Antykoncepcja hormonalna po porodzie i w czasie laktacji

najmniej 2 lat.

Według danych World Health Organization (WHO) z 2007 roku ciąże, które pojawiły się w pierwszym roku po porodzie, charakteryzowały się zwiększonym ryzykiem zgonu okołoporodowego, porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała dziecka i zbyt małej masy ciała w stosunku do wieku ciążowego (SGA – small for gestational age). WHO w raporcie z 2013 roku zaleca odroczenie kolejnej ciąży o co najmniej 2 lata, co pozwala na obniżenie umieralności okołoporodowej o 13%, a odłożenie planów prokreacyjnych o 3 lata zmniejsza to ryzyko o 25%.

Niektóre nowsze analizy podważają te sugestie, nie potwierdzając związku odstępu między kolejnymi ciążami z ryzykiem zgonu okołoporodowego.

Według statystyk z 2012 roku około 40% wszystkich ciąż było nieplanowanych. W wielu krajach 90% zabiegów terminacji ciąż wykonywanych jest właśnie z tego powodu, czego można uniknąć dzięki zastosowaniu antykoncepcji.

Wyboru metody antykoncepcyjnej należy dokonać przed opuszczeniem przez pacjentkę szpitala po porodzie, ale najlepiej byłoby przedyskutować tę kwestię jeszcze podczas ciąży. Wszystkie kobiety po porodzie powinny zostać poinformowane na temat dostępności, sposobu działania i bezpieczeństwa, a także znaczenia antykoncepcji pozwalającej na odroczenie koncepcji dla powodzenia kolejnej ciąży.

Na podstawie analizy przeprowadzonej w niemal 60 średnio rozwiniętych pod względem ekonomicznym krajach wykazano, że ponad 60% kobiet nie używało antykoncepcji w okresie do roku od porodu. Nawet w krajach rozwiniętych antykoncepcja nie jest w tym okresie życia często stosowana.

Antykoncepcja dla kobiet karmiących piersią ma duże znaczenie w ujęciu globalnym. Według raportu WHO z 2013 roku ponad 1/3 matek w pierwszym roku po porodzie nie została poinformowana o możliwości stosowania antykoncepcji w czasie laktacji. Demographic and Health Surveys (DHS) podaje, że około 32% kobiet będących w stałych związkach nie uzyskało informacji o nowoczesnych formach antykoncepcji. Podobnie wśród kobiet stanu wolnego brak informacji na ten temat dotyczył od 1/3 do aż połowy ogółu badanych.

Już w latach 90. XX wieku co roku ponad 100 mln kobiet na świecie podejmowało decyzję o stosowaniu antykoncepcji po porodzie. Decyzje te dotyczą zarówno czasu jej podjęcia, jak i rodzaju preparatów. U kobiet karmiących piersią wybór i zastosowanie antykoncepcji mogą mieć wpływ nie tylko na laktację, lecz także na wzrastanie noworodka i niemowlęcia. Kobiety po porodzie często mają obawy o wpływ antykoncepcji hormonalnej na jakość pokarmu oraz o ewentualne oddziaływanie przyjmowanych hormonów na rozwój dziecka.

Ponieważ karmienie piersią wpływa pozytywnie na rozwój dziecka, jest bezpieczne i stanowi ochronę immunologiczną, a także jest korzystne z ekonomicznego punktu widzenia, kontynuacja laktacji przy jednoczesnym stosowaniu odpowiedniej antykoncepcji hormonalnej jest dobrym rozwiązaniem.

Laktacja zmniejsza również ryzyko cukrzycy typu 2 u kobiet w przyszłości. Stwierdzono, że dzieci karmione piersią do 6 miesięcy miały lepsze wyniki oceny zdrowia w porównaniu z noworodkami karmionymi krócej niż 3 miesiące oraz w sposób mieszany.

Według rekomendacji American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zaleca się odroczenie koncepcji o co najmniej 18 miesięcy po zakończeniu ciąży, a owulacja z reguły powraca po 6 miesiącach od porodu. Pierwsza owulacja może wystąpić 2 tygodnie przed pierwszym po urodzeniu dziecka krwawieniem miesiączkowym. ACOG zaleca, aby jak najszybciej po porodzie podjąć decyzję, jaką metodę antykoncepcji pacjentka chce zastosować. Spośród wielu dostępnych sposobów zapobiegania ciąży po porodzie i podczas karmienia piersią jedynie kilka może mieć nieznaczny negatywny wpływ na laktację.

Laktacja jako antykoncepcja

Karmienie piersią ma wpływ na potrzebę oraz moment rozpoczęcia stosowania antykoncepcji. Czas powrotu cykli owulacyjnych zależny jest od: częstości karmienia piersią, stężenia prolaktyny, czynników biologicznych, odżywiania, czynników socjoekonomicznych i wzorców kulturowych.

Karmienie piersią mimo że może być skutecznym sposobem zapobiegania ciąży przez laktacyjny brak miesiączki, to jest metodą zawodną. Aby uzyskać efekt antykoncepcyjny, kobieta powinna karmić dziecko jedynie piersią, nie miesiączkować, a ponadto nie powinno upłynąć więcej niż 6 miesięcy od porodu. Trudno przewidzieć, kiedy nastąpi powrót miesiączkowania podczas karmienia piersią, co jest przyczyną trudności w ustaleniu odpowiedniego momentu, gdy należałoby wdrożyć antykoncepcję.

Priorytetem przy wyborze antykoncepcji w tym okresie jest brak jej wpływu na proces laktacji.

Kobiecie karmiącej piersią pozostają do dyspozycji:

• doustna antykoncepcja hormonalna w postaci preparatów jedno- lub dwuskładnikowych
• metody odwracalnej antykoncepcji długoterminowej (LARC – long-acting reversible contraception) w postaci implantów z progestagenem oraz niehormonalnej lub hormonalnej wkładki wewnątrzmacicznej.

Trzeba jednak pamiętać, że podczas ciąży ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej rośnie 5-krotnie, a nawet 60-krotnie w okresie połogu, szczególnie w trakcie pierwszych 3 tygodni, co ogranicza stosowanie antykoncepcji hormonalnej po porodzie.

Antykoncepcja hormonalna

Wydzielanie prolaktyny pobudzającej produkcję pokarmu może być hamowane przez przyjmowanie estrogenów i progesteronu.

Jednoskładnikowa antykoncepcja hormonalna

Jednoskładnikowe tabletki hormonalne (POP – progestogen-only pills) to preparaty zawierające syntetyczne pochodne gestagenów. Mechanizm działania tych leków polega na blokowaniu owulacji przez antygonadotropowe działanie gestagenów. Gestageny wykorzystywane w antykoncepcji hormonalnej różnią się między sobą profilem działania pozaantykoncepcyjnego, co pozwala na personalizację postępowania, czyli dobór najbardziej korzystnego profilu dla danej kobiety.

Tabletki jednoskładnikowe zawierające tylko gestagen są często zalecane kobietom karmiącym piersią oraz tym, które z różnych powodów nie mogą przyjmować estrogenów. Według opinii ACOG z 2024 roku POP mogą być stosowane właściwie zaraz po porodzie, podobnie jak iniekcje z octanu medroksyprogesteronu w postaci o przedłużonym uwalnianiu (DMPA – depot medroxyprogesterone acetate).

Jednym z powszechnie stosowanych gestagenów jest dezogestrel. To progestagen III generacji o małej aktywności androgenowej. Hamuje wydzielanie hormonu luteinizującego (LH – luteinizing hormone), a tym samym owulację, oraz powoduje zagęszczenie śluzu szyjki macicy. Współczynnik Pearla w grupie kobiet przyjmujących dezogestrel wynosi 0,4. Stosowanie dezogestrelu obniża stężenie estradiolu do wartości występującej w fazie folikularnej. Dezogestrel nie wpływa znacząco na przemianę węglowodanów, gospodarkę lipidową ani hemostazę. Po doustnym podaniu dezogestrel metabolizowany jest do aktywnego metabolitu – etonogestrelu. Dostępność biologiczna etonogestrelu wynosi około 70%, a jego okres półtrwania to 30 godz.

Drospirenon to progestagen o działaniu antyandrogennym i niewielkim działaniu antymineralokortykoidowym. Jego profil działania jest podobny do progesteronu. Nie wykazuje działania glukokortykoidowego, antyglukokortykoidowego i estrogennego. Powoduje supresję wydzielania LH, hamuje owulację, powoduje zagęszczenie śluzu szyjki macicy oraz ścieńczenie endometrium. Jest antagonistą aldosteronu o właściwościach oszczędzających potas. Metabolizowany jest w znacznym stopniu do nieczynnych pochodnych, a czas jego półrozpadu wynosi 35-39 godz.

Niewielkie ilości drospirenonu przenikają do mleka, a dobowa ilość tego progestagenu, którą dziecko pobiera wraz z pokarmem, wynosi poniżej 1% dawki przyjętej przez matkę. W przypadku stosowania tego gestagenu jako antykoncepcji podczas laktacji nie przewiduje się jego wpływu na noworodki i niemowlęta karmione piersią.

Gestageny podawane w iniekcji (150 mg medroksyprogesteronu) działają przez mniej więcej 3 miesiące. Mimo że nie wykazano szkodliwego wpływu medroksyprogesteronu u kobiet karmiących piersią, to w Polsce nie jest on zalecany w okresie laktacji. Jednakże według rekomendacji ACOG może być stosowany po porodzie i u kobiet karmiących piersią.

Dostępne rekomendacje sugerują, że POP są bezpieczną formą antykoncepcji po porodzie i w przypadku pacjentek niekarmiących piersią nie ma ograniczeń czasowych co do rozpoczęcia ich stosowania. Różnice w zalecanym czasie rozpoczęcia przyjmowania tych tabletek dotyczą kobiet karmiących piersią – brytyjskie rekomendacje zezwalają na stosowanie POP od 4-6 tygodnia po porodzie, a według WHO i amerykańskich wytycznych tej terapii nie należy wdrażać wcześniej niż po 6 tygodniach od zakończenia ciąży.

Lewonorgestrel i noretysteron są gestagenami, które są przeciwwskazane w okresie laktacji.

Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna

Zastosowanie dwuskładnikowych preparatów antykoncepcyjnych (CHC – combined hormonal contraception) u kobiet karmiących piersią, mimo że jest dopuszczalne w niektórych krajach, w Polsce jak dotąd nie jest zalecane, głównie ze względu na ryzyko rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej związane z działaniem estrogenów, a także obawy o wpływ przyjmowanych estrogenów na jakość pokarmu oraz rozwój noworodka i niemowlęcia.

Nie jest jasne, czy zastosowanie antykoncepcji dwuskładnikowej bezpośrednio po porodzie może negatywnie wpływać na laktację, jednak zawartość estrogenu w preparacie zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u matki, dlatego przed podjęciem decyzji o przepisaniu tabletek dwuskładnikowych należy ocenić obecność czynników ryzyka tego powikłania.

Na podstawie analizy publikacji zawartych w bazie Cochrane przeprowadzonej w 2015 roku, w której oceniono wpływ antykoncepcji w okresie połogu i laktacji, stwierdzono zmniejszenie objętości wytwarzanego pokarmu u pacjentek przyjmujących CHC w porównaniu z kobietami, które nie stosowały antykoncepcji hormonalnej.

Według wytycznych WHO z 2015 roku kobiety karmiące piersią powinny unikać stosowania antykoncepcji preparatami dwuskładnikowymi nie tylko przez 6 tygodni po porodzie, lecz aż do 6 miesięcy po zakończeniu ciąży; mogą rozpocząć przyjmowanie CHC po ponad 6 miesiącach od porodu. Z kolei kobiety, które nie karmią piersią, mogą zacząć stosować CHC nie wcześniej niż 21 dni po porodzie, o ile nie zostaną u nich stwierdzone czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a pacjentki z czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie powinny stosować tego rodzaju antykoncepcji co najmniej do 42 dni po porodzie.

Zgodnie z zaleceniami Centers for Disease Control and Prevention (CDC) z 2020 roku CHC u kobiet karmiących piersią może być stosowana od 30 dnia po porodzie w przypadku braku obecności czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i po 6 tygodniach od porodu, jeżeli te czynniki ryzyka zostaną stwierdzone. U kobiet niekarmiących piersią i bez czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej antykoncepcja preparatami dwuskładnikowymi może być rozpoczęta 3 tygodnie po porodzie, a u pacjentek z czynnikami ryzyka – 6 tygodni po zakończeniu ciąży.

Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) w wytycznych z 2020 roku zaleca rozpoczęcie stosowania antykoncepcji dwuskładnikowej po 42 dniu od porodu u kobiet karmiących piersią oraz u pacjentek niekarmiących piersią, ale z czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Z kolei kobiety niekarmiące piersią bez czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mogą zacząć przyjmować CHC już 3 tygodnie po porodzie.

Ten rodzaj antykoncepcji można zaproponować, gdy inne dostępne metody zapobiegania ciąży są nieodpowiednie, nieakceptowane przez pacjentkę lub niedostępne. Ważne, aby ocenić ryzyko szybkiego ich wprowadzenia po porodzie, które związane jest z obecnością wysokiego wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) lub niestabilnego ciśnienia tętniczego.

Sugeruje się, że podanie we wczesnym okresie poporodowym dwuskładnikowych preparatów antykoncepcyjnych zawierających naturalne estrogeny – estradiol, walerian estradiolu czy estetrol – może być bezpieczniejszym rozwiązaniem, choć jak dotąd nie ma na to potwierdzenia w literaturze.

Podsumowując, WHO sugeruje, że złożona antykoncepcja dwuskładnikowa jest przeciwwskazana u kobiet karmiących piersią od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, natomiast FSRH i CDC dopuszczają używanie tego rodzaju antykoncepcji już po 6 tygodniach od zakończenia ciąży.

Długoterminowa odwracalna antykoncepcja

Do środków LARC należą wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź, srebro lub systemy uwalniające lewonorgestrel (13,5 mg vs 52 mg) oraz implanty podskórne.

Wkładki wewnątrzmaciczne

Wkładki z miedzią lub srebrem są zakładane do jamy macicy w zależności od ich rodzaju na okres 3-5 lat, a nawet 8-10 lat. Ograniczenie stosowania wkładek wewnątrzmacicznych wynika najczęściej z obaw kobiet przed dolegliwościami bólowymi towarzyszącymi czynności zakładania wkładki, jak również z obaw związanych z dyskomfortem i ryzykiem infekcji.

Antykoncepcyjne systemy wewnątrzmaciczne mogą być stosowane u kobiet w okresie połogu oraz w czasie laktacji. Dopuszczane jest zakładanie wkładki 4 tygodnie po porodzie, jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań (szczególnie przebytego chorioamnionitis czy aktywnego endometritis).

Systemy z zawartością lewonorgestrelu mają najniższy wskaźnik Pearla, a więc należą do najskuteczniejszych metod antykoncepcyjnych i mogą być stosowane przez 3 lata lub 5 lat. Hormon ten powoduje wystąpienie zmian w endometrium polegających na zmniejszeniu wrażliwości na endogenne estrogeny i progesteron oraz wywołuje decydualizację podścieliska. Niewielkie ilości uwalnianego z wkładek lewonorgestrelu nie zwiększają stężenia tego leku we krwi pacjentki i nie powinny mieć żadnego wpływu na jakość laktacji.

Stwierdzono, że kobiety, u których zastosowano wkładkę z lewonorgestrelem, krócej karmiły piersią w porównaniu z grupą pacjentek z założoną niehormonalną wkładką wewnątrzmaciczną.

Według zaleceń WHO oraz brytyjskich rekomendacji wkładka wewnątrzmaciczna, zarówno hormonalna, jak i niehormonalna, może być zakładana już 48 godz. po porodzie, co nie jest obarczone większym ryzykiem niż późniejsze jej zastosowanie. Zalecenia amerykańskie sugerują, że założenie wkładki niehormonalnej jest dopuszczalne nawet 10 min po urodzeniu dziecka i do 4 tygodnia połogu, co nie zwiększa ryzyka wystąpienia skutków ubocznych. Powikłania po założeniu wkładki, takie jak perforacja macicy czy zakażenie, nie są częstsze u kobiet, u których tego rodzaju systemy domaciczne są zakładane w okresie połogu.

WHO sugeruje, że założenie wkładki niehormonalnej zaraz po porodzie łożyska wiąże się z mniejszym ryzykiem jej wydalenia niż późniejsze przeprowadzenie tej procedury. Co więcej, zaleca zakładanie wkładki śródoperacyjnie podczas cięcia cesarskiego, co wiąże się z mniejszym ryzykiem jej wydalenia niż wtedy, gdy zostanie ona założona drogą pochwową. Natomiast amerykańskie zalecenia sugerują, że założenie wkładki od 10 min do 72 godz. po porodzie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem jej wypadnięcia z macicy niż w sytuacji, gdy wkładka jest zakładana w późniejszym czasie. Systemy domaciczne uwalniające lewonorgestrel nie powinny być stosowane w okresie do 72 godz. po porodzie, ponieważ wówczas istotnie częściej dochodzi do wydalenia wkładki niż wtedy, gdy jest ona zakładana 6-8 tygodni po porodzie.

Implant

Zarejestrowany w Polsce implant podskórny zawiera 68 mg etonogestrelu uwalnianego przez 3 lata i należy do metod antykoncepcji długo działającej. Etonogestrel jest syntetycznym hormonem o profilu działania zbliżonym do progesteronu.

Brakuje jednoznacznej opinii na temat stosowania tego produktu podczas karmienia piersią, mimo że etonogestrel, będący metabolitem dezogestrelu, nie jest hormonem przeciwwskazanym podczas laktacji. Można zatem wnioskować, że użycie implantów z etonogestrelem jest bezpieczne u kobiet karmiących piersią.

Implant uwalniający gestagen najczęściej jest zakładany 4-8 tygodni po porodzie, choć istnieją doniesienia o możliwości wcześniejszego jego zastosowania – przed 4 tygodniami. WHO i amerykańskie rekomendacje zalecają założenie implantu w dowolnym czasie po porodzie u pacjentek, które nie karmią piersią, a w przypadku kobiet karmiących piersią sugerowane jest jego zakładanie co najmniej 6 tygodni po urodzeniu dziecka, choć dopuszczają również wcześniejsze jego podanie.

Na podstawie analizy objawów ubocznych u kobiet po zastosowaniu implantu po porodzie wykazano występowanie nieco częściej bólów głowy i zmian trądzikowych oraz nieco dłużej trwających krwawień, ale niemających wpływu na morfologię krwi, u pacjentek po wcześniejszym założeniu implantu niż u tych, którym implant założono później po porodzie.

ACOG pozostaje na stanowisku, że implant może być bezpiecznie zakładany bezpośrednio po porodzie, przed opuszczeniem szpitala przez pacjentkę, i nie ma istotnego wpływu na przebieg czy jakość laktacji.

W badaniu oceniającym laktację pod względem ilości wytwarzanego pokarmu i jego jakości u kobiet stosujących jedno- i dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną oraz implant podskórny nie stwierdzono istotnych różnic, choć w niektórych opracowaniach wskazano na negatywny wpływ antykoncepcji dwuskładnikowej na te parametry.

Przeanalizowano też wpływ zastosowanej antykoncepcji na przyrost masy ciała dziecka i zaobserwowano większe przybieranie na wadze u dzieci kobiet, które zdecydowały się na implant z etonogestrelem, w porównaniu z dziećmi matek, które nie stosowały antykoncepcji hormonalnej, ale mniejszy przyrost masy ciała niż u dzieci kobiet stosujących medroksyprogesteron.

Podsumowanie

Brakuje aktualnych polskich wytycznych dotyczących postępowania antykoncepcyjnego po porodzie i w okresie laktacji. Rekomendacje są pomocne przy wyborze zarówno rodzaju antykoncepcji, jak i najbardziej odpowiedniego czasu jej zastosowania. Dostępne rekomendacje dotyczące zastosowania antykoncepcji po porodzie i w okresie karmienia piersią znacznie się od siebie różnią, co powoduje, że konieczna jest indywidualizacja czasu podjęcia działań antykoncepcyjnych i wyboru rodzaju antykoncepcji w zależności od preferencji pacjentki oraz obecności czynników ryzyka wystąpienia powikłań związanych z jej zastosowaniem. Niskodawkowe jednoskładnikowe leki antykoncepcyjne nie zwiększają istotnie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna ze względu na obecność estrogenów może być zastosowana nie wcześniej niż 6 miesięcy po porodzie u kobiet karmiących piersią. Z kolei wkładki wewnątrzmaciczne mogą być zakładane podczas cięcia cesarskiego oraz do 48 godz. po urodzeniu dziecka.