Mięśniaki macicy. Część 2 – laparoskopowe wyłuszczenie śródściennego mięśniaka macicy

laparoskopowego wyłuszczenia mięśniaka. Przedstawiono korzyści i ryzyko związane z zabiegiem oraz postępowanie w przypadku otrzymania niekorzystnego wyniku badania histopatologicznego. Omówiono sposoby wydobycia mięśniaka z jamy otrzewnej. Pacjentka wyraziła zgodę na wewnątrzotrzewnową morcelację mięśniaka.

Technika zabiegu

Po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono przez pępek trokar 10 mm, a następnie optykę laparoskopu i trokary dodatkowe w podbrzuszu 5 i 10 mm. Pacjentkę ułożono w pozycji Trendelenburga. Uwidoczniono powiększony trzon macicy, ścianę przednią uwypukloną przez mięśniak śródścienny o średnicy około 4-5 cm (ryc. 1), przydatki obustronnie bez zmian. Pozostałe narządy jamy otrzewnej dostępne wizualizacji laparoskopowej były niezmienione.

Rycina 1. Mięśniak śródścienny przedniej ściany macicy

Rycina 2. Nacięcie omacicza i pseudotorebki mięśniaka haczykiem monopolarnym

Rycina 3. Uchwycenie mięśniaka kulociągiem laparoskopowym

Rycina 4. Wyłuszczenie mięśniaka z pseudotorebki

Rycina 5. Wyłuszczenie mięśniaka z kontrakcją

Rycina 6. Widoczna otwarta jama macicy z fragmentem endometrium

Rycina 7. Koagulacja i odcięcie ostatnich struktur utrzymujących mięśniak

Rycina 8. Głęboka loża po wyłuszczonym mięśniaku

Rycina 9. Szycie dwuwarstwowe loży mięśniaka

Rycina 10. Szew zetkowy obejmujący miometrium loży

Rycina 11. Zbliżone brzegi mięśnia macicy bez widocznej martwej przestrzeni

Rycina 12. Szycie omacicza szwami materacowymi

Po zbadaniu konsystencji macicy za pomocą narzędzi laparoskopowych wybrano miejsce do nacięcia omacicza. Haczykiem monopolarnym nacięto omacicze i torebkę mięśniaka na odcinku około 3 cm, cięcie przeprowadzając w płaszczyźnie strzałkowej na ścianie przedniej (ryc. 2). Uwidoczniono charakterystyczną białawą tkankę mięśniaka, którą uchwycono kulociągiem laparoskopowym (ryc. 3). Pociągając za mięśniak, jednocześnie zsuwano luźno związane z nim struktury torebki (ryc. 4). Widoczne naczynia i struktury włókniste torebki mięśniaka koagulowano kleszczykami bipolarnymi, starając się nie koagulować głębiej położonych tkanek (ryc. 5). Podczas wyłuszczania mięśniaka z loży stwierdzono otwartą jamę macicy z widocznym endometrium (ryc. 6). Ostatnie struktury utrzymujące mięśniak skoagulowano przy mięśniaku diatermią bipolarną (ryc. 7). Wyłuszczony mięśniak umieszczono w załamku przednim. Po obkurczeniu się mięśnia macicy uwidoczniono lożę po wyłuszczonym mięśniaku bez widocznej otwartej jamy macicy i wynicowanego endometrium (ryc. 8). Ze względu na głęboką penetrację loży i otwarcie jamy macicy zdecydowano o szyciu dwuwarstwowym. Lożę postanowiono zamknąć jednym szwem zetkowym. Szew poprowadzono na krawędzi jamy macicy, starając się nie przejść igłą przez endometrium ani jamę macicy (ryc. 9 i 10). Po zawiązaniu szwu podano kontrast do jamy przez założony cewnik; nie uwidoczniono wypływu kontrastu z loży (ryc. 11). Omacicze zszyto szwami pojedynczymi materacowymi (ryc. 12). Skontrolowano hemostazę. Mięśniak wydobyto na zewnątrz przy użyciu morcelatora wprowadzonego przez poszerzony otwór po trokarze bocznym 10 mm. Wykonano płukanie jamy otrzewnej i jej dokładną inspekcję w poszukiwaniu fragmentów mięśniaka po morcelacji. Na szyte omacicze podano preparat przeciwzrostowy. Powięź po morcelatorze zszyto. Na skórę założono szwy pojedyncze.

Praktyczne wskazówki

• Jak wspomniano w poprzednim artykule, nie ma potwierdzonych zaleceń dotyczących kierunku nacięcia omacicza przy wyłuszczaniu mięśniaków. Należy jedynie unikać okolic dużych naczyń i ujść jajowodów. Podczas zabiegów miomektomii laparoskopowej obowiązuje zasada przeprowadzania linii nacięcia w takiej płaszczyźnie, aby można było jak najwygodniej założyć szwy hemostatyczne, szczególnie przy szyciu dwuwarstwowym loży.
• Przy krwawieniu z loży w celu uzyskania hemostazy nie zaleca się głębokiej koagulacji na ślepo. Po uwidocznieniu krwawiącego naczynia można je koagulować punktowo, krótko. Podobnie nie zaleca się pozostawiania w loży żadnych środków hemostatycznych (gąbek fibrynowych itp.). Takie działanie ma zapobiegać powstaniu martwych przestrzeni i ognisk martwicy w mięśniu macicy, mających wpływ na powstającą bliznę. Najskuteczniejszym sposobem uzyskania hemostazy w przypadku krwawienia z loży jest właściwe założenie szwu oraz następcze obkurczenie macicy.
• W przypadku płytkiej loży po wyłuszczeniu mięśniaka wystarczy głębokie szycie jednowarstwowe, przy głębokiej loży zaleca się szycie warstwowe. Zwykle wystarczają dwie warstwy szwów. Pierwszą warstwę stanowi zszyty mięsień macicy. Autorzy proponują szew (szwy) zetkowe. Drugą warstwą szyjemy samo omacicze. Właściwe szycie ma zapobiec formowaniu się krwiaka w mięśniu macicy.
• Istotne, aby zakładając głębokie szwy, unikać przechodzenia przez endometrium. Szwy założone przez jamę macicy powodują powstawanie zrostów endometrialnych oraz deformację jamy macicy trudną do korekcji histeroskopowej.
• Otwarcie jamy macicy podczas wyłuszczania głęboko umiejscowionych mięśniaków nie jest błędem, a niekiedy jest nie do uniknięcia. Gdy zachodzi podejrzenie, że dojdzie do otwarcia jamy macicy, najważniejsze jest zlokalizowanie miejsca penetracji, odpowiednie założenie szwów, a następnie sprawdzenie poprawności zszycia przez podanie kontrastu do jamy macicy (roztworu błękitu metylenowego stosowanego w chromopertubacji).
• Po zabiegu wyłuszczenia mięśniaka śródściennego zaleca się pacjentkom, aby nie zachodziły w ciążę przez co najmniej 6 miesięcy.

Omówienie

W poprzedniej części przedstawione zostały dane dotyczące częstości występowania, podziału, objawów i metod leczenia mięśniaków macicy, ze szczególnym uwzględnieniem mięśniaków podsurowicówkowych. W niniejszej pracy skupimy się na mięśniakach klasyfikowanych jako śródścienne.

Są to zmiany położone w mięśniu macicy (lub w szyjce macicy), które nie mają bezpośredniego kontaktu z jamą macicy, chociaż w pewnych przypadkach mogą wpływać na modelowanie jej ścian w obrazie histeroskopowym. Według definicji zaproponowanej przez Bajekal i Li ¹ są to mięśniaki, które nie zniekształcają jamy macicy, a stopień uwypuklania się pod surowicówką nie przekracza 50% ich objętości. Takie umiejscowienie powoduje, że mięśniaki śródścienne rzadziej niż mięśniaki podśluzówkowe dają objawy związane z nieprawidłowymi krwawieniami z macicy, jednak w niektórych przypadkach ich usunięcie przynosi pożądany efekt. Operacje wyłuszczenia mięśniaków śródściennych przeprowadzane są również, gdy obserwujemy ich szybki wzrost (podejrzenie zmiany potencjalnie złośliwej), kiedy pacjentka zgłasza objawy uciskowe lub w przypadku niepłodności, po wykluczeniu innych możliwych przyczyn. Właśnie to ostatnie wskazanie jest bardzo szeroko dyskutowane w światowym piśmiennictwie.

Według danych z piśmiennictwa mięśniaki macicy jako pojedynczy izolowany czynnik są odpowiedzialne jedynie za 1-2,4% przypadków niepłodności. ² Mięśniaki podsurowicówkowe wydają się nie mieć wpływu na płodność. Większość badaczy przedstawia natomiast ścisły związek między występowaniem mięśniaków podśluzówkowych a niepłodnością i utratami ciąż, ³ znaczenie mięśniaków śródściennych w tym aspekcie jest jednak wciąż dyskutowane. Somigliana i wsp. w swojej metaanalizie wykazali silny negatywny wpływ mięśniaków podśluzówkowych na szansę uzyskania ciąży klinicznej i porodu po transferze zarodka (w procedurze IVF-ICSI). ⁴ W przypadku występowania mięśniaków śródściennych zależność ta nie była tak dramatyczna, ale wciąż istotna statystycznie. Na podstawie tej pracy wysunięto również wniosek, że łatwiej wykazać związek mięśniaków śródściennych z niepłodnością na podstawie analizy odsetka porodów niż liczby obserwowanych ciąż klinicznych (wpływ mięśniaków śródściennych na utraty ciąż). Podobne doniesienia przedstawia przegląd systematyczny z 2009 roku, w którym w przypadku obecności mięśniaków śródściennych odsetek implantacji i trwających ciąż (ongoing pregnancy) był znacząco niższy, natomiast odsetek spontanicznych poronień znacząco wyższy. ⁵

Istnieje wiele teorii dotyczących mechanizmów wpływu mięśniaków na płodność. W przypadku mięśniaków podśluzówkowych oczywisty wydaje się ich mechaniczny wpływ na jamę macicy i endometrium. Zależności te nie są tak jasne, jeśli chodzi o mięśniaki śródścienne. Od niedawna brany jest pod uwagę wpływ tych mięśniaków na funkcjonalność tzw. strefy przejściowej (junctional zone) w miometrium. Przytaczane są coraz częściej opinie, że wpływ na płodność mają szczególnie te mięśniaki śródścienne, które modelują strefę przejściową, ontogenetycznie związaną z endometrium w przeciwieństwie do właściwej warstwy mięśniowej pochodzenia mezenchymalnego. Najważniejszy wpływ mięśniaków modelujących strefę przejściową polega na przyspieszeniu perystaltyki tej strefy zaburzającym implantację. Miomektomia przywraca prawidłową perystaltykę strefy przejściowej i – jak wykazano – zwiększa odsetek ciąż. ⁶ Badacze nie wykluczają również wpływu mięśniaków śródściennych na modelowanie i zmianę kształtu jamy macicy. Poza tym często stanowią one anatomiczne przeszkody w naturalnym procesie zapłodnienia (mięśniaki położone w szyjce – utrudnienie migracji spermy, mięśniaki w rogu macicy – zaburzenia transportu zapłodnionej komórki jajowej do jamy macicy przez odcinek śródścienny jajowodów). ⁷ Brane są też pod uwagę nieprawidłowe skurcze macicy prowokowane obecnością mięśniaka, zaburzenia przepływu krwi i gorsze ukrwienie endometrium. ⁸ Badania naukowe sugerują także, że rozmiar mięśniaków ma związek z niepowodzeniami implantacji, zwłaszcza kiedy ich średnica przekracza 4 cm. ⁹

Według danych z piśmiennictwa około 50% kobiet dotkniętych problemem niepłodności i mięśniaków macicy zachodzi w ciążę po operacji usunięcia mięśniaków. ¹⁰ Biorąc pod uwagę wszystkie wyżej wymienione kwestie, w przypadku stwierdzenia u pacjentki z mięśniakami macicy niepłodności bez innej uchwytnej przyczyny należy wziąć pod uwagę zabieg operacyjny. Podobne wnioski zostały przedstawione w pracy Casini i wsp. w 2006 r. ¹¹ Badacze podjęli próbę oceny wpływu lokalizacji mięśniaka i wykonania lub niewykonania zabiegu operacyjnego na odsetek ciąż u pacjentek wcześniej niepłodnych. Wyszczególnili oni 5 grup mięśniaków ze względu na ich lokalizację: podśluzówkowe, podśluzówkowo-śródścienne, śródścienne, śródścienno-podsurowicówkowe i podsurowicówkowe. U kobiet po przebytej operacji wyłuszczenia mięśniaka odsetki ciąż w tych grupach wynosiły odpowiednio: 43,3, 40, 56,5 i 35,5%. Analogiczne odsetki w grupie nieoperowanych pacjentek to: 27,2, 15, 41 i 21,43%. Mimo że w przypadku mięśniaków śródściennych i śródścienno-podsurowicówkowych różnice nie były istotne statystycznie, odsetek ciąż był większy w grupie pacjentek po operacji. Podobnie zmniejszał się odsetek wczesnych strat ciąż; u pacjentek przed operacją był oceniany na 41%, po operacji zmniejszył się do około 19%. ¹²

Ważną kwestią w przypadku operacji wyłuszczania mięśniaków macicy jest ewentualna możliwość otwarcia jamy macicy w czasie operacji. W pewnych przypadkach (mięśniaki podśluzówkowo-śródścienne) jest to nie do uniknięcia, a wręcz staje się rutynowym elementem zabiegu operacyjnego. W badaniu przeprowadzonym przez Seracchioliego i wsp. ¹³ przeanalizowano 34 laparoskopowe miomektomie z otwarciem jamy macicy. W każdym przypadku założono dwie warstwy szwów na mięsień macicy. U wszystkich pacjentek starających się o ciążę (24) 6 miesięcy po operacji wykonano histeroskopię diagnostyczną. W żadnym przypadku nie stwierdzono nieprawidłowości związanych z miejscem szycia macicy. W grupie tej 9 pacjentek (39%) zaszło w ciążę w ciągu roku, 7 z nich urodziło w terminie (jeden poród siłami natury), 2 pacjentki poroniły. Nie odnotowano żadnego pęknięcia macicy w czasie ciąży ani porodu.