Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu endometriozy

odnoszącymi się do częstości występowania choroby ani czasu jej rozpoznania.

Endometrioza przebiega najczęściej z objawami bólowymi, których charakter może być niezwykle zróżnicowany i często niespecyficzny. Do dolegliwości bólowych związanych z endometriozą należą: bolesne miesiączkowanie, bóle w podbrzuszu występujące w okresie okołomiesiączkowym, bolesne stosunki, bolesne oddawanie stolca, bóle w nadbrzuszu zwykle związane z cyklem miesiączkowym. Nie należy zapominać również, że dolegliwości bólowe w endometriozie często nie są związane z cyklem miesiączkowym i mogą dotyczyć także śródbrzusza i nadbrzusza. Mogą mieć charakter bólów ostrych, ale również przewlekłych, mogą też występować pieczenie, drętwienie, przeczulica skórna.

Drugim najczęstszym problemem klinicznym obserwowanym w przebiegu endometriozy jest niepłodność. Rozpowszechnienie choroby jest bardzo duże. Uważa się, że dotyka ona 5-12% kobiet w wieku rozrodczym, w związku z czym jest jedną z najważniejszych przyczyn niepłodności kobiecej. Szacuje się, że u kobiet cierpiących na niepłodność stanowi ona 50% jej przyczyn.

Mimo ogromnego rozpowszechnienia choroby i stosunkowo szerokiej wiedzy dotyczącej jej patogenezy dotąd popełniane są liczne błędy zarówno w zakresie diagnostyki, jak i leczenia endometriozy. Te nieprawidłowości związane są z niezwykle szybkim postępem wiedzy dotyczącym zarówno wpływu endometriozy na powstawanie zespołu bólowego, jak i implikacji klinicznych stosowanego leczenia zachowawczego i operacyjnego.

Dodatkowymi przyczynami, które spowodowały w ostatnich latach radykalną zmianę postępowania wobec chorych z endometriozą, są niewątpliwie szybki rozwój technik wspomaganego rozrodu oraz coraz szersza wiedza dotycząca efektów leczenia operacyjnego i farmakologicznego tego schorzenia.

Diagnostyka endometriozy

Jak wspomniano wcześniej, rozpoznanie endometriozy jest opóźnione w stosunku do pojawienia się pierwszych objawów klinicznych. Wynika to z często mało specyficznych objawów klinicznych, jak również z faktu wielokrotnego lekceważenia objawów, które uznaje się za fizjologiczne.

Badanie podmiotowe

Według rekomendacji European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) wydanych w 2014 roku podejrzenie endometriozy powinno zachodzić w każdym przypadku występowania dolegliwości związanych z cyklem miesiączkowym, takich jak bóle miesiączkowe i okołomiesiączkowe, bóle przy współżyciu, dolegliwości bólowe zlokalizowane w miednicy mniejszej, ale również w przypadku dolegliwości bólowych przy oddawaniu stolca, moczu, krwiomoczu, obecności krwi w kale, wzdęć, zaparć i biegunek.

Jak wspomniano wcześniej, niezwykle często dochodzi do lekceważenia powyższych objawów zarówno przez pacjentki, jak i przez lekarzy. Bolesne miesiączkowanie traktowane jest wielokrotnie jako niewymagający wdrażania diagnostyki objaw fizjologiczny, swoista „uroda” pacjentki.

Należy również podkreślić, że pacjentki z endometriozą często skarżą się na dolegliwości bólowe o niespecyficznym charakterze, występujące w różnych momentach cyklu, a często również bez związku z nim, przez co wielokrotnie uznaje się, że chore te wyolbrzymiają objawy lub też cierpią na schorzenia o charakterze psychosomatycznym, co w konsekwencji prowadzi do odsyłania ich do gastroenterologów lub nawet psychiatrów.

W każdym więc przypadku chorej w wieku prokreacyjnym – zgłaszającej dolegliwości bólowe o charakterze przewlekłym – po wykluczeniu innych ich przyczyn należy rozważać występowanie u niej endometriozy.

Badanie przedmiotowe

W badaniu klinicznym u chorych na endometriozę z torbielami endometrialnymi stwierdza się nieprawidłowe opory w przydatkach, czasem w przypadku endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej występują zmiany guzkowate w tylnym sklepieniu pochwy, bolesność tylnego sklepienia, jednak wielokrotnie, szczególnie w przypadku endometriozy otrzewnowej, badanie kliniczne nie wnosi nic do rozpoznania.

Niewątpliwie czułość badania klinicznego wprost zależy od doświadczenia lekarza badającego i należy podkreślić konieczność wnikliwego badania pod kątem zmian w przydatkach, ale również zmiany położenia macicy, ograniczenia jej ruchomości, bolesności przy badaniu, pogrubienia czy skrócenia więzadeł krzyżowo-macicznych, obecności guzków czy stwardnień w tylnym sklepieniu pochwy.

Niedbale przeprowadzone badanie jest jedną z częstszych przyczyn opóźnienia ustalenia właściwego rozpoznania.

Ultrasonografia

W każdym przypadku podejrzenia endometriozy najbardziej dostępnym badaniem obrazowym jest ultrasonografia przezpochwowa (USG TV). Należy jednak pamiętać, że brak odchyleń w tym badaniu nie wyklucza choroby, ponieważ jedyną postacią kliniczną, którą można zobrazować w USG TV, jest postać przebiegająca z powstawaniem torbieli endometrialnych.

Ocenia się, że czułość badania klinicznego w rozpoznawaniu endometriozy wynosi około 25% w przypadku endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej i zaledwie 3-5% w przypadku endometriozy w zatoce Douglasa oraz pęcherzu moczowym. Badanie ultrasonograficzne jest znakomicie czulsze w wykrywaniu torbieli endometrialnych, jednak czułość tego badania w odniesieniu do innych postaci choroby jest nieznacznie jedynie większa.

W badaniu ultrasonograficznym cechami charakterystycznymi pozwalającymi na powzięcie podejrzenia/ustalenie rozpoznania endometrioma są zmiany torbielowate (maksymalnie do 4 komór), o zwiększonej jednorodnej echogeniczności, bez unaczynionych struktur wewnątrz torbieli.

Udowodniono również, że ultrasonografia jest czułą metodą wykrywającą endometriozę w ścianie odbytnicy, jednak bardzo ważnym ograniczeniem tej metody jest doświadczenie badającego. Postuluje się, aby metoda ta była stosowana jedynie w referencyjnych ośrodkach z dużym doświadczeniem diagnostycznym.

W podsumowaniu należy przypomnieć, że USG nie jest wystarczająco czułym badaniem do wykluczenia endometriozy. Niezmiernie często ujemny wynik badania USG TV stanowi podstawę do wykluczenia patologii w narządzie rodnym, co w konsekwencji opóźnia ustalenie właściwego rozpoznania i podjęcie leczenia.

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny (MR) obecnie nie ma praktycznego zastosowania w rozpoznawaniu endometriozy otrzewnowej. W przypadku zmian powierzchownych nie wykazuje wystarczającej czułości do ustalenia diagnozy, natomiast w odniesieniu do torbieli endometrialnych badaniem wystarczająco czułym i bardziej dostępnym jest badanie USG TV. Potencjalnym wskazaniem do zastosowania tej metody jest podejrzenie endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej, należy jednak podkreślić, że ocena obecności i głębokości nacieku jest niezwykle trudna, wymaga doodbytniczego podania środka cieniującego (w praktyce żelu, np. do USG) oraz bardzo dużego doświadczenia osoby oceniającej wynik badania.

W niedoświadczonych rękach badanie to jest mało miarodajne, a biorąc pod uwagę koszty, nie znajduje się uzasadnienia dla jego rutynowego stosowania.

Laparoskopia w diagnostyce endometriozy

Złotym standardem, który pozwala na jednoznaczne rozpoznanie endometriozy, jest niewątpliwie uzyskanie dodatniego wyniku badania histopatologicznego materiału pobranego w trakcie laparoskopii.

Większość autorów zgadza się jednak, że wizualizacja zmian endometrialnych w laparoskopii jest absolutnie wystarczająca dla ustalenia ostatecznego rozpoznania. Obecnie toczy się również dyskusja, czy ustąpienie objawów bólowych po zastosowaniu empirycznego leczenia hormonalnego jest pośrednim dowodem na występowanie tego schorzenia, i wielokrotnie dopuszcza się wdrożenie takiego postepowania u pacjentek, u których nie istnieją dodatkowe wskazania do leczenia operacyjnego.

Obecnie uważa się, że w przypadku kobiet młodych i pacjentek bez zmian wymagających leczenia operacyjnego, takich jak duże torbiele endometrialne >7-8 cm, podejrzenie zmiany złośliwej, głęboko naciekająca endometrioza przegrody pochwowo-odbytniczej lub pęcherza moczowego, zwężenie moczowodu itp., nie należy wdrażać postępowania inwazyjnego, a z pewnością powinno się rozpocząć terapię od próby leczenia zachowawczego.

Gdy podejmuje się decyzję o diagnostyce laparoskopowej, czułość tego badania zależy bezpośrednio od doświadczenia osoby przeprowadzającej zabieg. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka endoskopowa powinna obejmować kontrolę:

• macicy oraz przydatków
• otrzewnej w dołku jajnikowym, zagłębienia pęcherzowo-macicznego, zatoki Douglasa i przestrzeni okołoodbytniczej
• odbytnicy i esicy
• wyrostka robaczkowego i kątnicy
• przepony.

Dodatkowo należy przeprowadzić dokładne badanie pochwowe i rektalne (w znieczuleniu ogólnym) w celu wykluczenia guzków endometriozy głęboko naciekającej. Laparoskopia powinna być wykonana z użyciem co najmniej dwóch narzędzi umożliwiających dokładną inspekcję jamy brzusznej.

Biomarkery w endometriozie

Od wielu lat prowadzi się cały szereg badań laboratoryjnych oraz na pograniczu laboratorium i kliniki, mających na celu identyfikację markerów w surowicy krwi, endometrium i płynie otrzewnowym, które pozwalałyby na wczesną i nieinwazyjną diagnostykę endometriozy. Dotąd nie stwierdzono, aby którykolwiek z parametrów biochemicznych spełniał kryterium badania przesiewowego lub diagnostycznego w endometriozie.

Jednym z szerzej używanych biomarkerów w endometriozie jest białko CA-125. Należy jednak bardzo mocno podkreślić, że parametr ten nie jest specyficzny dla endometriozy, jego podwyższone wartości charakteryzują różne stany kliniczne, takie jak miesiączka, ciąża, procesy nowotworowe, sarkoidoza, procesy zapalne w obrębie otrzewnej, zapalenie osierdzia, niewydolność krążenia, choroby wątroby, cukrzyca, choroby tkanki łącznej. Należy zatem podkreślić, że wykonywanie badania antygenu CA-125 u pacjentek z podejrzeniem endometriozy jest błędem. Z jednej strony nie stanowi to podstawy do ustalenia rozpoznania, a z drugiej wielokrotnie powoduje ogromny stres u pacjentki z powodu jednoznacznej konotacji tego markera z chorobą nowotworową.

Leczenie farmakologiczne endometriozy

Dwa główne problemy kliniczne w endometriozie to zespoły bólowe oraz niepłodność.

Ból

W przypadku dolegliwości bólowych najlepiej udokumentowane z punktu widzenia skuteczności jest stosowanie leczenia hormonalnego, opartego na zależności choroby od estrogenów.

Wykazano, że stosowanie dwuskładnikowych preparatów estrogenowo-gestagenowych (doustnych preparatów antykoncepcyjnych), gestagenów, antygestagenów oraz analogów gonadoliberyny przynosi dobry efekt kliniczny w leczeniu bólu związanego z endometriozą.

Tak szeroki wybór leków możliwych do zastosowania stwarza oczywiście duże możliwości klinicyście, jednak w wyborze należy kierować się kilkoma zasadami, które umożliwiają podjęcie optymalnych decyzji.

Najistotniejsze w wyborze rodzaju leczenia są:

• skuteczność
• akceptacja przez pacjentkę formy stosowanego leczenia
• działania niepożądane
• koszty
• dostępność.

Dostępne wyniki badań nie wykazują wyższości żadnej z wymienionych grup leków w zakresie ich skuteczności, w związku z tym najważniejsze elementy, które należy wziąć pod uwagę, to tolerancja ze strony pacjentki, działania niepożądane i koszty.

Z powyższego jasno wynika, że stosowanie np. analogów gonadoliberyny jako leków pierwszego rzutu w endometriozie nie jest oczywiście błędem, nie znajduje jednak żadnego uzasadnienia klinicznego. Według zasady dobrej praktyki klinicznej lekami pierwszego rzutu w leczeniu bólu w endometriozie powinny być zatem doustne preparaty antykoncepcyjne (w razie potrzeby w przypadku bólów miesiączkowych stosowane w sposób ciągły) oraz gestageny. Obie te grupy leków są podobnie skuteczne w leczeniu bólu związanego z endometriozą, a wybór – szczególnie w odniesieniu do gestagenów – powinien być podejmowany na podstawie indywidualnej tolerancji konkretnego preparatu oraz potencjalnych działań niepożądanych (acyklicznych krwawień macicznych czy androgenizacji).

W przypadku potrzeby terapii długotrwałej należy również rozważyć stosowanie wewnątrzmacicznych systemów terapeutycznych wydzielających gestageny jako bardzo skutecznej formy leczenia bólu związanego z endometriozą, pozwalającej na uniknięcie wielu działań niepożądanych obserwowanych przy systemowym leczeniu hormonalnym.

U chorych, u których planowane jest leczenie operacyjne, nie znajduje się wskazań do stosowania leczenia hormonalnego przed operacją, natomiast u pacjentek, które w okresie pooperacyjnym nie mają planów prokreacyjnych, należy wdrażać długoterminowe leczenie hormonalne w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu dolegliwości bólowych i torbieli endometrialnych.

Niepłodność

Zupełnie inne postępowanie terapeutyczne dotyczy kobiet, których głównym lub aktualnym problemem klinicznym jest niepłodność.

Podstawowym – dość często spotykanym – błędem w postępowaniu jest wdrażanie terapii hormonalnej u pacjentek niepłodnych w celu zwiększenia szansy na samoistną koncepcję. Obecnie dysponujemy dowodami, że żadna terapia hormonalna nie poprawia płodności u chorych na endometriozę, natomiast z całą pewnością należy nazwać ją stratą czasu prokreacyjnego u tych chorych.

Dodatkowo trzeba pamiętać, że u pacjentek operowanych z powodu endometriozy planujących ciążę nie powinno się wdrażać uzupełniającej terapii hormonalnej. Należy podkreślić, że postępowanie takie jest błędne, ponieważ nie poprawia odsetka ciąż naturalnych ani uzyskiwanych metodami wspomaganego rozrodu. Wdrażanie takiej terapii opóźnia też starania o ciążę, co szczególnie w odniesieniu do pacjentek po 35 roku życia może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka nieuzyskania ciąży.

Terapia hormonalna u chorych po chirurgicznej kastracji

Osobnym zagadnieniem jest terapia chorych, u których w przebiegu endometriozy przeprowadzono owariektomię. U tych chorych potencjalnie mamy do czynienia z dwoma problemami klinicznymi. Pierwszy z nich to chirurgiczna menopauza ze wszystkimi jej konsekwencjami, a drugim jest ewentualny niekorzystny wpływ terapii hormonalnej na występowanie objawów związanych z endometriozą. W takich przypadkach nie zaleca się stosowania uzupełniającej terapii hormonalnej, ale proponuje kontynuację terapii estrogenowo-gestagenowej (tabletka antykoncepcyjna lub tibolon) co najmniej do czasu przewidywanej naturalnej menopauzy.

Leczenie operacyjne w endometriozie

Ból

Leczenie operacyjne jest dobrze udokumentowanym sposobem łagodzenia bólu w endometriozie. W przypadku endometriozy otrzewnowej efekt analgetyczny uzyskuje się zarówno dzięki wycięciu ognisk, jak i ablacji zmian ektopowych.

Podejmując się leczenia operacyjnego z powodu dolegliwości bólowych, należy również pamiętać, że w przypadku występowania torbieli endometrialnych jedynie cystektomia przynosi efekt analgetyczny, trzeba więc unikać fenestrowania, częściowego wycinania zmiany i koagulacji torebki torbieli. Potwierdzono również, że w zmniejszeniu ryzyka nawrotu skuteczniejsze jest wycięcie torbieli w porównaniu z waporyzacją laserem CO2.

W przypadku głęboko naciekającej endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej leczenie operacyjne, polegające na usunięciu całości zmian endometrialnych, przynosi dobry efekt analgetyczny. Należy jednak pamiętać, że operacje te są skrajnie trudne i obarczone bardzo dużym odsetkiem powikłań. Pełne wycięcie zmiany wielokrotnie wiąże się z ryzykiem uszkodzenia odbytnicy lub też planowanym wycięciem jej fragmentu, które sięga około 50%.

Błędem jest zatem podejmowanie operacji głęboko naciekającej endometriozy bez możliwości/umiejętności pełnej resekcji zmian, łączenie z przednią resekcją odbytnicy, a nawet czasowego wyłonienia stomii. Częściowa resekcja endometriozy głęboko naciekającej nie przynosi efektu analgetycznego, a dodatkowo nasila dolegliwości i prowadzi do powstawania zrostów wewnątrzotrzewnowych.

W przypadku podejrzenia endometriozy głęboko naciekającej przegrody pochwowo-odbytniczej pacjentka zawsze powinna być przekazywana do ośrodków wyspecjalizowanych w takich operacjach, z możliwością postępowania wielodyscyplinarnego.

Brak skuteczności przecięcia więzadeł krzyżowo-macicznych (LUNA – laparoscopic uterosacral nerve ablation) w celu leczenia zespołu bólowego miednicy jest obecnie dobrze udokumentowany. Postępowanie takie, niestety wciąż dość często wdrażane, nie przynosi efektu klinicznego i jest samo w sobie działaniem mogącym nasilać dolegliwości związane z powstawaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych.

Niepłodność

Niezwykle trudnym zagadnieniem dotyczącym związku endometriozy z niepłodnością jest jej leczenie operacyjne.

Według ostatnich doniesień zidentyfikowane czynniki ryzyka niepłodności w endoemtriozie to wiek powyżej 32 lat, uprzednie operacje z powodu endometriozy i endoemtrioza otrzewnowa, natomiast obecność torbieli endometrilanych nie jest samodzielnym czynnikiem ryzyka niepłodności. W związku z tym – szczególnie u kobiet, które nie rodziły – nie należy pochopnie podejmować decyzji o operowaniu z powodu torbieli, ponieważ ona sama nie zwiększa ryzyka niepłodności, natomiast jej zoperowanie przyczynia się do tego niewątpliwie.

Endometrioza otrzewnowa (I/II stopień wg American Fertility Society)

Obecnie uważa się, że leczenie operacyjne zwiększa odsetek ciąż spontanicznych w przypadku pacjentek z endometriozą w I/II stopniu według klasyfikacji American Fertility Society (AFS). W takim przypadku należy dążyć do usunięcia wszystkich ognisk ektopowych, niezależnie od tego, czy stosuje się technikę wycięcia, czy też laserowej waporyzacji ognisk.

Endometrioza III/IV stopienia wg AFS (każdy przypadek z torbielą >3 cm)

W przypadku obecności torbieli endometrialnych można rozważyć leczenie operacyjne w celu spontanicznego uzyskania ciąży, co wzbudza jednak wiele zastrzeżeń.

Należy pamiętać, że jeśli dodatkowo – poza endometriozą – istnieje inna przyczyna niepłodności (niedrożność lub upośledzona drożność jajowodów, nieprawidłowości nasienia), leczenie takie nie spełnia oczekiwań i należy wtedy myśleć o wdrażaniu technik wspomaganego rozrodu bez usuwania torbieli endometrialnych.

Dodatkowo należy pamiętać, że usunięcie torbieli endometrialnej samo w sobie zmniejsza rezerwę jajnikową (obserwuje się wyraźnie mniejsze stężenie hormonu antymüllerowskiego [AMH] u pacjentek po operacji w porównaniu ze stężeniem sprzed operacji), co może stanowić istotny problem, szczególnie u chorych po 30 roku życia lub u pacjentek, u których już wcześniej wykonywano operacje na przydatkach. Oznacza to, że wdrożenie leczenia operacyjnego u chorej z torbielą/torbielami endometrialnymi przed zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu, ale również u chorych, które planują ciążę, może per se pogłębiać problem niepłodności. Obecnie uważa się zatem, że operowanie torbieli endometrialnych ma bardzo ograniczone wskazania u kobiet planujących ciążę.

Nie można zapominać, że istnieje około 30-50% ryzyko wznowy torbieli po jej usunięciu. Nie wiadomo jednak, czy w takich przypadkach jest to rzeczywista wznowa, czy też wynik niedoszczętnego jej wycięcia. Biorąc powyższe pod uwagę, przy podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym z powodu torbieli endometrialnej u kobiety poniżej 25 roku życia należy się spodziewać, że zaistnieje konieczność dokonania jeszcze co najmniej 2 interwencji chirurgicznych u tej pacjentki z tego samego wskazania, co doprowadza do pogłębiającej się jatrogennej destrukcji gonady.

Inaczej wygląda sytuacja w przypadku pacjentek kwalifikowanych do zabiegów wspomaganego rozrodu. W tym przypadku operacja torbieli endometrialnych ma uzasadnienie jedynie, gdy mamy do czynienia ze zmianami endometrialnymi, których obecność stanowi przeszkodę w zabiegu pobrania komórek jajowych. Należy również pamiętać, że wycięcie torbieli endometrialnej w zasadniczy sposób zmniejsza rezerwę jajnikową, a sama operacja niesie ze sobą ryzyko utraty jajnika. Powyższe wskazuje, że kwalifikacja do operacji torbieli endometrialnej u pacjentki niepłodnej musi być niezwykle ostrożna i zarezerwowana dla wyjątkowych przypadków.

Błędem jest zatem kwalifikacja pacjentki do leczenia operacyjnego, jeśli istnieją inne wskazania do technik wspomaganego rozrodu (niedrożność jajowodów, nieprawidłowości nasienia, długoletni brak ciąży i wiek pacjentki wykluczający możliwość przyjęcia postawy wyczekującej, czyli ≥35 r.ż.). Jeśli jednak w takiej sytuacji wykonywana jest laparoskopia (np. w celach diagnostycznych) i stwierdza się torbiel endometrialną, nie należy podejmować decyzji o jej usunięciu, ponieważ takie postępowanie zmniejszy rezerwę jajnikową i tym samym szansę na uzyskanie ciąży. Oczywiście pacjentka powinna być poinformowana o przyczynach takiego postępowania, należy jej też wytłumaczyć, jakie korzyści/ryzyko niesie każdy sposób postępowania.

Również w przypadku endometriozy głęboko naciekającej nie wykazano pozytywnego wpływu operacji na wyniki zapłodnienia pozaustrojowego, dlatego obecnie pacjentki takie nie powinny być kwalifikowane do leczenia operacyjnego przed przystąpieniem do leczenia niepłodności.

Chorym bez objawów, u których przypadkowo wykryto ogniska endometriozy podczas inspekcji jamy brzusznej, nie powinno się profilaktycznie usuwać zmian endometrialnych ze względu na niejasny naturalny przebieg choroby oraz możliwość wywołania objawów spowodowanych zrostami pooperacyjnymi w jamie otrzewnowej.

Endometrioza a rak

Kolejnym aspektem leczenia endometriozy jest ryzyko transformacji nowotworowej. Nie wykazano jednoznacznie ryzyka takiej transformacji u pacjentek z endometriozą, należy jednak mieć świadomość, że u tych chorych nieznacznie częściej obserwuje się występowanie raka jajnika oraz chłoniaków nieziarniczych (NHL – non-Hodgkin limphoma). Mimo to nie ma wskazań do leczenia operacyjnego pacjentek z endometriozą ani zmiany planu terapeutycznego w tym schorzeniu.

Podsumowanie

Leczenie endometriozy wymaga dobrej znajomości patofizjologii choroby, jej naturalnego przebiegu oraz konsekwencji podejmowanych działań terapeutycznych.

Terapia powinna być zindywidualizowana nie tylko w odniesieniu do konkretnej pacjentki i jej dolegliwości, ale również okresu życia, w którym chora się znajduje, i jej priorytetów zdrowotno-prokreacyjnych.

Najważniejszymi zasadami powinny być: jak najpóźniejsze wdrażanie leczenia chirurgicznego, adekwatne leczenie bólu i ułatwienie prokreacji. Optymalne postępowanie terapeutyczne obejmuje więc:

• farmakologiczną terapię bólu
  • dopuszcza się leczenie empiryczne (bez uzyskania potwierdzenia choroby po badaniu laparoskopowym lub histopatologicznym)
  • lekami pierwszego rzutu są preparaty estrogenowo-gestagenowe, gestageny, wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające lewonorgestrel (LNG IUD)
• chirurgiczne leczenie bólu
  • u pacjentek przed ukończonym rozrodem tylko w przypadku braku efektu leczenia hormonalnego (uwaga na zmniejszenie rezerwy jajnikowej, nawroty i ryzyko powstawania zrostów!)
  • efekt jedynie przy całkowitym usunięciu zmian zarówno otrzewnowych, jak i endometrioma
  • wskazana następowa terapia hormonalna w celu ograniczenia odsetka nawrotów bólu i torbieli
• leczenie niepłodności
  • leczenie operacyjne jedynie w przypadku endometriozy I/II stopnia wg AFS
  • w III/IV stopniu endometriozy u pacjentek niepłodnych jedynie w przypadku braku możliwości pobrania komórek jajowych do metod wspomaganego rozrodu
  • u chorych z dodatkowymi czynnikami upośledzającymi płodność, po 30-35 roku życia stosowanie technik wspomaganego rozrodu

UWAGA. Usuwanie torbieli endometrialnych jajnika upośledza rezerwę jajnikową w znacznie większym stopniu niż sama ich obecność

• po zakończonym rozrodzie do rozważenia leczenie operacyjne z następową terapią hormonalną (w zależności od preferencji pacjentki)
• ograniczenie liczby operacji (optymalnie jedna operacja endometriozy w życiu).