Resekcja przerośniętego endometrium z użyciem histeroskopowego morcelatora wewnątrzmacicznego

nigdy wcześniej nie była operowana. Przeprowadzono u niej 2 zabiegi inseminacji wewnątrzmacicznej, bez powodzenia. W USG TV wykonanym w różnych fazach cyklu uwidoczniono: szerokie endometrium o niejednorodnej echogeniczności, z podejrzeniem polipa endometrialnego lub kilku polipów. W chwili przyjęcia na zabieg kobieta była w 12 dniu cyklu. W USG TV stwierdzono: endometrium szerokości 11 mm, niejednorodne echogenicznie, miometrium jednorodne, przydatki obustronnie bez zmian, w prawym jajniku pęcherzyk dominujący 14 mm.

Pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu histeroskopii z wykorzystaniem morcelatora wewnątrzmacicznego (shavera).

Opis zabiegu

W sterylizacji zabiegowej wprowadzono histeroskop do kanału szyjki (ryc. 1), a następnie do jamy macicy. Uwidoczniono szerokie, polipowato przerośnięte endometrium w całej jamie macicy (ryc. 2). Okolice ujść jajowodów trudne do oceny (ryc. 3). Ze względu na obraz endometrium i wyrażaną przez pacjentkę chęć zajścia w ciążę zdecydowano się na zabieg diagnostyczno-leczniczy – mechaniczną resekcję warstwy czynnościowej endometrium za pomocą morcelatora wewnątrzmacicznego (shavera). Po wprowadzeniu przez kanał roboczy histeroskopu (shavera) końcówki morcelującej kolejno ścinano przerośnięte endometrium w jamie macicy na ścianach przedniej, tylnej, bocznych oraz w rogach macicy (ryc. 4-6). Po zakończeniu mechanicznej resekcji endometrium uwidoczniono gładką jamę macicy z usuniętą warstwą czynnościową endometrium (ryc. 7). Ścięte endometrium przesłano do badania histopatologicznego.

Rycina 1. Shaver wprowadzany drogą waginoskopii umożliwia ocenę kanału szyjki

Rycina 2. W jamie macicy widoczne przerośnięte, polipowato uformowane endometrium

Rycina 3. Okolica ujścia lewego jajowodu trudna do oceny ze względu na przerośnięte endometrium

Rycina 4. Ścinanie całej grubości endometrium na ścianie tylnej jamy macicy

Rycina 5. Endometrium polipowato przerośnięte w okolicy ujścia wewnętrznego kanału szyjki

Rycina 6. Ścinane endometrium przedniej ściany jamy macicy. Widoczna warstwa przypodstawna endometrium

Rycina 7. Obraz jamy macicy po wycięciu shaverem przerośniętego endometrium

Omówienie

Wydane w 2019 roku rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące zastosowania histeroskopii w ginekologii ugruntowały pozycję tej procedury w nowoczesnej ginekologii małoinwazyjnej ¹ . W dokumencie tym określono jednoznacznie 14 wskazań do zabiegu, z czego aż 10 wiąże się z potencjalną koniecznością usunięcia zmiany z jamy macicy. Są to:

• podejrzenie rozrostów i innych patologii endometrium (polipy endometrialne, diagnostyka rozrostów i raka endometrium)
• weryfikacja rozpoznań histopatologicznych
• podejrzenie mięśniaków podśluzówkowych lub mięśniaków śródściennych modelujących jamę macicy
• podejrzenie wady rozwojowej macicy
• podejrzenie zrostów wewnątrzmacicznych
• weryfikacja nieprawidłowości stwierdzanych w badaniach obrazowych macicy
• repozycjonowanie i/lub wyjęcie wkładki wewnątrzmacicznej bądź innych ciał obcych z jamy macicy
• podejrzenie resztek po porodzie lub poronieniu
• podejrzenie zmian w obrębie kanału szyjki macicy
• ablacja/resekcja endometrium.

Od kilku lat obok standardowych histeroskopów diagnostycznych o małym przekroju, najczęściej z kanałem roboczym (minihisteroskopów) czy resektoskopów, dostępne jest instrumentarium umożliwiające jednoczesną ewakuację zresekowanych zmian (HTRs – hysteroscopic tissue removal system). W piśmiennictwie używa się także określenia „shaver”, które zostało zapożyczone z procedur endoskopowych przeprowadzanych w ortopedii. Systemy te pod względem budowy są podobne do klasycznych histeroskopów sztywnych, również są wyposażone w system ciągłego przepływu płynu dystensyjnego w jamie macicy (continuous-flow) i wykorzystują takie samo medium płynowe (0,9% roztwór NaCl). Obecnie dostępnych jest kilka głównych systemów histeroskopowej morcelacji wewnątrzmacicznej o przekrojach zewnętrznych średnicy 5-9 mm. Shavery o najmniejszych średnicach umożliwiają wykonanie zabiegu w technice no-touch drogą waginoskopii (minihisteroskopia – office hysteroscopy) lub z minimalnym poszerzeniem kanału szyjki macicy. Najistotniejszą zaletą tych systemów jest to, że podczas zabiegów nie wykorzystuje się energii elektrycznej (diatermii) do resekcji zmiany. Końcówka robocza to oscylujące mechanicznie ostrze, które dzieli zmianę na mniejsze fragmenty, a następnie materiał odsysany jest kanałem roboczym (ryc. 8). Dzięki temu przez cały czas trwania zabiegu utrzymujemy dobrą wizualizację resekowanej zmiany i pola operacyjnego. Parametr ten odgrywa kluczową rolę w technikach małoinwazyjnej endoskopii, zapewnia dużą efektywność oraz małe ryzyko zabiegowe. Ponadto rezygnacja z diatermii zmniejsza prawdopodobieństwo koagulacji endometrium położonego w sąsiedztwie resekowanych tkanek. Wtórnie przyczynia się to do zmniejszenia ryzyka wystąpienia zrostów wewnątrzmacicznych ² . Istotny jest także brak wytwarzania się podczas zabiegu gazu, nieodłącznie pojawiającego się w trakcie resekcji lub waporyzacji zmian z użyciem koagulacji (diatermii) bądź lasera. Gaz ten ogranicza wizualizację w jamie macicy, ma potencjalne działanie rakotwórcze oraz w czasie długo trwających resekcji mięśniaków lub endometrium może być odpowiedzialny za kazuistyczne przypadki śródzabiegowych zatorów gazowych. 

Rycina 8. Widoczne zasysające właściwości shavera na przykładzie wycinania polipa kanału szyjki

Rycina 9. Resekcja shaverem mięśniaka podśluzówkowego. Widoczna tubularna budowa elementu ścinającego shavera

Rycina 10. Resekcja polipa jamy macicy za pomocą shavera

Systemy te są głównie wykorzystywane do resekcji mięśniaków typu 0 i 1 (ryc. 9) według klasyfikacji Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) oraz polipów endometrialnych (ryc. 10). Autorzy prac zwracają także uwagę na możliwość wykonania za ich pomocą jednoetapowej miomektomii mięśniaków typu 2 według FIGO, jednak zabiegi te są technicznie trudniejsze. Podobnie jest z wycinaniem zmian zlokalizowanych w dnie macicy. Opublikowano wiele prac, w których porównywano shaver z klasycznym resektoskopem pod względem skuteczności i bezpieczeństwa w wycinaniu polipów endometrialnych oraz mięśniaków podśluzówkowych. Wykazano, że wycinanie większych zmian (polipów endometrialnych, mięśniaków podśluzówkowych) o średnicy 16-23 mm z użyciem systemu HTR trwało krócej niż zabieg z wykorzystaniem standardowego resektoskopu podczas usuwania zmian o średnicy 10-25 mm ³ . Dzięki zastosowaniu histeroskopowego morcelatora wewnątrzmacicznego skrócono czas trwania zabiegu, zmniejszono zużycie medium płynowego oraz zredukowano liczbę czynności typu wkładanie/wyjmowanie instrumentarium względem resektoskopu ⁴ . Brak konieczności zakładania i wyjmowania histeroskopu w przypadku wykorzystania shavera oraz mniejsze średnice tych urządzeń spowodowały, że są one obecnie coraz powszechniej używane w histeroskopii ambulatoryjnej (office hysteroscopy), gdzie nieprzyjemne doznania odczuwane przez pacjentkę podczas zabiegu w większości przypadków wiążą się właśnie z koniecznością wyjmowania histeroskopu, aby wydostać z jamy macicy wyciętą lub pobraną zmianę, i z ponownym jego wkładaniem w celu kontynuacji zabiegu. Przy usuwaniu większych zmian w całości lub wielokrotnym wyjmowaniu histeroskopu z jamy macicy po rozczłonkowaniu tych zmian sama ta czynność – jak wykazali autorzy publikacji przytoczonych wyżej – jest traumatyzująca i także znacząco wpływa na wydłużenie czasu trwania zabiegu.

Stosunkowo rzadko wymienianą, a zaprezentowaną w opisywanym przypadku, zaletą shavera jest możliwość wykonania za jego pomocą mechanicznej resekcji endometrium w warstwie czynnościowej. Jest to cecha bardzo istotna podczas przeprowadzania zabiegów u kobiet planujących rozród. W tej grupie pacjentek zaleca się wykonywanie resekcji polipów czy ognisk przerośniętego endometrium bez uszkodzenia głębszych warstw jamy macicy. Stosując diatermię, niekiedy trudno warunki te zachować. Penetracja elektrodą głębszych warstw może spowodować miejscowe zwłóknienia ściany macicy lub indukować powstawanie zrostów. Podobne zastrzeżenia dotyczą wycinania mięśniaków podśluzówkowych macicy. W grupie niepłodnych kobiet zaleca się wyłuszczanie zmian (za pomocą tzw. zimnej pętli [cold loop]) niż ich wycinanie (poprzez resekcję z użyciem diatermii). Podczas zabiegu miomektomii staramy się usunąć mięśniaka bez wycinania jego torebki (pseudocapsula). W trakcie procedury z zastosowaniem diatermii często dochodzi do uszkodzenia tej torebki, co potencjalnie może się wiązać ze zwłóknieniem miometrium w okolicy loży po resekowanym mięśniaku oraz z powstawaniem zrostów. Technika wyłuszczenia mechanicznego jest obecnie zalecana ze względu na najmniejsze ryzyko wystąpienia powikłań. Morcelator histeroskopowy jak najbardziej nadaje się do mechanicznego wycinania mięśniaków. Niemniej duże utrudnienia wiążą się z usuwaniem mięśniaków typu 2 według FIGO (podśluzówkowych, mniej niż połową obwodu wpuklających się do jamy macicy) oraz mięśniaków wychodzących z okolicy dna macicy. Jak wykazano w badaniach, użycie shavera nie stwarza większego ryzyka zabiegowego dla pacjentki względem innych technik histeroskopowych ani nie powoduje ryzyka wystąpienia jatrogennych zrostów wewnątrzmacicznych. Ponadto wycięty, rozdrobniony materiał osadza się na filtrach lub siatce, a jego małe rozmiary nie utrudniają prawidłowej oceny histopatologicznej wycinanych tkanek. Same morcelatory wewnątrzmaciczne są stosunkowo proste w obsłudze, a krzywa uczenia się wykonywania nimi zabiegów jest krótka ⁵ .

Dla przypomnienia: w 2014 roku Food and Drug Administration wydała komunikat dotyczący używania morcelatorów w ginekologii, w którym przestrzegła przed możliwością rozsiania nierozpoznanych nowotworów macicy podczas morcelacji. Ostrzeżenie to nie dotyczy systemów histeroskopowych (shaverów – HTR), w przypadku których materiał jest bezpośrednio ewakuowany z jamy macicy.

Wszystko to sprawia, że systemy histeroskopowej wewnątrzmacicznej morcelacji mogą być bezpiecznie używane podczas minimalnie inwazyjnych procedur ginekologicznych. Ze względu na ich możliwości zabiegowe, profil bezpieczeństwa oraz możliwość jednoczesnej ewakuacji usuwanych tkanek z jamy macicy shavery stanowią cenne uzupełnienie właściwości minihisteroskopu o owalnym przekroju z kanałem roboczym. Taki zestaw w wyposażeniu gabinetu pozwoli na wykonywanie znakomitej większości zabiegów histeroskopowych technikami office, dzięki czemu zabiegi w warunkach szpitalnych będą przeprowadzane w ściśle określonych przypadkach.