Wczesna ciąża – czy mamy skuteczne metody ochrony przed poronieniami?

tygodnia. Spontaniczne poronienie to problem o złożonej etiologii, na którą w dużej mierze składają się czynniki środowiskowe, biologiczne, ginekologiczne, a także styl życia pacjentki i jej partnera ² .

Styl życia

Otyłość

Otyłość ma znaczący wpływ na zdrowie reprodukcyjne kobiet ³ . Zwiększony wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) jest związany z niepłodnością, gorszymi wynikami po leczeniu niepłodności oraz utratą ciąży ³ . Masa ciała pacjentki, której BMI wynosi >30 kg/m ² , stanowi istotny czynnik ryzyka poronienia ⁴ , głównie poprzez mechanizm hiperinsulinemii i hiperandrogenemii ^{5, 6} . W celu utrzymania prawidłowej masy ciała zarówno w okresie prekoncepcyjnym, jak i w czasie ciąży niezbędna jest zbilansowana dieta obfitująca w produkty o działaniu antyoksydacyjnym ^{7, 8} .

Insulinooporność

Insulinooporność jest niezależnym czynnikiem ryzyka poronienia w I trymestrze ciąży, szczególnie u kobiet zmagających się z zespołem policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome). Wykazano, że insulinooporność oraz wynikająca z niej hiperinsulinemia występują częściej u kobiet z poronieniami w wywiadzie ^{7, 9} . Odpowiednio rozpoznana i leczona insulinooporność przed ciążą, a także w sytuacji stwierdzenia ciąży kontynuowanie terapii do co najmniej 12 tygodnia zwiększają wskaźnik żywych urodzeń u kobiet z PCOS ³ .

Niedowaga

Udowodniono, że niedowaga (BMI <18,5 kg/m ² ) jest istotnie związana ze spontanicznym poronieniem w I trymestrze ciąży ³ . Pacjentka powinna zostać poinformowana, że znaczna niedowaga wiąże się z powikłaniami położniczymi i może mieć negatywny wpływ na jej szansę na żywy poród ³ .

Palenie papierosów

Palenie papierosów jest silnie związane z niekorzystnymi skutkami położniczymi, w tym z: ciążą pozamaciczną, obumarciem ciąży, porodem przedwczesnym, małą urodzeniową masą ciała i wrodzonymi anomaliami u dziecka ³ . W badaniach wykazano również związki między paleniem tytoniu przez matkę w czasie ciąży a problemami jej potomstwa w dzieciństwie, w tym z: zespołem nagłej śmierci niemowląt, otyłością, problemami psychospołecznymi i nowotworami złośliwymi ³ . Pary starające się o dziecko powinny zostać poinformowane, że palenie papierosów może mieć negatywny wpływ na utrzymanie ciąży, dlatego zaleca się zaprzestanie palenia zarówno przez kobietę, jak i przez mężczyznę na co najmniej 3 miesiące przed rozpoczęciem starań ³ .

Spożywanie alkoholu

Alkohol ma wyraźny negatywny wpływ na przebieg ciąży oraz wyniki poporodowe ³ . Przed rozpoczęciem starań o zajście w ciążę para powinna zostać poinformowana, że spożywanie alkoholu w tym czasie zarówno przez kobietę, jak i przez mężczyznę zwiększa ryzyko poronienia oraz wystąpienia problemów u dziecka, takich jak alkoholowy zespół płodowy ³ .

Wiek

Związek między zaawansowanym wiekiem kobiet a ryzykiem poronienia był konsekwentnie wykazywany w kilku badaniach. Obecny model życia zasadniczo odbiega od tego promowanego jeszcze kilka lat temu – w XXI wieku pary coraz później decydują się na potomstwo. Lekarz powinien z dużym wyczuciem oraz troską informować pacjentki, że ryzyko utraty ciąży jest najmniejsze między 20 a 35 rokiem życia, a gwałtownie wzrasta po 40 roku życia ³ . Potwierdzono również związek zaawansowanego wieku ojca z samoistnym poronieniem w I trymestrze ciąży – wyższe ryzyko dotyczy mężczyzn po 40 roku życia ¹ .

Stres

Badania dowodzą, że stres zwiększa stężenie transformującego czynnika wzrostu α (TGFα – transforming growth factor α), będącego cytokiną poronną, oraz obniża poziom cytokiny TGF-P2, która wykazuje działanie preimplantacyjne ¹⁰ . Troskliwa opieka psychologiczna jest jednym z bardzo ważnych elementów terapii w przypadku ryzyka poronienia, a przede wszystkim w sytuacji poronień nawracających ¹¹ . Opieka psychologiczna w znacznym stopniu zwiększa szansę na donoszenie ciąży oraz urodzenie żywego, zdrowego dziecka ^{12, 13} . Pacjentki otoczone troskliwą opieką psychologiczną doświadczają większej satysfakcji, która przekłada się na jakość ich życia. Ponadto zaobserwowano u nich obniżenie w surowicy stężenia kortyzolu czy cytokin prozapalnych, kiedy ich partnerzy okazują im wsparcie. Partnerzy pacjentek również powinni zostać objęci konsultacjami psychologicznymi oraz uświadomieni co do oczekiwanych korzyści, możliwego ryzyka czy ewentualnych powikłań wynikających z określonego leczenia zarówno w okresie prekoncepcyjnym, jak i podczas trwania ciąży. Wskaźnik zdrowych donoszonych ciąż przez ciężarne, które korzystały z konsultacji z psychologiem oraz miały wsparcie psychologiczne/psychiatryczne, wynosił 86% w porównaniu z kobietami w ciąży, które nie otrzymały wsparcia psychologicznego – wskaźnik zdrowych donoszonych ciąż w tej grupie wynosił tylko 33% ¹² .

Praca nocna

U kobiet pracujących w trybie pracy nocnej wzrasta ryzyko poronień w I trymestrze ciąży ¹⁴ . Udowodniono, że praca na dwóch lub więcej zmianach nocnych w tygodniu zwiększa ryzyko poronienia u ciężarnej w następnym tygodniu o blisko 1/3. Ryzyko utraty ciąży rośnie wraz z liczbą nocnych dyżurów przepracowanych w tygodniu, a także wraz z liczbą kolejnych nocnych dyżurów następujących po sobie ¹⁴ .

Profilaktyka

Budowa narządu rodnego

Anatomiczne odchylenia w budowie macicy, zarówno wrodzone, jak i nabyte, są powiązane z poronieniami. Szacuje się, że czynniki związane z budową macicy mogą być odpowiedzialne za 10-50% poronień. Dokładne dane wciąż jednak nie są znane ³ . W badaniu z 2015 roku podsumowano, że badanie ultrasonograficzne (USG) 3D jest rekomendowane w diagnostyce kobiet bez objawów klinicznych, u których podejrzewa się anomalie w budowie narządów płciowych wewnętrznych, stwierdzone podczas kontrolnego rutynowego badania u ginekologa. Wydaje się, że przy obecnej dostępności badania USG 3D jesteśmy w stanie wychwycić patologię podczas profilaktycznej wizyty u ginekologa jeszcze przed rozpoczęciem starań o zajście w ciążę ³ .

Zaburzenia funkcji tarczycy

Hormony tarczycy są niezbędne do prawidłowego rozwoju płodu. Zaburzenia czynności tarczycy i zwiększone stężenie przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (aTPO – anti-thyroid peroxidase) są związane z zaburzonymi folikulogenezą, spermatogenezą, zapłodnieniem i embriogenezą ³ . Zaleca się rutynowe oznaczanie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stimulating hormone) u wszystkich kobiet planujących ciążę ¹⁵ . Rekomenduje się oznaczanie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych (aTPO, a jeżeli będzie ono prawidłowe, zaleca się również badanie przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie [aTg – anti-thyroglobulin antibodies]) u kobiet planujących ciążę w następujących przypadkach:

• u pacjentek ze współwystępującymi chorobami autoimmunizacyjnymi, przede wszystkim z cukrzycą typu 1
• u pacjentek ze współwystępującym PCOS
• u kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku chorób autoimmunizacyjnych w rodzinie
• gdy stężenie TSH wynosi >2,5 mj.m./l
• gdy wynik badania USG tarczycy sugeruje autoimmunizacyjną chorobę tarczycy
• u pacjentek z przebytym poporodowym zapaleniem tarczycy
• u pacjentek z zaburzeniami płodności
• u kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku poronień i porodów przedwczesnych.

Suplementacja

Niedobór witaminy D jest związany w wieloma różnymi komplikacjami w położnictwie ¹⁶ . Dodatkowo jej deficyt ma wpływ na rozwój niedoczynności tarczycy, która może przyczynić się do wystąpienia poronień, w tym poronień nawracających. Również stężenie przeciwciał aTPO, które biorą udział w patogenezie autoimmunologicznych zapaleń tarczycy, jest skorelowane z poziomem witaminy D w organizmie matki ¹⁷ .

Według najnowszych wytycznych dotyczących suplementacji witaminy D i zapobiegania jej niedoborowi wskazane jest suplementowanie witaminy D przez cały rok. Dawka powinna być uzależniona od wyników badań laboratoryjnych pacjentki. Zaleca się przyjmowanie witaminy D przez cały rok w dawce 800-2000 j.m./24 h, zależnie od masy ciała pacjentki i podaży tej witaminy w diecie. U dorosłych z otyłością wymagana jest suplementacja w dawce 1600-4000 j.m./24 h lub wyższej w zależności od stopnia otyłości ¹⁸ .

W badaniach klinicznych wykazano, że suplementacja koenzymu Q10 oraz witaminy E powoduje znaczny spadek stężenia całkowitego testosteronu we krwi oraz wzrost poziomu estradiolu, co zdecydowanie zwiększa szansę na utrzymanie ciąży ¹⁹ .

N-acetylocysteina (NAC) wykazuje działanie antyapoptotyczne i antykancerogenne oraz wpływa na metabolizm fosfolipidów błon komórkowych, uwalnianie cytokin prozapalnych i aktywność proteaz. Przeciwdziała również dysfunkcji endotelium związanej z występowaniem cukrzycy, a także obniża ciśnienie krwi. Amin i wsp. porównywali skuteczność suplementacji NAC w dawce 600 mg/24 h w połączeniu z kwasem foliowym w dawce 500 µg/24 h z suplementacją samym kwasem foliowym u kobiet z nawracającymi poronieniami o nieznanej etiologii. W grupie pacjentek stosujących suplementację kombinowaną odsetek ciąż trwających do 20 tygodnia i powyżej, jak również odsetek ciąż pomyślnie zakończonych były znacząco wyższe aniżeli w grupie kobiet przyjmujących wyłącznie kwas foliowy ²⁰ .

Suplementacja witaminy B₃ może pomagać w prewencji poronień i wad wrodzonych, takich jak wady wrodzone kręgosłupa, serca czy nerek. U znacznej liczby przyszłych matek występuje niedobór witaminy B₃ podczas I trymestru ciąży mimo przyjmowania suplementów według standardowych zaleceń ^{21, 22} .

W grupie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 najważniejszym dla przebiegu ciąży i laktacji jest kwas dokozaheksaenowy (DHA – docosahexaenoic acid). Udowodniono naukowo jego pozytywny wpływ na: wydłużenie czasu trwania ciąży, wzrost urodzeniowej masy ciała noworodka (bez zwiększenia ryzyka makrosomii), zmniejszenie ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego oraz prawidłowy rozwój psychoruchowy dziecka w pierwszych latach życia. Odpowiednia podaż DHA w diecie matki wpływa dodatkowo na obniżenie ryzyka wystąpienia depresji poporodowej ²³ .

Niedobór cynku upośledza płodność poprzez zaburzenia zapłodnienia i implantacji. Suplementacja tego pierwiastka jest zalecana pacjentkom w okresie starań o zajście w ciążę, a także podczas trwania ciąży. Cynk można przyjmować w dawce około 50 mg/24 h lub można go dostarczać wraz z dietą ^{24, 25} .

Suplementacja selenu przyczynia się do obniżenia stresu oksydacyjnego oraz zwiększenia liczby antyoksydantów w płynie pęcherzykowym. Selen wspomaga płodność również w przypadku chorób autoimmunologicznych, m.in. tarczycy ^{25, 26} .

Witamina B₆ wpływa na gospodarkę hormonalną, w tym na wydzielanie progesteronu. Z tego względu może mieć bardzo duże znaczenie w utrzymaniu ciąży. Jej niedobór może prowadzić do zbyt niskiego stężenia progesteronu i zwiększonego ryzyka poronienia ²⁷ .

Kwas α-liponowy jest bardzo silnym przeciwutleniaczem, redukuje szkodliwe działanie stresu oksydacyjnego i neutralizuje reaktywne formy tlenu. Kwas α-liponowy może znacząco się przyczynić do powodzenia implantacji zarodka, ponieważ wywiera bezpośrednio lub pośrednio działanie immunomodulujące. Ponadto ma zdolność regeneracji cząsteczek przeciwutleniaczy, które ułatwiają implantację zarodka, a także stymuluje produkcję lokalnych mediatorów przydatnych do implantacji ²⁸ .

Progestageny we wczesnej ciąży

Stężenie progesteronu we krwi stanowi swego rodzaju czynnik prognostyczny w predykcji poronienia spontanicznego. Wraz z dysfunkcją ciałka żółtego pojawia się problem małego stężenia progesteronu. Punkt odcięcia stanowi wartość 35 nmol/l lub 11 ng/ml – powyżej tego stężenia mówimy o małym ryzyku poronienia, a im niższa wartość, tym ryzyko to wzrasta ^{29, 30} . Progesteron jest hormonem niezbędnym do utrzymania ciąży. W kilku dotychczasowych doniesieniach naukowych sugerowano, że terapia progesteronem mikronizowanym w okresie prekoncepcyjnym oraz wczesnej ciąży może pomóc w utrzymaniu ciąży, zwłaszcza w przypadku pacjentek z nawracającymi utratami ciąż ^{31, 32} .

Nie udowodniono jednak, by ta terapia była skuteczna u kobiet bez historii poronień, u których wystąpiło krwawienie we wczesnej ciąży. Krwawienie we wczesnej ciąży jest silnie związane z przedwczesną utratą ciąży ³³ . Wykazano, że dydrogesteron stosowany doustnie zmniejsza o ponad 50% ryzyko poronienia u pacjentek z krwawieniem we wczesnej ciąży. Początkowo doraźnie należy podać go w dawce 40 mg, a następnie stosować 30 mg/24 h aż do ustąpienia objawów (krwawienia). Jeśli objawy utrzymują się przez dłuższy czas lub nawracają, należy zwiększyć dawkę. Dydrogesteron znacząco obniża ryzyko poronienia zarówno wśród kobiet, które w przeszłości doświadczyły poronienia, jak i u tych bez obciążonego wywiadu medycznego ^{34, 35} .

Podsumowanie

Zapobieganie poronieniom we wczesnej ciąży jest bardzo dużym wyzwaniem. Opieką należy objąć nie tylko kobietę, lecz także jej partnera. Co więcej, przed wdrożeniem odpowiedniego leczenia należy szczegółowo zapoznać się z historią pacjentki oraz jej partnera, a także zrozumieć złożoność patofizjologii przedwczesnej utraty ciąży. Niezmiernie ważne jest pouczenie pary, jak istotnym elementem prewencji poronień oraz utrzymania ciąży jest styl życia, w tym zdrowa, zbilansowana dieta, co przekłada się na m.in. utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz zmniejszenie ryzyka insulinooporności, zrównoważoną aktywność fizyczną, odpowiednią suplementację czy rezygnację z używek. Opieka nad parą powinna skupić się na możliwych czynnikach ryzyka przedwczesnego zakończenia ciąży, zwłaszcza tych modyfikowalnych, które zarówno para, jak i lekarz ginekolog mogą wyeliminować poprzez świadome, prozdrowotne postępowanie i odpowiednie metody leczenia ^{24, 36, 37} .