Lekarz POZ jako pierwsze ogniwo w procesach diagnostyczno-terapeutycznych chorób układu krążenia

współpraca lekarzy POZ i kardiologów stanowi obszar poszukiwania nowych rozwiązań w zakresie opieki zdrowotnej w Polsce, w oparciu o informatyzację (platforma P1) i organizację sieci kardiologicznej.

Współpraca POZ ze specjalistami

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) ma zróżnicowaną pozycję w systemach zdrowotnych poszczególnych państw. W Polsce do końca lat 80. XX w. dominował model Siemaszki, oparty na scentralizowanej opiece zdrowotnej bazującej w głównej mierze na lekarzach specjalistach i marginalizujący udział lekarzy POZ. Przeprowadzone reformy wzmocniły rolę POZ, czego dobitnym efektem było wprowadzenie specjalizacji w zakresie medycyny rodzinnej. Obecnie lekarz POZ pozostaje kluczowym elementem systemu opieki zdrowotnej, stanowi także o dostępie do opieki specjalistycznej. W opiece zdrowotnej pojmowanej jako system ma wpływ na kształtowanie jego podstawowych wymiarów, tj. dostępności, ciągłości, koordynacji oraz kompleksowości ¹ .

W aspekcie współpracy lekarzy POZ z lekarzami specjalistami kluczową rolę odgrywa zwłaszcza koordynacja. Braki personelu medycznego oraz ograniczone środki przeznaczane na ochronę zdrowia wymuszają poszukiwanie nowych, bardziej efektywnych rozwiązań wykorzystania istniejącego systemu ochrony zdrowia.

Lekarz POZ ma decydujące znaczenie w rozpoznawaniu chorób układu sercowo-naczyniowego i ich leczeniu. Niestety często musi ustalać rozpoznanie, bazując na ograniczonych możliwościach diagnostycznych, a także rozpoczynać leczenie, zanim chory uzyska poradę specjalistyczną. Skala rozpowszechnienia chorób układu sercowo-naczyniowego sprawia, że to na lekarzach POZ w głównej mierze spoczywa opieka nad grupą pacjentów z tego typu schorzeniami. Jak pokazują dane z badania PENT, przeprowadzonego w przychodniach na terenie Polski, spośród ponad 31 000 chorych podwyższone wartości ciśnienia tętniczego stwierdzono u 1/3 badanych, a po raz pierwszy nadciśnienie tętnicze wykryto u 13,9% osób ² . W odniesieniu do tak powszechnie występujących schorzeń lekarz POZ musi dokonać selekcji chorych, którzy wymagają opieki specjalistycznej. Kierując pacjenta do specjalisty, ustala, czy świadczenia specjalistyczne mają mieć charakter stałej opieki, czy też jedynie konsultacji specjalistycznej. Z kolei to lekarz specjalista decyduje o pozostaniu chorego w opiece kardiologicznej lub też kontynuacji leczenia w POZ. Pacjentowi pozostawiono prawo wyboru specjalisty ³ .

Spodziewanym efektem konsultacji kardiologicznej jest postawienie ostatecznego rozpoznania, uzyskanie wskazówek odnośnie do dalszego postępowania diagnostycznego, poszerzenie diagnostyki o badania niedostępne w ramach POZ oraz uzyskanie wskazówek dotyczących postępowania terapeutycznego. Realizacja tych celów wymaga odpowiedniej komunikacji pomiędzy lekarzem POZ i specjalistą, gwarantującej skoordynowaną opiekę.

Komunikacja lekarza POZ i kardiologa

Czynnikiem najsilniej związanym z komunikacją międzyspecjalistyczną jest czas, jaki lekarz może poświęcić choremu w gabinecie. Tymczasem złożony charakter opieki zdrowotnej w ramach POZ, która obejmuje opiekę długoterminową i jej koordynację w różnych warunkach, a także współpracę ze specjalistami, powoduje, że nie ma wystarczającej ilości czasu na realizację tych zadań. Przeciętna wizyta w POZ trwa od 10,7 do 18,7 minuty, a presja czasowa podczas wizyty skutkuje gorszą jakością opieki. Nie dziwi więc, że przepływ informacji od lekarza POZ do specjalisty jest często bardzo ograniczony. Co ważne, problem ten dotyczy nie tylko Polski. Badanie przeprowadzone za granicą dotyczące postrzegania komunikacji pomiędzy lekarzami POZ i specjalistami wskazuje, że z niedoinformowaniem specjalistów borykają się również inne kraje (tab. 1) ⁴ .

Tabela 1. Różnice w postrzeganiu komunikacji pomiędzy lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i specjalistami dotyczące informacji zawartych w skierowaniach oraz przekazywanych wyników konsultacji (na podstawie: Center for Studying Health System Change 2008 Health Tracking Physician Survey)⁴

W Polsce, pomimo trwającej od kilku lat informatyzacji w segmencie ochrony zdrowia, informatyczne systemy wymiany informacji nadal nie zapewniają automatycznego przepływu danych między lekarzami POZ i specjalistami. W związku z tym w celu uzyskania niezbędnych, aktualnych informacji zgromadzonych podczas konsultacji specjalistycznych konieczne jest udokumentowanie wyniku konsultacji przez lekarza specjalistę wraz z informacją zwrotną zawierającą podsumowanie wyników badań diagnostycznych i samej konsultacji. W przypadku stałej opieki specjalistycznej specjalista prowadzący leczenie jest zobowiązany do przekazania informacji zwrotnej do lekarza POZ nie rzadziej niż raz w roku. Decyzja dotycząca przewlekłego leczenia specjalistycznego powinna być determinowana przez:

• kompetencje zawodowe lekarza kierującego
• stan zdrowia pacjenta
• osiągnięcie celów terapeutycznych
• aktualną wiedzę medyczną określającą odpowiednie kwalifikacje do prowadzenia leczenia specjalistycznego (np. leczenie biologiczne, onkologiczne itp.).

Obecnie nie istnieją rozwiązania służące monitorowaniu jakości współpracy między POZ i opieką specjalistyczną. Jedynie pośrednio można wyciągać wnioski, bazując na informacjach zwrotnych uzyskanych od konsultującego specjalisty oraz na osiąganiu celów terapeutycznych.

Wdrożony i stale rozwijany system P1, będący elektroniczną platformą gromadzenia, analizy i udostępniania zasobów danych o zdarzeniach medycznych, czyli o każdym świadczeniu zdrowotnym, już dziś pozwala na poprawę komunikacji pomiędzy lekarzem POZ i specjalistą oraz ocenę efektów leczenia specjalistycznego. Lekarz POZ, wystawiając e-skierowanie, ma możliwość dołączenia do niego pakietu informacji dotyczących problemu zdrowotnego, wykonanych badań diagnostycznych oraz stosowanego leczenia. Niestety informacja zwrotna zawierająca pełen pakiet informacji z wynikami badań dodatkowych, celem postępowania leczniczego oraz wnioskami wynikającymi z konsultacji nie dociera do lekarza POZ w formie elektronicznej.

Sieć kardiologiczna jako struktura wspomagająca współpracę lekarzy POZ ze specjalistami

Rycina 1. Sieć kardiologiczna

Poza usprawnieniem komunikacji pomiędzy lekarzami POZ i specjalistami wprowadzane są również inne rozwiązania umożliwiające optymalne wykorzystanie posiadanych zasobów w zakresie opieki specjalistycznej. Obecnie wdrażany jest program pilotażowy opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci kardiologicznej, na którą mają się składać (ryc. 1):

1. Ośrodek podstawowej opieki zdrowotnej – podmiot realizujący świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, kierujący pacjentów do diagnostyki i leczenia w ramach programu pilotażowego opieki.
2. Ośrodek współpracujący poziomu IA – poradnia kardiologiczna podejmująca współpracę z wojewódzkim ośrodkiem koordynującym i ośrodkiem współpracującym poziomu IIA.
3. Ośrodek współpracujący poziomu IIA – konsultacyjna poradnia specjalistyczna kardiologiczna funkcjonująca w podmiocie udzielającym jednocześnie świadczeń stacjonarnie na oddziale kardiologicznym oraz podejmująca współpracę z wojewódzkim ośrodkiem koordynującym i ośrodkiem współpracującym poziomu IA.
4. Ośrodek współpracujący poziomu IB – oddział kardiologiczny poziomu I dysponujący pracownią hemodynamiczną wykonującą ostre i planowe procedury wieńcowe oraz pracownią wszczepień układów stymulujących, podejmujący współpracę z ośrodkiem koordynującym i ośrodkiem współpracującym poziomu IIB.
5. Ośrodek współpracujący poziomu IIB – oddział kardiologiczny poziomu II – podmiot wykonujący rocznie co najmniej 45 ablacji w zaburzeniach rytmu serca, podejmujący współpracę z ośrodkiem koordynującym i ośrodkiem współpracującym poziomu IB.
6. Wojewódzki ośrodek koordynujący (poziom III) – podmiot wykonujący działalność leczniczą o największym w danym województwie potencjale w zakresie personelu medycznego oraz sprzętu i aparatury medycznej, wyspecjalizowany w opiece kardiologicznej nad świadczeniobiorcą, dysponujący możliwością kompleksowego leczenia kardiologicznego oraz kardiochirurgicznego.

Zakłada się, że sieć kardiologiczna będzie stanowić strukturę działającą na terenie danego województwa. Współpraca pomiędzy wojewódzkim ośrodkiem koordynującym oraz ośrodkami współpracującymi poziomu I i II ma obejmować również wzajemny przepływ danych:

• pochodzących z raportów statystycznych
• dotyczących stanu ogólnego pacjenta
• dotyczących stosowanego leczenia.

Zadania wojewódzkiego ośrodka koordynującego mają być bardzo szerokie i poza udzieleniem wysokospecjalistycznych świadczeń obejmować również opracowanie wytycznych postępowania, stworzenie zespołu koordynatorów leczenia kardiologicznego, zapewnienie porad i konsultacji w przypadkach trudnych klinicznie, w tym z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych. Ponadto w kompetencjach wojewódzkiego ośrodka koordynującego pozostaną: uzgadnianie z chorym miejsca leczenia specjalistycznego, udzielanie informacji w ramach infolinii kardiologicznej, telefoniczne i elektroniczne umawianie oraz zmiany terminów badań diagnostycznych i wizyt lekarskich. Programem pilotażowym mają zostać objęci pacjenci, u których postawiono rozpoznanie wstępne nadciśnienia tętniczego opornego i wtórnego; niewydolności serca; nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu i przewodzenia ^{5, 6} . Można się spodziewać, że wdrażana sieć kardiologiczna przyczyni się do efektywniejszej opieki nad chorym kardiologicznym.

Podsumowanie

Proponowane rozwiązania sytuują lekarza POZ u podstaw funkcjonowania sieci kardiologicznej w województwie, a ich cel stanowi poprawa opieki medycznej z zakresu kardiologii m.in. poprzez lepszą koordynację i przekazywanie informacji medycznych. Rozwiązanie to nie gwarantuje jednak wsparcia lekarza POZ w opiece nad pacjentami z chorobami układu sercowo-naczyniowego po zakończonym leczeniu na wyższym poziomie referencyjności.