Antykoncepcja po porodzie. Jak uniknąć żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej?

prokreacji. Lekarze i pacjentki z trudem poruszają się w gąszczu częstych uaktualnień rekomendacji dotyczących zapobiegania ciąży po porodzie.

Do zapamiętania
•W przypadku zastoju, nadkrzepliwości czy uszkodzenia śródbłonka naczyniowego może powstać zakrzep w żyłach udowych lub podkolanowych, dając początek żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, która po porodzie może zaostrzyć się pod wpływem stosowania określonego typu antykoncepcji.
•Antykoncepcja poporodowa powinna być omówiona z pacjentką i zaplanowana w okresie przedporodowym i rozpoczęta przed wizytą kontrolną w 6 tygodniu po porodzie w celu uniknięcia nieplanowanej ciąży.
•Należy pamiętać o wpływie antykoncepcji na laktację, rozwój niemowlęcia oraz ryzyku choroby zakrzepowo-zatorowej.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz Center for Disease Control and Prevention (CDC) opublikowały zalecenia dotyczące antykoncepcji po porodzie, które mogą pomóc w wyborze najodpowiedniejszej metody dla danej pacjentki. W artykule omówiono rekomendacje CDC, które są lepiej znane lekarzom i aktualniejsze niż zalecenia WHO.

Idealnym terminem na omówienie metod antykoncepcji i wybór sposobu zapobiegania ciąży po porodzie jest okres przedporodowy, który zapewnia wystarczającą ilość czasu do przedstawienia dostępnych środków. Porada antykoncepcyjna udzielona pacjentce w okresie przedporodowym umożliwia również podjęcie przemyślanej decyzji o takiej opcji, jak podwiązanie jajowodów, ponieważ podpisanie formularza świadomej zgody na ubezpłodnienie jest wymagane przed przyjęciem kobiety do porodu.

Ostateczny wybór metody antykoncepcji, jeśli nie nastąpił w okresie przedporodowym, powinien zostać dokonany we wczesnym połogu przed wypisem kobiety ze szpitala. W rzeczywistości większość kobiet podejmuje aktywność seksualną przed wizytą kontrolną w szóstym tygodniu po porodzie, natomiast u kobiet niekarmiących piersią do pierwszej owulacji może dojść już w 25 dniu połogu. ^{1, 2, 3} W celu uniknięcia nieplanowanej ciąży należy rozpocząć antykoncepcję przed rutynowym badaniem w 6 tygodni po porodzie. Niektórzy uważają nawet, że wizyta powinna nastąpić 3 tygodnie po porodzie w celu upewnienia się, że zostały spełnione oczekiwania matki wobec sposobu zapobiegania ciąży. ¹ Ponadto wczesna wizyta poporodowa pomoże w diagnozowaniu zaburzeń laktacji i sprzyja wykryciu depresji rozwijającej się na początku połogu.

Kwestia wpływu środka antykoncepcyjnego na karmienie piersią oraz ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mają znaczący wpływ na wybór metody zapobiegania ciąży. Wymienione zagadnienia uwzględniono w zaleceniach CDC.

W zależności od tego, czy kobieta chce karmić piersią, czy nie, oraz jak długi ma być czas laktacji, dostępne metody antykoncepcji będą inne. Dowody świadczące o wpływie poszczególnych środków na laktację oraz rozwój niemowlęcia są sprzeczne. Najnowsze przeglądy systematyczne dostarczają wiedzy, która z dostępnych metod zapobiegania ciąży jest najlepsza dla danej pacjentki. Objaśniono to poniżej. Biorąc pod uwagę bezsprzeczne korzyści karmienia naturalnego zarówno dla matki, jak i niemowlęcia, należy w miarę możliwości zachęcać matki do karmienia piersią i wyboru metody antykoncepcji spełniającej wymóg karmienia naturalnego i zapobiegania nieplanowanej ciąży.

Rycina 1. Częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w poszczególnych tygodniach połogu na podstawie wyników 3 badań

Z klinicznego punktu widzenia głównym zagrożeniem podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej po porodzie jest VTE. W ostatnio opublikowanym przeglądzie podano, że ryzyko zakrzepicy w okresie połogu, tj. w pierwszych 6 tygodniach po urodzeniu dziecka wynosi 25-99/10 000 kobietolat, co stanowi 22-84-krotny wzrost w porównaniu z grupą kontrolną. ⁴ Ryzyko zakrzepicy może być jeszcze większe w następstwie powikłań porodu, niedokrwistości, dziedzicznej trombofilii, cięcia cesarskiego, palenia tytoniu, otyłości, zakażenia, stanu przedrzucawkowego i przetoczenia krwi czy wieku pacjentki powyżej 35 r.ż. ^{4, 5, 6, 7} Szczęśliwie w ciągu pierwszych 21 dni po porodzie zagrożenie to szybko maleje i powraca do wyjściowego przed 42 dniem połogu ⁴ (ryc. 1). U kobiet niekarmiących piersią ryzyko VTE jest głównym czynnikiem decydującym o wyborze metody antykoncepcji, ponieważ jej wpływ na laktację nie ma znaczenia. U kobiet niekarmiących płodność powraca szybciej niż u karmiących, a ponadto, jak wcześniej wspomniano, owulacja może wystąpić już w 25 dniu połogu. Z tego powodu zabezpieczenie antykoncepcyjne niekarmiących jest niezbędne przed wizytą kontrolną po 6 tygodniach od porodu i kobieta powinna wybrać metodę jeszcze przed wypisaniem ze szpitala.

Poniższy artykuł stanowi przegląd dostępnych metod antykoncepcji dla kobiet karmiących i niekarmiących piersią, oparty na rekomendacjach CDC i uwzględniający ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej oraz wpływ metody na laktację.

Laktacyjny brak miesiączki

Laktacyjny brak miesiączki gwarantuje 98% pewność antykoncepcyjną w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie pod warunkiem systematycznego karmienia piersią i braku miesiączki. ^{8, 9, 10} Jeśli powróci miesiączka, kobieta odstawi dziecko od piersi lub będzie je dokarmiać sztucznie, albo upłynie więcej niż 6 miesięcy od porodu, należy stosować dodatkowe zabezpieczenie antykoncepcyjne.

Jeżeli kobieta opuszcza szpital z zamiarem zapobiegania ciąży opartym na metodzie laktacyjnego braku jajeczkowania, należy jej udzielić porady na temat dodatkowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego, takiego jak prezerwatywa czy antykoncepcja awaryjna, które należy stosować w sytuacji powrotu miesiączki, karmienia mieszanego lub upływu ponad 6 miesięcy od porodu. Zgodnie z wynikami amerykańskiego badania 8% kobiet planujących karmienie piersią w rzeczywistości po opuszczeniu szpitala nigdy nie podjęło karmienia naturalnego, a dalsze 23,5% zaprzestało karmienia piersią przed wizytą kontrolną w 6 tygodniu po porodzie, ryzykując nieplanowaną ciążę. ¹¹

Należy również zauważyć, że w Stanach Zjednoczonych coraz większa liczba kobiet nie tylko karmi piersią, ale z różnych powodów ściąga pokarm, na przykład z powodu powrotu do pracy zawodowej. Nasuwa się zatem pytanie, czy ściąganie pokarmu powoduje takie samo fizjologiczne zablokowanie owulacji i brak miesiączek jak bezpośrednie karmienie piersią niemowlęcia. Brakuje danych dotyczących tego zagadnienia. W jedynym badaniu bezpośrednio porównującym stężenie oksytocyny i prolaktyny u matek karmiących i ściągających pokarm nie odnotowano różnic w stężeniach oksytocyny. ¹² Stężenie prolaktyny było podobne u kobiet karmiących piersią i korzystających z elektrycznych pomp laktacyjnych, było natomiast mniejsze w grupie matek opróżniających piersi ręcznie, urządzeniami zasilanymi bateriami lub mechanicznymi. ¹² Różnice te ani nie świadczą o klinicznej pewności antykoncepcyjnej, ani nie dowodzą różnicy w możliwości zajścia w ciążę podczas karmieniem piersią lub ściągania pokarmu.

Złożona antykoncepcja hormonalna

Złożona antykoncepcja hormonalna (combined hormonal contraception, CHC) zawierająca estrogen i progestagen jest metodą odwracalną najczęściej stosowaną w Stanach Zjednoczonych, popularną również wśród kobiet po przebytym porodzie. ^{13, 14} Stosowanie CHC u karmiących matek wzbudza jednak dyskusję dotyczącą wpływu hormonów na jakość i ilość pokarmu, wzrost i rozwój niemowlęcia oraz innych bezpośrednich skutków działania na dziecko hormonów wydzielonych do mleka matki.

Dostępne badania składu pokarmu matek przyjmujących doustną antykoncepcję są wysoce niejednoznaczne, ponieważ część z nich dokumentuje zwiększenie, inne zmniejszenie, a jeszcze inne brak zmian w składzie białek w pokarmie. Analizy nie wykazują zmian w stężeniu laktozy, tłuszczów ani wartości energetycznej. ^{15, 16} Przegląd opublikowany w bazie Cochrane w 2003 roku nie potwierdził jednoznacznie wpływu antykoncepcji hormonalnej na jakość lub ilość pokarmu i na jego podstawie nie sformułowano rekomendacji o stosowaniu antykoncepcji hormonalnej przez karmiące kobiety. ¹⁷

Jeden z aktualnych przeglądów systematycznych przeprowadzono w celu oceny czasu trwania naturalnego karmienia i karmienia mieszanego oraz przyrostu masy ciała i rozwoju niemowlęcia. Kapp i Curtis podjęli próbę wyjaśnienia istniejących obaw o wpływ CHC, a szczególnie doustnej antykoncepcji, na powyższe parametry. ¹⁴ Autorzy badania ustalili, że dostępne dane są ograniczone i dotyczą preparatów hormonalnych z większą dawką estrogenu, których obecnie się nie stosuje. Ponadto metodologia większości badań była niskiej jakości i dokumentowała niespójne wyniki dotyczące wpływu CHC na wytwarzanie pokarmu i czas trwania laktacji.

Tabela 1. Sytuacja kliniczna matki po porodzie

W najdłuższym badaniu obserwacyjnym, jakie dotychczas przeprowadzono (8 lat), nie wykazano różnic we wzrastaniu, stanie zdrowia i wynikach w nauce dzieci, które w okresie karmienia piersią były eksponowane na działanie antykoncepcji hormonalnej wydzielanej do pokarmu matki. ¹⁸ Niemowlęta z grupy badanej były karmione piersią o miesiąc krócej niż dzieci z grupy kontrolnej i była to jedyna obserwowana różnica. Ponadto przegląd Cochrane z 2003 roku nie wykazał istotnej różnicy we wzroście i masie ciała dzieci w wyniku przyjmowania przez matkę antykoncepcji hormonalnej w okresie laktacji. ¹⁷

W świetle tych dowodów CDC rekomenduje obecnie, aby u matek karmiących nie stosować złożonej antykoncepcji hormonalnej przez pierwsze 4 tygodnie połogu (tab. 1). ¹⁹ Zalecenie to jest zgodne z rekomendacją American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), które również zaleca odroczenie CHC przynajmniej do 4 tygodni po porodzie, a warunkiem rozpoczęcia jej stosowania jest ustabilizowanie laktacji. Matkom, które karmią piersią i zamierzają stosować antykoncepcję hormonalną, należy doradzać używanie prezerwatyw do czasu ustabilizowania laktacji przez pierwsze 4 tygodnie połogu. Jeżeli kobiety obawiają się wpływu hormonów na wytwarzanie pokarmu, należy je poinformować, że stosowanie CHC i karmienie piersią nie wykluczają się wzajemnie i z powodzeniem można przyjmować CHC. ²⁰

Złożona antykoncepcja hormonalna wpływa na hemostazę ustrojową, zwiększając ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w okresie poporodowym, chociaż nie ma prac bezpośrednio szacujących ryzyko VTE u kobiet po porodzie stosujących antykoncepcję. ⁴ W przypadku niekarmiących piersią, u których kwestia wytwarzania pokarmu nie ma znaczenia, CDC zaleca opóźnienie włączenia hormonalnego środka antykoncepcyjnego dowolnego typu, w tym pigułek, plastrów i krążków, co najmniej do 21 dnia połogu. ¹⁹ Do tego czasu nasilone ryzyko VTE związane z samym połogiem znacznie się zmniejsza i jest porównywalne z ryzykiem u  nieciężarnych przyjmujących antykoncepcję hormonalną. ⁴

Antykoncepcja progestagenowa

Antykoncepcja progestagenowa (progestin-only contraception, POC) u kobiet karmiących piersią jest od dawna akceptowaną alternatywą i często matka rozpoczyna jej stosowanie jeszcze przed wypisaniem ze szpitala. Sama antykoncepcja progestagenowa nie wywołuje efektu prokoagulacyjnego ani nie wywołuje zmian w układzie krzepnięcia i dlatego może być bezpiecznie przyjmowana tuż po porodzie zarówno przez matki karmiące, jak i niekarmiące piersią. ²¹ Pojawiają się jednak głosy o potencjalnym wpływie antykoncepcji progestagenowej na laktację oraz wzrost i rozwój niemowląt. ²²

Niedawny systematyczny przegląd badań poświęconych antykoncepcji progestagenowej u karmiących pomógł wyjaśnić wątpliwości. Analizą objęto antykoncepcję doustną, domięśniową, implanty oraz hormonalne wkładki wewnątrzmaciczne (intrauterine device, IUD). Wykazano, że metody te nie wpływają negatywnie ani na rozwój laktacji, ani na czas jej trwania. ²² Udowodniono również, że antykoncepcja progestagenowa nie wpływa niekorzystnie na wzrost i rozwój niemowlęcia karmionego naturalnie, przynajmniej we wczesnych latach jego życia.

Z uwagi na nadal istniejące, głównie teoretyczne, obawy o wpływ tego rodzaju antykoncepcji na laktację i rozwój dziecka, wciąż nie ustalono, jaki jest właściwy moment jej rozpoczęcia. W ulotkach dołączanych do opakowań antykoncepcji progestagenowej producenci zalecają rozpoczęcie stosowania preparatu nie wcześniej niż po 6 tygodniach od porodu. U karmiących kobiet CDC klasyfikuje stosowanie metody progestagenowej przed 4 tygodniem jako kategorię 2 (tab. 1), co oznacza, że ogólne korzyści płynące ze stosowania antykoncepcji progestagenowej przewyższają teoretyczne zagrożenia. ¹⁹

System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel

Wkładka wewnątrzmaciczna z lewonogestrelem (intrauterine system, IUS) zawiera 52 mg hormonu, którego dobowe uwalnianie do endometrium wynosi 20 µg z jednoczesną minimalną absorpcją ogólnoustrojową. Wkładka nie ma zauważalnego wpływu na ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. ²³ Istnieją jednak teoretyczne obawy dotyczące potencjalnego wpływu małej ilości wchłoniętego progestagenu na wytwarzanie pokarmu. Jedno z najnowszych randomizowanych badań kontrolowanych porównujących czas trwania karmienia piersią i rozwój niemowląt matek stosujących wkładkę z lewonorgestrelem lub miedzią nie wykazało różnic między grupami. ²⁴

CDC ¹⁹ i ACOG ²⁵ akceptują założenie wkładki wewnątrzmacicznej niezwłocznie po porodzie niezależnie od decyzji matki o podjęciu karmienia piersią (tab. 1). Kwestia ta została szczegółowo opisana poniżej.

Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca miedź

Wkładka zawierająca miedź ma przewagę nad omówionymi wcześniej metodami antykoncepcji, ponieważ nie zawiera hormonów i tym samym nie stanowi ani potencjalnego, ani teoretycznego zagrożenia dla laktacji i jest wręcz idealną metodą dla matek, które nie akceptują żadnej antykoncepcji hormonalnej. Wkładka nie ma również wpływu na możliwość wystąpienia VTE i może być założona bezpośrednio po porodzie, co opisano poniżej. ²³

Tabela 2. Porównanie wyników założenia wkładki po porodzie i w odroczonym terminie

Antykoncepcja awaryjna

W okresie poporodowym, podobnie jak poza ciążą, można zastosować każdy rodzaj antykoncepcji awaryjnej bez obawy o wpływ na laktację lub ryzyko VTE. Wyjątek stanowi wkładka uwalniająca miedź, której nie należy zakładać w połogu, przed upływem 4 tygodnia jego trwania. Mając na uwadze małe prawdopodobieństwo wystąpienia owulacji przed 4 tygodniem od porodu, wydaje się, że w tym okresie jej założenie nie jest konieczne.

Sterylizacja

Sterylizacja nie wpływa na wytwarzanie pokarmu ani na ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i można ją bezpiecznie przeprowadzić po porodzie. Większość zabiegów sterylizacji wykonuje się w pierwszych 48 h po urodzeniu dziecka. W Stanach Zjednoczonych najpopularniejsze jest częściowe wycięcie jajowodów techniką Pomeroya. ^{26, 27} Badania wykazały również skuteczność łatwego w użyciu klipsa Filshie. ^{28, 29, 30} Jeden z najnowszych przeglądów systematycznych sugeruje jednak mniejszą całkowitą skuteczność klipsa Filshie w porównaniu z techniką Pomeroya, ³¹ natomiast inny przegląd piśmiennictwa nie wykazał statystycznie istotnych różnic. ³² Właściwe dobranie metody do potrzeb danej pacjentki oraz zwrócenie uwagi na szczegóły techniczne eliminują ryzyko niepowodzenia sterylizacji poporodowej, szczególnie za pomocą klipsa Filshie. ³¹

Dyskusja o technikach sterylizacji po porodzie nie byłaby pełna bez przyjrzenia się sterylizacji męskiej. Okres pierwszych tygodni połogu, podczas którego kobieta powstrzymuje się od aktywności seksualnej, jest idealnym momentem dla jej partnera do poddania się zabiegowi przecięcia nasieniowodów. Zabieg jest szybki, łatwy do wykonania i bardzo skuteczny, nie jest obarczony ryzykiem i wysokimi kosztami w porównaniu ze sterylizacją kobiety oraz, z oczywistych powodów, nie wpływa na laktację czy ryzyko VTE.

Wśród dwóch najpopularniejszych technik przecięcia nasieniowodów wyróżnia się przecięcie nożem chirurgicznym oraz metodę bez użycia skalpela. Jak wynika z porównania obu metod w przeglądzie Cochrane, technice niewymagającej użycia skalpela towarzyszy mniejsze krwawienie, ból i obrzęk, rzadziej występują zakażenia, a zabieg trwa krócej. ³³ Nie odnotowano różnic w skuteczności obu metod.

Antykoncepcja barierowa

Antykoncepcja barierowa jest bezpieczna dla karmiących matek i nie wpływa na ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Błony i kapturki naszyjkowe należy dopasować między 4 a 6 tygodniem połogu, gdy szyjka macicy i pochwa osiągają już stan sprzed ciąży. Jeśli przed ciążą kobieta stosowała którąś z tych metod, to po porodzie należy się upewnić, czy rozmiar sprzed ciąży nadal jest odpowiedni. Z chwilą ponownego rozpoczęcia współżycia można również stosować prezerwatywy dla mężczyzn i kobiet.

Założenie wkładki antykoncepcyjnej bezpośrednio po wydaleniu łożyska lub po porodzie

Założenie wkładki wewnątrzmacicznej bezpośrednio po porodzie (postpartum intrauterine device, PPIUD) oznacza umieszczenie jej w macicy przed wypisem ze szpitala.

Tabela 3. Przegląd zagadnień związanych z założeniem wkładki wewnątrzmacicznej po wydaleniu łożyska i po cięciu cesarskim

Założenie wkładki bezpośrednio po odbytym porodzie jest równie bezpieczne i skuteczne jak założenie jej po pewnym czasie. ^{34, 35} Procedura PPIUD optymalizuje koszty okołoporodowej opieki medycznej, ponieważ nie wymaga dodatkowej wizyty u lekarza w okresie połogu i zapewnia antykoncepcję w chwili rozpoczęcia współżycia. Ponadto metoda PPIUD jest długotrwałym rozwiązaniem antykoncepcyjnym, które nie ma niepożądanego wpływu na karmienie piersią. Jeśli pacjentka uzyskała wyczerpującą poradę antykoncepcyjną w czasie ciąży, przed porodem lub wkrótce po urodzeniu dziecka i kwalifikuje się do założenia wkładki, można założyć ją przed wypisaniem ze szpitala niezależnie od planów kobiety dotyczących karmienia piersią.

Rycina 2. Zestaw narzędzi niezbędnych do wykonania zabiegu PPIUD

Ponieważ założenie wkładki jest w różnym stopniu finansowane przez ubezpieczenie zdrowotne, przed wykonaniem zabiegu lekarz powinien sprawdzić zakres ubezpieczenia pacjentki.

Procedurę założenia wkładki przed upływem 10 minut od porodu łożyska określa się jako „położyskową”, natomiast założenie IUD w ciągu 48 h – „poporodową” lub czasem procedurą „dzień po porodzie” (tab. 2). Rozróżnienie to jest ważne, ponieważ starsze piśmiennictwo dotyczące metody PPIUD dokumentuje częstsze wydalenia wkładek w porównaniu z zakładanymi w czasie odległym od porodu, w przypadku których wydalenia stanowią około 3-5%. ^{36, 37, 38} Wydalenie wkładki założonej bezpośrednio po porodzie zdaje się zależeć od czasu jej założenia oraz umiejętności lekarza, który powinien umieścić wkładkę jak najbliżej dna macicy. ³⁹

Badanie epidemiologiczne wykazało, że założenie wkładki w ciągu 10 minut po urodzeniu łożyska wiąże się z 9,5% częstością jej wydalenia, podczas gdy wkładki założone między 2 a 72 h po porodzie są wydalane w 29-37% przypadków. ³⁹ Niezależnie jednak od czasu założenia wkładki najważniejszym warunkiem jej utrzymania w macicy jest prawidłowe założenie. Jak wspomniano wyżej, w celu zminimalizowania ryzyka wydalenia IUD należy ją umieścić w dnie macicy. Założenie wkładki między 2 a 72 h po porodzie wiąże się z częstszym jej wydaleniem, ponieważ w tym czasie jama macicy może być trudno dostępna z powodu skurczu dolnego odcinka utrudniającego ustalenie prawidłowj pozycji wkładki.

Rycina 3. Technika jałowego chwytania wkładki wewnątrzmacicznej we wnętrzu opakowania

Znaczenie prawidłowej pozycji wkładki może także wyjaśniać, dlaczego wkładki założone w czasie cięcia cesarskiego rzadziej zostają wydalone niż założone po porodach pochwowych. W przeglądzie obejmującym ponad 3000 procedur założenia IUD w czasie cięcia cesarskiego odnotowano 5,5% wydaleń w ciągu roku od zabiegu w porównaniu z 24,5% po porodzie siłami natury. ⁴⁰

Doświadczenie zakładającego wkładkę również wpływa na częstość jej wydalenia, najpewniej z powodu właściwego umiejscowienia w macicy. W badaniu przeprowadzonym przez Chi i wsp. lekarze doświadczeni w pochwowej procedurze PPIUD mieli 6,9% niepowodzeń w ciągu 6 miesięcy, podczas gdy u niewprawionych operatorów wydalenia wynosiły 12,0%. ³⁹ Aby dalej przyjrzeć się ryzyku wypadnięcia wkładki, można przeprowadzić analizę umiejętności lekarzy w zakładaniu IUD po zabiegach aborcji w drugim trymestrze ciąży. Stopień rozwarcia szyjki macicy i dostęp do jamy macicy po wykonaniu takiego zabiegu w drugim trymestrze jest podobny do dostępu w 24-48 h po porodzie. Przeprowadzone niedawno randomizowane badanie kontrolowane analizujące częstość wypadania wkładek umieszczanych w macicy po uprzednim rozszerzeniu szyjki macicy i ewakuacji tkanek jaja płodowego w drugim trymestrze ciąży nie wykazało znaczącej różnicy zależnej od natychmiastowego założenia wkładki po zabiegu lub w odroczonym terminie (tj. po upływie 2-4 tygodni). ⁴¹

Rycina 4. Prawidłowe uchwycenie wkładki wewnątrzmacicznej kleszczykami okienkowymi

Zarówno wkładkę uwalniającą lewonorgestrel, jak i zawierającą miedź można założyć bezpośrednio po porodzie. Technika zakładania obu rodzajów wkładek nie różni się i opisano ją w tabeli 3 oraz przedstawiono na rycinach 2-8. Opisano szczegółowo technikę z wykorzystaniem kleszczyków okienkowych. Wkładkę z lewonorgestrelem można zakładać, korzystając z prowadnicy dostarczonej w oryginalnym zestawie i postępując zgodnie z instrukcją dołączoną do opakowania. Jeżeli podczas PPIUD nie jest wygodne korzystanie z prowadnicy, można wyjąć wkładkę z prowadnicy i skorzystać z kleszczyków okienkowych zgodnie z techniką opisaną poniżej.

Dla potrzeb metody PPIUD CDC klasyfikuje oba rodzaje wkładek jako kategorię 2 (tab. 1). Nigdy nie należy zakładać wkładek w sytuacji posocznicy połogowej i zabieg powinien być odroczony do 4 tygodni po ustąpieniu zakażenia. ¹⁹ Przed zabiegiem PPIUD pacjentka powinna mieć wystarczająco dużo czasu na podjęcie decyzji o poddaniu się temu zabiegowi, po czym należy uzyskać podpisany formularz świadomej zgody.

Nadzór nad pacjentką po zabiegu PPIUD jest podobny do okresowych kontroli po odroczonym założeniu wkładki. Pacjentka powinna zgłosić się na wizytę kontrolną między 4 a 6 tygodniem po założeniu wkładki w celu ewentualnego skrócenia nitek. W czasie połogu macica zwija się i wraca do rozmiaru sprzed ciąży, co powoduje, że ostatecznie nitki mogą być zbyt długie.

Ponadto po zabiegu PPIUD nitki mogą nie być widoczne. W takim przypadku należy niezwłocznie wykonać badanie ultrasonograficzne w celu potwierdzenia prawidłowego położenia wkładki wewnątrz macicy.

Podsumowanie

Poporodowa antykoncepcja jest istotną kwestią dla każdej matki, a odpowiedzialność za dobór metody zapobiegania ciąży satysfakcjonującej pacjentkę i jej rodzinę spoczywa na lekarzu prowadzącym. Karmienie piersią decyduje o rodzaju proponowanej metody antykoncepcji, której celem jest spełnienie oczekiwań matki zarówno wobec karmienia piersią, jak i świadomego planowania rodziny. Kobiety niekarmiące piersią mają nieco szerszy wybór spośród dostępnych metod antykoncepcji.

Chociaż wydalenie wkładek zakładanych bezpośrednio po porodzie zdarza się częściej niż zakładanych w terminie odroczonym, zarówno procedura „położyskowa”, jak i „poporodowa” jest opcją skuteczną i atrakcyjną kosztowo, która powinna być oferowana wszystkim kobietom, niezależnie od karmienia piersią.

Kluczowe zagadnienia
• Główną obawą klinicystów jest ryzyko wystąpienia VTE u położnic stosujących antykoncepcję hormonalną.
• Przed wypisaniem ze szpitala położnica powinna zdecydować o sposobie zapobiegania ciąży po porodzie.
• Kobiety wykorzystujące laktacyjny brak miesiączki jako metodę zapobiegania ciąży należy informować o potrzebie dodatkowego zabezpieczenia antykoncepcyjnego.
• CDC zaleca, aby kobiety karmiące odczekały 4 tygodnie z przyjmowaniem złożonej antykoncepcji hormonalnej.
• Nie należy rozpoczynać antykoncepcji progestagenowej przed upływem 6 tygodni po porodzie.
• Wkładka uwalniająca miedź jest opcją dla kobiet, które chcą uniknąć antykoncepcji hormonalnej.
• Barierowe środki antykoncepcyjne powinny być dopasowane między 4 a 6 tygodniem połogu.

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 1, January 2012, p. 20. Postpartum contraception. Ways to avoid VTE.