Diagnostyka omdleń u chorych w wieku podeszłym

przytomności, takich jak śpiączka metaboliczna, udar mózgu czy napad padaczkowy.

U ludzi starszych, u których podejrzewa się występowanie omdleń, często podawaną dolegliwością są upadki. Zgłasza je 30-62% osób starszych i bardzo często trudno jednoznacznie stwierdzić, jaka jest ich przyczyna  ² . Mogą być one spowodowane zarówno omdleniem, jak i napadem padaczkowym lub udarem mózgu, a ponadto znaczna część upadków jest spowodowana potknięciem się z niepamięcią okoliczności incydentu, co wręcz uniemożliwia dokładne ustalenie, co się wydarzyło z pacjentem. Wydatki na diagnostykę i leczenie skutków upadków są niebagatelne – na przykład w krajach zachodnich pochłaniają 0,85-1,5% funduszów przeznaczanych na służbę zdrowia ogółem  ³ .

Epidemiologia omdleń u osób starszych

Rycina. Częstość występowania poszczególnych przyczyn omdleń w zależności od wieku.

Omdlenia stanowią częsty problem zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród chorych. Ocenia się, że w ciągu życia do omdlenia dojdzie u około 40% kobiet i 20% mężczyzn  ¹ . Wśród chorych przyjmowanych do szpitala omdlenie figuruje jako główne rozpoznanie u co najmniej 1% pacjentów  ¹ .

Istnieją dwa szczyty występowania omdleń w populacji. Pierwszy to wiek młodzieńczy (w zakresie 14-25 lat, a nawet 10-30 lat), kiedy dominują bezwzględnie omdlenia odruchowe. Drugi szczyt występuje właśnie u ludzi starszych powyżej 65 roku życia  ¹ . W tej grupie, podobnie jak u osób młodszych, omdlenie odruchowe pozostaje najczęstszą postacią utraty przytomności, ale prawie równie często pojawiają się omdlenia w przebiegu hipotensji ortostatycznej oraz zaburzeń rytmu serca. Częstość występowania różnych typów omdlenia w zależności od wieku przedstawia rycina  ^{4, 5} .

Stratyfikacja ryzyka u chorych w wieku podeszłym

Według wytycznych ESC jednym z ważnych etapów schematu postępowania diagnostycznego w omdleniach jest stratyfikacja ryzyka, jeśli przyczyna omdlenia nie jest znana po przeprowadzeniu oceny wstępnej. Jest to konieczne, ponieważ lekarz musi ocenić, czy można dalszą diagnostykę przeprowadzać w trybie ambulatoryjnym planowym czy też u chorego ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest duże, a co za tym idzie diagnostyka powinna być przeprowadzona szybko i zwykle w warunkach szpitalnych.

W celu stratyfikacji ryzyka używa się najczęściej prostych skal, takich jak OESIL, EGSYS, ROSE  ¹ lub San Francisco Syncope Rule  ⁶ . Jednak okazuje się, że ich wartość może zależeć od wieku chorego i mogą być one mniej dokładne wśród osób starszych. W jednym z badań okazało się, że u 352 chorych powyżej 65 roku życia w trakcie 2-letniej obserwacji skale ryzyka okazały się nieprzydatne w przewidywaniu konieczności hospitalizacji lub wystąpienia zgonu  ⁷ . Również inni wykazali ograniczenia skal ryzyka w populacji osób w zaawansowanym wieku, postulując, aby były one stosowane razem ze szczegółowa oceną kliniczną  ⁸ . Może to wynikać z faktu, że chorzy w starszym wieku stanowili jedynie ułamek badanych populacji, których dane wykorzystano do opracowania tych skal, i w rzeczywistości sprawdzają się one lepiej w młodszej populacji. Ponadto istnieją znane ograniczenia stosowania danych z wywiadu zebranego u ludzi starszych w porównaniu z osobami młodszymi. Tak więc stosowanie uznanych skal ryzyka u chorych z omdleniami w wieku podeszłym może być obarczone większym ryzykiem błędu niż u osób młodszych.

Wywiad

Zebranie wywiadu jest podstawowym elementem oceny wstępnej u chorych z omdleniami. Jednak u osób starszych jest on mniej miarodajny z powodu często występujących zaburzeń pamięci, które uniemożliwiają odtworzenie przez chorego okoliczności omdlenia. Bezcennych informacji może dostarczyć wywiad zebrany od świadka zdarzenia, ale jest to możliwe tylko w przypadku 40% zdarzeń  ⁹ . W porównaniu z osobami młodszymi wywiad u osób starszych musi być zwykle bardziej obszerny z powodu częstego współistnienia wielu chorób mogących sprzyjać wystąpieniu omdlenia i stosowania przez nich wielu leków mogących wpływać na rytm serca i ciśnienie krwi. Należą do nich m.in. inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany, diuretyki, antagoniści kanału wapniowego, leki przeciwarytmiczne, przeciwdepresyjne, benzodiazepiny i leki przeciwpsychotyczne. Udowodniono, że przyjmowanie więcej niż czterech leków wiąże się ze szczególnym narażeniem na upadki, w tym omdlenie  ¹⁰ . Typowy przykład to pacjent z omdleniami, nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą naczyń, w tym tętnic szyjnych i napadowym migotaniem przedsionków. Trzeba wziąć wówczas pod uwagę wiele mechanizmów usposabiających do wystąpienia omdlenia zależnych od chorób towarzyszących i stosowanych leków.

Kolejnym problemem podczas zbierania wywiadu jest fakt, że okoliczności typowych omdleń wazowagalnych u osób starszych wcale nie są tak typowe, jak u osób młodszych. Na przykład wykazano, że przedłużone przebywanie w pozycji stojącej, zmiana pozycji ciała lub upał istotnie częściej poprzedzają wystąpienie omdleń odruchowych u młodszych niż u starszych  ¹¹ . Z kolei u starszych omdlenia odruchowe istotnie częściej przybierały postać upadków i częściej (5 vs 3%) kończyły się poważnym urazem lub złamaniem. Co ciekawe, mimo częstszego występowania choroby serca u ludzi starszych, uczucie kołatania serca poprzedzające omdlenie istotnie rzadziej było odczuwane przez starszych niż młodszych. Wszystko to sprawia, że ustalenie przyczyny omdlenia u ludzi starszych tylko na podstawie wywiadu jest znacznie trudniejsze niż u młodszych i wymaga często współpracy kardiologa, geriatry, ortopedy lub neurologa.

Omdlenia odruchowe i hipotensja ortostatyczna

Jak już wspomniano, omdlenia odruchowe wcale nie są domeną ludzi młodych i wśród osób starszych nadal są istotną, a według niektórych nawet główną przyczyną omdleń. Ponieważ ocena wstępna, włącznie z wywiadem, jest mniej miarodajna u starszych niż u młodszych, tym większe znaczenie mają dodatkowe testy diagnostyczne wykonywane w celu ustalenia przyczyny utrat przytomności u starszych. Do grupy omdleń odruchowych zalicza się omdlenia wazowagalne i nadwrażliwość zatoki szyjnej. Hipotensja ortostatyczna jest zwykle wyróżniana jako odmienny mechanizm prowadzący do omdlenia, ale ponieważ wszystkie te trzy wyżej wymienione schorzenia wzajemnie się przeplatają, szczególnie u ludzi starszych, testy diagnostyczne stosowane w celu ich wykrycia zostaną omówione wspólnie w tym rozdziale.

Próba pionizacyjna

Trzyminutowa próba pionizacyjna jest bardzo prostym, ale niezwykle cennym badaniem, szczególnie u osób starszych, ponieważ w tej populacji hipotensja ortostatyczna, którą wykrywa się właśnie przy pomocy próby pionizacyjnej, jest jedną z głównych przyczyn omdleń (stwierdza się ją u 30% osób starszych z omdleniami). Kryteria rozpoznania hipotensji ortostatycznej są takie same dla wszystkich grup wiekowych i w sumie dość liberalne  ¹ . Wystarczy spadek ciśnienia skurczowego o ≥20 mm Hg lub <90 mm Hg albo rozkurczowego o ≥10 mm Hg, aby rozpoznać hipotensję ortostatyczną w sposób niebudzący wątpliwości (jeśli odtworzono objawy) lub wysoce prawdopodobny (bez odtworzenia objawów, ale przy spełnieniu kryteriów liczbowych wymienionych powyżej).

Warto pamiętać, że występowanie hipotensji ortostatycznej jest tylko w 25% przypadków związane z wiekiem, a aż w 75% jest wynikiem stosowania różnych leków  ¹² . Trzeba wziąć także pod uwagę częste występowanie w podeszłym wieku napadów tachyarytmii, głównie migotania przedsionków, które znacznie nasilają tendencję do hipotensji ortostatycznej. Ważne jest również to, że objawy hipotensji ortostatycznej u osób starszych nie zawsze są powtarzalne, dlatego w przypadku prawidłowego wyniku jednorazowo przeprowadzonej próby ortostatycznej warto ją powtórzyć  ¹ .

Test pochyleniowy

Wskazania i protokół wykonania testu pochyleniowego w zasadzie są podobne u osób młodszych i starszych, ale istnieją jednak drobne różnice. Po pierwsze, z uwagi na częste występowanie omdleń odruchowych u osób starszych, ale mniej miarodajny wywiad oraz nierzadko nietypowe okoliczności omdleń odruchowych test pochyleniowy powinien być częściej wykonywany w starszej niż młodszej grupie wiekowej. W praktyce nadal w wielu pracowniach testowi pochyleniowemu poddawani są ludzie młodzi z typowym wywiadem, co jest błędem. Co więcej, nieprawidłowy wynik testu pochyleniowego u osób starszych częściej będzie miał istotne implikacje terapeutyczne niż u młodszych. Dobrym przykładem jest tu reakcja kardiodepresyjna z pauzą powyżej 3 lub 6 sekund, która będzie często wskazaniem do wszczepienia stymulatora u ludzi starszych, ale bardzo rzadko u osób młodych  ¹³ .

Wprawdzie etapem końcowym testu pochyleniowego jest wywołanie omdlenia, ale wydaje się, że u osób starszych, szczególnie z wywiadem udaru mózgu lub epizodu TIA, nie należy doprowadzać do przedłużonej hipotensji i bezwzględnie czekać aż nastąpi utrata przytomności. Wprawdzie test pochyleniowy jest uznawany za badanie bezpieczne, ale są opisywane pojedyncze przypadki powikłań neurologicznych lub nasilenia dolegliwości wieńcowych, w tym zawału serca, szczególnie u osób starszych  ¹⁴ . Być może więc u osób starszych należy rozważyć stosowanie raczej klasycznego testu biernego, a nie z prowokacją farmakologiczną w postaci podania nitrogliceryny, aczkolwiek w piśmiennictwie przeważa opinia, że również u osób starszych test pochyleniowy z zastosowaniem nitrogliceryny jest bezpieczny  ¹⁵ . Trzeba też pamiętać, że test bierny będzie się zawsze charakteryzował niższą czułością niż test z nitrogliceryną, a u starszych chorych może ona wynosić 32-36%  ¹⁵ . Oczywiście test bierny ma większą swoistość niż testy z prowokacją farmakologiczną.

Jeśli chodzi o rodzaje reakcji odruchowych obserwowane podczas testu pochyleniowego, to u osób starszych reakcja wazodepresyjna występuje częściej niż u młodszych. Dość często trudno ocenić, czy omdlenie jest spowodowane odruchem wazowagalnym czy hipotensją ortostatyczną, a obraz może jeszcze zaciemniać częste występowanie nadwrażliwości zatoki szyjnej u osób starszych.

Masaż zatoki szyjnej

Nadwrażliwość zatoki szyjnej przejawia się wystąpieniem asystolii lub głębokiej hipotensji pod wpływem masażu zatok szyjnych i może być przyczyną omdlenia lub upadków. To schorzenie rzadko występuje u osób poniżej 40 roku życia, ale u osób starszych staje się głównym mechanizmem prowadzącym do omdleń odruchowych. Objawy prodromalne są nieobecne u ponad 90% starszych osób z nadwrażliwością zatoki szyjnej, dlatego tak częste w tej chorobie są upadki, urazy i złamania  ¹⁶ . W wysunięciu podejrzenia nadwrażliwości zatoki szyjnej zwykle pomaga wywiad i charakterystyczne okoliczności poprzedzające wystąpienie utraty przytomności, takie jak nagły zwrot głowy, ciasny kołnierzyk czy inny bodziec pobudzający odruch z zatoki szyjnej (np. założenie na szyję paska podtrzymującego aparat fotograficzny lub inne przedmioty).

Masaż zatoki szyjnej jest podstawowym badaniem diagnostycznym pozwalającym rozpoznać nadwrażliwość zatoki szyjnej. Sposób jego wykonania nie różni się między osobami młodszymi a starszymi, a z natury tego schorzenia wynika, że i tak jest głównie wykonywany u ludzi starszych. Według wytycznych wskazany on jest u wszystkich osób powyżej 40 roku życia z niewyjaśnionym omdleniem po przeprowadzeniu oceny wstępnej. Szczegółowe wykonanie testu jest opisane w wytycznych, warto jednak podkreślić, że masaż musi być wykonany zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, a rytm serca i ciśnienie tętnicze powinny być mierzone w sposób ciągły  ¹ . Ten ostatni wymóg często jest trudny do spełnienia, bo ciągły nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego (z uderzenia na uderzenie) wymaga zastosowania bardziej specjalistycznej i dość drogiej aparatury, ale jest to konieczne, aby prawidłowo rozpoznać mechanizm omdlenia podczas wykonywania masażu. Trzeba bowiem pamiętać, że wynikiem nieprawidłowym jest nie tylko wystąpienie asystolii (wtedy przy odtworzeniu objawów wskazane jest bezwzględnie wszczepienie stymulatora), ale również reakcja hipotensyjna, w przypadku której wszczepienie stymulatora jest absolutnie niewskazane i nie przynosi poprawy. Do postaci hipotensyjnej nadwrażliwości zatoki szyjnej szczególnie predysponowane są osoby starsze z zaburzeniami autoregulacji przepływu mózgowego  ¹⁶ .

Kwalifikując chorego do masażu zatok szyjnych, trzeba pamiętać o przeciwwskazaniach, takich jak przebyty udar mózgu lub epizod TIA, potwierdzone w badaniach obrazowych zwężenie tętnicy szyjnej lub obecność szmeru naczyniowego sugerującego zwężenie tętnicy szyjnej. Te przeciwwskazania oraz obawy co do bezpiecznego przeprowadzenia tego prostego badania u osób starszych są zapewne główną przyczyną tego, że masaż zatoki szyjnej jest najbardziej zaniechanym badaniem diagnostycznym u chorych z omdleniami w Polsce. Jak wykazał rejestr PLUS, nie wykonuje się go aż u 84% chorych, którzy według wytycznych mają wskazania do jego wykonania  ¹⁷ . W ten sposób pozbawia się wielu chorych nie tylko postawienia prawidłowego rozpoznania, ale również wdrożenia skutecznego leczenia, jakim jest wszczepienie stymulatora dwujamowego w przypadku wystąpienia asystolii.

Z dyskutowanych spornych zagadnień dotyczących masażu zatok szyjnych warto wspomnieć o głosach sugerujących przesunięcie granicy wiekowej powyżej 60 roku życia, która byłaby wskazaniem do wykonania badania, a także o wydłużeniu czasu trwania pauzy wymaganej do uznania wyniku za nieprawidłowy z 3 do 6 sekund  ¹³ .

Omdlenia arytmiczne

W populacji osób starszych omdlenia spowodowane obecnością choroby serca są znaczne częstsze niż u młodych i mogą stanowić około 30% omdleń. Z kolei najczęstszym mechanizmem prowadzącym do omdlenia będą w tej grupie osób zaburzenia rytmu serca – tachyarytmie lub bradyarytmie.

Przedłużone monitorowanie EKG

Złotym standardem jest dokumentacja EKG spontanicznego omdlenia, co jest względnie łatwe w tych nielicznych przypadkach, gdy omdlenia występują często, a bardzo trudne u większości chorych, u których omdlenia występują sporadycznie. Europejskie wytyczne zalecają typ i czas monitorowania EKG w zależności od częstotliwości pojawiania się omdleń – od 24-godzinnego monitorowania EKG metodą Holtera, gdy omdlenia występują co najmniej raz na tydzień, przez miesięczne używanie rejestratora z pętlą pamięci, gdy omdlenia występują co najmniej raz na 4 tygodnie, do wszczepienia rejestratora arytmii (implantable loop recorder, ILR) w przypadku bardziej sporadycznego występowania utrat przytomności  ¹ .

Wydaje się, że osoby starsze z omdleniami korzystają szczególnie z implantacji ILR. Po pierwsze dlatego, że jak już wspomniano prawdopodobieństwo arytmicznego podłoża omdlenia jest wyższe niż u osób młodszych. Po drugie, wywiad u ludzi starszych jest często nietypowy lub niemiarodajny, więc częściej niż u młodszych trzeba się uciec do wdrożenia bardziej skomplikowanych metod diagnostycznych. Po trzecie, u osób starszych nierzadko istnieją przeszkody logistyczne w użyciu innych metod monitorowania wymagających ściślej współpracy, jak konieczność aktywacji manualnej rejestratora, nalepiania na skórę nowych elektrod lub konieczność przesyłania danych EKG przez telefon, a jeśli nie ma takiej możliwości – osobistego przyjeżdżania do ośrodka kontrolującego urządzenia. Dlatego postuluje się, aby u osób starszych z omdleniami ILR wszczepiać na wcześniejszym etapie diagnostyki niż u ludzi młodszych  ¹⁸ .

W Polsce wszelkie rozważania na temat wszczepiania ILR są jak na razie bardziej teoretyczne, ponieważ mimo kilku lat poświęconych na przekonywanie decydentów o opłacalności ILR nadal nie podjęto decyzji o refundacji. Dlatego częstość wszczepiania ILR pozostaje na urągająco niskim poziomie 40 urządzeń rocznie przy prawdopodobnym zapotrzebowaniu grubo przekraczającym tysiąc implantacji  ¹⁷ . Dodatkowo urządzenia te są stale doskonalone. Najnowsza generacja ma prawie dwukrotnie mniejsze rozmiary i w przypadku tak zminiaturyzowanych urządzeń zabieg wszczepienia stał się właściwie kilkuminutowym zabiegiem podskórnego wprowadzenia minirejestratora, a systemy zdalnego monitorowania tych urządzeń przez telefon i internet pozwalają na dokładniejszą ocenę EKG i poprawiają komfort chorych.

Mówiąc o długotrwałym monitorowaniu EKG, należy również pamiętać o rozwoju nowoczesnych systemów telemonitoringu EKG przy pomocy telefonów komórkowych. Jednak w przypadku starszych osób problemy logistyczne w postaci konieczności obsługi telefonu, przesyłania danych i wymiany elektrod przyklejanych na skórę mogą się okazać istotną barierą.

Należy również wspomnieć o roli telemetrii wewnątrzszpitalnej. Każdy chorych przyjmowany do szpitala z powodu omdlenia powinien być monitorowany, o ile oczywiście nie wymaga pobytu w sali R czy OIOM, gdzie monitorowanie EKG jest rutynowe. Okazuje się, że na tym telemetrycznym monitorowaniu EKG szczególnie korzystają osoby starsze. Udowodniono, że optymalny czas takiego monitorowania wynosi 3 doby, skuteczność diagnostyczna wynosi ponad 30%, a najczęstszą rejestrowaną anomalią EKG jest bradyarytmia (2/3 rozpoznań), zaś tachyarytmia odpowiada za pozostałą 1/3 przypadków  ¹⁹ .

Badanie elektrofizjologiczne

Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne jest wskazane u osób z niewyjaśnionymi utratami przytomności, u których stwierdza się chorobę organiczną serca i istnieje zwiększone prawdopodobieństwo arytmicznej przyczyny omdlenia. Ponieważ sytuacja ta częściej dotyczy osób starszych, są oni w związku z tym częściej kandydatami do tego badania. Podczas badania elektrofizjologicznego wykonuje się programowaną stymulację przedsionka i komory, aby ocenić prawdopodobieństwo występowania tachyarytmii jako przyczyny omdlenia. Równocześnie dokonuje się pomiarów układu bodźco-przewodzącego w celu oceny, czy to bradyarytmia jest przyczyną omdlenia. Jednym z ważniejszych pomiarów jest ocena dystalnego przewodzenia przedsionkowo-komorowego (odstęp H-V), które jeśli jest wydłużone powyżej 70 ms może wskazywać na napadowy blok przedsionkowo-komorowy jako przyczynę omdleń. Badanie to jest szczególnie wskazane u chorych z niewyjaśnionymi omdleniami i blokiem odnogi pęczka Hisa w spoczynkowym EKG  ¹³ .

Podsumowanie

Tabela. Szczególne aspekty diagnostyczne u chorych z omdleniami w zależności od wieku

Diagnostyka omdleń u osób starszych jest zwykle trudniejsza niż u młodszych (tabela). Wywiad jest mniej typowy, zwykle chorzy w podeszłym wieku mają inne choroby, które mogą być przyczyną omdleń, przyjmują wiele leków mogących sprzyjać utracie przytomności, a różne metody diagnostyczne są w tej populacji zbyt rzadko stosowane w stosunku do obowiązujących rekomendacji. Trzeba również pamiętać, że omdlenie u osób starszych wiąże się często z gorszym rokowaniem niż u młodszych, stąd skuteczna i szybka diagnostyka jest w tej populacji szczególnie ważna.