczowych czynników krzepnięcia, m.in. czynnika VII, VIII, XI, XII, czynnika tkankowego i spadek aktywności fibrynolitycznej osocza) ⁴ .

Przy braku dowodów w postaci randomizowanych badań klinicznych, na podstawie opinii eksperckiej, po wykluczeniu aktywnego krwawienia, zalecane jest podanie podskórne niskocząsteczkowej heparyny u osób z CKK ²⁸ .

Zalecenia PTD ⁷

U pacjentów w stanie CKK należy rozważyć zastosowanie profilaktycznej dawki heparyny niskocząsteczkowej.

Doświadczenia własne

Zjawiska patofizjologiczne związane hiperglikemią, głębokimi zaburzeniami metabolicznymi, częstą w tych przypadkach infekcją, a także z unieruchomieniem uzasadniają podanie heparyny niskocząsteczkowej w stanie CKK. Dlatego też w ośrodku poznańskim profilaktyczna dawka niskocząsteczkowej heparyny zalecana jest w stanach ciężkiej cukrzycowej kwasicy – po wykluczeniu czynnego krwawienia.

Podsumowanie

Ostre stany hiperglikemiczne, w tym CKK, pozostają wyzwaniem dla diabetologii, gdyż stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Błędy w leczeniu chorych w stanie CKK mogą generować liczne zagrażające zdrowiu i życiu powikłania, do których należą: hipoglikemia, hipokaliemia, hiperchloremia, powikłania zakrzepowo-zatorowe, przewlekła niewydolność serca, hipoksemia, niekardiogenny obrzęk płuc, obrzęk mózgu, wstrząs hipowolemiczny, ostra niewydolność nerek, zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych.

Wiedza zaczerpnięta z randomizowanych badań klinicznych, metaanaliz i przeglądów systematycznych badań pozwala na opracowanie ogólnych zaleceń dotyczących prowadzenia chorych z CKK. Jednocześnie niewiedza w zakresie wielu aspektów terapii, szczególnie CKK z hipermolalnością i euglikemicznej CKK, pozostawia nasze działania w sferze kunsztu sztuki lekarskiej bazującej na doświadczeniu i opinii ekspertów.