Konsensus ekspertów ISHNE-HRS z 2017 r. dotyczący monitorowania EKG – omówienie najważniejszych zagadnień

odpowiedniego systemu rejestracji elektrokardiograficznej, ponieważ standardowa elektrokardiografia, choć niezwykle cenna, w niektórych przypadkach bywa niewystarczająca.

Wprowadzenie

Ambulatoryjne monitorowanie EKG (AECG – ambulatory electrocardiography) jest powszechnie wykorzystywane w diagnostyce pacjentów z takimi objawami, jak: omdlenia, zawroty głowy, kołatanie serca, a także ból w klatce piersiowej czy duszność, gdyż każdy z tych objawów może być związany ze zmianami w elektrokardiogramie. AECG pozwala również ocenić odpowiedź pacjenta na leczenie antyarytmiczne, a jednocześnie może zwiększać jego bezpieczeństwo. Rozwijające się technologie umożliwiają ponadto integrację danych elektrokardiograficznych z innymi monitorowanymi parametrami, takimi jak ciśnienie tętnicze, temperatura ciała itp. Celem ekspertów ISHNE było przybliżenie zalet i wad poszczególnych typów urządzeń do AECG oraz podsumowanie zasad właściwego wykorzystania AECG w diagnostyce i leczeniu chorób układu krążenia.

Ambulatoryjne techniki i systemy monitorowania EKG

Urządzenia AECG służą do wykrywania nieprawidłowości w zakresie krzywej elektrokardiograficznej w trakcie codziennej aktywności pacjenta, co pozwala znacząco zwiększyć potencjał diagnostyczny w porównaniu ze standardowym 12-odprowadzeniowym EKG. Technologia ta jest nieinwazyjna, łatwa w obsłudze, stosunkowo niedroga i powszechnie dostępna. Nowoczesne urządzenia AECG są małe, lekkie i poręczne, rejestrują pracę serca w sposób ciągły (beat-to-beat), wiele z nich automatycznie wykrywa arytmię oraz ma funkcję bezprzewodowej transmisji danych. Większość urządzeń AECG umożliwia jednoczesną rejestrację od 2 do 12 odprowadzeń EKG (zapis wielokanałowy), choć można się spotkać także z urządzeniami 1-kanałowymi.

Z pewnością najpopularniejszą i najczęściej stosowaną grupą są tradycyjne rejestratory holterowskie. Nagrania mogą odbywać się w formacie 2-kanałowym (2 niezależne przewody bipolarne), 3-kanałowym lub 12-kanałowym. Najczęstszy czas zapisu to 24 lub 48 godz., choć niektóre urządzenia nowszej generacji umożliwiają okresy nagrywania nawet do 30 dni. Wymaga to jednak współpracy ze strony pacjenta: wymiany elektrod, odpowiedniej higieny skóry w miejscu ich naklejenia. Chory powinien ponadto prowadzić dzienniczek zdarzeń i – jeśli urządzenie monitorujące daje taką możliwość – sygnalizować wystąpienie objawów przez naciśnięcie wbudowanego przycisku. Wydłużenie czasu monitorowania ma szczególne znaczenie u pacjentów bez objawów i w sytuacji, gdy objawy pojawiają się rzadko.

Nową serią urządzeń AECG są niewielkich rozmiarów, naskórne, samoprzylepne zewnętrzne rejestratory z transmisją bezprzewodową. ¹ Umieszcza się je w górnej części klatki piersiowej po stronie lewej. Eliminują one konieczność stosowania kabli, mogą zapisywać sygnały z 1 lub 2 wbudowanych elektrod w sposób ciągły przez okres do 14 dni. Lekka i dyskretna konstrukcja jest wygodna w noszeniu i nie koliduje z codziennymi czynnościami. Ponieważ jest wodoodporna, może pozostawać na pacjencie podczas kąpieli i ćwiczeń. Chorzy mają możliwość sygnalizacji objawów przez naciśnięcie specjalnego przycisku. Nowsze układy są również zdolne do rejestrowania temperatury ciała, aktywności pacjenta czy częstości oddechów. Urządzenia te, podobnie jak inna nowość w monitorowaniu EKG – koszulki z czujnikami, w których znajdują się elektrody tekstylne – znacznie poprawiają współpracę z pacjentem. Niestety, ich dostępność jest ograniczona głównie przez koszty.

Kolejną grupą rejestratorów EKG są tzw. pętlowe rejestratory zdarzeń, umożliwiające rejestrację fragmentów zapisu przez dłuższy czas, od kilku tygodni do kilku miesięcy. Wśród tych urządzeń można wyróżnić urządzenia zewnętrzne (ELR – external loop recorder) oraz wszczepialne (ILR – implantable loop recorder). Zarówno ELR, jak i ILR zapisują zdarzenia arytmiczne (krzywą EKG) w zakresie od kilku sekund do kilku minut (maks. do 1 godz., włączając początek i koniec zaburzeń rytmu serca), a dzięki funkcji auto trigger mogą wykryć zarówno objawowe, jak i bezobjawowe zaburzenia rytmu serca. Po wykryciu zdarzenia dane EKG sprzed zdarzenia (pamięć pętli) i po aktywacji są zapisywane w pamięci układu i przechowywane przez określony czas. Zewnętrzne rejestratory pętlowe muszą być noszone ciągle przez pacjenta – są przymocowane do klatki piersiowej przez różne systemy nośne, które zawierają elektrody przewodowe. Jak udokumentowano w badaniu SYNARR-Flash (Monitoring of SYNcopes and/or sustained palpitations of suspected ARRhythmic origin), przedłużone 4-tygodniowe monitorowanie ELR wykazuje wysoką wydajność w diagnostyce omdleń i kołatań serca. ²

Odrębną grupę stanowią zewnętrzne rejestratory zdarzeń: proste nagrywarki aktywowane po wystąpieniu zdarzenia automatycznie lub przez pacjenta, nie muszą być jednak stale przez niego noszone. Zazwyczaj są to przenośne urządzenia, które – gdy występują objawy – przykłada się do klatki piersiowej lub trzyma w dłoni/dłoniach w celu rejestracji EKG. Współczesnym przykładem tego typu urządzeń może być smartfon ze specjalną aplikacją oraz z wbudowaną w obudowę elektrodą jednoprzewodową ze stali nierdzewnej. Dane zdarzenie może być przesyłane przez sieci telefoniczne bezpośrednio do centrum monitorowania medycznego w celu natychmiastowej analizy. Co ważne, w przypadku tych urządzeń warunkami właściwej diagnostyki są odczuwanie objawów przez pacjenta i szybkie uruchomienie przez niego urządzenia oraz odpowiednia długość trwania epizodu, pozwalająca na rejestrację EKG umożliwiającą identyfikację arytmii.

Ostatnią grupą, o której należy wspomnieć, są systemy zewnętrznego telemonitoringu (MCT – mobile cardiac telemetry). Łączą one w sobie zalety rejestratorów AECG, ELR i zewnętrznych rejestratorów zdarzeń. Często są to urządzenia 1-odprowadzeniowe zbudowane z patchów, nadajników noszonych na szyi, pasów na klatkę piersiową czy tradycyjnych elektrod EKG. Ponieważ pacjent używa ich przez cały czas, urządzenia te mogą wysyłać dane w sposób ciągły w czasie rzeczywistym, transmitować w postaci pętli lub przesyłać rejestrację pojedynczego zdarzenia bezpośrednio do medycznego centrum nadzorującego za pośrednictwem łącza bezprzewodowego. Zwiększa to prawdopodobieństwo wykrycia arytmii bez opóźnienia w czasie oraz bez konieczności angażowania pacjenta. Z drugiej strony standardowe urządzenia monitorujące i rejestratory pętli AECG są niedrogie i łatwo dostępne.

Tabela 1. Wartość diagnostyczna różnych metod rejestracji ambulatoryjnego EKG

Tabela 2. Wady i zalety różnych metod rejestracji ambulatoryjnego EKG

Dobór odpowiedniego typu urządzenia musi uwzględniać wiele aspektów, takich jak: stopień współpracy i akceptacja metody ze strony pacjenta, dostępność i doświadczenie ośrodka medycznego, stan ogólny pacjenta, a przede wszystkim częstość pojawiania się objawów oraz prawdopodobieństwo wystąpienia groźnej dla życia arytmii (tab. 1 i 2). Poza tym należy pamiętać, że niezależnie od typu rejestracji kluczowa jest właściwa interpretacja uzyskanych zapisów.

Wskazania kliniczne

Najbardziej klasycznym wskazaniem do AECG jest przebyte omdlenie w wywiadzie. Jego przyczyny, które da się zidentyfikować dzięki monitorowaniu EKG, to bradykardia w przebiegu zaburzeń automatyzmu lub przewodzenia, a także tachyarytmie (np. utrwalony częstoskurcz komorowy [sVT – sustained ventricular tachycardia]) skutkujące spadkiem rzutu serca i w konsekwencji prowadzące do hipoperfuzji mózgu. AECG może pozwolić na wykrycie arytmii i powiązanie jej z omdleniem lub też na wykluczenie tła arytmicznego, gdy omdlenie występuje w trakcie czynności serca o prawidłowej częstości.

Rodzaj metody AECG zależy od częstości występowania omdleń, przy czym wydłużenie czasu nagrywania poprawia wydajność diagnostyczną. Sivakumaran i wsp. wykazali, że całkowite prawdopodobieństwo uzyskania korelacji arytmii z objawami wzrosło z 22% do 56%, gdy porównano 48-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera z 1-miesięczną obserwacją za pomocą ELR. ³ W badaniu Bassa i wsp. u chorych przydzielonych do grupy z ELR mediana czasu rejestracji potrzebnego do wykazania korelacji objawów i zaburzeń rytmu serca wyniosła 16 dni, a po miesięcznej obserwacji taką korelację udało się wykazać aż u 87% pacjentów. ⁴ Warto nadmienić, że AECG wydaje się dobrą alternatywą dla hospitalizacji pacjentów po omdleniu pozostających w grupie niskiego ryzyka nagłego zgonu. Podobnie w przypadku chorych z omdleniami w trakcie wysiłku AECG wydaje się dobrym wyborem, gdyż zapewnia bardziej fizjologiczne, naturalne warunki niż bieżnia w trakcie próby wysiłkowej.

Inną częstą przyczyną skłaniającą lekarzy do wykonania AECG są kołatania serca. Eksperci wskazują, że w tym przypadku zastosowanie elektrokardiograficznego monitoringu jest uzasadnione:

• gdy wywiad, badanie przedmiotowe i 12-odprowadzeniowe EKG sugerują arytmiczne tło kołatań serca
• u chorych ze strukturalną chorobą serca
• u pacjentów z nagłym zgonem sercowym (SCD – sudden cardiac death) w wywiadzie rodzinnym lub kanałopatią związaną z ryzykiem arytmicznym
• gdy pacjent potrzebuje pewności i szczegółowych wyjaśnień przyczyny swoich objawów
• gdy rodzaj leczenia (ablacja, leki antyarytmiczne) uwarunkowany jest typem arytmii. Tradycyjne 24-48-godzinne monitorowanie holterowskie jest zalecane jedynie u chorych z codziennymi lub łatwo odtwarzalnymi (pozycja stojąca, wysiłek) kołataniami serca. Pętlowe rejestratory zdarzeń i układy interaktywne aktywowane przez pacjenta są odpowiednie dla osób z rzadkimi i nieprzewidywalnymi palpitacjami. Wykazano, że 2-tygodniowe monitorowanie EKG metodą Holtera zapewnia najlepszą równowagę między wydajnością diagnostyczną a powiązanym kosztem. ⁵

Kolejnym, zdecydowanie rzadziej wykorzystywanym wskazaniem do AECG jest diagnostyka etiologii bólu w klatce piersiowej. W warunkach ambulatoryjnych większość epizodów niedokrwiennych u chorych z chorobą wieńcową pozostaje bezobjawowa, dlatego też wydaje się, że metody takie jak AECG mogą być cennym narzędziem określającym ciężkość niedokrwienia w trakcie codziennych czynności. Jako wartość istotną diagnostycznie uważa się obniżenie odcinka ST o co najmniej 0,5-1,0 mV (0,5-1,0 mm) trwające co najmniej 1 min. Użyteczność diagnostyczna obniżenia odcinka ST rejestrowana w trakcie AECG u chorych z potwierdzoną chorobą wieńcową jest zbliżona do użyteczności próby wysiłkowej – oba badania mają podobną czułość i swoistość.

Odrębną grupę chorych stanowią pacjenci pediatryczni, jednak wskazania do AECG pozostają podobne jak w grupie pacjentów dorosłych. Postęp technologiczny, w tym miniaturyzacja i coraz większa bezobsługowość, z pewnością przyczyniają się do rozpowszechniania tej metody diagnostycznej wśród dzieci. Warto wspomnieć szczególnie o roli AECG w stratyfikacji ryzyka u pacjentów pediatrycznych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi AECG zaleca się u chorych ze skorygowaną wrodzoną wadą serca lub u pacjentów ze znacznymi rezydualnymi zaburzeniami hemodynamicznymi w celu monitorowania zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia. ⁶ Kolejny aspekt dotyczy wykrywania nieutrwalonych częstoskurczów komorowych (nsVT – nonsustained ventricular tachycardia) jako istotnego czynnika ryzyka SCD u pacjentów z kardiomiopatią przerostową (HCM – hypertrophic cardiomyopathy). ⁷ Natomiast rejestracja w badaniu holterowskim długich pauz, niskich średnich częstości akcji serca lub złożonej ektopii komorowej w znacznym stopniu warunkuje decyzję o implantacji kardiostymulatora u pacjentów z wrodzonym całkowitym blokiem serca. ⁸

Diagnostyka i leczenie zaburzeń arytmicznych

Ważnym zagadnieniem poruszonym przez twórców konsensusu ISHNE jest zastosowanie AECG w diagnostyce i leczeniu arytmii. Wiele miejsca poświęcono arytmii komorowej, migotaniu przedsionków (AF – atrial fibrillation) oraz bezpieczeństwu farmakoterapii antyarytmicznej. Autorzy tego dokumentu podsumowali możliwe zastosowania 24-godzinnego AECG metodą Holtera.

W zakresie arytmii komorowej klasyczny 3-odprowadzeniowy holter może posłużyć do oceny ilościowej arytmii, do oceny jej związku z aktywnością fizyczną czy związku jej wystąpienia z poprzedzającą częstością akcji serca. Dzięki temu łatwo dostępnemu badaniu można także określić ewentualne występowanie form złożonych arytmii czy sprzężenie arytmii pojedynczej (ewentualne zjawisko R/T). Pomocne może być także jednoznaczne powiązanie (lub wykluczenie powiązania) arytmii z objawami klinicznymi. Niestety, nie w każdym przypadku 3-odprowadzeniowy holter będzie wystarczający – do określenia morfologii ekstrasystolii, a dzięki temu jej prawdopodobnego punktu wyjścia konieczne jest zastosowanie 12-odprowadzeniowej rejestracji.

AECG może być także przydatne w zapewnieniu bezpieczeństwa leczenia antyarytmicznego oraz jego skuteczności. Po pierwsze umożliwia ono wykrycie nawet bezobjawowych zaburzeń automatyzmu i przewodzenia przedsionkowo-komorowego, zarówno przed włączeniem leków, jak i w trakcie ich stosowania. Może to pozwolić na uniknięcie przypadków działań niepożądanych, takich jak: zawroty głowy, stany przedomdleniowe i omdlenia. Inną istotną patologią, która może się łączyć z przyjmowaniem niektórych leków antyarytmicznych, jest wydłużenie odstępu QT i związane z nim arytmie (np. epizody częstoskurczu torsade de pointes), które też mogą zostać wykryte w trakcie monitorowania EKG. AECG może być także użyteczne w ocenie skuteczności leczenia, zarówno farmakologicznego, jak i inwazyjnego, choć 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera nie jest w pełni właściwym narzędziem do tego celu. Jak wynika z prac publikowanych w ostatnich latach, badanie to cechuje się zbyt niską powtarzalnością wyników, co można zniwelować, wydłużając czas rejestracji lub powtarzając rejestracje 24-godzinne. Za kryterium skutecznego leczenia antyarytmicznego uznaje się redukcję liczby pojedynczych ekstrasystolii o 75% oraz zmniejszenie liczby nsVT/sVT o 90%.

W konsensusie ISHNE znajdują się także informacje dotyczące monitorowania EKG w diagnostyce AF. Pierwszym poruszanym zagadnieniem jest aktywne poszukiwanie tej arytmii u chorych po tzw. udarze kryptogennym, czyli takim, którego przyczyny – mimo przeprowadzenia diagnostyki neurologicznej i kardiologicznej – nie udało się ustalić. Warto pamiętać, że nie są to sytuacje rzadkie – publikacje mówią o 25% wszystkich pacjentów z niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego.

W poszukiwaniu skąpo- lub wręcz bezobjawowych napadów AF kluczowa jest długość rejestracji EKG. Badania randomizowane porównujące skuteczność wykrywania AF u chorych po udarze niedokrwiennym za pomocą rejestracji 30-dniowej oraz 24-48-godzinnej wykazały różnicę na poziomie 16,1 vs 3,2% dla napadów arytmii trwających 30 s. ⁹ W innym badaniu po wszczepieniu ILR osiągnięto 6-krotnie wyższy odsetek rozpoznań AF w porównaniu z okresowym konwencjonalnym monitorowaniem EKG. ¹⁰ Wadami wydłużonego monitorowania są jego uciążliwość dla chorego oraz koszty, jakie generuje. Z drugiej strony trzeba pamiętać, że wykrycie już pojedynczego napadu AF niesie ze sobą istotne implikacje kliniczne, choćby włączenie leczenia przeciwkrzepliwego zmniejszającego ryzyko udaru. Niewątpliwie w tej materii konieczne są dalsze randomizowane badania.

U chorych z już rozpoznanym AF monitorowanie EKG także ma wiele istotnych zastosowań. Jego długość należy dopasować do częstości i czasu trwania napadów – w przypadku częstych, niemal codziennych epizodów arytmii wystarczy monitorowanie 24-godzinne, natomiast w przypadku rzadkich napadów konieczne może być wydłużenie monitorowania, zastosowanie rejestratorów zdarzeń uruchamianych przez chorych lub rejestratorów pętlowych. Uzyskanie zapisu początku arytmii może wskazać obecność czynnika wyzwalającego AF w postaci innej arytmii, np. nawrotnego częstoskurczu węzłowego (AVNRT – atrioventricular nodal reentrant tachycardia)/nawrotnego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego (AVRT – atrioventricular reentrant tachycardia) czy też typowego trzepotania przedsionków. Jest to o tyle ważne, że wpływa na stosowane leczenie – wymienione arytmie z bardzo dobrym efektem poddają się zabiegom ablacji przezskórnej, a ich usunięcie może jednocześnie całkowicie usunąć napady AF. Tak jak w przypadku ekstrasystolii komorowej monitorowanie EKG metodą Holtera może służyć do oceny bezpieczeństwa oraz skuteczności leczenia, i to niezależnie od przyjętej strategii terapii.

Decydując się na nieprzywracanie rytmu zatokowego, zgodnie z wytycznymi ESC dotyczącymi leczenia AF, powinniśmy dążyć do osiągnięcia średniej częstości akcji komór <110/min. ¹¹ Wartość ta może się wydawać stosunkowo wysoka, ale – jak pokazały badania – jest bezpieczna i pozwala uniknąć epizodów bradykardii. Jeśli natomiast zastosujemy strategię utrzymywania rytmu zatokowego, AECG powinno być nakierowane na zapis EKG w okresach występowania objawów, stąd dobrym narzędziem są w tym wypadku rejestratory uruchamiane przez chorego. Warto pamiętać, że napady AF po zabiegu ablacji, nawet jeśli występują, często są skąpoobjawowe lub wręcz klinicznie nieme. Dwudziestoczterogodzinne monitorowanie EKG metodą Holtera pozwala na stwierdzenie ewentualnych okresów tachy- lub bradykardii, które – powiązane z objawami – mogą wymagać korekty leczenia antyarytmicznego, a niekiedy także kwalifikacji chorego do implantacji kardiostymulatora.

Rokowanie i stratyfikacja ryzyka nagłego zgonu sercowego

U chorych z chorobą niedokrwienną serca rola AECG w celu monitorowania arytmii komorowej wciąż pozostaje dyskusyjna. W badaniach wykazano, że w przypadku chorych po zawale mięśnia sercowego, leczonych dostępnymi obecnie metodami inwazyjnymi oraz farmakologicznymi, epizody nsVT nie są niezależnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności odległej, tak jak to jest w przypadku np. frakcji wyrzutowej lewej komory. Niemniej jednak długie i szybkie nsVT (złożone z ponad 8 pobudzeń o częstości >120/min) wydają się uzasadniać dalszą diagnostykę w celu oceny ryzyka SCD. Szczególną grupą w tym przypadku są chorzy z graniczną frakcją wyrzutową lewej komory (35-40%), u których stratyfikacja ryzyka, w tym wykonanie inwazyjnego badania elektrofizjologicznego, może skutkować decyzją o implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD – implantable cardioverter-defibrillator). ^{8, 12}

U chorych z niewydolnością serca na tle nieniedokrwiennym wartość AECG jako narzędzia służącego do określenia ryzyka SCD jest stosunkowo niewielka i pozostaje kontrowersyjna. ^{13, 14} Monitorowanie EKG znajduje jednak zastosowanie w badaniu przyczyn kardiomiopatii, do których należą arytmie nadkomorowe ze stałą tendencją do tachykardii lub liczna ektopia komorowa. AECG pozwala na ustalenie rozpoznania i sposobu leczenia, w tym wskazań do ablacji. ¹⁴

AECG jest ważnym narzędziem diagnostycznym oraz służącym ocenie ryzyka SCD wśród chorych z HCM. Ta ostatnia jest najczęstszą przyczyną SCD u osób młodych, zwłaszcza sportowców. W monitoringu holterowskim u ok. 30% chorych z HCM obserwuje się nsVT, których częstość ma związek ze stopniem zwłóknienia mięśnia sercowego. Warto zaznaczyć, że występowanie nsVT charakteryzuje się wysoką wartością predykcyjną ujemną co do ryzyka SCD (95%), ale niskimi wartościami predykcyjnymi dodatnimi. ¹⁵ W wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2014 r. zalecono dłuższe, 48-godzinne monitorowanie AECG na etapie wstępnej oceny klinicznej u wszystkich chorych z HCM w celu poszukiwania arytmii komorowych i nadkomorowych. Ponadto pacjenci z HCM i wymiarem lewego przedsionka ≥45 mm, który jest uważany za czynnik ryzyka AF, powinni być poddawani 48-godzinnemu AECG co 6-12 miesięcy w celu wykrycia AF, nawet jeśli nie mają objawów. ⁷ W tym samym dokumencie zalecono, aby szacować prawdopodobieństwo SCD w ciągu 5 lat na podstawie formuły HCM Risk-SCD. Ten „wskaźnik prognostyczny” integruje wykryte nsVT (złożone z co najmniej 3 pobudzeń o częstości ≥120/min) z nieprawidłowościami strukturalnymi, SCD w wywiadzie rodzinnym, omdleniem i wiekiem. ⁷ Podczas obserwacji należy powtórzyć monitorowanie EKG w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów sugerujących arytmię albo rutynowo co 1-2 lata w celu oceny epizodów nsVT lub wykrycia bezobjawowych epizodów AF.

AECG jest niezwykle ważnym elementem diagnostyki u chorych z arytmogenną dysplazją prawej komory (ARVD – arrhythmogenic right ventricular dysplasia). Do tzw. dużych zmodyfikowanych kryteriów diagnostycznych tej choroby należy m.in. występowanie nsVT/sVT o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) z osią górną, a do kryteriów małych – nsVT/sVT o morfologii jak z drogi odpływu z prawej komory lub LBBB z osią dolną, a także obecność >500 dodatkowych pobudzeń komorowych w ciągu 24 godz. Dlatego wstępna ocena wszystkich pacjentów z podejrzeniem ARVD powinna obejmować co najmniej 24-godzinne monitorowanie AECG. Monitorowaniem EKG powinno się objąć także wszystkich krewnych I stopnia chorych z ARVD, a epizody nsVT/sVT o morfologii odpowiadającej substratowi w prawej komorze lub >200 ekstrasystoli komorowych w ciągu 24 godz. sugerują obciążenie rodzinne. ¹⁶

Kolejnym zagadnieniem poruszonym w konsensusie ISHNE jest analiza szczegółowych parametrów, które można uzyskać z zapisów elektrokardiograficznych, pod kątem przewidywania SCD, a także poprawy kryteriów kwalifikacyjnych do implantacji ICD. Ta kwestia wydaje się bardzo istotna, zwłaszcza jeśli spojrzeć na efekty obecnego sposobu wyboru chorych do wszczepienia ICD. Otóż jedynie 20% spośród kwalifikowanych pacjentów otrzymuje adekwatną terapię ze strony urządzenia, a ogromna większość pacjentów faktycznie umierających z powodu arytmii nie mieści się we wskazaniach do implantacji.

W konsensusie ISHNE omówiono trzy parametry najdokładniej przebadane pod kątem ich znaczenia w przewidywaniu SCD. Pierwszym z nich jest zmienność rytmu serca (HRV – heart rate variability), czyli wskaźnik wyliczany z analizy zapisu EKG u chorego w rytmie zatokowym. Najczęściej oceniany parametr stanowi odchylenie standardowe odstępów pomiędzy kolejnymi zespołami QRS (SDNN). Jego pomiar jest możliwy automatycznie w większości dostępnych systemów holterowskich. Obniżona zmienność rytmu serca wiąże się z nieprawidłowościami w balansie układu autonomicznego: ze wzmożonym wpływem współczulnym i obniżoną aktywnością przywspółczulną.

Parametr ten był badany od lat 80. Wówczas w kilku badaniach wykazano związek obniżonego SDNN z większym ryzykiem zgonu u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, a także z większym ryzykiem progresji choroby i wyższą śmiertelnością wśród chorych z niewydolnością serca. Nowsze badania, w których do analizy włączano pacjentów leczonych współcześnie dostępnymi metodami (przezskórne interwencje wieńcowe i wielolekowa farmakoterapia uwzględniająca β-adrenolityki), dawały sprzeczne rezultaty. Badanie REFINE (Risk Estimation Following Infarction Non-invasive Evaluation) nie wykazało związku nieprawidłowości HRV z ryzykiem SCD u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, natomiast badanie CARISMA (Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification after AMI) taki związek wykazało. ^{17, 18} Biorąc jednak pod uwagę tylko badania randomizowane, u chorych kwalifikowanych do ICD nie stwierdzono związku obniżonego HRV z korzyścią płynącą z wszczepienia urządzenia. Analizowani chorzy z niskim SDNN częściej umierali z powodu progresji niewydolności serca niż w wyniku SCD.

Kolejny parametr opisany w wytycznych: turbulencja rytmu serca (HRT – heart rate turbulence), stanowi miarę zmienności rytmu serca po ekstrasystolii komorowej – początkowe jego przyspieszenie, a następnie zwolnienie, co jest wyrazem odpowiedzi z baroreceptorów. Zmiany te są niewielkie, więc pomiary wymagają odpowiedniego oprogramowania. Inne ograniczenie to oczywiście występowanie ekstrasystolii – koniecznych jest min. 5 dodatkowych pobudzeń komorowych w trakcie zapisu. Badania prowadzone od początku XXI w. wielokrotnie wykazywały związek nieprawidłowego HRT z ryzykiem SCD u chorych po zawale mięśnia sercowego. Przykładem może być analiza danych z badań REFINE oraz CARISMA, które wykazały 7-10-krotny wzrost ryzyka SCD u chorych z anomaliami HRT po zawale mięśnia sercowego w trakcie 2-letniej obserwacji. ^{17, 18} Podobne dane dotyczą pacjentów z niewydolnością serca, u których nieprawidłowości HRT wiążą się nie tylko z większym ryzykiem zgonu, ale też z ryzykiem arytmicznym.

Ostatnimi parametrami omawianymi w wytycznych są zmienność i dynamika odstępu QT. Zmienność QT (QTV – QT variability) jest miarą zmienności w długości odstępu QT. Badanie QTV bywa utrudnione przez problemy z oznaczeniem końca załamka T, różnice w czasie trwania odstępu QT w różnych odprowadzeniach EKG, a także konieczność pomiaru przy stałej częstości rytmu serca w celu uniknięcia różnic wynikających z korekcji QT. Innym ograniczeniem jest brak jasno ustalonych wartości QTV uznawanych za normę. Do najczęściej badanych i najlepiej usystematyzowanych parametrów opisujących QTV należy tzw. wskaźnik QTV, mierzony jako logarytm z iloczynu wariacji QT i HRV (wzór Bergera). Udowodniono, że podwyższony wskaźnik QTV ma związek ze śmiertelnością ogólną i z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego i u pacjentów z niewydolnością serca. Podwyższony wskaźnik QTV stwierdzano także u chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia ze skuteczną reanimacją.

W wytycznych ESC z 2015 r. dotyczących arytmii komorowych i SCD nie zalecono żadnego z parametrów opartych na monitorowaniu elektrokardiograficznym do oceny ryzyka SCD we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego. ¹² Największe nadzieje wiązane są zwłaszcza z oceną ryzyka opartą na kilku parametrach jednocześnie, uwzględniających ocenę układu autonomicznego i nieprawidłowości okresu repolaryzacji. Na razie brakuje jednak randomizowanych badań, które pozwoliłyby na ocenę ich przydatności w kwalifikacji chorych do implantacji ICD.

Podsumowanie

Najnowszy konsensus ekspertów ISHNE-HRS dotyczący ambulatoryjnego EKG oraz zewnętrznego monitorowania kardiologicznego/telemetrii, choć nie wprowadza istotnych zmian w stosunku do dotychczasowych zaleceń towarzystw kardiologicznych, systematyzuje stan wiedzy na temat elektrokardiograficznego monitoringu i pokazuje, jak szerokie i wielopłaszczyznowe może być wykorzystanie AECG. Autorzy podkreślają rolę EKG we właściwym diagnozowaniu, w zastosowaniu odpowiedniej terapii oraz ocenie ryzyka SCD w wybranych grupach chorych. Kluczowy pozostaje dobór techniki AECG, uwzględniający przede wszystkim częstość występowania objawów/arytmii. Dokument zawiera również przegląd dostępnych na rynku, w tym najnowszych, systemów do monitorowania EKG i ukazuje ich wady i zalety.