Wykorzystanie cewnika Foleya w leczeniu torbieli gruczołu Bartholina

kliniki w trybie dyżurowym została przyjęta 31-letnia kobieta z powodu nawracającego ropnia lewego gruczołu Bartholina. W badaniu klinicznym w lewej 1/3 dolnej wargi sromowej większej stwierdzono żywo bolesną torbiel średnicy około 5 cm. W czasie rozmowy z pacjentką zaproponowano ze względu na nawrotowy charakter zmiany (w wywiadzie dwukrotnie wykonywano marsupializację) zabieg nacięcia ropnia gruczołu Bartholina w znieczuleniu miejscowym z założeniem cewnika Foleya o średnicy 8 Fr na 4 tygodnie. Uzyskano zgodę na przeprowadzenie zabiegu.

W nasiękowym znieczuleniu okolicy nacięcia 1-procentowym roztworem lidokainy przecięto ropień gruczołu Bartholina w przedsionku pochwy, w okolicy ujścia gruczołu, na długości 3-4 mm. Wypłynęła ropna, cuchnąca treść, którą pobrano do badania bakteriologicznego. Jamę ropnia przepłukano roztworami jodopowidonu. Do jamy ropnia wprowadzono balon cewnika Foleya w rozmiarze 8 Fr, który wypełniono około 4 ml 0,9% roztworu NaCl. Założono szew w pobliżu brzegu nacięcia, którym następnie ufiksowano i uszczelniono kanał cewnika Foleya. Dodatkowo przewiązano cewnik Foleya nicią, następnie odcięto cewnik mniej więcej 4 cm od brzegów skóry. Poinstruowano pacjentkę o możliwym dyskomforcie związanym z obecnością cewnika w przedsionku pochwy. Zalecono kontrolę za 2 tygodnie oraz wyjęcie cewnika po kolejnych 2 tygodniach.

Po 4 tygodniach od zabiegu pacjentka zgłosiła się na usunięcie cewnika. Po odcięciu nici oraz uzyskaniu odpływu płynu z balonika cewnik usunięto. Pacjentka zgłaszała dobrą tolerancję zastosowanego leczenia.

Po 6 miesiącach obserwacji widoczny był kanał wytworzonej przetoki z wydzielającym się z niej śluzem.

Praktyczne uwagi

• Nie ma potrzeby używania grubszego cewnika Foleya – tzw. cewnik pediatryczny w zupełności wystarczy.
• Cewnik z balonikiem należy utrzymywać przez minimum 4 tygodnie, ponieważ krótszy okres nie zagwarantuje wytworzenia przetoki.
• Antybiotykoterapia przez czas utrzymywania cewnika nie jest konieczna.
• Koniec cewnika nie przeszkadza pacjentkom w codziennych czynnościach, najczęściej układa się w przedsionku pochwy.
• Nie należy wykonywać zbyt dużego nacięcia ze względu na ryzyko wypadnięcia balonika. Cewnik proponujemy obszyć sposobem fiksowania drenu Redona.
• Niekiedy występują trudności z odpłynięciem płynu z balonika podczas jego usuwania – po przecięciu nici zamykającej odpływ dochodzi do zatkania lateksowego kanału. Należy wówczas delikatnie rozciągać miejsce zwężone na cewniku, uważając przy tym, aby nie rozerwać wytworzonej przetoki. Rozerwanie przetoki może spowodować jej zarośnięcie. Obcięcie cewnika poniżej zwężenia może skutkować wpadnięciem balonika do jamy torbieli.

Omówienie

Gruczoł Bartholina, nazywany także gruczołem przedsionkowym większym, to parzysta struktura anatomiczna położona na granicy warg sromowych mniejszych i przedsionka pochwy, nieco bocznie od okolicy spoidła tylnego, na 1/3 dolnej wysokości pochwy. Pierwsze opisy tych struktur anatomicznych sięgają XVII wieku, a swoją nazwę zawdzięczają ich odkrywcy – duńskiemu anatomowi Kasparowi Bartholinowi młodszemu.

Pod kątem budowy anatomicznej struktury te przyporządkowane są do gruczołów pęcherzykowych, a wielkością i kształtem przypominają ziarno grochu. Ujścia prawego i lewego gruczołu Bartholina znajdują się do przodu od spoidła tylnego na wewnętrznej powierzchni warg sromowych mniejszych i należy różnicować je z leżącymi w okolicy przycewkowej gruczołami przedsionkowymi mniejszymi, nazywanymi także gruczołami Skene’a. Rolą gruczołów przedsionkowych jest produkcja śluzu – naturalnego lubrykantu ułatwiającego stosunek płciowy i ochraniającego wielowarstwowy płaski nabłonek pochwy, pozbawiony własnych gruczołów, przed uszkodzeniami mechanicznymi podczas współżycia.

Najczęstsze choroby gruczołu Bartholina to torbiel lub ropień. Patofizjologia powstawania torbieli w obrębie gruczołu przedsionkowego większego obejmuje okluzję ujścia w obrębie śluzówki najczęściej w następstwie jego mechanicznego zamknięcia (zbyt ciasne ubrania, stosunek płciowy, podrażnienie alergiczne sromu przebiegające z obrzękiem) lub infekcję śluzówki, która wskutek następczego obrzęku zatyka ujście gruczołu, doprowadzając do jego znacznego powiększenia z powodu niemożności odprowadzenia produkowanej treści. Z kolei ropień powstaje w mechanizmie pierwotnej infekcji gruczołu lub wtórnego zakażenia zastoinowej treści gruczołu w przypadku pierwotnego występowania jego torbieli.

Schorzenia w obrębie gruczołu Bartholina mają podłoże bakteryjne, odpowiadają za nie najczęściej Escherichia coli (około 40% infekcji) lub flora mieszana tlenowo-beztlenowa (około 20% przypadków). Nawet u 38% pacjentek nie udaje się wyhodować charakterystycznych patogennych drobnoustrojów, co sugeruje wpływ samego zastoju na obraz kliniczny (np. ból), nadrozpoznawalność ropni w stosunku do rzeczywistego występowania torbieli lub problemy mikrobiologiczne z uzyskaniem diagnostycznego wyniku kontaminacji próbki zapalnie zmienioną florą pochwy. Biorąc to wszystko pod uwagę, w razie ciężkiego przebiegu klinicznego dodatkowych informacji może dostarczyć śródzabiegowe pobranie posiewu z kanału szyjki macicy. Rzadkimi czynnikami chorobotwórczymi mogą być dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae) lub Chlamydia trachomatis.

Szacuje się, że 1 na 50 kobiet (2%) w ciągu swojego życia doświadczy problemu z gruczołem przedsionkowym większym, a nawracające patologie w obrębie tej struktury dotyczą blisko 25% pacjentek. Dane epidemiologiczne świadczą o tym, że lekarze ginekolodzy dość często mają do czynienia z opisywanymi w niniejszym opracowaniu sytuacjami klinicznymi. Zachorowalność na torbiel czy ropień gruczołu Bartholina dotyczy w dużej mierze kobiet aktywnych seksualnie w wieku reprodukcyjnym. Pojawienie się w wieku około- i pomenopauzalnym nowej zmiany w rzucie wargi sromowej mniejszej, litej, nieruchomej względem podłoża, bez cech infekcji bakteryjnej, a ponadto nawracającej, zawsze powinno wzbudzić czujność onkologiczną. Pierwotny rak gruczołu Bartholina jest jednak rzadko występującą jednostką chorobową i stanowi około 0,03% wszystkich nowotworów złośliwych narządu płciowego. Histopatologicznie najczęściej odpowiada typowi raka płaskonabłonkowego, ale może wymagać różnicowania z rakiem pochwy i rakiem sromu.

Diagnostyka różnicowa chorób gruczołu przedsionkowego większego powinna obejmować:

• torbiel Nucka, czyli szczątkową wypustkę otrzewnej w kanale pachwinowym, szczególnie jeżeli zmiana dotyczy większej części wargi sromowej większej i nakierowana jest powyżej typowo umiejscowionej zmiany gruczołu Bartholina w stronę kanału pachwinowego
• torbiel przewodów Gartnera, które tworzą się w górnej części ścian pochwy na godzinach 11 i 1 z nieprawidłowo zamkniętych zarodkowych parzystych przewodów śródnerczowych (Wolffa)
• torbiel przewodu przyśródnerczowego (Müllera) mogącą się lokalizować w różnych miejscach w górnych 2/3 pochwy
• ropień okołoodbytniczy, jeśli zmiana odpowiada typowej dla niego lokalizacji w badaniu per rectum
• naskórkową torbiel inkluzyjną
• potowego gruczolaka brodawkowatego
• opryszczkowe zapalenie sromu, zwłaszcza gdy zmiana jest obustronna, bardzo bolesna, bez wyraźnie zorganizowanego ropnia, pokrywa pęcherzykowymi wykwitami błonę śluzową lub skórę
• wrzód twardy (Huntera) w przebiegu kiły pierwszorzędowej, szczególnie jeżeli zmiana ma charakter owrzodzenia, bez wyczuwalnej komponenty zastoinowej, z twardym podłożem, jest niebolesna, a także w sytuacji odchyleń w wynikach badań serologicznych
• owrzodzenie sromu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna szczególnie u pacjentek ze wskazującym wywiadem, z licznymi ropniami skórnymi w przeszłości.

Leczenie

W przypadku torbieli i ropni gruczołu Bartholina średnicy poniżej 2-3 cm sugerowanym postępowaniem jest leczenie zachowawcze. Niefarmakologiczne oddziaływanie może sprowadzać się do stosowania preparatów kory dębu (przez 14 dni), szałwii, wdrożenia suplementacji witaminy D₃, spożywania srebra koloidalnego (tzw. kolargolu). Nie ma jednak badań dowodzących skuteczności tych metod. Antybiotykoterapia szerokospektralna obejmująca empirycznie najczęstsze drobnoustroje patogenne zazwyczaj przynosi zamierzony efekt kliniczny, lecz nie zawsze jest zalecana jako leczenie pierwszego rzutu, szczególnie w przypadku bezobjawowych torbieli.

U pacjentek z większymi zmianami chorobowymi gruczołu Bartholina najczęściej stosowaną metodą leczenia jest marsupializacja, czyli nacięcie zastoinowej zmiany od strony przedsionka pochwy, opróżnienie jej i wypłukanie, a następnie obustronne uchwycenie szwami wywiniętej torebki gruczołu tak, aby wszyć jej brzegi w śluzówkę ściany pochwy, pozwalając tak wytworzonemu ujściu gruczołu na pozostanie otwartym i pokrycie się nowym nabłonkiem oraz ziarniną, co ma utrzymać stały wypływ treści z gruczołu i przeciwdziałać nawrotom. Nawet jeżeli procedura kończy się sukcesem, to według badań częstość nawrotów wynosi do 25%. Zabieg preparatyki bolesnej zmiany sromu w celu uwidocznienia torebki gruczołu wymaga znieczulenia ogólnego, a nawet wówczas wypreparowanie naciętej torebki ropnia z zapalnie zmienionymi, kruchymi tkankami otaczającymi może okazać się technicznie niemożliwy do wykonania. Leczenie uzupełniające szerokospektralnymi antybiotykami nie zawsze jest potrzebne, szczególnie po niepowikłanym zabiegu i w sytuacji braku objawów uogólnionej infekcji czy zapalenia sąsiadujących tkanek miękkich.

W przypadku nawracających torbieli o większych rozmiarach często rozważa się wyłuszczenie całego gruczołu poprzez operację otwartą. Nacięcie śluzówki pozwala uwidocznić rozciągniętą torebkę torbieli, którą wyłuszcza się w całości po odpreparowaniu od sąsiadujących tkanek, a następnie zszywa lożę po gruczole. Zabieg ten może być wykonywany wyłącznie po wykluczeniu procesu zapalnego, gdyż operacja w ostrej fazie nie przyniesie zamierzonego efektu terapeutycznego, a co więcej, może spowodować rozprzestrzenienie się drobnoustrojów w głąb otaczających tkanek.

Leczenie chirurgiczne polegające na wyłuszczeniu torbieli lub wycięciu gruczołu z marginesem tkanek wskazane jest przede wszystkim przy podejrzeniu procesu rozrostowego. Ze względu jednak na rozległość zabiegu obarczone jest większym ryzykiem powikłań, wiąże się z częściej występującymi defektami kosmetycznymi sromu, a także z opisywanymi przypadkami dyspareunii i neuropatii. Chirurgiczne wycięcie gruczołu w przypadkach nawracających jednostek chorobowych z nim związanych powinno być wykonywane w wyjątkowych sytuacjach.

Rzadziej stosowane metody, pobieżnie opisane w piśmiennictwie, zwykle przebadane na małej grupie pacjentek, to:

• waporyzacja ściany torbieli laserem frakcyjnym CO₂, która polega na otwarciu i opróżnieniu torbieli, a następnie koagulacji ściany torbieli z jednoczesnym uzyskaniem hemostazy loży, co teoretycznie ma redukować liczbę powikłań oraz skracać czas trwania zabiegu
• zastosowanie wkładów z 50-procentowym roztworem azotanu srebra, który koaguluje ścianę torbieli lub ropnia
• skleroterapia alkoholem polegająca na nakłuciu torbieli lub ropnia gruczołu, odessaniu treści i wypłukaniu jego zawartości, a następnie na podaniu przez 5 min (nie dłużej) 70-procentowego roztworu alkoholu etylowego.

Leczenie metodą balonikową

Proponowanym alternatywnym postępowaniem wobec marsupializacji, która została opisana powyżej, jest nacięcie ściany torbieli lub ropnia gruczołu Bartholina na długości 2-3 mm od strony przedsionka pochwy, opróżnienie i wypłukanie jego zawartości, a następnie fistulizacja za pomocą cewnika Foleya przez otwór i wypełnienie balonika stabilizującego wewnątrz loży zmiany chorobowej roztworem soli fizjologicznej do objętości 3-5 ml (ryc. 1-3). Tak ufiksowany cewnik ma za zadanie wytworzyć nowe, szersze ujście gruczołu, w dalszym etapie umożliwiając jego pokrycie się nabłonkiem, a nie wymaga preparatyki związanej z przyszywaniem brzegów torebki. Najlepsze efekty uzyskuje się po użyciu cewników Foleya w rozmiarze 8-10 Ch, co potwierdzają nasze doświadczenia oraz doniesienia naukowe.

Rycina 1. Widok cewnika Foleya po wypełnieniu balonika 4 ml 0,9% NaCl. Konieczne jest obcięcie zakończenia cewnika, który może drażnić i powodować dolegliwości bólowe

Rycina 2. Cewnik po odcięciu końcówki, przed założeniem do wnętrza torbieli

Rycina 3. Po zamknięciu kanału cewnika dwoma szwami cewnik odcinamy 3-4 cm od skóry (zdjęcie poglądowe ukazujące długość cewnika po odcięciu)

Jeżeli śluzówka pokrywająca zmianę jest krucha lub przy ewakuacji zastoinowej treści doszło do poszerzenia pęknięcia, sugerowanym postępowaniem jest założenie szwów pojedynczych w celu zmniejszenia otworu i redukcji ryzyka samoistnego wypadnięcia cewnika Foleya z napompowanym balonikiem fiksującym przez pękniętą śluzówkę pokrywającą gruczoł Bartholina. Można również dodatkowo ufiksować sam cewnik szwem, tak jak typowo fiksuje się dren Redona przy drenażu otrzewnowym jamy brzusznej. Jeżeli pacjentka zgłasza dolegliwości bólowe przy pompowaniu balonika, należy nieco zredukować ilość wtłaczanej soli fizjologicznej.

Aby zapewnić pacjentce komfort, zaleca się odcięcie końcówki cewnika występującej za balonikiem fiksującym cewnik (najprecyzyjniej można to wykonać, jeśli napompujemy balonik przed zabiegiem, utniemy końcówkę za balonikiem, a następnie odciągniemy wtłoczoną sól fizjologiczną, dzięki czemu uzyskamy tępo zakończony cewnik z balonikiem na końcu imitujący nieużywany w Polsce cewnik Worda, opisywany jako używany do tego typu zabiegów za granicą). Sugerowany okres balonikowania gruczołu wynosi 4-6 tygodni. Jest to niezbędny czas potrzebny na pokrycie się jatrogennej przetoki odpowiednim rodzajem nabłonka, co znacząco zredukuje ryzyko jego ponownej okluzji.

Zabieg zaprezentowaną metodą zwykle przeprowadzany jest bez znieczulenia ogólnego, ponieważ nie wymaga preparatyki, a dodatkowo jest technicznie znacznie prostszy i szybszy niż marsupializacja torebki gruczołu. Autorzy niniejszego artykułu wykonują ten zabieg w znieczuleniu miejscowym za pomocą 1-procentowego roztworu lidokainy.

W przypadku zmienionej zapalnie śluzówki w wyniku procesu infekcyjnego toczącego się w ropniu gruczołu Bartholina może dojść do jej skruszenia pod naporem balonika, np. przy uciśnięciu go przez pacjentkę ciężarem ciała, a w następstwie do samoistnej ewakuacji balonika. Jeżeli do takiej sytuacji dojdzie w ciągu 5 dni od założenia cewnika, zwykle sugeruje się ponowne balonikowanie loży ropnia. Jeżeli od zabiegu minęło 6 dni lub więcej, a u pacjentki nie stwierdza się objawów utrzymującego się procesu zapalnego czy zastoinowego, zalecamy przyjęcie postawy wyczekującej.

Opcjonalnym schematem postępowania może być tzw. metoda Jacobiego, która polega na utworzeniu z cewnika Foleya średnicy 8-10 Ch rurki długości 7 cm ze światłem z nawleczonym fragmentem 20-centymetrowej nieresorbowalnej nici chirurgicznej 2-0 wystającym w równej długości po obu stronach obciętego cewnika, a następnie na nacięciu ropnia lub torbieli na jednym biegunie od strony spoidła tylnego na długości 2-3 mm, wprowadzeniu zagiętych kleszczyków naczyniowych ku spoidłu przedniemu, wytworzeniu kolejnego otworu wielkości 2-3 mm, wprowadzeniu cewnika z nawleczoną nicią i wyprowadzeniu go dolnym otworem, a na finalnym etapie związaniu końców nici ze sobą. W ten sposób tworzy się pierścieniowaty cewnik utrzymywany przez nić nieresorbowalną w swoim kształcie i powstają dwie przetoki w ścianie gruczołu. Opisywana metoda wykazała się podobną skutecznością co wcześniej opisana metoda balonikowa, a zadowolenie pacjentek było większe ze względu na znacząco krótszy fragment wyrobu medycznego wystający poza przedsionek pochwy.

Podsumowanie

Żadna z wyżej wymienionych metod leczenia torbieli i ropni gruczołu Bartholina nie zyskała jeszcze miana postępowania z wyboru. Opisana metoda balonikowa wiąże się z redukcją liczby nawrotów nawet do 3% przypadków, ze statystycznie rzadszą koniecznością stosowania znieczulenia ogólnego, z niskimi kosztami, większym zadowoleniem pacjentek, a także krótszym czasem zabiegu.

Autorzy niniejszego opracowania zachęcają do stosowania metody balonikowej w codziennej praktyce ginekologicznej.