Czy pacjent z obturacyjnym bezdechem sennym wymaga konsultacji kardiologicznej?

populacyjnego HypnoLaus, przeprowadzonego w 2015 r. w Szwajcarii, obejmującego 3043 uczestników, wykazały, że OBS w stopniu umiarkowanym lub ciężkim dotyczy 23,4% kobiet oraz 49,7% mężczyzn ¹ . Z uwagi na rosnący problem nadwagi i otyłości w przyszłości należy spodziewać się wzrostu liczby osób dotkniętych tym schorzeniem.

Rosnąca liczba dowodów naukowych potwierdzających związek OBS z ostrymi i przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego sprawia, że świadomość i zainteresowanie tym schorzeniem zwiększają się szczególnie wśród kardiologów. Znajduje to również odbicie w aktualnych wytycznych Europejskiego oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Zaburzenia oddychania podczas snu mogą być nie tylko przyczyną chorób sercowo-naczyniowych, ale też pogarszać ich przebieg i rokowanie pacjentów. Skuteczna terapia OBS za pomocą CPAP (continuous positive airway pressure, stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) pomoże znacznie poprawić efekty leczenia kardiologicznego.

Pacjent z rozpoznanym OBS – znaczenie diagnostyki kardiologicznej

Ze względu na zwiększającą się świadomość lekarzy i pacjentów w ostatnich latach coraz częściej wysuwa się podejrzenie OBS i podejmuje diagnostykę w tym zakresie. Częściowo wspólna etiologia oraz wspólne czynniki ryzyka OBS i chorób układu sercowo-naczyniowego przemawiają za koniecznością rozważenia pogłębionej diagnostyki kardiologicznej w grupie pacjentów z rozpoznanym OBS. Powikłania kardiologiczne są główną przyczyną śmiertelności osób cierpiących na to schorzenie. Według dostępnych danych u ok. 30-50% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym współistnieje OBS, a w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego współchorobowość sięga nawet 80% ² . OBS jest również jedną z najczęstszych przyczyn nadciśnienia tętniczego wtórnego, zwłaszcza u osób w średnim wieku.

Wobec powyższych danych u chorego z rozpoznanym OBS zasadne wydaje się podjęcie działań mających na celu rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i rozpoczęcie skutecznego leczenia hipotensyjnego. Informowanie pacjentów o zwiększonym ryzyku wystąpienia nadciśnienia tętniczego pozwala na wczesne rozpoznanie. Zalecane są zarówno samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego, jak i pomiary w gabinecie lekarskim. W tej grupie pacjentów szczególnie korzystne może być wykonanie 24-godzinnego automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego. Cechą charakterystyczną dla nadciśnienia tętniczego związanego z OBS jest brak fizjologicznego nocnego spadku ciśnienia, występujący w następstwie powtarzających się wielokrotnie w czasie snu wybudzeń kończących bezdech i prowadzących do zwiększonej aktywności układu współczulnego w nocy. W konsekwencji dochodzi do przyspieszenia czynności serca, zwiększenia pojemności minutowej i obwodowego oporu naczyniowego.

U chorych z OBS i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym obowiązuje postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego/Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH – European Society of Cardiology/European Society of Hypertension). W zależności od postaci OBS (łagodna, umiarkowana, ciężka), występowania objawów tego zespołu oraz chorób współistniejących pacjent jest kwalifikowany do leczenia CPAP. W przypadku obecności chorób sercowo-naczyniowych, w tym nadciśnienia tętniczego, nawet chorzy z łagodną postacią OBS (wskaźnik AHI ≥5-15/h) są kandydatami do rozpoczęcia leczenia CPAP. (AHI – apnea-hypopnea index, wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów – jest to liczba bezdechów i spłyconych oddechów na godzinę snu. Na jego podstawie wyróżnia się 3 stopnie ciężkości OBS: łagodny [5-15/h], umiarkowany [15-30/h], ciężki [powyżej 30/h]).

Równie niepokojące dane dotyczą współistnienia OBS z chorobą wieńcową. U 38-65% pacjentów z rozpoznanym OBS występuje miażdżyca tętnic wieńcowych ³ . OBS, niezależnie od innych chorób współistniejących, jest czynnikiem ryzyka wystąpienia incydentu wieńcowego, pogarsza rokowanie oraz wyniki leczenia ostrych i przewlekłych zespołów wieńcowych ² . Powtarzająca się hipoksemia, aktywacja układu sympatycznego, zmiany ciśnienia tętniczego mogą indukować epizody niedokrwienia mięśnia sercowego poprzez wpływ na istniejące już blaszki miażdżycowe. Udowodniono również, że pacjenci z OBS mają większą objętość blaszek miażdżycowych, ocenianych w badaniu ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS – intravascular ultrasound).

Nie można zapomnieć o złożonym profilu pacjenta z OBS, u którego często współistnieją liczne czynniki ryzyka miażdżycy. Konieczne jest zatem uwzględnienie wszystkich modyfikowalnych przyczyn chorób sercowo-naczyniowych. Jedną z najskuteczniejszych metod redukcji wskaźnika AHI pozostaje leczenie nadwagi i otyłości. W metaanalizie obejmującej łącznie 20 badań dotyczących redukcji masy ciała metodami nieoperacyjnymi oraz 19 badań poświęconych redukcji masy ciała metodami operacyjnymi wykazano znamienną statystycznie redukcję wskaźnika AHI o odpowiednio 11/h (przy obniżeniu wskaźnika masy ciała [BMI – body mass index] o 3,1 kg/m ² ) i 29/h (przy obniżeniu BMI o 14 kg/m ² ) ⁴ .

Od dawna znany jest związek OBS z powikłaniami metabolicznymi, takimi jak: otyłość, insulinooporność, cukrzyca typu 2, niealkoholowe stłuszczenie wątroby. W ok. 60% przypadków OBS współistnieje z zespołem metabolicznym, głównie ze względu na wspólne podłoże patofizjologiczne. OBS wpływa na zaburzenie gospodarki węglowodanowej, rozwój insulinooporności oraz odgrywa znaczącą rolę w patogenezie cukrzycy typu 2. Według danych szacunkowych ok. 40% pacjentów z OBS będzie miało cukrzycę ⁵ . Zgodnie z rekomendacjami Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF – International Diabetes Federation) u chorych na cukrzycę typu 2 z objawami bezdechu należy wykonać diagnostykę w kierunku OBS, a u osób z rozpoznanym OBS monitorować parametry metaboliczne, takie jak obwód talii, ciśnienie tętnicze, lipidogram, glukoza na czczo, oraz wykonać doustny test obciążenia glukozą, jeśli jest to wskazane.

Pacjent z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego – kiedy podejrzewać współistnienie OBS

Konsekwencje bezdechu sennego to nie tylko pogarszające jakość życia objawy nocne i dzienne, lecz także liczne mechanizmy patofizjologiczne mające negatywny wpływ na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego, które z czasem doprowadzają do nieodwracalnych uszkodzeń. Należą do nich powtarzające się epizody hipoksji i hiperkapnii, obniżenie ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, brak równowagi pomiędzy układem współczulnym a aktywnością nerwu błędnego oraz liczne skutki związane z uwolnieniem substancji o działaniu prozapalnym. Wymienione mechanizmy oddziałują w znaczący sposób na hemodynamikę układu krążenia poprzez wpływ na after- i preload, ze względu na zwiększenie powrotu żylnego, a także skurcz naczyń krążenia płucnego wskutek hipoksji, mechaniczne odkształcenia ścian przedsionków prowadzące z czasem do ich przebudowy, uszkodzenie kardiomiocytów w wyniku stresu oksydacyjnego oraz przewlekłej hipoksji. Pacjenci z OBS są więc nie tylko narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju chorób kardiologicznych, ale też gorsze rokowanie i gorszą odpowiedź na zastosowane leczenie tych już istniejących schorzeń.

Prospektywne analizy wykazały współistnienie OBS u ok. 49% pacjentów cierpiących na migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) w porównaniu z 32% z grupy kontrolnej ⁶ . Ponadto OBS jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Dane zgromadzone dzięki Wisconsin Sleep Cohort wskazały na 4-krotnie wyższe ryzyko udaru wśród pacjentów ze wskaźnikiem AHI ≥20/h ⁷ . Udowodniono także znaczne zmniejszenie efektywności leczenia AF u chorych z nieleczonym OBS. W 2015 r. przeprowadzono metaanalizę danych, która wykazała, że do nawrotu AF po skutecznej kardiowersji dochodzi u 82% pacjentów z OBS vs 53% z grup kontrolnych. Wśród poddanych przezskórnej ablacji metodą izolacji żył płucnych nawrót wystąpił u 31-35% z OBS vs 23-27% pacjentów z grupy kontrolnej. Brak odpowiedzi na leki antyarytmiczne dotyczył 70% pacjentów z OBS vs 39% bez zaburzeń oddychania podczas snu ⁸ . W wytycznych ESC z 2020 r. dotyczących rozpoznawania i leczenia AF zaleca się rozważenie diagnostyki w kierunku tej arytmii u pacjentów z OBS, jak również badania w kierunku zaburzeń oddychania w trakcie snu (z wdrożeniem optymalnego leczenia w przypadku ich rozpoznania) u pacjentów ze stwierdzonym migotaniem przedsionków w celu zmniejszenia częstości występowania, nawrotów, progresji i nasilenia objawów AF (IIa/C; IIb/C) ⁹ .

AF nie jest jedyną arytmią, w przypadku której badania wykazały znaczący związek z OBS. Dowiedziono, że desaturacje poniżej 60% korelują ze wzrostem liczby przedwczesnych pobudzeń komorowych. Bradyarytmie podczas snu mogą dotyczyć nawet 50% pacjentów z nieleczonym OBS. Najczęściej obserwuje się bloki przedsionkowo-komorowe i zahamowania zatokowe, często o istotnym czasie trwania (nawet ponad 20 s) (ryc. 1 i 2). W wieloośrodkowym badaniu w grupie 98 pacjentów z implantowanym w okresie 1 miesiąca układem stymulującym wykazano współistnienie zaburzeń oddychania podczas snu u 59% ¹⁰ . Badanie w kierunku zaburzeń oddychania podczas snu oraz wdrożenie skutecznego leczenia za pomocą CPAP, szczególnie w grupie pacjentów z izolowanymi nocnymi zaburzeniami rytmu i przewodzenia, niekiedy pozwalają uniknąć konieczności zastosowania stymulacji endokawitarnej.

Rycina 1. Fragment zapisu z badania EKG metodą Holtera. Pauza trwająca 7138 ms zarejestrowana w trakcie snu u pacjenta z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym

Rycina 2. Fragment zapisu z badania EKG metodą Holtera. Epizody bloku przedsionkowo-komorowego II° typu Mobitz II rejestrowane jedynie podczas snu u pacjenta z ciężkim obturacyjnym bezdechem sennym

Problem zaburzeń oddychania podczas snu dotyczy ok. 30% pacjentów z niewydolnością serca, a w grupie chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction) – 53% ¹¹ . Patomechanizmy związane z OBS mają wpływ na rozwój zarówno skurczowej, jak i rozkurczowej dysfunkcji lewej komory. Stopień dysfunkcji skurczowej koreluje z wartością wskaźnika AHI.

Rycina 4. Fragment zapisu z badania poligraficznego. Przykład bezdechu obturacyjnego

Badania kliniczne w grupach pacjentów z HFrEF poddanych skutecznemu leczeniu z zastosowaniem CPAP wykazały zmniejszenie częstości rytmu serca, skurczowego ciśnienia tętniczego, końcoworozkurczowego wymiaru lewej komory oraz poprawę frakcji wyrzutowej nawet o 9%. Leczenie, w zależności od schematu badania, stosowano w okresie 1-3 miesięcy ¹² . Należy jednak pamiętać, że żadne z dotychczas przeprowadzonych badań nie udowodniło wpływu na zmniejszenie śmiertelności w tej grupie chorych. Wśród pacjentów z niewydolnością serca częściej obserwuje się bezdechy centralne, w tym oddech Cheyne’a-Stokesa, niż typowe bezdechy obturacyjne ¹³ (ryc. 3 i 4). W tym przypadku trudniej uzyskać dobre efekty leczenia aparatami CPAP lub BiPAP (bilevel positive airway pressure, dwupoziomowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Wspomaganie wentylacji typu ASV (adaptive servo-ventilation, automatyczna serwowentylacja adaptacyjna), służące do terapii tego typu zaburzeń oddychania w trakcie snu u pacjentów, u których odpowiedź na leczenie CPAP lub BiPAP była niewystarczająca, jest przeciwwskazane w grupie chorych z niewydolnością serca.

Diagnostyka

Czynniki ryzyka wystąpienia OBS oraz objawy z nim związane wymieniono w tabelach 1 i 2. W przesiewowej ocenie przydatne mogą być skale i kwestionariusze pozwalające ocenić ryzyko wystąpienia tych zaburzeń. W praktyce najczęściej używa się skali senności Epworth (tab. 3), która polega na ocenie przez chorego prawdopodobieństwa zaśnięcia w 8 sytuacjach życia codziennego. Wynik powyżej 18 pkt świadczy o ciężkiej senności – konieczna jest konsultacja lekarska. Innymi stosowanymi narzędziami są kwestionariusz berliński oraz kwestionariusz STOP-BANG (tab. 4).

Tabela 1. Czynniki ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego (OBS)

Tabela 2. Objawy dzienne i nocne OBS

Tabela 3. Skala senności Epworth

Tabela 4. Kwestionariusz STOP-BANG

Rekomendacje Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu (AASM – American Academy of Sleep Medicine) podkreślają, że kwestionariusze, skale i inne pomoce kliniczne nie mogą zastąpić badania polisomnograficznego (PSG) u pacjenta z podejrzeniem OBS ¹⁴ . Opieranie kierunku diagnostyki tylko na wymienionych skalach niesie za sobą zbyt duże ryzyko błędnie postawionej diagnozy i narażenia pacjenta na konsekwencje nieleczonego OBS.

PSG pozostaje złotym standardem diagnostyki zaburzeń oddychania podczas snu. Jest to badanie nieinwazyjne, ale wymagające hospitalizacji oraz ciągłej kontroli personelu medycznego. U zdecydowanej większości pacjentów do postawienia rozpoznania i włączenia odpowiedniego leczenia wystarcza dużo prostsze technicznie badanie, jakim jest poligrafia. Pozwala ona, by pacjent w możliwie najbardziej komfortowych warunkach, czyli we własnym domu, zbadał przebieg swojego snu (po w pełni zdalnym zaprogramowaniu urządzenia przez personel medyczny i udzieleniu krótkiego instruktażu dotyczącego techniki założenia aparatu). Podczas badania monitoruje się przepływ powietrza przez górne drogi oddechowe za pomocą kaniuli nosowej, ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, saturację oraz tętno. Aparat ma również funkcję oceny pozycji ciała i nagrywania odgłosu chrapania (ryc. 3). PSG jest badaniem angażującym wiele środków i osób, co powoduje, że pozostaje dość trudno dostępna. Wykorzystanie aparatów pozwalających przeprowadzić diagnostykę w domu nie tylko znacznie obniża koszty, lecz także pozwala diagnozować większą liczbę pacjentów, co wobec skali opisywanego problemu jest dużą zaletą.

W przypadku negatywnego lub nierozstrzygającego wyniku badania poligraficznego u chorego z silnym podejrzeniem OBS lub trudności technicznych z przeprowadzeniem badania AASM rekomenduje kontynuację diagnostyki za pomocą PSG. Polisomnografia jest również wskazywana jako badanie pierwszego wyboru u pacjenta, u którego podejrzewa się bezdechy typu centralnego. Dotyczy to osób z chorobami neurologicznymi (np. po udarze OUN), z ciężką niewydolnością serca.

Leczenie

Podstawową rolę odgrywa właściwa edukacja chorych, omówienie patofizjologii, możliwych powikłań i metod leczenia OBS, poinformowanie o konieczności redukcji masy ciała oraz niekorzystnym wpływie stosowania leków nasennych, alkoholu i nikotyny. Chory powinien być skonsultowany laryngologicznie. Leczeniem z wyboru jest stosowanie CPAP – terapii wysoce skutecznej w zakresie poprawy jakości życia i redukcji objawów OBS. Aktualnie stosowane aparaty można podzielić na stałociśnieniowe (CPAP) oraz wyposażone w automatyczną regulację ciśnienia w odpowiedzi na epizod obturacji w drogach oddechowych (APAP – automatic positive airway pressure), wśród których wyróżnia się dodatkowo aparaty BiPAP rozróżniające fazę wdechu i wydechu. Leczenie stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych wymaga dokładnego przeszkolenia pacjenta, dobrania odpowiedniej maski oraz ciśnienia (najczęściej w przedziale 4-20 cmH₂O). Obecnie szybko rozwijające się metody telemedycyny pozwalają na zdalne monitorowanie terapii oraz zmianę ustawień aparatu.

Podsumowanie

Chociaż w dotychczas prowadzonych badaniach naukowych kwestia wpływu leczenia OBS na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego pozostaje dyskusyjna, zagadnienie to wymaga dalszych badań i bez wątpienia pozostaje ważnym celem terapii tej choroby.

OBS jest rosnącym problemem zdrowotnym, związanym z licznymi powikłaniami metabolicznymi oraz schorzeniami kardiologicznymi. Rozpoznanie bezdechu zawsze powinno skłaniać lekarza do całościowej oceny pacjenta pod kątem możliwych chorób współistniejących i powikłań narządowych. Ogromny udział w diagnostyce i leczeniu tej grupy chorych mają lekarze kardiolodzy.