Cukrzyca ciążowa: co po porodzie? Metody zmniejszania odległego ryzyka

za­po­wia­da cu­krzy­cę. Roz­po­zna­nie cu­krzy­cy cią­żo­wej umoż­li­wia wdro­że­nie me­tod pro­fi­lak­ty­ki czy też opóź­nie­nia wy­stą­pie­nia cu­krzy­cy i póź­nych jej po­wi­kłań. W ar­ty­ku­le przed­sta­wio­no zna­cze­nie te­ra­pii za po­mo­cą die­ty, ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej i far­ma­ko­te­ra­pii w pro­fi­lak­ty­ce cu­krzy­cy ty­pu 2 u ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą w wy­wia­dzie.

Wpro­wa­dze­nie

Cu­krzy­ca to prze­wle­kła cho­ro­ba, spo­wo­do­wa­na nie­do­sta­tecz­nym wy­twa­rza­niem in­su­li­ny pro­wa­dzą­cym do hi­per­gli­ke­mii. W cho­ro­bie tej do­cho­dzi do roz­wo­ju po­waż­nych po­wi­kłań, któ­re są przy­czy­ną zwięk­szo­nej cho­ro­bo­wo­ści i umie­ral­no­ści. Cu­krzy­ca rów­nie czę­sto wy­stę­pu­je u męż­czyzn i u ko­biet. Obec­nie w Sta­nach Zjed­no­czo­nych co ro­ku wy­kry­wa się ją u 1,3 mln osób, ² a czę­stość jej wy­stę­po­wa­nia w po­pu­la­cji wzro­sła z 4,9% w 1990 r. do 6,5% w 1998. ¹ Kosz­ty opie­ki zdro­wot­nej są ogrom­ne: w 1997 r. wy­no­si­ły one 98 mld do­la­rów, w 2002 r. – 132 mld, a w 2007 r. – 174 mld. ^{1, 3, 4} Ozna­cza to ok. 25% wzrost wy­dat­ków na opie­kę zdro­wot­ną w cią­gu 5 lat. Da­ne te pod­kre­śla­ją, jak waż­na jest pre­wen­cja cu­krzy­cy w po­pu­la­cji szcze­gól­nie za­gro­żo­nej, na­wet je­śli choćby w mi­ni­mal­nym stop­niu uda­ło­by się dzię­ki te­mu po­wstrzy­mać glo­bal­ną epi­de­mię.

Wia­do­mo, że ko­bie­ty z roz­po­zna­ną cu­krzy­cą cią­żo­wą na­le­żą do gru­py zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka roz­wo­ju cu­krzy­cy w póź­niej­szym wie­ku. ^{5, 6, 7, 8, 9} Co wię­cej, ich dzie­ci, na­ra­żo­ne w fa­zie roz­wo­ju we­wnątrz­ma­cicz­ne­go na prze­by­wa­nie w śro­do­wi­sku cu­krzy­co­wym, za­gro­żo­ne są oty­ło­ścią, nie­to­le­ran­cją glu­ko­zy i roz­wo­jem jaw­nej cu­krzy­cy. ^{10, 11} Sta­ją się przez to gru­pą szcze­gól­nie za­gro­żo­ną, któ­ra wy­ma­ga wzmo­żo­nej pro­fi­lak­ty­ki w ce­lu po­wstrzy­ma­nia tej epi­de­mio­lo­gicz­nej ka­ska­dy, w któ­rej w każ­dym po­ko­le­niu przy­by­wa oty­łych dzie­ci cho­rych, za­gro­żo­nych w póź­niej­szym wie­ku cu­krzy­cą. Sku­tecz­na pro­fi­lak­ty­ka wy­ma­ga edu­ka­cji, współ­dzia­ła­nia i wza­jem­ne­go wspar­cia wie­lu osób. Trze­ba wy­two­rzyć wie­lo­stop­nio­wą stra­te­gię pre­wen­cji cu­krzy­cy, uwzględ­nia­ją­cą in­ter­wen­cje w okre­sie cią­ży, tuż po po­ro­dzie i w póź­niej­szym cza­sie, w tym dłu­go­ter­mi­no­wą edu­ka­cję zdro­wot­ną i po­rad­nic­two pre­na­tal­ne. Z mo­de­li eko­no­micz­nych wy­ni­ka, że uru­cho­mie­nie pro­gra­mów pro­fi­lak­tycz­nych na­kie­ro­wa­nych na gru­pę ko­biet wy­so­kie­go ry­zy­ka przy­nie­sie zna­czą­ce oszczęd­no­ści. ¹²

Pro­fi­lak­ty­ka cu­krzy­cy od­by­wa się na wie­lu po­zio­mach: obej­mu­je ba­da­nia prze­sie­wo­we, edu­ka­cję, mo­dy­fi­ka­cję za­cho­wań i sty­lu ży­cia, a tak­że far­ma­ko­te­ra­pię. Suk­ces pro­fi­lak­ty­ki za­le­ży w głów­nej mie­rze od po­dej­ścia wie­lo­dy­scy­pli­nar­ne­go – za­an­ga­żo­wa­nia m.in. po­łoż­ni­ków, per­ina­to­lo­gów, gi­ne­ko­lo­gów, in­ter­ni­stów, en­do­kry­no­lo­gów, die­te­ty­ków, spe­cja­li­stów z za­kre­su edu­ka­cji cu­krzy­co­wej, każ­dy z tych spe­cja­li­stów ma bo­wiem wie­le oka­zji do pod­kre­śla­nia istot­nych kwe­stii zdro­wot­nych i za­chę­ca­nia cho­rych do pro­wa­dze­nia wła­ści­wych dzia­łań pro­fi­lak­tycz­nych. Aby włą­czyć do dzia­łań pre­wen­cyj­nych ga­bi­ne­ty le­ka­rzy ro­dzin­nych, to­wa­rzy­stwa na­uko­we po­win­ny lob­bo­wać za wpro­wa­dze­niem re­fun­da­cji po­rad­nic­twa i me­tod pre­wen­cji, w tym osob­ne­go fi­nan­so­wa­nia mo­ni­to­ro­wa­nia sta­nu zdro­wia pod­opiecz­nych (za­miast do­myśl­ne­go uwzględ­nia­nia tej dzia­łal­no­ści w ogól­nych kosz­tach pro­ce­dur). W ide­al­nych wa­run­kach pre­wen­cję na­le­ża­ło­by roz­po­cząć przy pierw­szej cią­ży – ko­bie­ty z cu­krzy­cą cią­żo­wą są bo­wiem gru­pą ob­ję­tą sta­łą opie­ką le­kar­ską, a na do­da­tek go­to­wą do po­świę­ceń dla do­bra po­tom­stwa. War­to pod­kre­ślić już we wcze­snym okre­sie cią­ży, że nie­to­le­ran­cja glu­ko­zy nie za­wsze ma cha­rak­ter prze­mi­ja­ją­cy, a tak­że uświa­do­mić, ja­kie wią­żą się z nią za­gro­że­nia w od­le­głej per­spek­ty­wie, i po­in­for­mo­wać o ko­niecz­no­ści mo­ni­to­ro­wa­nia sta­nu zdro­wia po po­ro­dzie, uwzględ­nia­jąc tak­że me­to­dy te­ra­pii umoż­li­wia­ją­ce mi­ni­ma­li­za­cję ry­zy­ka (tab. 1).

Ta­be­la 1. Opie­ka po­po­ro­do­wa u ko­biet z prze­by­tą cu­krzy­cą cią­żo­wą

Dziś ko­bie­tę z cu­krzy­cą cią­żo­wą ota­cza się sta­łą opie­ką przed po­ro­dem i w je­go trak­cie, po po­ro­dzie ogra­ni­cza się ona do przy­pad­ko­wych po­rad. Gi­ne­ko­lo­dzy nie zaj­mu­ją się pro­fi­lak­ty­ką cu­krzy­cy, po­nie­waż nie zda­ją so­bie spra­wy z te­go, jak jest istot­na, al­bo usłu­gi te nie są ob­ję­te re­fun­da­cją. ¹³ Le­ka­rze pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej tak­że nie przy­wią­zu­ją do te­go na­le­ży­tej wa­gi, praw­do­po­dob­nie ze wzglę­du na dłu­gi czas, ja­ki upły­wa do po­ja­wie­nia się pierw­szych po­wi­kłań, a także brak kon­trak­ta­cji ta­kich usług zdro­wot­nych jak pro­fi­lak­ty­ka. Ten stan moż­na zmie­nić, na przy­kład uzna­jąc gi­ne­ko­lo­gów za le­ka­rzy pierw­sze­go kon­tak­tu al­bo od­po­wied­nio fi­nan­su­jąc usłu­gi pro­fi­lak­tycz­ne. War­to by­ło­by ja­sno okre­ślić za­da­nia dla pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej, by unik­nąć nie­po­ro­zu­mień, kto od­po­wia­da za ba­da­nia prze­sie­wo­we. Le­ka­rze pro­po­nu­ją ta­kie ba­da­nia mniej niż 2/3 ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą, przy czym tyl­ko po­ło­wa się im pod­da­je. ^{13, 14} Mo­że to wy­ni­kać ze zmien­nej si­ły per­swa­zji le­ka­rza. Kim i wsp. ¹⁵ wy­ka­za­li, że ko­bie­ty, któ­re pa­mię­ta­ły, że le­karz do­ra­dził im ta­kie ba­da­nie po po­ro­dzie, i że otrzy­ma­ły wy­ni­ki z la­bo­ra­to­rium, czę­ściej pod­da­wa­ły się ko­lej­nym ba­da­niom prze­sie­wo­wym w kie­run­ku cu­krzy­cy.

Ba­da­nia prze­sie­wo­we i dłu­go­trwa­ła ob­ser­wa­cja

Stę­że­nie glu­ko­zy we krwi tuż po po­ro­dzie rzad­ko upraw­nia do roz­po­zna­nia cu­krzy­cy, wy­star­cza­ją­ce jest za­tem prze­pro­wa­dze­nie kil­ku (przy­god­nych lub o okre­ślo­nych go­dzi­nach) ba­dań krwi po­bra­nej z pal­ca. ¹⁶ W póź­niej­szym okre­sie w ra­mach ba­dań prze­sie­wo­wych moż­na ozna­czać gli­ke­mię na czczo (w 6-12 ty­go­dniu po po­ro­dzie zgod­nie z za­le­ce­nia­mi Ame­ri­can Dia­be­tes As­so­cia­tion) lub prze­pro­wa­dzić dwu­go­dzin­ny test ob­cią­że­nio­wy z uży­ciem 75 g glu­ko­zy (za­le­ca­ny przez WHO) (tab. 2). Ozna­cze­nia gli­ke­mii na czczo są po­wszech­niej­sze z uwagi na łatwość wyko­na­nia ba­da­nia, więk­szą sta­bil­ność i po­wta­rzal­ność wy­ni­ków; ogra­ni­cze­niem jest jed­nak ma­ła czu­łość (34%). ¹⁶ Do­ust­ny test to­le­ran­cji glu­ko­zy, mi­mo że jest naj­lep­szym ba­da­niem, je­śli cho­dzi o iden­ty­fi­ka­cję pa­cjen­tek z trwa­ły­mi za­bu­rze­nia­mi kon­tro­li gli­ke­mii w okre­sie po­po­ro­do­wym, jest kosz­tow­ny i cza­so­chłon­ny. Nie­mal u 20% ko­biet nie uda­je się pra­wi­dło­wo prze­pro­wa­dzić te­go ba­da­nia. ¹⁷ Być mo­że ba­da­nie prze­sie­wo­we na­le­ży do­brać in­dy­wi­du­al­nie dla pa­cjent­ki, bio­rąc pod uwa­gę moż­li­wo­ści je­go wy­ko­na­nia i wia­ry­god­ność uzy­ski­wa­nych wy­ni­ków dia­gno­stycz­nych. W ostat­nich za­le­ce­niach Ame­ri­can Dia­be­tes As­so­cia­tion przy­zna­je, że choć do­ust­ny test to­le­ran­cji glu­ko­zy jest czul­szy i bar­dziej swo­isty, to w ra­mach ru­ty­no­wych ba­dań prze­sie­wo­wych po­win­no się sto­so­wać ozna­cza­nie gli­ke­mii na czczo. Ko­bie­ty z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka po­win­ny być jed­nak kie­ro­wa­ne na do­ust­ny test to­le­ran­cji glu­ko­zy, na­wet je­śli uzy­sku­ją pra­wi­dło­we wy­ni­ki ozna­cze­nia gli­ke­mii na czczo. ¹⁸ Przy­god­ne ozna­cze­nia glu­ko­zy i ba­da­nie po­zio­mu he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej (HbA_1c) ma­ją zbyt ma­łą czu­łość w prze­sie­wo­wej dia­gno­sty­ce nie­pra­wi­dło­wej to­le­ran­cji glu­ko­zy.

Ta­be­la 2. Ba­da­nia prze­sie­wo­we w kie­run­ku cu­krzy­cy

Je­śli wy­nik ba­da­nia prze­sie­wo­we­go oka­że się pra­wi­dło­wy, a nie ma po­waż­nych czyn­ni­ków ry­zy­ka, ba­da­nie moż­na po­wtó­rzyć po 3 la­tach. U ko­biet, u któ­rych wy­stę­pu­ją czyn­ni­ki ry­zy­ka, ba­da­nia po­wta­rza się co rok (tab. 3). Po roz­po­zna­niu upo­śle­dzo­nej to­le­ran­cji glu­ko­zy wska­za­na jest 3-mie­sięcz­na ob­ser­wa­cja; w ra­zie jaw­nej cu­krzy­cy za­le­ca się in­ten­syw­ny mo­ni­to­ring i utrzy­my­wa­nie po­zio­mu HbA_1c po­ni­żej 7%. In­ten­syw­niej­sze po­stę­po­wa­nie za­le­ca Fi­fth In­ter­na­tio­nal Work­shop­-Con­fe­ren­ce on GDM: we­dle tych re­ko­men­da­cji w 1-3 dni po po­ro­dzie na­le­ży prze­pro­wa­dzić ba­da­nie gli­ke­mii na czczo lub ozna­czyć przy­god­ną war­tość gli­ke­mii, w 6-12 ty­go­dni póź­niej trze­ba prze­pro­wa­dzić do­ust­ny test ob­cią­że­nia glu­ko­zą, któ­ry wy­ma­ga po­wtó­rze­nia po ro­ku i po­tem w od­stę­pach 3-let­nich, z ozna­cza­niem w mię­dzy­cza­sie (co ro­ku) stę­że­nia glu­ko­zy we krwi na czczo. ¹⁹ Do­ust­ny test to­le­ran­cji glu­ko­zy trze­ba po­wtó­rzyć, na­wet je­śli pa­cjent­ka zgło­si­ła się do le­ka­rza przed zaj­ściem w cią­żę.

Cu­krzy­ca cią­żo­wa a kar­mie­nie pier­sią

Na­le­ży bez­względ­nie za­le­cać kar­mie­nie dziec­ka pier­sią, z uwa­gi na licz­ne ko­rzy­ści zdro­wot­ne za­rów­no dla no­wo­rod­ka, jak i dla mat­ki. Wpi­su­je się to w ce­le pro­gra­mu He­al­thy Pe­ople 2010 i jest zgod­ne z re­ko­men­da­cją Ame­ri­can Aca­de­my of Pe­dia­trics, zwłasz­cza w przy­pad­ku nie­mow­ląt z ro­dzin sil­nie ob­cią­żo­nych cu­krzy­cą. ²⁰ Kar­mie­nie pier­sią za­po­bie­ga za­rów­no nie­do­ży­wie­niu, jak i prze­kar­mia­niu no­wo­rod­ka, po­nad­to – być mo­że z uwa­gi na za­war­tość hor­mo­nów – ob­ni­ża od­le­głe ry­zy­ko roz­wo­ju oty­ło­ści, cu­krzy­cy, nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go i in­nych cho­rób ukła­du krą­że­nia. Od­wrot­na ko­re­la­cja mię­dzy kar­mie­niem pier­sią a oty­ło­ścią jest za­leż­na od daw­ki (ok. 4% re­duk­cji ry­zy­ka nad­wa­gi na każ­dy mie­siąc kar­mie­nia pier­sią) i wi­docz­na we wszyst­kich gru­pach wie­ko­wych i et­nicz­nych. ²¹ Po­dob­nie, dzie­ci kar­mio­ne pier­sią przez przy­naj­mniej 2 la­ta rza­dziej za­pa­da­ją na cu­krzy­cę ty­pu 2. Je­śli wziąć pod uwa­gę mat­kę, lak­ta­cja na­si­la wy­da­tek ener­ge­tycz­ny o 15-25%, co praw­do­po­dob­nie od­po­wia­da za istot­nie niż­sze war­to­ści gli­ke­mii u ko­biet kar­mią­cych po po­ro­dzie pier­sią niż u sto­su­ją­cych sztucz­ne mie­szan­ki. W po­rów­na­niu z ko­bie­ta­mi, któ­re nie kar­mi­ły pier­sią, u ko­biet kar­mią­cych na­tu­ral­nie ob­ser­wu­je się tak­że więk­szy uby­tek ma­sy cia­ła lub mniej­szy jej przy­rost i mniej­szy ob­wód w pa­sie po ro­ku, 10 i 15 la­tach. Co wię­cej, naj­więk­sze ko­rzy­ści mo­gą od­nieść ko­bie­ty, któ­re naj­rza­dziej de­cy­du­ją się na kar­mie­nie pier­sią, np. z po­wi­kła­ną cu­krzy­cą lub oty­łe.

Ta­be­la 3. Czyn­ni­ki ry­zy­ka pro­gre­sji do jaw­nej cu­krzy­cy

Cu­krzy­ca cią­żo­wa a an­ty­kon­cep­cja

O an­ty­kon­cep­cji na­le­ży wspo­mnieć z trzech po­wo­dów: po pierw­sze, jest to spo­sób na unik­nię­cie cu­krzy­cy cią­żo­wej przez za­po­bie­ga­nie ko­lej­ne­mu zaj­ściu w cią­żę; ²² po dru­gie, da­je ona moż­li­wość unik­nię­cia wad wro­dzo­nych u dziec­ka, gdy cią­żę uda się za­pla­no­wać w okre­sie opty­mal­ne­go wy­rów­na­nia gli­ke­mii (do­ty­czy cho­rych na cu­krzy­cę), ¹⁸ i po trze­cie, nie­któ­re me­to­dy an­ty­kon­cep­cji mo­gą uspo­sa­biać do roz­wo­ju cu­krzy­cy lub ze­spo­łu me­ta­bo­licz­ne­go. ²³ Wy­bór me­to­dy an­ty­kon­cep­cji u ko­bie­ty z cu­krzy­cą cią­żo­wą w wy­wia­dach za­le­ży nie tyl­ko od jej sty­lu ży­cia i in­dy­wi­du­al­nych pre­fe­ren­cji, ale tak­że od wpły­wu an­ty­kon­cep­cji na kar­mie­nie pier­sią i od­le­głe ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy. Nie bez zna­cze­nia jest też zwięk­szo­ne ry­zy­ko cho­ro­by za­krze­po­wo­-za­to­ro­wej i uda­ru.

Dla wie­lo­ró­dek, któ­re nie chcą mieć wię­cej dzie­ci, ide­al­ną me­to­dą an­ty­kon­cep­cji jest ste­ry­li­za­cja chi­rur­gicz­na. Je­śli ko­bie­ta z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka pre­fe­ru­je me­to­dę od­wra­cal­ną, ide­al­nym wy­bo­rem jest wkład­ka we­wnątrz­ma­cicz­na za­wie­ra­ją­ca miedź lub le­wo­nor­ge­strel – jej wskaź­nik nie­sku­tecz­no­ści jest bar­dzo ni­ski (<1%) i nie ma ona wpły­wu na me­ta­bo­lizm. U ko­biet z cu­krzy­cą sto­su­ją­cych wkład­ki we­wnątrz­ma­cicz­ne nie ob­ser­wu­je się zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka cho­rób za­pal­nych w ob­rę­bie mied­ni­cy mniej­szej. ²⁴ Ko­lej­ną na li­ście opty­mal­nych me­tod za­po­bie­ga­nia cią­ży u ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą w wy­wia­dzie jest zło­żo­na an­ty­kon­cep­cja hor­mo­nal­na z za­sto­so­wa­niem ma­łych da­wek hor­mo­nów. Pre­fe­ru­je się sto­so­wa­nie pre­pa­ra­tów o naj­mniej­szej za­war­to­ści es­tro­ge­nu (20-35 μg ety­ny­lo­estra­dio­lu) i naj­mniej­szej daw­ce naj­słab­sze­go ge­sta­ge­nu. Te pre­pa­ra­ty nie zwięk­sza­ją ry­zy­ka cu­krzy­cy u ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą w wy­wia­dzie, nie­za­leż­nie od te­go, czy kar­mi­ły pier­sią i ja­kie ma­ją stę­że­nie tri­gli­ce­ry­dów. ²³ Więk­szość zło­żo­nych do­ust­nych środ­ków an­ty­kon­cep­cyj­nych wy­ka­zu­je neu­tral­ne (es­tro­ge­no­we) dzia­ła­nie na go­spo­dar­kę wę­glo­wo­da­no­wą i li­pi­do­wą. Cha­rak­te­ry­zu­ją się ni­skim wskaź­ni­kiem nie­sku­tecz­no­ści (1-2%), jed­nak po­win­no się uni­kać ich sto­so­wa­nia w okre­sie 4-6 ty­go­dni po po­ro­dzie. Nie na­le­ży ich też sto­so­wać u ko­biet z mi­gre­ną, nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym, oty­ło­ścią, hi­per­li­pi­de­mią, za­bu­rze­nia­mi krzep­nię­cia, pa­lą­cych pa­pie­ro­sy lub z cho­ro­bą za­krze­po­wo­-za­to­ro­wą w wy­wia­dzie ro­dzin­nym, udo­wod­nio­no bo­wiem zwią­zek es­tro­ge­nów z nad­krze­pli­wo­ścią i ry­zy­kiem uda­ru. Me­to­dy me­cha­nicz­ne (pre­zer­wa­ty­wy, dia­frag­my, kap­tur­ki, środ­ki plem­ni­ko­bój­cze) tak­że są bar­dzo bez­piecz­ne, po­nie­waż nie wy­ka­zu­ją dzia­ła­nia ogól­no­ustro­jo­we­go; ma­ją jed­nak wy­so­ki wskaź­nik nie­sku­tecz­no­ści (ok. 20%), a ich sto­so­wa­nie wy­ma­ga sil­nej mo­ty­wa­cji pa­cjent­ki i jej part­ne­ra.

Z ko­lei środ­ki an­ty­kon­cep­cyj­ne jed­no­skład­ni­ko­we (tj. za­wie­ra­ją­ce wy­łącz­nie ge­sta­ge­ny; do­ust­ne lub wstrzy­ki­wa­ne), mi­mo ko­rzyst­ne­go dzia­ła­nia u ko­biet kar­mią­cych pier­sią, 3-krot­nie zwięk­sza­ją ry­zy­ko pro­gre­sji za­bu­rzeń wę­glo­wo­da­no­wych, aż do roz­wo­ju cu­krzy­cy. ^{23, 25} Wy­da­je się, że ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy wzra­sta pro­por­cjo­nal­nie do cza­su sto­so­wa­nia tych środ­ków (je­śli trwa dłu­żej niż 4 mie­sią­ce) i do­ty­czy głów­nie ko­biet ze stę­że­niem tri­gli­ce­ry­dów >150 mg/dl. Naj­czę­ściej ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy zwięk­sza się, gdy środ­ki ge­sta­gen­ne po­da­je się w okre­sie kar­mie­nia pier­sią. Być mo­że od­po­wia­da za to po­gor­sze­nie in­su­li­now­raż­li­wo­ści zwią­za­ne z przy­ro­stem ma­sy cia­ła (pro­ge­ste­ron na­si­la ape­tyt), na­ra­sta­niem pod wpły­wem pro­ge­ste­ro­nu opor­no­ści na dzia­ła­nie in­su­li­ny u ko­biet z wyj­ścio­wo ob­ni­żo­ną in­su­li­now­raż­li­wo­ścią (zwięk­szo­ne stę­że­nie tri­gli­ce­ry­dów mo­że być mar­ke­rem opor­no­ści na dzia­ła­nie in­su­li­ny) oraz bra­kiem zrów­no­wa­że­nia wpły­wu pro­ge­ste­ro­nu przez es­tro­ge­ny w okre­sie kar­mie­nia pier­sią, któ­ry jest sta­nem ni­sko­estro­gen­nym. Je­dy­nym za­strze­że­niem jest fakt, iż po­wy­żej wy­mie­nio­ne ob­ser­wa­cje uzy­ska­no z ba­dań prze­pro­wa­dzo­nych je­dy­nie w po­pu­la­cji La­ty­no­sek. Nie wia­do­mo, czy po od­sta­wie­niu pro­ge­ste­ro­no­wych do­ust­nych środ­ków an­ty­kon­cep­cyj­nych utrzy­mu­je się stan upo­śle­dzo­nej to­le­ran­cji glu­ko­zy ani czy środ­ki te po­dob­nie dzia­ła­ją u ko­biet, któ­re nie kar­mią pier­sią. Tak czy ina­czej, w okre­sie lak­ta­cji na­le­ży uni­kać dłu­go­trwa­łe­go sto­so­wa­nia tych pre­pa­ra­tów.

Ko­bie­ty mo­gą się oba­wiać sto­so­wa­nia ja­kich­kol­wiek le­ków w okre­sie lak­ta­cji z uwa­gi na to, że mo­gą wpły­wać na wy­twa­rza­nie mle­ka lub na zdro­wie dziec­ka. W pierw­szych trzech ty­go­dniach po po­ro­dzie nie jest ko­niecz­na żad­na me­to­da an­ty­kon­cep­cji (naj­wcze­śniej­sza opi­sa­na owu­la­cja wy­stą­pi­ła w 25 dni po po­ro­dzie). Moż­na oprzeć się na me­to­dzie lak­ta­cyj­ne­go bra­ku owu­la­cji (Lac­ta­tion Ame­nor­r­hea Me­thod), pod wa­run­kiem jed­nak, że dziec­ko bę­dzie kar­mio­ne tyl­ko pier­sią, na żą­da­nie, i je­dy­nie przez pierw­sze 6 mie­się­cy (ry­zy­ko zaj­ścia w cią­żę przy tej me­to­dzie sza­cu­je się na 1,2%). ²⁶ Po 6 mie­sią­cach lub je­śli po­ja­wi się mie­siącz­ka, lub gdy dziec­ko do­kar­mia się mie­szan­ka­mi sztucz­ny­mi, ko­niecz­ne sta­je się sto­so­wa­nie do­dat­ko­wej me­to­dy an­ty­kon­cep­cji. Roz­sąd­nym wy­bo­rem jest wkład­ka we­wnątrz­ma­cicz­na (o wy­so­kiej sku­tecz­no­ści) lub me­to­dy me­cha­nicz­ne (o ni­skiej sku­tecz­no­ści) uzu­peł­nio­ne me­to­dą lak­ta­cyj­ne­go za­ha­mo­wa­nia owu­la­cji. Do­ust­ne jed­no­skład­ni­ko­we środ­ki an­ty­kon­cep­cyj­ne nie wpły­wa­ją na ob­ję­tość po­kar­mu ko­bie­ce­go, wpływ zło­żo­nej an­ty­kon­cep­cji hor­mo­nal­nej jest dys­ku­syj­ny. Na­le­ży uni­kać prze­dłu­żo­ne­go (zwłasz­cza po­wy­żej 4 mie­się­cy) sto­so­wa­nia środ­ków o dzia­ła­niu wy­łącz­nie ge­sta­gen­nym; 6 do 8 ty­go­dni po po­ro­dzie moż­na je za­stą­pić zło­żo­ny­mi do­ust­ny­mi środ­ka­mi o ma­łej za­war­to­ści hor­mo­nów – zwłasz­cza je­śli ko­bie­ta re­gu­lar­nie kar­mi pier­sią. Oba­wy pa­cjent­ki moż­na pró­bo­wać roz­wiać, tłu­ma­cząc, że do mle­ka prze­ni­ka je­dy­nie <1% daw­ki przy­ję­tej przez mat­kę i że stę­że­nia hor­mo­nów są po­dob­ne jak w nor­mal­nym cy­klu owu­la­cyj­nym. ²⁶

Po­stę­po­wa­nie w przy­pad­ku upo­śle­dzo­nej to­le­ran­cji glu­ko­zy wy­kry­tej po cią­ży

Po prze­pro­wa­dze­niu ba­dań prze­sie­wo­wych i wy­kry­ciu upo­śle­dzo­nej to­le­ran­cji glu­ko­zy za­czy­na­ją się żmud­ne pró­by wdra­ża­nia pro­fi­lak­ty­ki. Pod­sta­wą mo­ty­wa­cji i praw­do­po­dob­nie do­brej współ­pra­cy ze stro­ny pa­cjent­ki, a więc sku­tecz­nej pro­fi­lak­ty­ki, jest edu­ka­cja (tab. 1). Prze­strze­ga­nie za­le­ceń moż­na po­lep­szyć, pod­kre­śla­jąc przy każ­dej oka­zji – naj­le­piej przy każ­dej wi­zy­cie – waż­ne kwe­stie zdro­wot­ne. W au­stra­lij­skim ba­da­niu oce­nia­ją­cym go­to­wość do sto­so­wa­nia pro­fi­lak­ty­ki wy­ka­za­no jed­nak, że mi­mo wy­so­kiej mo­ty­wa­cji ko­bie­ty nie­ko­niecz­nie zmie­nia­ją styl ży­cia na zdrow­szy. ²⁷ Naj­czę­ściej wszel­ka mo­ty­wa­cja prze­gry­wa wo­bec ko­niecz­no­ści opie­ki nad dziec­kiem i bra­ku cza­su, zwłasz­cza że pro­blem ewen­tu­al­ne­go roz­wo­ju cu­krzy­cy wy­da­je się od­le­gły. Naj­wię­cej ko­biet nie­chęt­nych ak­tyw­no­ści i re­duk­cji ma­sy cia­ła znaj­do­wa­ło się w gru­pie osób oty­łych i nie­pra­cu­ją­cych. Ist­nie­je więc trud­ne do prze­rwa­nia błęd­ne ko­ło. Przy wpro­wa­dza­niu zmian die­ty i ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej na­le­ży pa­mię­tać, aby jed­no­cze­śnie zwal­czać am­bi­wa­lent­ny sto­su­nek do nich i sta­rać się zwięk­szać nie tyl­ko mo­ty­wa­cję, ale i go­to­wość do zmia­ny sty­lu ży­cia. Tu istot­ną ro­lę od­gry­wa kwe­stia płat­ne­go urlo­pu wy­cho­waw­cze­go, wspar­cie ze stro­ny part­ne­ra oraz re­gu­lar­ne pod­kre­śla­nie, że sys­te­ma­tycz­ne ćwi­cze­nia fi­zycz­ne nie tyl­ko po­wo­du­ją re­duk­cję ma­sy cia­ła, ale przede wszyst­kim są ko­rzyst­ne dla zdro­wia. W przy­pad­ku ko­biet nie­zde­cy­do­wa­nych ide­al­nym wy­bo­rem jest za­chę­ca­nie do kar­mie­nia wy­łącz­nie pier­sią oraz sto­so­wa­nie w okre­sie lak­ta­cji pre­zer­wa­tyw lub in­nych me­tod an­ty­kon­cep­cji nie­hor­mo­nal­nej.

Te­ra­pia ży­wie­nio­wa

Die­ta jest nie­od­łącz­nym ele­men­tem me­tod pre­wen­cji i le­cze­nia cu­krzy­cy. Ame­ri­can Dia­be­tes As­so­cia­tion za­le­ca, by po­rad­nic­two na te­mat ży­wie­nia pro­wa­dzi­li za­re­je­stro­wa­ni die­te­ty­cy; jest to usłu­ga re­fun­do­wa­na przez Me­di­ca­re i in­nych ubez­pie­czy­cie­li. ²⁸ Plan ży­wie­nia po­wi­nien być do­sto­so­wa­ny do in­dy­wi­du­al­nych po­trzeb, moż­li­wo­ści i chę­ci pa­cjen­ta. Na­le­ży uwzględ­nić je­go na­wy­ki i styl ży­cia, nie re­zy­gnu­jąc z ce­lów sta­wia­nych przed te­ra­pią ży­wie­nio­wą. Za­le­ca­ne cał­ko­wi­te spo­ży­cie ka­lo­rii dla ko­bie­ty kar­mią­cej pier­sią wy­no­si 27-30 kcal/kg/24h, pod­czas gdy dla ko­bie­ty, któ­ra nie kar­mi pier­sią, 25 kcal/kg/24h. Na­le­ży za­chę­cać do ogra­ni­cze­nia ilo­ści tłusz­czów w die­cie i ogól­nej ilo­ści ka­lo­rii. In­su­li­now­raż­li­wość moż­na po­pra­wić, za­stę­pu­jąc tłusz­cze o du­żej za­war­to­ści na­sy­co­nych kwa­sów tłusz­czo­wych (np. mię­so i na­biał) tłusz­cza­mi o zwięk­szo­nej za­war­to­ści kwa­sów wie­lo­nie­na­sy­co­nych (wy­stę­pu­ją­cy­mi np. w ole­jach, mar­ga­ry­nach ubo­gich w kwa­sy tłusz­czo­we ty­pu trans, awo­ka­do, orze­chach, ro­śli­nach strącz­ko­wych, mlecz­ku so­jo­wym, tłu­stych lub chu­dych ry­bach). Pro­sta mo­dy­fi­ka­cja die­ty dzia­ła nie­za­leż­nie od zmian wskaź­ni­ka ma­sy cia­ła (BMI – bo­dy mass in­dex), ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej i cał­ko­wi­tej po­da­ży ener­gii oraz mo­że przy­czy­nić się do po­pra­wy współ­pra­cy ze stro­ny pa­cjen­ta i zmniej­sze­nia ry­zy­ka roz­wo­ju cu­krzy­cy. Udo­wod­nio­no, że udzie­la­nie in­for­ma­cji na te­mat kon­kret­nych pro­duk­tów uła­twia uzy­ski­wa­nie wy­zna­czo­nych ce­lów te­ra­peu­tycz­nych. ²⁹ Du­ża za­war­tość błon­ni­ka w die­cie i spo­ży­wa­nie pro­duk­tów peł­no­ziar­ni­stych po­pra­wia wraż­li­wość tka­nek na in­su­li­nę nie­za­leż­nie od stop­nia wy­dat­ko­wa­nia ener­gii, istot­nie zmniej­sza­jąc czę­stość no­wych przy­pad­ków cu­krzy­cy ty­pu 2. US De­part­ment of Agri­cul­tu­re za­le­ca, by przyj­mo­wać 14 g błon­ni­ka na każ­de 1000 kcal. Bo­ga­te w błon­nik są ro­śli­ny strącz­ko­we, nie­któ­re zbo­ża, owo­ce, wa­rzy­wa, pie­czy­wo peł­no­ziar­ni­ste. Sztucz­ne sło­dzi­ki umoż­li­wia­ją zmniej­sze­nie spo­ży­cia ka­lo­rii (o po­ło­wę w po­rów­na­niu z sa­cha­ro­zą) i wy­wo­łu­ją mniej­szy po­po­sił­ko­wy wzrost stę­że­nia glu­ko­zy, jed­nak ich ro­la w pro­fi­lak­ty­ce cu­krzy­cy lub re­duk­cji ma­sy cia­ła po­zo­sta­je nie­wy­ja­śnio­na. Sło­dzi­ki, ta­kie jak aspar­tam, su­kra­lo­za i ace­sul­fam K, uwa­ża się za bez­piecz­ne na­wet dla ko­biet w cią­ży. W cza­sie cią­ży naj­praw­do­po­dob­niej na­le­ży uni­kać sa­cha­ry­ny oraz cy­kla­mi­nia­nu z po­wo­du ich po­wol­nej eli­mi­na­cji przez płód.

Re­gu­lar­na ak­tyw­ność fi­zycz­na

Re­gu­lar­na ak­tyw­ność fi­zycz­na (do 150 min ty­go­dnio­wo) w po­łą­cze­niu z umiar­ko­wa­ną re­duk­cją ma­sy cia­ła (o 7%), uzy­ska­ną m.in. dzię­ki die­cie, mo­że zmniej­szyć ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy ty­pu 2 (za­le­ce­nie kla­sy A). ³⁰ Ak­tyw­ność fi­zycz­na w okre­sie przed cią­żą wią­że się ze zmniej­szo­nym ry­zy­kiem cu­krzy­cy cią­żo­wej. ³¹ Każ­da ak­tyw­ność fi­zycz­na – jaz­da na ro­we­rze, wcho­dze­nie po scho­dach, spa­ce­ry czy ćwi­cze­nie mię­śni koń­czyn gór­nych – przy­no­si ko­rzy­ści zdro­wot­ne. Ba­da­cze wy­ka­za­li, że ist­nie­je ko­re­la­cja mię­dzy ilo­ścią cza­su po­świę­co­ne­go na ćwi­cze­nia fi­zycz­ne a ry­zy­kiem cu­krzy­cy cią­żo­wej, przy czym więk­sze ko­rzy­ści wią­żą się z in­ten­syw­ną ak­tyw­no­ścią (szyb­ki chód w po­rów­na­niu ze spa­ce­rem wol­nym kro­kiem). Sko­ja­rze­nie ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej z te­ra­pią ży­wie­nio­wą jest sku­tecz­niej­sze niż któ­ra­kol­wiek z tych me­tod z osob­na, co przy­ję­to w Ka­na­dzie za pod­sta­wę pro­gra­mu NE­LIP (Nu­tri­tion and Exer­ci­se Li­fe­sty­le In­te­rven­tion Pro­gram). Nie­zbyt szyb­kie spa­ce­ry (o in­ten­syw­no­ści od­po­wia­da­ją­cej ≤30% mak­sy­mal­ne­go zu­ży­cia tle­nu) w po­łą­cze­niu z te­ra­pią ży­wie­nio­wą (ok. 2000 kcal/24h, wę­glo­wo­da­ny w ilo­ści 200 g/24h) po­zwa­la­ją za­po­biec nad­mier­ne­mu przy­ro­sto­wi ma­sy cia­ła i utrzy­mać pra­wi­dło­wą to­le­ran­cję glu­ko­zy przez co naj­mniej 2 mie­sią­ce po po­ro­dzie. ³²

Re­duk­cja ma­sy cia­ła po­pra­wia in­su­li­now­raż­li­wość u ko­biet oty­łych i z nad­wa­gą. ³³ Każ­da stra­te­gia re­duk­cji ma­sy po­win­na uwzględ­niać te­ra­pię ży­wie­nio­wą, ak­tyw­ność fi­zycz­ną i zmia­ny za­cho­wa­nia. Pierw­sze dwie me­to­dy mo­gą do­pro­wa­dzić do umiar­ko­wa­ne­go spad­ku ma­sy cia­ła, te­ra­pia be­ha­wio­ral­na zaś jest naj­przy­dat­niej­szą me­to­dą uzu­peł­nia­ją­cą. Ak­tyw­ność fi­zycz­na i ćwi­cze­nia po­pra­wia­ją in­su­li­now­raż­li­wość nie­za­leż­nie od stop­nia re­duk­cji ma­sy cia­ła. Sku­tecz­ne są tak­że die­ty re­stryk­cyj­ne – o ni­skiej za­war­to­ści wę­glo­wo­da­nów i tłusz­czów. Te pierw­sze, jak wy­ka­za­no, pro­wa­dzą do więk­sze­go spad­ku ma­sy cia­ła po 6 mie­sią­cach, jed­nak obie oka­za­ły się rów­nie sku­tecz­ne po 12 mie­sią­cach. Die­ty ni­sko­wę­glo­wo­da­no­we umoż­li­wia­ją znacz­niej­szą re­duk­cję stę­że­nia tri­gli­ce­ry­dów i zwięk­sze­nie stę­że­nia li­po­pro­te­in o du­żej gę­sto­ści (HDL), z ko­lei die­ty ni­sko­tłusz­czo­we po­wo­du­ją więk­szą re­duk­cję stę­że­nia li­po­pro­te­in o ni­skiej gę­sto­ści (LDL). Oso­by sto­su­ją­ce te die­ty bez sta­łe­go i dłu­go­trwa­łe­go wspar­cia zwy­kle po pew­nym cza­sie wra­ca­ją do wcze­śniej­szej ma­sy cia­ła. Sto­su­je się też die­ty opar­te na go­to­wych pre­pa­ra­tach (sta­łych lub płyn­nych) o okre­ślo­nej ka­lo­rycz­no­ści, któ­ry­mi za­stę­pu­je się 1-2 po­sił­ki w cią­gu dnia. Za ich po­mo­cą moż­na uzy­skać zna­czą­cą re­duk­cję ma­sy cia­ła, jed­nak by ją utrzy­mać, ta­ką die­tę na­le­ży sto­so­wać co­dzien­nie do koń­ca ży­cia. Le­ki zwal­cza­ją­ce oty­łość w sko­ja­rze­niu ze zmia­na­mi sty­lu ży­cia mo­gą pro­wa­dzić do po­żą­da­nej, 5-10% utra­ty ma­sy cia­ła, jed­nak moż­na je sto­so­wać wy­łącz­nie u ko­biet z du­żą nad­wa­gą lub oty­ło­ścią, tj. BMI >27 kg/m ² . Tak­że w tym przy­pad­ku tyl­ko przy dłuż­szym sto­so­wa­niu tych le­ków moż­na utrzy­mać zre­du­ko­wa­ną ma­sę cia­ła, przy czym dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne ogra­ni­cza­ją moż­li­wość dłu­go­trwa­łe­go sto­so­wa­nia te­ra­pii. Bar­dzo sku­tecz­ną me­to­dą re­duk­cji ma­sy cia­ła są chi­rur­gicz­ne za­bie­gi zmniej­sza­ją­ce ob­ję­tość żo­łąd­ka. Z uwa­gi jed­nak na ich in­wa­zyj­ność po­win­no się je sto­so­wać wy­łącz­nie w przy­pad­kach cięż­kiej oty­ło­ści (BMI ≥35 kg/m ² ).

Far­ma­ko­te­ra­pia

Le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne jest wska­za­ne w przy­pad­ku utrzy­mu­ją­cej się upo­śle­dzo­nej to­le­ran­cji glu­ko­zy, po rze­tel­nej pró­bie zmia­ny sty­lu ży­cia w okre­sie 6-12 mie­się­cy. Cho­dzi o to, by zwięk­szyć in­su­li­now­raż­li­wość i „od­cią­żyć” prze­pra­co­wa­ne ko­mór­ki β trzust­ki, co wy­dłu­ży czas ich prze­ży­cia i opóź­ni roz­wój jaw­nej kli­nicz­nie cu­krzy­cy lub jej za­po­bie­gnie. W gru­pie ko­biet z cu­krzy­cą cią­żo­wą w wy­wia­dzie ba­da­no sku­tecz­ność tia­zo­li­dy­ne­dio­nów (gli­ta­zo­nów), tj. tro­gli­ta­zo­nu, pio­gli­ta­zo­nu, ro­si­gli­ta­zo­nu. ^{34, 35} Tro­gli­ta­zon zo­stał jed­nak wy­co­fa­ny w mar­cu 2000 r. Tia­zo­li­dy­ne­dio­ny to le­ki bę­dą­ce ago­ni­sta­mi re­cep­to­rów γ ak­ty­wo­wa­nych pro­li­fe­ra­to­ra­mi pe­rok­sy­so­mów, dla­te­go zwięk­sza­ją wraż­li­wość na in­su­li­nę i po­pra­wia­ją go­spo­dar­kę li­pi­do­wą, czyn­ność ukła­du krą­że­nia i ne­rek. W ba­da­niu TRI­POD ob­ser­wo­wa­no 266 ko­biet po­cho­dze­nia la­ty­no­skie­go z prze­by­tą cu­krzy­cą cią­żo­wą. Ba­da­nie by­ło prze­pro­wa­dzo­ne me­to­dą po­dwój­nie śle­pej pró­by i kon­tro­lo­wa­ne pla­ce­bo. Pa­cjent­ki przy­dzie­la­no lo­so­wo do gru­py otrzy­mu­ją­cej tro­gli­ta­zon bądź pla­ce­bo. Ob­ser­wa­cja trwa­ła śred­nio 30 mie­się­cy. W gru­pie le­czo­nej tro­gli­ta­zo­nem od­no­to­wa­no po­pra­wę in­su­li­now­raż­li­wo­ści w do­żyl­nym te­ście to­le­ran­cji glu­ko­zy. Rocz­na za­cho­ro­wal­ność na cu­krzy­cę ty­pu 2 wy­nio­sła 5,4% w po­rów­na­niu z 12,1% w gru­pie pla­ce­bo (re­duk­cja względ­ne­go ry­zy­ka [RRR] pro­gre­sji do cu­krzy­cy 55%). ³⁴ W póź­niej­szym ba­da­niu PI­POD ob­ser­wo­wa­no 89 ko­biet przez 3 la­ta i wy­ka­za­no, że pio­gli­ta­zon po­wstrzy­my­wał po­stę­pu­ją­ce upo­śle­dze­nie czyn­no­ści ko­mó­rek β stwier­dzo­ne w gru­pie pla­ce­bo ba­da­nia TRI­POD, za­pew­nia­jąc ich sta­bil­ne funk­cjo­no­wa­nie, do­pó­ki był przyj­mo­wa­ny. ³⁵

Wy­ka­za­no, że w za­po­bie­ga­niu pro­gre­sji upo­śle­dzo­nej to­le­ran­cji glu­ko­zy do cu­krzy­cy sku­tecz­ne są też in­ne le­ki. W ba­da­niu Dia­be­tes Pre­ven­tion Pro­gram uczest­ni­czy­ło 3234 męż­czyzn i ko­biet z róż­nych grup et­nicz­nych, któ­rych lo­so­wo przy­dzie­lo­no do gru­py mo­dy­fi­ka­cji sty­lu ży­cia, le­cze­nia met­for­mi­ną w daw­ce 2 × 850 mg/24h lub sto­so­wa­nia pla­ce­bo. Ob­ser­wa­cja trwa­ła śred­nio 2,8 ro­ku. ³⁰ Sku­mu­lo­wa­na czę­stość wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­cy na ko­niec ob­ser­wa­cji wy­nio­sła od­po­wied­nio 14,4%, 21,7% i 28,9% (RRR pro­gre­sji za­bu­rzeń do jaw­nej cu­krzy­cy wy­no­si­ła 58% dla die­ty i ćwi­czeń fi­zycz­nych i 31% dla met­for­mi­ny). Met­for­mi­na zmniej­sza­ła wą­tro­bo­wą pro­duk­cję glu­ko­zy, oksy­da­cję li­pi­dów oraz ab­sorp­cję glu­ko­zy z je­lit, po­pra­wia­ła wraż­li­wość tka­nek ob­wo­do­wych na in­su­li­nę i uła­twia­ła zmniej­sze­nie ma­sy cia­ła. Akar­bo­zę, in­hi­bi­tor α­-glu­ko­zy­da­zy, oce­nia­no w trwa­ją­cym po­nad 3 la­ta ba­da­niu STOP­-NIDDM, w któ­rym uczest­ni­czy­ło 1429 osób. ³⁶ Czę­stość cu­krzy­cy w gru­pie pla­ce­bo wy­nio­sła 41,5%, na­to­miast w gru­pie otrzy­mu­ją­cej akar­bo­zę – 32,4% (RRR 25%). Akar­bo­za za­po­bie­ga­ła przy­ro­sto­wi ma­sy cia­ła, czę­ściej przy­wra­ca­ła upo­śle­dzo­ną to­le­ran­cję glu­ko­zy do sta­nu pra­wi­dło­we­go i zmniej­sza­ła ry­zy­ko roz­wo­ju nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go oraz po­wi­kłań ze stro­ny ukła­du krą­że­nia. ³⁷ Lek ha­mo­wał wchła­nia­nie wę­glo­wo­da­nów i uła­twiał kon­tro­lę po­po­sił­ko­we­go stę­że­nia glu­ko­zy we krwi. Był jed­nak źle to­le­ro­wa­ny z uwa­gi na istot­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne ze stro­ny prze­wo­du po­kar­mo­we­go (bie­gun­ki, wzdę­cia) – ok. 20% osób re­zy­gno­wa­ło z le­cze­nia. Sku­tecz­ny oka­zał się tak­że or­li­stat, lek wspo­ma­ga­ją­cy od­chu­dza­nie, bę­dą­cy in­hi­bi­to­rem li­paz żo­łąd­ko­wo­-je­li­to­wych, któ­ry re­du­ko­wał czę­stość pro­gre­sji upo­śle­dzo­nej to­le­ran­cji glu­ko­zy do cu­krzy­cy u oty­łych pa­cjen­tów. W trwa­ją­cym 4 la­ta ba­da­niu XEN­DOS lek ten zmniej­szył czę­stość wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­cy z 9% w gru­pie pla­ce­bo do 6,2% w gru­pie le­czo­nej or­li­sta­tem. ³⁸ Re­duk­cja ry­zy­ka względ­ne­go wy­nio­sła 45% i by­ła istot­na sta­ty­stycz­nie je­dy­nie w gru­pie oty­łych pa­cjen­tów z upo­śle­dzo­ną to­le­ran­cją glu­ko­zy.

Ze­spół me­ta­bo­licz­ny i oce­na ry­zy­ka po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych

U ko­biet, któ­re prze­by­ły cu­krzy­cę cią­żo­wą, wy­stę­pu­ją licz­ne do­dat­ko­we czyn­ni­ki ry­zy­ka roz­wo­ju ze­spo­łu me­ta­bo­licz­ne­go. Pa­cjent­ki te są bar­dziej oty­łe, czę­ściej roz­po­zna­je się u nich in­su­li­no­opor­ność, prze­wle­kłe nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze, hi­per­tri­gli­ce­ry­de­mię, ni­skie stę­że­nie cho­le­ste­ro­lu HDL i wyż­sze stę­że­nia mar­ke­rów sta­nu za­pal­ne­go (np. biał­ka C­-re­ak­tyw­ne­go i in­ter­leu­ki­ny 6). ^{16, 19} Wy­ni­ki ma­łe­go pro­spek­tyw­ne­go ba­da­nia wska­zu­ją, że ry­zy­ko ze­spo­łu me­ta­bo­licz­ne­go jest 2-4-krot­nie zwięk­szo­ne u tych ko­biet, któ­re uzy­ska­ły przy­naj­mniej je­den nie­pra­wi­dło­wy wy­nik w do­ust­nym te­ście ob­cią­że­nia glu­ko­zą (zwłasz­cza je­śli w pierw­szej cią­ży z cu­krzy­cą cią­żo­wą nie­pra­wi­dło­wa by­ła gli­ke­mia na czczo), w po­rów­na­niu z ko­bie­ta­mi z pra­wi­dło­wym wy­ni­kiem te­stu. Ry­zy­ko to zwięk­sza­ło się 10-krot­nie, je­śli pa­cjent­ka w cią­ży by­ła oty­ła. ³⁹ Nie jest jed­nak ja­sne, czy prze­by­ta cu­krzy­ca cią­żo­wa jest nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem ry­zy­ka po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych (tj. za­wa­łu mię­śnia ser­co­we­go lub uda­ru mó­zgu). W ra­mach pre­wen­cji cho­rób ukła­du krą­że­nia na­le­ży za­tem sto­so­wać za­le­ce­nia jak dla po­pu­la­cji ogól­nej.

Opie­ka nad nie­mow­lę­ciem i dal­sza ob­ser­wa­cja

No­wo­rod­ki ma­tek z cu­krzy­cą cią­żo­wą ma­ją wię­cej tkan­ki tłusz­czo­wej i na­le­żą do gru­py zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka roz­wo­ju oty­ło­ści, cu­krzy­cy czy też pod­wyż­szo­nych war­to­ści ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go w póź­niej­szym okre­sie ży­cia. ¹⁰ Nie wia­do­mo jed­nak, jak du­że jest to ry­zy­ko. Ma­my na­dzie­ję, że wię­cej in­for­ma­cji na ten te­mat przy­nie­sie za­koń­czo­ne nie­daw­no ba­da­nie ob­ser­wa­cyj­ne HA­PO z udzia­łem dzie­ci. ⁴⁰ Aby zmniej­szyć ry­zy­ko, na­le­ży za­chę­cać ko­bie­ty do kar­mie­nia pier­sią. War­to też po­in­for­mo­wać le­ka­rza ro­dzin­ne­go o na­ra­że­niu dziec­ka w okre­sie pło­do­wym na zwięk­szo­ne war­to­ści gli­ke­mii we krwi mat­ki, co spra­wi, że zwró­ci bacz­niej­szą uwa­gę na ewen­tu­al­ną oty­łość i ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy, bę­dzie uważ­niej mo­ni­to­ro­wał stan zdro­wia dziec­ka, a w razie konieczności, za­pro­po­nu­je zmia­ny sty­lu ży­cia, prze­pro­wa­dzi wcze­śnie dia­gno­sty­kę i zaj­mie się le­cze­niem ewen­tu­al­nych za­bu­rzeń.

Wnio­ski

Roz­po­zna­nie cu­krzy­cy cią­żo­wej jest rów­no­znacz­ne z iden­ty­fi­ka­cją dwóch po­pu­la­cji zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka, tj. ma­tek i dzie­ci. Stwa­rza moż­li­wość pod­ję­cia in­ter­wen­cji te­ra­peu­tycz­nej, aby za­po­biec lub opóź­nić roz­wój jaw­nej cu­krzy­cy u oso­by ob­cią­żo­nej czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka. Opie­ka przed­- i po­po­ro­do­wa mu­si obej­mo­wać edu­ka­cję ma­tek i sta­łe mo­ni­to­ro­wa­nie sta­nu zdro­wia po po­ro­dzie. Die­ta, ćwi­cze­nia fi­zycz­ne oraz far­ma­ko­te­ra­pia za­po­bie­ga­ją „wy­pa­le­niu się” prze­wle­kle ob­cią­ża­nych ko­mó­rek β trzust­ki u oso­by z upo­śle­dzo­ną to­le­ran­cją glu­ko­zy.