Endometrioza powłok brzucha – częsta czy rzadka odmiana endometriozy? Praktyczne spojrzenie na diagnostykę i leczenie w 2026 roku

rosnącej liczbie przypadków AWE.

Endometrioza powłok brzucha stanowi obecnie coraz lepiej poznawaną jednostkę kliniczną, odrębną od endometriozy narządów miednicy mniejszej. Typowo objawia się jako bolesna, palpacyjnie wyczuwalna zmiana guzowata zlokalizowana w obrębie ściany brzucha. Objawy pojawiają się najczęściej po upływie ponad roku od przebytego cięcia cesarskiego, manifestują się m.in. jako cykliczne dolegliwości bólowe w okolicy blizn pooperacyjnych.

Trudności diagnostyczne wynikają z różnych przyczyn. Najczęściej wykorzystywaną metodą diagnostyczną jest ultrasonografia (USG), w której widoczne są hipoechogeniczne, słabo unaczynione zmiany o średnicy od 5 mm do 5 cm. Rezonans magnetyczny (MR) wykonuje się w przypadkach diagnostycznie złożonych lub niejednoznacznych. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego materiału uzyskanego po chirurgicznym usunięciu zmiany.

Diagnoza AWE bywa nadal stawiana z opóźnieniem, zwłaszcza u pacjentek konsultowanych przez lekarzy niezajmujących się na co dzień patologią ściany brzucha. Wykrywalność tej jednostki chorobowej zwiększa się dzięki interdyscyplinarnej współpracy, w szczególności z udziałem radiologów oraz fizjoterapeutów.

Mimo wieloletniego niedodiagnozowania AWE może nie być tak rzadką chorobą, jak dotąd sądzono. Kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania pacjentek oraz poszerzenia wiedzy o rzeczywistej epidemiologii tej jednostki ma rozwój standaryzowanej diagnostyki, zwiększenie świadomości klinicznej oraz opracowanie spójnych wytycznych postępowania opartych na dowodach naukowych.

Czy AWE jest rzadką chorobą?

Endometrioza powłok brzucha jeszcze w ubiegłym dziesięcioleciu wydawała się dosyć rzadko występującą jednostką chorobową, o marginalnym znaczeniu, niebudzącą ani kontrowersji, ani szczególnego zainteresowania zarówno ginekologów, jak i chirurgów, a nawet samych pacjentek. Operacje przeprowadzano głównie w zakresie tkanki podskórnej i powięzi okolicy blizny po cięciu cesarskim, głównie u pacjentek konsekwentnie zgłaszających dolegliwości bólowe i prezentujących wyraźnie palpacyjnie wyczuwalne zmiany, łatwo dostępne przy wycięciu oraz czasem wykrywane przypadkowo podczas operacji chirurgicznych, np. abdominoplastyki.

Dlatego statystyki prowadzone w tych latach są niewspółmierne do rzeczywistego występowania choroby. Ponadto z powodu niewielkiej zgłaszalności, podejmowania operacji przez zespoły zarówno chirurgów, jak i ginekologów oraz braku adekwatnej diagnostyki obrazowej, a także kodowania tych zmian według International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th (ICD-10) jako „włókniaki” czy „podejrzenie mięsaka” liczby te z pewnością pozostawały znacznie zaniżone. Podawana w piśmiennictwie częstość występowania AWE szacowana jest na 0,03-2% wszystkich pacjentek po cięciu cesarskim (czyli na 3-20 przypadków na 1000 zabiegów).

Drugim czynnikiem powodującym wzrost częstości występowania AWE jest niewątpliwie globalnie utrzymujący się wysoki odsetek wykonywanych cięć cesarskich.

Trend ten jest zauważalny zarówno na całym świecie, jak i w Polsce, a ponadto prognozowane jest dalsze utrzymywanie się tej tendencji z powodu przesuwania się wieku zachodzenia w pierwszą ciążę, zmian preferencji kobiet co do wyboru drogi porodu, ale też wyborów dokonywanych przez lekarzy na całym świecie kierowanych wolą uniknięcia potencjalnych roszczeń z powodu niepowodzeń okołoporodowych. Nie należy też pomijać takich czynników wpływających na wzrost liczby cięć cesarskich, jak bardziej obciążone chorobowo ciężarne czy kolejne cięcie cesarskie po pierwszym porodzie operacyjnym.

Na przestrzeni lat globalny wskaźnik cięć cesarskich znacząco wzrósł – z około 7% w 1990 roku do 21% obecnie, przekraczając określony przez World Health Organization (WHO) zalecany poziom 10-15%. Prognozy wskazują, że ten trend będzie się utrzymywał w obecnej dekadzie. Szacuje się, że do 2030 roku globalny wskaźnik cesarskich cięć osiągnie 29% ¹ .

Wskaźnik cięć cesarskich w Polsce rośnie: w 2013 roku odsetek tych zabiegów wynosił 34,6%, co plasowało Polskę na czwartym miejscu w Europie pod względem częstości ich wykonywania, a w 2022 roku wyniósł już 45%, co oznacza, że niemal co drugi poród odbywał się tą drogą. W pierwszej połowie 2023 roku wskaźnik cięć cesarskich wzrósł do 48% (dla porównania w Stanach Zjednoczonych wyniósł 32,4% w 2023 roku).

W analizie prowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia czynnik dostępności znieczuleń okołoporodowych okazał się mieć znamienny wpływ na nastawienie pacjentek do metod ukończenia ciąży: w 2022 roku jedynie 14% porodów w Polsce odbyło się ze znieczuleniem zewnątrzoponowym (ZZO) ² . Nowe zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) daje nadzieję na zwiększenie dostępności znieczuleń, aczkolwiek będzie to zapewne proces powolny (Zarządzenie nr 53/2024/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 maja 2024 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne).

Trzecim czynnikiem wpływającym na wzrost liczby stawianych diagnoz AWE jest z pewnością zwiększenie świadomości pacjentek, które coraz częściej zgłaszają się do lekarza same.

Kolejnym czynnikiem są profesjonalne, celowane szkolenia lekarzy w zakresie diagnostyki i leczenia endometriozy zmieniające podejście do samej choroby, filozofię postępowania i rozumienie adekwatnej diagnostyki przedoperacyjnej.

Czy mamy narzędzia, aby precyzyjnie opisać tę jednostkę chorobową?

Nomenklatura dotycząca AWE jest bogata i nieprecyzyjna (tab. 1),

Tabela 1. Nomenklatura endometriozy powłok brzucha – używane w piśmiennictwie synonimy AWE

co uwidocznia zarówno różnice w postrzeganiu samej etiopatogenezy choroby, jak i brak spójnego systemu jej oceny oraz wytycznych postępowania. W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10 z 1993 roku zaproponowano nazwę pod literą N – „choroby układu moczowo-płciowego”, w grupie N80 – „gruczolistość”, w podgrupie N80.6 – „gruczolistość w bliźnie skórnej”, co można przypisywać ówczesnej interpretacji samej choroby. Obecnie jednak z istotą choroby, jaką jest ektopowe występowanie endometrium, nikomu nie kojarzy się nie tylko określenie „gruczolistość”, lecz także sformułowanie „w bliźnie skórnej”, które ani nie odpowiada rzeczywistej, najczęstszej lokalizacji, ani nie oddaje nasilenia choroby i jej skutków czy też zakresu i kosztów leczenia, które absolutnie nie ograniczają się do zabiegu w obrębie skóry ³ .

W ICD-11 – nowej wersji klasyfikacji wydanej w 2022 roku i będącej obecnie na etapie wdrażania – AWE nadano kod GA10.2 – „endometrioza ściany brzucha”, co daje szansę na dokładniejsze opisywanie lokalizacji zmiany.

Po wpisaniu w bazę PubMed hasła „abdominal+wall+endometriosis” wyświetla się 28 pozycji, podczas gdy po wyszukaniu frazy „deep+endometriosis” liczba publikacji wzrasta do 130; dla porównania wpisanie samego słowa „endometriosis” daje 3701 wyników wyszukiwania. Jak można wnioskować, w tej jednostce chorobowej jest jeszcze wiele do zbadania i usystematyzowania.

Czego potrzebujemy do diagnozy?

Endometrioza powłok brzucha jest chorobą, którą w większości przypadków można wstępnie podejrzewać już podczas zbierania wywiadu lekarskiego, ponieważ pacjentki zgłaszają zwykle bardzo podobny zestaw objawów pojawiających się w zbliżonym odstępie czasowym od przebytego cięcia cesarskiego. Zdarzają się oczywiście wyjątkowe przypadki: kobiety, które prezentują nietypowe i trudne do interpretacji dolegliwości.

Dane z wywiadu często zbierane od pacjentek z AWE:

• co najmniej rok po przebytym cięciu cesarskim, po zakończonej laktacji
• ból nasilający się podczas miesiączki, ale też kilka dni przed rozpoczęciem lub po zakończeniu krwawienia, czasem też podczas owulacji
• zwykle pacjentka nie stosuje aktualnie hormonoterapii/antykoncepcji hormonalnej
• cykliczny ból zlokalizowany zwykle w podbrzuszu, ale też w okolicy podpępkowej, w rzucie blizny po cięciu cesarskim, w okolicy bocznej brzucha, promieniujący do kończyn dolnych, w pachwinie.

W badaniu przedmiotowym guzy powłok brzucha są wyczuwalne pod warunkiem braku nadmiernie rozwiniętej tkanki tłuszczowej. Są one twarde, mogą być cyklicznie tkliwe w okresach nasilenia bólu (z uwagi na ich przekrwienie), nieprzesuwalne, najczęściej pojedyncze, w miejscu wskazywanym przez pacjentkę lub niedaleko od niego, niekoniecznie w zasięgu blizny po cięciu cesarskim, a nawet częściej poza jej obrębem.

Najprostszym i najefektywniejszym sposobem obrazowania zmian endometrialnych powłok brzucha jest badanie USG. W zależności od dostępności i preferencji lekarza można użyć: głowicy liniowej 2D, głowicy convex 2D czy też głowicy wolumetrycznej abdominalnej.

Po ułożeniu pacjentki na kozetce najlepiej poprosić ją o wskazanie obszaru powłok brzucha, w którym odczuwa najsilniejsze dolegliwości, zbadać to miejsce palpacyjnie, po czym po aplikacji żelu ultrasonograficznego zlokalizować guz. Następnie należy rzetelnie, metodycznie zbadać cały obszar przedniej ściany brzucha mogący zawierać kolejne guzy, co najmniej od spojenia łonowego do pępka, na szerokość do kolców biodrowych przednich górnych. Należy oczywiście wykonać też przezpochwowe badanie USG w celu określenia, czy guzy nie pozostają w łączności z jelitami, macicą lub pęcherzem moczowym, co jest możliwe w przypadku głęboko naciekających bądź bardzo dużych zmian powłok z zajęciem otrzewnej. Warto jednak podkreślić, że brak cech endometriozy w miednicy mniejszej nie wyklucza obecności AWE.

Z uwagi na swoją lokalizację w powłokach brzucha choroba ta jest trudniejsza do zdiagnozowania przez lekarzy ginekologów, którzy mają mniejszą wprawę w przeprowadzaniu badań tych okolic, a także ze względu na poszukiwanie przez nich dolegliwości podczas badania sondą przezpochwową i zakończenie badania po stwierdzeniu braku widocznych odchyleń od normy mogących uzasadniać problemy zgłaszane przez pacjentkę.

Największą wykrywalność zmian odnotowują obecnie fizjoterapeuci oraz radiolodzy, którzy na co dzień zajmują się diagnostyką powłok brzucha, co znacząco ułatwia im wykrywanie i lokalizowanie tych zmian oraz dostarczenie precyzyjnego opisu wraz z mappingiem guza. Coraz więcej lekarzy ginekologów-położników zajmuje się na co dzień pacjentkami z endometriozą, dzięki czemu nabywa doświadczenia w badaniu tego obszaru i krzywa uczenia się diagnostyki ultrasonograficznej jest dla tej jednostki chorobowej wyjątkowo szybka.

Tabela 2. Cechy charakterystyczne guza endometrialnego powłok brzucha w badaniu ultrasonograficznym

Rycina 1A, B. Obraz ultrasonograficzny zmiany endometrialnej powłok brzucha z typowymi spikularnymi brzegami (materiał własny autorki)

Rycina 1A, B. Obraz ultrasonograficzny zmiany endometrialnej powłok brzucha z typowymi spikularnymi brzegami (materiał własny autorki)

Rycina 2A, B. Obraz ultrasonograficzny zmiany endometrialnej powłok brzucha z typowym obwodowym skąpym unaczynieniem oraz odczynem wokół zmiany – obwodowe cechy włóknienia = hiperechogenna otoczka wokół guza (materiał własny autorki)

Rycina 2A, B. Obraz ultrasonograficzny zmiany endometrialnej powłok brzucha z typowym obwodowym skąpym unaczynieniem oraz odczynem wokół zmiany – obwodowe cechy włóknienia = hiperechogenna otoczka wokół guza (materiał własny autorki)

Charakterystyka wszczepów endometrialnych powłok brzucha (tab. 2; ryc. 1, 2):

• zmiany w większości hipoechogeniczne i heterogenne
• zmiany zwykle wykazują słabe unaczynienie
• średnica zmian wynosi między 5 mm a 5 cm, chociaż mogą osiągać znaczne rozmiary
• zmiany mają charakterystyczny spikularny (naciekający) obwód lub miejscowo nieregularny margines
• małe torbielowate obszary, głównie położone obwodowo – obraz drobnych torbieli krwotocznych, dające cień akustyczny
• obwodowe cechy włóknienia – hiperechogenna otoczka wokół guza.

Może to wskazywać na naturalny przebieg choroby, podobny do innych postaci endometriozy: naciek → krwawienie → zwłóknienie.

Wnioski:

• Spikularne brzegi, heterogeniczność oraz cień akustyczny w hipoechogenicznej zmianie w powłokach brzusznych sugerują endometriozę.
• Badanie ultrasonograficzne uwzględniające te charakterystyczne cechy może zwiększyć dokładność diagnostyczną, zmniejszyć konieczność wykonywania dodatkowych badań obrazowych i umożliwić odpowiednie planowanie leczenia chirurgicznego ⁴ .

Alternatywnym badaniem, które umożliwia obiektywne i trwałe zobrazowanie zmian powłok brzucha, jest MR. Niemniej ze względu na znacznie wyższy koszt tego badania i długi czas oczekiwania na opis wykorzystywane jest ono raczej w sytuacjach trudnych diagnostycznie: u pacjentek otyłych, po przebytych licznych operacjach zmieniających architektonikę powłok brzucha, w diagnostyce zmian bardzo rozległych z podejrzeniem o naciekanie oraz – paradoksalnie – zmian bardzo drobnych, niewidocznych wyraźnie w USG, a przede wszystkim w przypadku guzów o nietypowej morfologii, wybitnym unaczynieniu lub szybko wzrastających, czyli podejrzanych onkologicznie.

Badanie MR w kierunku obecności endometriozy, w tym także AWE, wymaga oceny przez doświadczonego radiologa, ponieważ w przesiewowym, rutynowo wykonywanym skanie, z założenia skupionym na opisie narządów miednicy mniejszej lub jamy brzusznej, zmiany nie są zazwyczaj opisywane, co daje pacjentkom, a często również ich lekarzom, błędne przeświadczenie, że w danym miejscu nie ma zmian patologicznych (ryc. 3).

Rycina 3. Obraz zmiany endometrialnej powłok brzucha w badaniu MR (materiał własny autorki)

W przypadku zmian o nietypowej morfologii, bardzo rozległych, mocno unaczynionych lub szybko rosnących warto rozważyć biopsję gruboigłową przezskórną pod kontrolą USG w celu weryfikacji histopatologicznej, co nie jest jednak zalecane w rutynowym postępowaniu u pacjentek z guzami o standardowej charakterystyce.

Trudności diagnostycznych może przysporzyć lokalizacja okołopępkowa zmian. Jest to rzadki wariant, który może być następstwem założenia trokara optycznego i tym samym świadczyć o jatrogennym pochodzeniu choroby, ale częściej w tej okolicy występują zmiany spontaniczne. W publikacji dotyczącej m.in. endometriozy pępkowej aż 2 z 3 zmian w okolicy pępka stanowiły przypadki spontanicznej endometriozy ⁵ .

Pułapki leczenia operacyjnego

Leczenie operacyjne AWE nie jest przedmiotem niniejszego artykułu, dlatego nie będzie szczegółowo omawiane, ale zachęcam do zapoznania się z wybranymi publikacjami na ten temat ^{6, 7, 8} . Mimo dość schematycznego przebiegu i znacznej przewidywalności AWE potrafi przysporzyć mniej doświadczonym operatorom kilku typowych dla tej jednostki chorobowej problemów, które zebrano poniżej:

• Lokalizacja podpowięziowa choroby. Guz szerzący się wyłącznie w mięśniach prostych brzucha jest niejednokrotnie trudny w znalezieniu po otwarciu powłok (ryc. 4, 5). Bez wcześniejszego oznaczenia powierzchni skóry dokładne preparowanie w celu znalezienia zmiany może być utrudnione i powodować niepotrzebne otwieranie większego niż to konieczne obszaru. Niektóre ośrodki amerykańskie praktykują oznaczanie zmian z udziałem radiologów polegające na pozostawianiu w nich znaczników jak w raku piersi i potem współpracę śródoperacyjną przy mapowaniu. Niemniej doświadczenie operatora we własnoręcznie wykonywanym badaniu USG przed samą operacją pozwala prawie zawsze na precyzyjne wyznaczenie zakresu operacji i oszczędza czas oraz środki finansowe, a przede wszystkim działa na korzyść pacjentki.
• Guzy endometrialne powłok mogą naciekać znaczny obszar powięzi mięśni prostych brzucha, mięśni, otrzewnej lub nawet penetrować do narządów jamy brzusznej i miednicy. Loże po ich wycięciu mogą wymagać wszycia siatki w celu zapobiegania przepuklinom (ryc. 6, 7). Rodzaje siatek, materiałów syntetycznych lub biologicznych, wersje powlekane czy podstawowe – to zagadnienia, które wykraczają poza zakres niniejszego artykułu, temat ten musi jednak zostać zgłębiony przez operatorów planujących zabiegi w obrębie powłok brzucha ⁹ .
• Częstym utrudnieniem w przebiegu pooperacyjnym są tzw. surowiczaki (seroma). Należy wiedzieć, jak z nimi postępować, i opracować prowadzenie pacjentki pozwalające na uniknięcie poważniejszego powikłania – zropienia siatki.
• Ważnym tematem jest zakładanie drenaży pod- i nadpowięziowych według zasad obowiązujących przy stosowaniu siatek w rekonstrukcji powłok.
• W prawidłowym, harmonijnym powrocie do aktywności fizycznej powinna pomagać fizjoterapia (od dobrania pasa brzusznego od razu po operacji po codzienne ćwiczenia usprawniające i pracę z blizną), gdyż jest to obszar rozległy, podatny na tworzenie się zrostów tkanki podskórnej, zaburzeń unerwienia i obrzęków z uwagi na upośledzony pooperacyjnie drenaż.

Rycina 4. Guz powłok brzucha po wyłuszczeniu z pogranicza mięśnia prostego brzucha, powięzi i tkanki podskórnej (materiał własny autorki)

Rycina 5. Guz powłok brzucha po przecięciu zmiany – widoczne ogniska krwotoczne (materiał własny autorki)

Rycina 6. Olbrzymi guz powłok brzucha (materiał własny autorki)

Rycina 7. Loża po wycięciu guza niszczącego znaczny obszar powięzi zabezpieczona siatką – widoczny drenaż (materiał własny autorki)

Diagnostyka różnicowa – czy istnieje ryzyko onkologiczne?

Jasnokomórkowy rak narządu rodnego kobiety (clear cell carcinoma) jest dobrze znanym, wysoce agresywnym nowotworem. Może rozwijać się w jajniku, endometrium, szyjce macicy oraz w pochwie, a także w otrzewnej i innych lokalizacjach poza miednicą. Niemniej rak jasnokomórkowy wywodzący się ze ściany jamy brzusznej jest zjawiskiem wyjątkowo rzadkim ¹⁰ .

Pierwotny rak jasnokomórkowy ściany jamy brzusznej jest bardzo rzadkim nowotworem o zwykle złym rokowaniu. Klinicyści powinni być świadomi możliwości wystąpienia zmian złośliwych w przypadku każdej masy lub obrzęku zlokalizowanych w okolicy blizny po cięciu cesarskim bądź w jej obrębie ¹¹ . Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju endometriozy ściany brzucha jest wcześniejsze leczenie operacyjne, przede wszystkim cięcie cesarskie. Rak jasnokomórkowy jest najczęstszym podtypem histologicznym, a drugim w kolejności jest rak endometrioidalny. W przeglądzie systematycznym obejmującym 27 przypadków nowotworów rozwijających się w ścianie brzucha u 18 pacjentek rozpoznano raka jasnokomórkowego ¹¹ .

Dokładne mechanizmy transformacji złośliwej endometriozy są nie do końca poznane. W badaniach wykazano, że w endometriozie oraz nowotworach z nią związanych występują liczne zmiany genetyczne, takie jak: utrata heterozygotyczności, mutacje w genach PTEN, ARID1A, p53 i KRAS. Nowe dane wskazują również na związek deregulacji mikroRNA z kancerogenezą jajnika. Inne postulowane mechanizmy obejmują: stres oksydacyjny, środowisko hiperestrogenne oraz zaburzenia odpowiedzi immunologicznej ¹¹ . Mogą także wystąpić: mięsak tkanek miękkich, przerzut nowotworowy do blizny, ziarniszczak (folliculoma), rozrodczak (dysgerminoma), czerniak i inne.

Biorąc pod uwagę powyższe aspekty, nie można zapewnić bezpieczeństwa onkologicznego pacjentkom podczas postępowania zachowawczego czy też stosowania metod ablacyjnych, testowanych obecnie coraz szerzej w krajach azjatyckich, polegających na niszczeniu tkanek powłok brzucha za pomocą hipertermii, wiązki ultradźwiękowej, mikrofal lub radiofrekwencji, zwykle bez poprzedzającej biopsji guza (publikacje z ostatnich lat prezentujące te techniki dostępne są w bazie PubMed).

Ponadto ważnym aspektem jest coraz szerzej dyskutowana możliwa, choć rzadka, potencjalna transformacja każdej z lokalizacji zmian endometrialnych w zmiany złośliwe po menopauzie.

Guz powłok brzucha może również okazać się inną zmianą łagodną, dlatego w różnicowaniu należy wziąć pod uwagę pełen obraz kliniczny (tab. 3).

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa endometriozy powłok brzucha – zmiany niezłośliwe

Jaka jest rzeczywista częstość nawrotów AWE?

Endometrioza w ogólnym ujęciu jest chorobą systemową, z zasady nie jest możliwe całkowite jej wyleczenie ani za pomocą doszczętnego, radykalnego wycięcia wszystkich makroskopowych zmian, ani poprzez farmakoterapię. Dlatego zarówno wśród pacjentek, jak i lekarzy panuje powszechna opinia o nieuniknionych nawrotach choroby, która powoduje brak przekonania co do zasadności wycinania zmian. Należy jednak podkreślić, że AWE rozprzestrzenia się w całkiem innym mechanizmie niż endometrioza miednicy mniejszej oraz że jest w większości przypadków chorobą jatrogenną, powstającą poprzez przeniesienie komórek endometrium do powłok brzucha, gdzie wszczepiają się one w tkankę podskórną, powięź, mięsień prosty brzucha, a także, choć o wiele rzadziej, w inne struktury powłok. Brak kontaktu z wewnętrzną powierzchnią otrzewnej, skąd mogą wytwarzać się nowe aktywne zmiany, a przede wszystkim z krwią miesiączkową i ze środowiskiem pozostającym pod jej wpływem, czyli płynem otrzewnowym, sprawia, że choroba raz wszczepiona szerzy się przez naciekanie tkanek, jednak po doszczętnym wycięciu starannie zdiagnozowanych i oznaczonych przedoperacyjnie ognisk makroskopowych nie dochodzi do ryzyka de novo. Mogą oczywiście pozostawać drobne, niezauważone ogniska, których średnica plasuje się poniżej możliwości obrazowania badaniem USG i MR, niemniej miejsca raz zoperowane nie powinny podlegać nawrotom w tzw. loży pozabiegowej. Obserwuje się za to wzrastanie guzków, które podczas operacji pierwotnej zostały pominięte lub niedoszczętnie wycięte, i jest to niewątpliwie główna przyczyna złej sławy operacji AWE.

Pooperacyjne leczenie hormonalne wydaje się dodatkowym czynnikiem zabezpieczającym przed nawrotem, aczkolwiek z uwagi na małą penetrację preparatów hormonalnych do okolicy tkanek powłok brzucha nie gwarantuje całkowitego sukcesu operatora. Jeśli zmiany pozostają jako mikroogniska powłok, mogą mimo leczenia ulec reaktywacji, z czym należy się liczyć za każdym razem, kiedy pacjentka ponownie zgłasza dolegliwości po pewnym czasie od operacji.

Terapia hormonalna nie jest też rekomendowana jako leczenie zachowawcze zastępujące wycięcie zmian z uwagi na brak potwierdzenia histopatologicznego charakteru guza.

Główne przyczyny nawrotów choroby to:

• brak diagnostyki obrazowej lub diagnostyka przeprowadzona przez osobę niedoświadczoną
• wykonanie przed operacją badania TK (nieadekwatne dla tkanek miękkich) lub MR, ale bez precyzyjnego opisu zajętych miejsc, poza centrami typowo ocenianymi w diagnostyce endometriozy
• wykonanie badania USG głowicą liniową lub abdominalną ustawioną na zbyt niską albo zbyt wysoką częstotliwość, lokalizującą maksymalną rozdzielczość obrazowania poza obszarem zajętym najczęściej, czyli tkanką podskórną – powięzią – mięśniem prostym brzucha.

W metaanalizie zespołu pod kierunkiem Kim częstość nawrotów wyniosła 5,8-22,2%, były to niezbyt duże grupy liczące od 6 do 64 pacjentek ¹² . W analizowanej przez zespół chirurgów grupie 455 pacjentek odsetek nawrotów wyniósł 4,3%, a średni czas wystąpienia nawrotu oszacowano na 3,6% ¹³ , co jest zgodne z obserwacjami autorki niniejszego artykułu na podstawie badania w grupie ponad 160 zoperowanych pacjentek (publikacja w przygotowaniu).

Podsumowanie

W związku z rosnącą świadomością lekarzy i pacjentek na temat endometriozy powłok brzusznych jako odrębnej jednostki chorobowej zasadne wydaje się opracowanie konkretnych i szczegółowych rekomendacji dotyczących postępowania terapeutycznego, ze szczególnym uwzględnieniem radykalnego wycięcia zmian jako jedynej metody umożliwiającej zarówno skuteczne leczenie, jak i pełną ocenę onkologiczną.